LAO NIỆU SINH DỤC

Đây là một tài liệu hay về bệnh lý hiêm gặp trên lâm sàng nội, ngoại khoa tiết niệu - nam học

MỤC TIÊU

1. Hiểu được cơ chế bệnh sinh lao niệu sinh dục
2. Biết các triệu chứng và phương pháp chẩn đoán lao niệu sinh dục
3. Biết nguyên tắc điều trị lao niệu

I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh lao phổi được quan sát ở người cách đây 7000 năm, di tích các bộ xương người cổ đại cho thấy những thương tổn đặc trưng của bệnh lao. Ở châu Âu trong thập niên 1700, nhiễm lao trở thành bệnh dịch và một phần tư tử vong ở Anh thời đó là do lao phổi. Villemin xác định bản chất lây nhiễm của bệnh. Năm 1882, Koch phát hiện nguyên nhân bệnh lao và đưa ra giả thuyết mang tên ông.
Đặc tính kháng acid-cồn của trực khuẩn lao do Ehrlich phát hiện năm 1882. Ekehorn (1908) đưa ra giả thuyết qua đường máu trực tiếp: thận và đường tiểu bị nhiễm khuẩn thứ phát qua trung gian nước tiểu. Medlar (1926) nhận thấy thương tổn vi thể hầu hết ở vỏ thận hai bên. Wildbolz (1937) dùng từ lao niệu sinh dục (Genitourinary tuberculosis, GUTB), nhấn mạnh lao thận và lao mào tinh là các biểu hiện tại chỗ của nhiễm khuẩn qua đường máu.
II. TẦN SUẤT
Tần suất ca mới là một chỉ số nói lên sự tiến triển của bệnh và hiệu quả của các biện pháp kiểm soát bệnh. Ở các nước đang phát triển tần suất bệnh cao hơn các nước phát triển.
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ước tính trên toàn thế giới có 10 triệu ca lao mới mỗi năm, hầu hết ở những nước đang phát triển. Hàng năm, có từ 8-19 triệu người có triệu chứng lao rõ rệt và 3 triệu người chết. Ở các nước phát triển, tỉ lệ giảm lao hàng năm là 12% còn ở các nước đang phát triển thì lao không giảm.
Trên toàn thế giới, lao niệu sinh dục chiếm 14% lao ngoài phổi, trong đó chỉ 20% ở người da trắng. Tần suất lao ở Hoa Kỳ là 13 / 100 000 dân, ở một số nước đang phát triển là 400 / 100 000 dân. Ở các nước phát triển chỉ có 8-10% bệnh nhân lao phổi phát sinh lao thận thì có đến 15-20% bệnh nhân ở các nước đang phát triển bị lao thận.
III. DỊCH TỄ HỌC
Tỉ lệ nhiễm lao hàng năm là chỉ số đánh giá vấn đề lao và khuynh hướng của bệnh ở một cộng đồng.
Ở các nước phát triển tần suất lao đang giảm 5% mỗi năm. Hóa trị liệu lao cũng góp thêm vào sự thoái triển tự nhiên của bệnh. Viêc phát hiện ca mới và điều trị đã làm giảm tần suất khoảng 7,8% mỗi năm. Tỉ lệ này cộng với tỉ lệ giảm 5% thành tỉ lệ giảm mắc bệnh trên 12% mỗi năm.
Ngược lại, ở nhiều nước châu Phi, khuynh hướng giảm bệnh rất thấp. Trong 10 năm, tỉ lệ nhiễm vẫn ở khoảng 2,6%, cho thấy khuynh hướng tăng các ca mới. Nếu ở các nước này tỉ lệ bệnh mới mắc hàng năm giảm 5% thì sẽ giảm nguy cơ nhiễm từ 3% vào năm 1980 xuống 0,7% vào năm 2010 và tăng tỉ lệ dân số không mắc bệnh từ 55% lên 68%.
IV. MYCOBACTERIA
Mycobacteria rất đa dạng: tế bào ngắn, tế bào sợi dài, có nhánh. Mycobacteriun dài 2,4m và rộng 0,2-0,5 m. Trực khuẩn có thành dày tách biệt với màng tế bào bởi một vùng trong suốt, không có vỏ bao thực sự, không di động. Thành tế bào là một cấu trúc gồm 4 lớp. Lớp trong cùng là murein (peptidoglycan) và 3 lớp ngoài gồm các phức hợp peptides, polysaccharides, lipide. Lipide chiếm 40–50% trọng lượng tế bào.
Phức hợp Mycobacterium tuberculosis
Gồm Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium microti, Mycobacterium africanum. M.tuberculosis là vi khuẩn mạnh nhất và lây nhiễm nhất, là nguyên nhân gây bệnh cho hầu hết bệnh lao ở người và con người là ký chủ duy nhất. M.tuberculosis tuyệt đối hiếu khí, M. bovis yếm khí một phần.
Mycobacteria sinh sản rất chậm: nhân đôi mỗi 20-24 giờ. Khi vi khuẩn không phân chia thì kháng sinh không ức chế quá trình chuyển hóa và như vậy mycobacteria vẫn sống sót khi có kháng sinh. M.tuberculosis có thể đề kháng với các cơ chế tiêu hủy nội bào. Khi bị thực bào, M. tuberculosis vẫn sống và di chuyển trong tế bào thực bào. Nồng độ của hầu hết kháng sinh trong tế bào thực bào thì thấp và pH nội bào có thể không thích hợp đối với kháng sinh đó. M.tuberculosis nội bào nhạy cảm với pyrazinamide, có thể thâm nhập tế bào thực bào và tác dụng ở pH 5,5.
Có một tỉ lệ mycobacteria bất hoạt và tồn tại trong mô một thời gian dài mà không phân chia và không nhạy cảm với kháng sinh. Chúng có vai trò quan trọng trong sự tái hoạt bệnh lao có thể xảy ra nhiều năm sau sơ nhiễm lao.
Nontuberculous mycobacteria
Mycobacteria được xếp thành hai nhóm: nhóm gây bệnh và nhóm không gây bệnh. Nontuberculous mycobacteria hiếm khi gây bệnh ở hệ niệu sinh dục: chỉ có 5 trường hợp lao thận được báo cáo từ 1956.
V. BỆNH SINH
Bệnh lao phát sinh phụ thuộc vào tác động qua lại giữa bệnh nguyên và phản ứng miễn dịch của ký chủ. M. tuberculosis là hình mẫu của bệnh nguyên nội bào. Đáp ứng miễn dịch tế bào đóng vai trò quyết định. Tế bào lympho T tác động với kháng nguyên tác động với mycobacterium để tăng sinh và tạo ra cytokines và chất này sẽ hoạt hoá đại thực bào. Đại thực bào được hoạt hóa trở thành đại bào Langhans. Các đại thực bào đơn nhân này phóng thích một số yếu tố như tumor necrosis factor-, transforming growth factor-. Các yếu tố này cùng với các chất tiết của tế bào lympho sẽ quyết định tính chất thương tổn.
Trong sơ nhiễm phổi, M. tuberculosis phân chia và gây phản ứng viêm. Vi khuẩn sinh sản và lan rộng qua đường bạch huyết và đường máu. Sau 4 tuần, tốc độ sinh sản chậm lại do phản ứng miễn dịch của cơ thể. Ở giai đoạn này, cá thể có hiện tượng mẫn cảm muộn, đồng thời với lúc đại thực bào có khả năng ức chế sự phân chia của M. tuberculosis. Hầu hết bệnh nhân khống chế được bệnh ở giai đoạn sơ nhiễm và không có biểu hiện lâm sàng. Những người này có vi khuẩn dạng bất hoạt, có thể sinh sản và gây bệnh nhiều năm sau đó khi bệnh nhân có bệnh mãn tính gây suy nhược, chấn thương, dùng corticoids, trị liệu ức chế miễn dịch, tiểu đường, AIDS. Lao niệu sinh dục thường do sự phát tán vi khuẩn qua đường máu ở giai đoạn sơ nhiễm (Hình 1). Sau đó, lao trở thành tiến triển do sự tái hoạt sơ nhiễm do sự suy yếu của phản ứng miễn dịch tại chỗ.

Hình 1: Bệnh sinh lao niệu sinh dục
(Nguồn: Smith’s General Urology, 17^th ed. 2008)
VI. BỆNH HỌC
Lao thận, niệu quản, bàng quang
Thận
Lao thận do sự tái hoạt của nhiễm khuẩn thận phát tán qua đường máu. Nhiễm khuẩn tiên phát có thể xảy ra nhiều năm trước, sau khi hít phải giọt nhỏ từ chất tiết phế quản bị nhiễm và sau đó phát tán mycobacterium khắp nơi trong cơ thể.
Vi khuẩn tạm trú tại mạch máu gần cầu thận. Đại thực bào xuất hiện. Hạt tạo bã đậu hình thành gồm đại bào Langhans bao quanh bởi tế bào lympho và nguyên bào sợi. Tiến trình sẽ phụ thuộc vào lượng vi khuẩn gây nhiễm, độc tính của vi khuẩn và sức đề kháng cơ thể. Nếu vi khuẩn ngừng sinh sản, củ lao được thay bằng mô xơ, nhưng nếu chúng tiếp tục sinh sản sẽ tạo nên vùng hoại tử bã đậu trung tâm.
Quá trình lành dẫn đến tạo mô xơ và lắng đọng muối calcium, gây ra tổn thương vôi hóa đặc trưng. Ở thận, tổn thương có thể bong vào hệ thống ống thu thập, ăn vào nhú thận và phá hủy nó. Đài thận bị loét, gây ra tổn thương loét hang đặc trưng.
Mô xơ có thể gây hẹp cuống đài thận hay khúc nối bể thận niệu quản.
Niệu quản
Viêm lao niệu quản là do tiến triển từ thận. Thường gặp nhất ở khúc nối niệu quản-bàng quang. Hẹp niệu quản thường xảy ra trong quá trình điều trị dẫn đến xơ hóa và tạo sẹo.
Bàng quang
Tổn thương bàng quang cũng thứ phát từ thận. Bắt đầu quanh miệng niệu quản bằng hiện tượng đỏ, viêm, phù. Khi viêm tiến triển có thể bít hoàn toàn miệng niệu quản.
Thương tổn loét thường hiếm và là dấu hiệu muộn. Nếu diễn tiến, viêm lan xuống lớp cơ và lớp cơ bàng quang được thay bằng mô xơ. Quá trình xơ hóa bắt đầu quanh miệng niệu quản và có thể bị co kéo lên trên, cứng, giãn tạo nên hình lỗ đánh gôn. Niệu quản thường cứng ở hai phần ba dưới gây ngược dòng bàng quang-niệu quản.
Lao tinh hoàn, mào tinh và tiền liệt tuyến
Tinh hoàn
Lao tinh hoàn hầu như luôn luôn thứ phát từ lao mào tinh.
Mào tinh hoàn
Lao mào tinh là do phát tán vi khuẩn qua đường máu. Bệnh thường khởi phát từ đuôi mào tinh vì vùng này được cung cấp máu nhiều. Viêm lao mào tinh có thể kết hợp với lao thận nhưng ít gặp.
Viêm lao mào tinh có thể là biểu hiện đầu tiên và duy nhất của lao niệu sinh dục, chẩn đoán bằng cấy M.tuberculosis từ hang lao mở hay sau cắt mào tinh. Thường xảy ra ở người nam trẻ và 70% bệnh nhân có tiền sử lao. Tổn thương đơn thuần ở đuôi mào tinh xảy ra ở 40% trường hợp. Có thể viêm toàn bộ mào tinh, lan đến ống dẫn tinh và tinh hoàn. Tổn thương mào tinh hai bên gặp trong 34% trường hợp.
Tiền liệt tuyến
Lao tiền liệt tuyến hiếm gặp. Đường lan truyền là phát tán qua đường máu. Khi thăm khám bằng tay, tiền liệt tuyến có dạng nốt, hiếm khi lớn và nhạy đau.
Lao sinh dục
Lao dương vật
Rất hiếm. Chỉ có 139 trường hợp được báo cáo trong Y văn. Lao dương vật nguyên phát xảy ra sau khi giao hợp với vi khuẩn trong đường sinh dục nữ hay do lây nhiễm từ áo quần bị nhiễm. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết.
Lao niệu đạo
Rất hiếm. Symes và Blandy (1973) dẫn 16 ca trong y văn.
VII . ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Ở các nước đang phát triển lao là bệnh cấp tính hơn so với các nước phát triển và ảnh hưởng chủ yếu lên trẻ em và người trẻ. Lao niệu sinh dục lan tràn nhiều hơn: ở Aán độ, 20% bệnh nhân lao phổi có tổn thương niệu sinh dục.
Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng
Tỉ lệ nam : nữ là 2 : 1. Hầu hết bệnh nhân ở nhóm 20-40 tuổi, nhưng gần đây có sự gia tăng bệnh nhân ở nhóm tuổi 45 đến 55 và ở nhóm trên 70 tuổi.
Bệnh nhân thường tiểu nhiều lần, lúc đầu chỉ về đêm sau đó cả ban ngày, không đáp ứng với kháng sinh thường. Tiểu gấp hiếm gặp hơn. Nước tiểu thường vô khuẩn và có một tỉ lệ lớn bệnh nhân có trên 20 tế bào mủ trên quang trường lớn. Bội nhiễm vi khuẩn thường chiếm 20% trường hợp, 90% do E. coli .Tiểu máu đại thể (10%) hay vi thể (50%). Đau quặn thận ít gặp.
Xuất tinh máu là triệu chứng hiếm: Gow (1976) chỉ có 5 trường hợp. Nên nghĩ tới lao niệu khi có nhiều đợt xuất tinh máu tái đi tái lại.
Viêm bàng quang tái phát là triệu chứng báo động. Nhiễm trùng do E.coli đáp ứng với kháng sinh thường nhưng tái phát nhiều lần thì cần phải loại trừ lao. Phải xét nghiệm nhiều lần, vì M. tuberculosis rất khó phân lập từ nước tiểu khi bệnh nhân chỉ mới có những tổn thương nhỏ.
Một số ít bệnh nhân chỉ có triệu chứng sưng đau tinh hoàn. Hiếm khi lao được chẩn đoán sau cắt đốt nội soi bướu tiền liệt tuyến và phát hiện qua giải phẫu bệnh lý. Tam chứng mệt mỏi, sụt cân, chán ăn không bao giờ thấy ở giai đoạn sớm của bệnh.
VIII. XÉT NGHIỆM TÌM LAO
Test tuberculin
Tiêm trong da dẫn chất protein của tuberculin, phản ứng viêm xảy ra tại chỗ tiêm, cực đại sau 48 đến 72 giờ. Phản ứng bao gồm một vùng cứng trung tâm bao quanh bởi vùng viêm. Phản ứng dương tính chỉ nói lên bệnh nhân đã bị nhiễm, không được xem là bệnh lao diễn tiến.
Xét nghiệm nước tiểu
Tổng phân tích nước tiểu tìm hồng cầu, bạch cầu, pH, nồng độ nước tiểu. Cấy nước tiểu tìm vi trùng thường như E. coli. Nhiễm trùng niệu thứ phát với lao niệu gặp trong 20% trường hợp. “Đái mủ vô khuẩn” là dấu hiệu cổ điển.
Lấy 3-5 mẫu nước tiểu liên tiếp sáng sớm đem cấy, mỗi mẫu theo hai hướng: (1) trên môi trường Loweinstein-Jensen thường để phân lập M. tuberculosis , BCG, và các vi khuẩn nontuberculous mycobacterium; (2) môi trường trứng pyruvic chứa penicillin để tìm M. bovis.
Thử nghiệm PCR (Polymerase chain reaction) cho phép phân biệt các loài sau một vài giờ. HPLC (high performance liquid chromatography) là phương pháp đáng tin cậy để nhận biết các loài mycobacterium và cho kết quả nhanh.
Xét nghiệm máu
Công thức máu, tốc độ lắng máu, urê máu và chất điện giải.
IX. X QUANG
X quang không chuẩn bị (KUB)
Có thể thấy vôi hóa ở thận và đường tiểu dưới. Vôi hóa hiếm khi ở niệu quản, thành bàng quang và túi tinh.
Chụp đường niệu nội tĩnh mạch (IVU, UIV)
Chụp đường niệu nội tĩnh mạch liều cao hiện nay là tiêu chuẩn. Có thể phối hợp với CT. Dùng huỳnh quang tăng sáng cho phép làm xét nghiệm động học niệu quản.
Tổn thương ở thận có thể là biến dạng đài thận, đài thận xơ hóa và nghẽn hoàn toàn (đài thận bị bít do hẹp cổ đài), hoặc hủy hoại đài thận và chủ mô thận. Thận mất chức năng hoặc tổn thương nặng. Viêm niệu quản lao biểu hiện bằng giãn niệu quản trên chỗ hẹp niệu quản–bàng quang hay niệu quản xơ hóa với nhiều chỗ hẹp.
Thì bàng quang có thể thấy bàng quang nhỏ, co thắt, không đều với hình khuyết và bàng quang bất đối xứng (Hình 2).

Chụp bồn thận ngược chiều (UPR)
Để xác định chiều dài đoạn niệu quản hẹp, mức độ tắc nghẽn, giãn nở niệu quản trên chỗ hẹp. Cần làm dưới màn tăng sáng và làm xét nghiệm động học để khảo sát nhu động niệu quản (Hình 3). Chỉ định thứ hai là để đặt thông niệu quản để lấy nước tiểu đem cấy tìm vi trùng từ từng thận.

Chụp bồn thận xuôi chiều qua da
Hữu ích trong trường hợp thận không hoạt động trên UIV, xem tình trạng đường xuất tiết trên chỗ hẹp hoặc có thể lấy nước tiểu từ bồn thận tìm vi khuẩn (Hình 4).

Xét nghiệm đồng vị phóng xạ
Xạ hình thận cho biết chức năng thận và bất thường chủ mô thận, giúp đánh giá đáp ứng điều trị .
Soi bàng quang, soi niệu quản
Soi bàng quang (Hình 5) để đánh giá độ trầm trọng của bệnh và đáp ứng với hoá trị lao. Soi niệu quản để xem tác động của bệnh trên niệu quản và bồn thận. Chống chỉ định sinh thiết bàng quang khi có viêm bàng quang cấp, chỉ sinh thiết khi có tổn thương dạng củ hay loét nghi ngờ carcinoma.

Siêu âm và CT
Siêu âm để theo dõi một tổn thương thận trong quá trình điều trị (hang lao), đo thể tích bàng quang (bàng quang nhỏ). CT khảo sát tổn thương nhu mô thận hay quanh thận hay khi nghi ngờ có ung thư thận. CT đa lát cắt (MSCT) với kỹ thuật tái tạo hình ảnh rất có ích trong chẩn đoán các dạng biến thể đường tiểu (Hình 6)

X. ĐIỀU TRỊ
Mục đích điều trị là (1) điều trị bệnh lao tiến triển (2) làm cho bệnh nhân không còn khả năng lây nhiễm (3) bảo tồn tối đa chức năng thận.
Các thuốc kháng lao
Các thuốc kháng lao hàng đầu là INH, rifampicin, pyrazinamide, streptomycin, ethambutol. Bốn thuốc đầu là diệt trùng, thuốc sau là ngưng trùng.
Phác đồ hóa trị
Hóa trị lao là điều trị đa kháng sinh nhằm làm giảm thời gian điều trị và làm giảm khả năng vi khuẩn kháng thuốc. Cần áp dụng chế độ điều trị quan sát trực tiếp (DOT). Từ khi có rifampicin và các thuốc kháng lao mới khác thời gian điều trị từ 2 năm giảm còn 6-9 tháng. Việc dùng các cytokine hỗ trợ như interferon-, interleukin-2, yếu tố kích thích dòng đại thực bào-bạch cầu hạt, IL-12, có thể làm giảm thời gian điều trị hơn nữa. Hiện tại, khuyến cáo của Trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) và Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ là điều trị bệnh nhân lao niệu sinh dục với vi khuẩn nhạy cảm từ 6 đến 9 tháng.
Phác đồ 6 tháng thường hiệu quả cho hầu hết các dạng lao, trừ lao toàn thể, lao xương tủy, và lao màng não. Phác đồ 6 tháng thường dùng R,H,Z với tỉ lệ vi khuẩn tái phát là 1%. Bệnh nhân được điều trị với S,H,R,Z trong 2 tháng đầu, sau đó là H,R,Z hay H,R trong 4 tháng sau. Ở bệnh nhân lao thận, sau 2 tuần điều trị sẽ không còn phân lập được M. tuberculosis trong nước tiểu.
Khi có viêm bọng đái cấp nặng có thể dùng corticosteroids. Prednisolone 20mg, 3 lần mỗi ngày dùng với thuốc lao trong 4 tuần, giúp làm giảm triệu chứng bàng quang cấp.
Điều trị phẫu thuật
Có nhiều phương pháp phẫu thuật đi cùng với phác đồ điều trị ngắn ngày. Gồm phẫu thuật cắt bỏ và phẫu thuật tạo hình.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ngô Gia Hy. Lao cơ quan niệu sinh dục, Niệu học, NXB Y học TPHCM, tập 1,1980.
2. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng. Chẩn đoán, kết quả điều trị hẹp niệu quản do lao niệu sinh dục. Luận án Tiến sỹ, 2008.
3. Campbell-Walsh Urology, 9th ed.2007
4. Smith’s General Urology, 17th ed.2008
5. EAU Guidelines for the Management of Genitourinary Tuberculosis, European Urology, 48, 2005, pp.353–62.