Thoát vị thành bụng sau mổ

 Đại cương

Thoát vị thành bụng sau mổ được xác định bởi 3 yếu tố: vị trí thoát vị trên thành bụng, đường kính lỗ thoát vị, tạng thoát vị. Biểu hiện thoát vị thành bụng sau mổ là có khối ở vùng sẹo mổ cũ, đau và thay đổi kích thước theo tư thế. Biến chứng có thể gặp là tắc ruột, nhiễm trùng, có thể tại vị trí thoát vị hoặc toàn thân, phụ thuộc vào mức độ thoát vị và loại thoát vị.

I. Định nghĩa

Thoát vị sau mổ là tạng chui ra ngoài qua vết mổ cũ, nó khác với các thoát vị thành bụng khác ở chỗ: tạng thoát vị không được phúc mạc  bao phủ mà nằm trực tiếp dưới tổ chức sẹo xơ của thành bụng.

II. Nguyên nhân

Do cân cơ thành bụng được khâu không liền được, hai mép vết mổ cũng như phúc mạc thành bụng không dính lạ được với nhau như trước mổ mà toác rộng ra, tạo thành lỗ thoát vị. Bên trên chỉ có da, tổ chức dưới da, sẹo xơ thành bụng che phủ.

1. Nhiễm khuẩn

Nhiễm trùng vết mổ do sót chỉ không tiêu, vết mổ bẩn, không thay băng sát khuẩn hay vết mổ bị ẩm ướt, bệnh nhân bị các bệnh lý giảm miễn dịch, đái tháo đường…cũng là nguyễn nhân làm cân cơ không liền được.

Thường gặp sau mổ những vết thương thấu bụng mà có thủng ruột đặc biệt là đại tràng, sau mổ áp xe ruột thừa hoặc ruột thừa viêm mủ đã vỡ mà lau rửa dẫn lưu ổ mổ kém, hoặc sau mổ ổ bụng trên nền viêm tụy cấp đặc biệt là viêm tụy cấp hoại tử, hoặc sau mổ các tạng bẩn trong ổ bụng mà không bọc toan vết mổ như mổ đại tràng, trực tràng.

2. Kỹ thuật khâu đóng bụng

Nguyên tắc trong khâu đóng bụng là phải lấy đủ các lớp của thành bụng, không khâu thưa quá, độ dày mỏng của từng mũi khâu tùy thuộc vào độ dầy mỏng của thành bụng: thành bụng mỏng thì khâu dày mũi khâu, thành bụng béo thì có thể khâu thưa hơn, khoảng cách giữa các mũi khâu thường từ 2-3cm. Khi khoảng cách giữa 2 mũi khâu tới 5 cm thì nguy cơ thoát vị cao sau mổ. Đôi khi khâu và buộc quá chặt ở những bệnh nhân gày, suy kiệt, đái tháo đường có thể làm đứt cân cơ gây bục vết mổ.

3. Nguyên thân toàn thân: các bệnh lý toàn thân như đái tháo đường, các bệnh lý về máu, cơ thể gày, già yếu, suy kiệt nặng, suy gan, các bệnh lý tự miễn… đều có thể gây bục vết mổ.

4. Áp lực ổ bụng sau mổ lớn: như ho nhiều sau mổ, táo bón, liệt ruột gây chướng bụng do viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, áp xe tồn dư… gây tăng áp lực lên vết mổ, gây bục vết mổ.

5. Đường mổ: Đường mổ trắng giữa ít bị bục hơn so với các đường mổ khác như đường mổ trắng bên, đường dưới sườn 2 bên, đường Mercedes, đường Mac Burney…

6. Các yếu tố thuận lợi khác: béo phì, bụng chướng, mang thai…

III. Giải phẫu thành bụng

- Thành bụng trước bên

Tạo nên bởi nhóm cơ thành bụng trước bên gồm: cơ thẳng bụng ở giữa, cơ tháp ở phía trước dưới, 3 cơ ở 2 bên từ nông vào sâu: cơ chéo ngoài, chéo trong, cơ ngang bụng. Dưới các cơ thành bụng trước bên là mạc ngang và phúc mạc. Các cơ thành bụng này có tác dụng giữ và bảo vệ các tạng trong bụng, gia tăng áp lực trong bụng (đại, tiểu tiện, sinh đẻ, nôn). Ngoài ra, chúng còn tham gia các động tắc như gập, duỗi, xoay bụng, nghiêng người.

Phía dưới, ổ bụng được giới hạn bởi dây chằng bẹn, là sự dày lên của bờ dưới cơ chéo bụng ngoài. Phía trên giới hạn bởi cơ hoành.

-  Thành bụng sau:

Thành bụng sau bao gồm các cơ tạo nên thành sau của ổ bụng: cơ vuông thắt lưng, cơ thắt lưng lớn, cơ thắt lưng bé, cơ chậu. Ở giữa có các đốt sống thắt lưng.

-  Cơ hoành:

Cơ hoành giới hạn thành trên của ổ bụng. Là một tấm cơ rộng và dẹt phân cách ổ bụng với lồng ngực. Nó có vai trò quan trong trong vấn đề hô hấp. Chu vi cơ hoành bám quanh các xương lồng ngực và đột sống. Trên cơ hoành có các lỗ cho các cấu trúc đi từ ngực xuống và ngược lại: lỗ tĩnh mạch chủ, lỗ động mạch chủ, lỗ thực quản, ngoài ra còn có các khe nhỏ ở các trụ cơ hoành và khe ức sườn.

-  Đáy chậu

Tạo nên thành dưới của ổ bụng. Có dạng hình trám, giới hạn ở trên là hoành chậu hông, phía trước là khớp mu, phía sau là đỉnh của xương cụt, hai bên là ngành ngồi mu, ụ ngồi và dây chằng cùng – ụ ngồi. Đây là nơi có các thành phần tiết niệu (niệu đạo) sinh dục (dương vật, âm đạo) đi qua hoặc định vị (cơ quan sinh dục ngoài), tiêu hóa (ông hậu môn và hậu môn).

IV. Giải phẫu bệnh

1. Lỗ thoát vị: được tạo thành bởi cân cơ bị xơ hóa, phúc mạc thành bụng bị dính và xơ hóa dọc theo chu vi của lỗ thoát vị. Lỗ thoát vị thường hình tròn hoặc bầu dục. Bề mặt của lỗ thoát vị không có phúc mạc che phủ mà chỉ có tạng dính vào vùng xơ sẹo.

2. Bao thoát vị: Tùy vào tạng thoát vị, đường kính lỗ thoát vị, xơ sẹo của thành bụng mà hình dạng và kích thước sẽ khác nhau. Vỏ của bao thoát vị chỉ là da, tổ chức dưới da, sẹo xơ với vết sẹo ở thành bụng bị giãn rộng và mỏng.

3. Tạng thoát vị: chủ yếu là mạc nối lớn hoặc ruôt non hoặc cả 2.

V. Triệu chứng


Hình ảnh các vị trí thoát vị và sa lồi thành bụng sau mổ

Chẩn đoán thoát vị thành bụng sau mổ thường dễ dàng. Sau mổ, BN thấy khối phồng ở ngay đường mổ cũ, khối phòng to rõ khi bệnh nhân rặn, ho, xẹp lại khi ấn hoặc nằm nghỉ ngơi. Khám thì thấy ấn vào khối phồng xẹp, sờ có cảm giác tạng thoát vị ở ngay dưới tay vì lớp sẹo xơ mỏng nhưng khi thả tay thì khối phồnglại xuất hiện hoặc chỉ rặn nhẹ đã lồi ra. Trường hợp ruột bị dính vào sẹo mổ thì không đẩy xẹp khối phồng hoàn toàn được. Sờ được bờ của vòng thoát vị dễ dàng bờ xơ và chắc.

Trong trường hợp khó chẩn đoán, siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn.

Hình ảnh: Sa lồi thành bụng sau mổ ung thư trực tràng

VI. Điều trị

Thường thoát vị thành bụng sau mổ ít có tính chất cấp cứu. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật phục hồi thành bụng. Các bước gồm:

1. Bóc tạng dính vào vùng sẹo cũ và bóc dọc theo bờ của chu vi lỗ thoát vị.

 2. Tái tạo lại thành bụng: Khẫu kéo 2 lớp cân cơ lại với nhau bằng những sợi chỉ khâu tiêu, mũi rời. Trong trường hợp, lỗ thoát vị rộng, thành bụng mỏng hoặc căng khó kéo vào với nhau có thể chuyển vạt cân hoặc dùng các mảnh lưới bằng chất sợi dẻo tổng hợp để tăng cường thành bụng.

Mổ tạo hình lại thành bụng đặc biệt lưu ý một số điểm sau:

- Ở người già yếu, nên cân nhắc việc chỉ định mổ. Nếu bệnh nhân không thể chịu được cuộc gây mê thì chỉ cần băng giữ bằng một đai quấn quanh bụng, không cho tạng thoát vị lồi ra.

- Điều trị tốt các bệnh lý toàn thân ở những người bị bệnh tiểu đường, suy giảm miễn dịch, các ổ áp xe tồn dư, đợt cấp của viêm tụy mạn hoặc viêm tụy cấp tái phát… trước khi mổ tạo hình thành bụng.

- Vì chưa rõ nội dung tạng thoát vị, nên cần mổ dưới gây mê nội khí quản nếu cần đưa ruột non vào trong bụng.

- Điều trị sau mổ phải đảm bảo được vết mổ mới không bị nhiễm trùng bằng dùng kháng sinh phổ rộng, không bị tăng áp lực ổ bụng (điều trị ho, tránh táo bón bằng các thuốc nhuận tràng, băng ép từng lúc thành bụng…).
Hiện tại các bệnh viện lớn tại Việt nam như: Việt Đức, BV ĐHY Hà Nội đã triển khai phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo chống dính nên vết mổ nhỏ, ít đau, có thể ra viện ngay trong ngày...

Hình ảnh sau phẫu thuật nội soi  cho bệnh nhân bị thoát vị thành bụng  với tiền sử mổ viêm ruột thừa  tại BV ĐHY Hà Nội...

Các bài viết tham khảm thêm

 1. Biến chứng bệnh thoát vị bẹn - bìu  

2. Thoát vị bẹn tái phát: thương tổn và điều trị

3. Phẫu thuật thoát vị bẹn ít xâm lấn

4. Thoát vị bẹn tái phát ở nam lớn tuổi
5. Phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi ngoài phúc mạc

Sưu tầm và có bổ sung: http://khoadieutri1cvd.com/