U tuyến ức

U tuyến ức (UTƯ) thuộc khối u vùng trung thất, chiếm 30% trường hợp các u trung thất trước ở người lớn, 15% các u trung thất trước ở trẻ em. Theo thống kê của Hội Ung thư Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc u tuyến ức khoảng 15/100.000 dân. Tỷ lệ mắc nam: nữ là 1: 1. Thể mô học hay gặp nhất là ung thư tuyến ức. Tuy nhiên tất cẳ các trường hợp u tuyến ức đều có khả năng xâm lấn nên phải được xem là ác tính.

 

1. Đại cương

U tuyến ức (UTƯ) thuộc khối u vùng trung thất, chiếm 30% trường hợp các u trung thất trước ở người lớn, 15% các u trung thất trước ở trẻ em. Theo thống kê của Hội Ung thư Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc u tuyến ức khoảng 15/100.000 dân. Tỷ lệ mắc nam: nữ là 1: 1. Thể mô học hay gặp nhất là ung thư tuyến ức. Tuy nhiên tất cẳ các trường hợp u tuyến ức đều có khả năng xâm lấn nên phải được xem là ác tính.
Nguyên nhân sinh bệnh và yếu tố nguy cơ chưa được xác định rõ. Khoảng 1/3 -1/2 bệnh nhân có khối UTƯ nhưng không có biểu hiện lâm sàng, 1/3 số bệnh nhân có các biều hiện tại chỗ như ho, đau ngực, khó nuốt..., và có khoảng 1/3 số bệnh nhân được tìm thấy có u tuyến ức khi kiểm tra trên bệnh nhân có biểu hiện nhược cơ. Hiếm khi thấy có biểu hiện di căn xa của khối u này tại thời điểm chẩn đoán. Phương pháp điều trị được áp dụng bao gồm phẫu thuật, xạ trị, hoá chất đơn thuần hoặc phối hợp tuỳ theo giai đoạn bệnh. Đây là bệnh có tiên lượng tốt nhất là khi phát hiện ở giai đoạn sớm.
 

2- Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Cơ năng
Trên thực tế lâm sàng, có thể gặp UTƯ ở cả trẻ em và người già, tuổi hay gặp từ 50-69 tuổi đối với UTƯ không có biểu hiện nhược cơ, 30-69 tuổi đối với UTƯ có biểu hiện nhược cơ. Các triệu chứng cơ năng đa dạng, từ không có triệu chứng và được phát hiện sau khi chụp lồng ngực sàng lọc đến một số bệnh nhân có biểu hiện đau tức ngực, khó thở, ho khan, nhược cơ (liên quan đến cơ chế tự miễn). Biểu hiện nhược cơ toàn thân thấy trên 70% trường hợp, 30 % bệnh nhân còn lại chỉ biểu hiện nhược cơ vận động nhãn cầu. Nhược cơ có thể là dấu hiệu chỉ điểm giúp khám và phát hiện UTƯ do vậy ở những bệnh nhân có triệu chứng này thường được chẩn đoán sớm hơn.
2.1.2. Thực thể
Giai đoạn I, II không có biểu hiện lâm sàng rõ rệt, giai đoạn III, IV biểu hiện các triệu chứng do u xâm lấn và chèn ép vào các tổ chức trung thất như hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, liệt-yếu dây thần kinh hoành do u xâm lấn gây khó thở dẫn đến giảm vận động cơ hoành cùng bên. Khi xâm lấn khoang màng phổi có biểu hiện tràn dịch màng phổi.
Các biểu hiện nhược cơ từ mức độ nhẹ như sụp mi không đáng kể đến yếu toàn bộ cơ, suy hô hấp.

Một số bệnh nhân có biểu hiện bệnh tự miễn kèm theo như lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa cơ-xương khớp, viêm cơ tim, hội chứng Sjogren, viêm loét đại trực tràng, viêm tuyến giáp Hashimoto, viêm khớp dạng thấp, sarcodosis....Có thể gặp các biểu hiện rối loạn nội tiết như cường tuyến giáp, cận giáp hoặc thiểu năng tuyến giáp (bệnh Addison)

2.2. Cận lâm sàng

- Chụp X qung phổi: phần lớn các bệnh nhân đều được chụp Xquang phổi nhưng giá trị chụp X quang phổi không nhiều trong chẩn đoán bệnh. Dấu hiệu vòm hoành dâng cao một bên có thể gợi ý khả năng xâm lấn của khối u vào thần kinh hoành.

- Chụp cắt lớp lồng ngực có giá trị chẩn đoán mức độ xâm lấn của khối u vào các cấu trúc lân cận, phát hiện có hay không các tổn thương di căn vào màng phổi.
- Chụp cộng hưởng từ cũng có giá trị chẩn đoán cao, đặc biệt khi khối u xâm lấn vào các mạch máu lớn
- Hiện tại chưa thấy vai trò của chụp PET trong chẩn đoán UTƯ.
- Sinh thiết kim không được đặt ra nhiều đối với chẩn đoán UTƯ do độ chính xác không cao, tuy nhiên kết hợp nhuộm hoá mô miễn dịch làm tăng độ chính xác của phương pháp chẩn đoán này. Sinh thiết kim chỉ được áp dụng trong một số trường hợp như khối u lan quá rộng cần sinh thiết chẩn đoán trước khi điều trị tia xạ - hoá chất, hoặc trong trường hợp cần chẩn đoán phân biệt với u lympho hoặc seminom – là những khối u không cần thiết phải điều trị bằng phẫu thuật. Nói chung các khối u trung thất có khả năng phẫu thuật được thì nên phẫu thuật vì đem lại cả giá trị điều trị và giá trị chẩn đoán mô bệnh học.
- Soi trung thất được áp dụng nhiều dưới gây mê toàn thân. Soi trung thất giúp lấy được mẫu bệnh phẩm có thể chẩn đoán chính xác mô bệnh học từ 95-100%
- Một số xét nghiệm sinh hoá, huyết học phát hiện các rối loạn khác kèm theo như: giảm sinh hồng cầu, giảm gamaglobulin huyết...

2.3. Chẩn đoán mô bệnh học

- Đại thể: khối u thường có thuỳ, mật độ chắc, màu xám hoặc hồng-xám, có thể chứa các nang, canxi hoá, hoặc chảy máu.
- Vi thể: có 3 hệ thống phân loại mô bệnh học được sử dụng nhiều nhất, phân loại dựa vào cấu trúc khối u, sự biệt hoá các tế bào, thành phần tế bào trội hoặc dựa vào sự có mặt của tế bào biểu mô hay lympho. Tuy nhiên trong cả 3 hệ thống phân loại nếu UTƯ có thành phần trội là tế bào biểu mô thì khả năng xâm lấn cao hơn và có tiên lượng xấu hơn.

Tác giả	Phân loại
Verley và Hollman	Typ I: tế bào hình thoi và hình trứng Typ II: giàu tế bào lympho Typ III: giàu tế bào biểu mô biệt hoá Typ IV: giàu tế bào biểu mô không biệt hoá
Bernatz và CS	Thành phần trội lympho bào Hỗn hợp lympho biểu mô Thành phần trội biểu mô Tế bào hình thoi
Muller-Hermelink và CS	Thể vỏ Thể hỗn hợp trội thành phần tuỷ Thể hỗn hợp chung Thể tuỷ Thể hỗn hợp trội thành phần tuỷ

2.4. Chẩn đoán giai đoạn

Phân loại giai đoạn theo Masaoka được sử dụng rộng rãi nhất. Giai đoạn là yếu tố tiên lượng độc lập cho khả năng tái phát và thời gian sống thêm.
Giai đoạn I:
U nằm hoàn toàn trong vỏ bao và không có xâm lấn trên vi thể
Giai đoạn II:
Xâm lấn đại thể vào tổ chức mỡ xung quanh hoặc màng phổi trung thất. Trên vi thể có xâm lấn vỏ bao.
Giai đoạn III:
Xâm lấn đại thể vào các cơ quan lân cận (màng tim, mạch máu lớn, phổi)
Giai đoạn IVA:
Tổn thương rải rác vào màng phổi hoặc màng tim
Giai đoạn IVB:
Di căn theo đường máu hoặc đường bạch huyết

3. Điều trị

3.1. Điều trị triệu chứng: Chủ yếu điều trị nhược cơ

Bệnh nhân có biểu hiện nhược cơ hoặc nghi ngờ có biểu hiện nhược cơ cần phải được đánh giá kỹ lưỡng bởi các nhà thần kinh học, điều trị bằng các thuốc kháng cholinesterase, corticoid. Khi có biểu hiện yếu cơ toàn thân do cơn nhược cơ cần phải điều trị tích cực bằng lọc, thay thế huyết tương để giảm lượng kháng thể tự miễn trong máu. Biện pháp này giúp tránh phải điều trị corticoid trước phẫu thuật sẽ liên quan đến khả năng liền vết mổ xương ức. Sau khi cắt tuyến ức các biểu nhược cơ giảm, tuy nhiên tỷ lệ mất hoàn toàn triệu chứng này cao nhất là 63%.

3.2. Điều trị triệt căn

3.2.1. Điều trị theo giai đoạn
- Giai đoạn I: phẫu thuật là biện pháp điều trị duy nhất
- Giai đoạn II: phẫu thuật kết hợp tia xạ hậu phẫu
- Giai đoạn III: phẫu thuật trước nếu phẫu thuật viên đánh giá có khả năng phẫu thuật được, trong trường hợp không phẫu thuật được điều trị hoá chất trước sau đó phẫu thuật. Trong cả 2 trường hợp này tia xạ hậu phẫu là cần thiết.
- Giai đoạn IV: thường không có chỉ định phẫu thuật. Phối hợp hoá chất và tia xạ được chỉ định. Trừ truờng hợp giai đoạn IVA, có thể tiến hành phẫu thuật lấy u tối đa tạo điều kiện cho hoá chất và tia xạ đạt kết quả tối ưu.
3.2.2. Các phương pháp điều trị
Điều trị phẫu thuật: là biện pháp điều trị cơ bản, ảnh hưởng rõ rệt đến khả năng sống thêm ở bệnh nhân u tuyến ức.
Chỉ định :
Phẫu thuật viên đánh giá khối u còn khả năng phẫu thuật được
(giai đoạn I II, III, IVA)
Không có bệnh mãn tính kèm theo: tim mạch, thận, gan...
Không đang trong tình trạng nhược cơ nặng
Không có chống chỉ định gây mê
Thể trạng tốt
Chống chỉ định
Di căn xa
Nguyên tấc phẫu thuật:
Mở ngực theo đường giữa xương ức (chủ yếu)
Lấy toàn bộ tổ chức u và mô tuyến ức lành tính còn lại
Kiểm tra các tổn thương ở cả 2 khoang màng phổi
Nếu có tổn thương màng tim nên cố gắng lấy bỏ phần tổn thương màng tim
Đối với một số khối u lan rộng sang 2 bên có thể mở ngực phía trước 2 bên theo đường ngang xương ức, giúp cắt bỏ u tối đa, cắt bỏ các tổn thương màng phổi 2 bên.
Cố gắng bảo tồn dây thần kinh hoành ở những bệnh nhân chức năng thần kinh hoành còn tốt và đặc biệt ở những bệnh nhân có chức năng hô hấp hạn chế.
Tia xạ: các khối u tuyến ức phần lớn nhạy cảm với tia xạ
Chỉ định:
Giai đoạn II, III, IV sau phẫu thuật triệt căn
Giai đoạn III, IV sau phẫu thuật không triệt căn hoặc phẫu thuật mở sinh thiết
Liều: Liều tia dao động từ 30-60 Gy tuỳ thuộc vào mục đích điều trị hậu phẫu trên bệnh nhân cắt bỏ hoàn toàn, không hoàn toàn hay chỉ phẫu thuật sinh thiết, phân liều 1.8-2Gy/ngày.Với liều 40-45Gy có thể kiểm soát tốt khối u sau phẫu thuật triệt căn hoặc bệnh chỉ còn trên vi thể.
Hoá chất. Có thể điều trị hoá chất bổ trợ hoặc tân bổ trợ với những khối u giai đoạn muộn không phẫu thuật được.
Khi bệnh nhân có biểu hiện nhược cơ, giai đoạn II trở lên, có thể điều trị hoá chất trước, hoặc kết hợp hoá xạ trị đồng thời sau đó phẫu thuật làm giảm tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong khi phẫu thuật và làm tăng khả năng phẫu thuật triệt căn. Tuy nhiên không thể có chẩn đoán chính xác giai đoạn khi điều trị tân bổ trợ.
Chỉ định:
Giai đoạn II, III sau phẫu thuật không triệt để
Bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật
Giai đoạn IV
U tái phát
Một số hoá chất được áp dụng: các hoá chất có tác dụng nhất đối với u tuyến ức đó là cisplatin, doxorubicin, ifosfamide. Phối hợp các hoá chất đem lại hiệu quả cao hơn trong cả điều trị tân bổ trợ và điều trị bổ trợ, trong điều trị tái phát và di căn.

Phác đồ	Liều	Đường dùng
PAC Cisplatin Doxorubicin Cyclophosphamide	50mg/m2 50mg/m2 500mg/m2	Truyền tĩnh mạch ngày 1 Truyền tĩnh mạch nhanh ngày 1 Truyền tĩnh mạch nhanh ngày 1 Chu kỳ 3 tuần
ADOC Doxorubicin Cisplatin Vincristin Cyclophosphamide	40mg/m2 50mg/m2 0.6mg/m2 700mg/m2	Truyền tĩnh mạch nhanh ngày 1 Truyền tĩnh mạch ngày 1 Truyền tĩnh mạch nhanh ngày 2 Truyền tĩnh mạch nhanh ngày 4 Chu kỳ 3 tuần
PE Cisplatin Etoposide	60mg/m2 120mg/m2	Truyền tĩnh mạch ngày 1 Truyền tĩnh mạch ngày 1-3 Chu kỳ 3 tuần
Ifosfamide	1500mg/m2	Truyền tĩnh mạch ngày 1-5 (kèm theo mesna) Chu kỳ 3 tuần

4. Tiên lượng

Là loại ung thư có tiên lượng tốt. Thời gian sống thực 10 năm cho tất cả các khối u tuyến ức là 60-70%. Thời gian sống thêm phụ thuộc rõ vào giai đoạn bệnh như sau:
Giai đoạn I, II: sống thêm 5 năm 90-95%, sống thêm 10 năm 75-80%
Giai đoạn III: sống thêm 10 năm < 50%
Giai đoạn IV: tiên lượng xấu, sống thêm 5 năm < 10%
Biều hiện nhược cơ là yếu tố tiên lượng xấu do ảnh hưởng đến các phương pháp điều trị ban đầu, tuy nhiên nhờ kiểm soát tốt trước mổ triệu chứng này, những bệnh nhân có biểu hiện nhược cơ có tiên lượng tốt liên quan đến khả năng phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm.

5. Theo dõi

Theo dõi định kỳ 3 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/lần trong 3 năm tiếp theo và hàng năm trong những năm sau đó.
Khám lâm sàng, chụp cắt lớp lồng ngực phát hiện tại phát tại chỗ, các xét nghiệm khác như siêu âm, PET scan cho phép phát hiện các di căn xa.

Tài liệu tham khảo

Hoá chất điều trị ung thư 2003
Cancer management: a multidisciplinary approach, 7th edition, Oncology news international.
Vincent T. DeVita 7th edition. Chapter 27
Lippincott Williams and Wilkins. The Washington of manual of oncology.Suu tam tren internet: http://benhvienk.com/