Các kỹ thuật ngoại khoa điều trị sỏi thận không xâm lấn, ít xâm lấn và xâm lấn

Thứ hai, ngày 6 tháng 12 năm 2021 | 17:46

Hiện nay tại Việt Nam đã cập nhật đầy đủ các phương pháp điều trị sỏi trên thế giới. Nhờ đó,bệnh nhân được hưởng nhiều lợi ích khi điều trị sỏi: an toàn, hiệu quả, ít đau, nhanh tái hòa nhập cuộc sống và lao động. Bài viết này xin chia sẻ một sốt phương pháp điều trị cơ bản cho bệnh nhân bị sỏi thận tại lĩnh vực ngoại khoa

Các kỹ thuật ngoại khoa điều trị sỏi thận

Định nghĩa sỏi thận: Sỏi thận là dị vật hữu hình do chính thận tạo ra được cấu tạo từ các tinh thể với thành phần cấu tạo đa phần là chất vô cơ.

I. Đại cương ( Phần này xin đọc bản full PDF trong bài: Các bệnh lý sỏi tiết niệu - cách nhìn đầy đủ và cập nhật)

1.1. Dịch tễ:

1.2 Nguyên nhân hình thành sỏi thận.

1.3 Các hình thái và thành phần cấu tạo sỏi thận

2. Chẩn đoán xác định sỏi thận

2.1 Lâm sàng: Là các triệu chứng để đưa ra chẩn đoán sơ bộ, chỉ định phương tiện cận lâm sàng sẵn có để chẩn đoán xác định.

Tiền sử: Chẩn đoán và điều trị sỏi thận.

Cơ năng:

Cơn đau quặn thận:
Đau thắt lưng.

Khám thực thể:

Sẹo mổ: Đường sườn thắt lưng, trắng bên…
Thận to: Dấu hiệu chạm thận (+), bập bệnh thận (+).
Vỗ hông lưng (+).

2.2 Cận lâm sàng:

Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh : Có vai trò chẩn đoán xác định; chẩn đoán: Số lượng, hình dạng, kích thước, vị trí sỏi thận; chẩn đoán biến chứng do sỏi gây ra…

2.2.1 XQ hệ tiết niệu: Hình ảnh là đám, nốt cản quang ở vùng hố thắt lưng. Hình dạng phong phú: tròn, tam giác, củ gừng… Kích thước đa dạng, có thể từ 1 mm đến 10 cm.

2.2.1 UIV (Niệu đồ tĩnh mạch): Ngoài chẩn đoán sỏi thì đánh giá chức năng thận có sỏi qua thời gian thải thuốc, sự giãn của đài bể thận do ứ đọng nước tiểu phía trên sỏi.

2.2.3. Siêu âm ổ bụng:

Là xét nghiệm an toàn,đơn giản, rẻ tiền, dễ sử dụng và có thể làm ngay tại các tuyến cơ sở. Ngoài khảo sát thận rất tốt, siêu âm còn có thể đánh giá các bộ phận khác của hệ tiết niệu, tạng khác trong ổ bụng

Dấu hiệu điển hình của sỏi thận là bóng tăng âm kèm bóng cản trong đài bể thận, bể thận phía trên sỏi giãn.

2.2.4 CT/ MSCT Scanner: Chẩn đoán xác định số lượng, hình dạng sỏi thận, đánh giá chức năng thận qua độ dày của nhu mô thận còn lại, khả năng ngấm – thải thuốc nếu có tiêm thuốc cản quang…

2.2.5 Xạ hình thận: Mục đích đánh giá chức năng lọc của thận có sỏi và thận đối bên.

2.2.6 Các xét nghiệm khác sử dụng để đánh giá chức năng thận lọc của hệ tiết niệu, chuẩn bị và tiên lượng cho điều trị: Hóa sinh, huyết học, miễn dịch, vi sinh…

3. Điều trị sỏi thận bằng các phương pháp ngoại khoa:

3.1 Can thiệp theo đường tự nhiên:

Sử dụng các phương tiện đi ngược dòng từ miệng sáo niệu đạo trước lên tới bàng quang, theo dây dẫn đường lên tới niệu quản và vào bể thận để tiếp cận sỏi ở thận, các nhóm đài thận. Sau đó sử dụng năng lượng cơ học, laser, siêu âm để tán sỏi đủ để gắp trực tiếp ra ngoài hoặc đào thải gián tiếp theo đường tự nhiên.

+ Chỉ định:

Sỏi thận bể thận đơn thuần có kích thước < 2,5 cm.
Sỏi khú trú ở các nhóm đài có kích thước < 2,5 cm.

+ Chống chỉ định:

Nhiễm khuẩn tiết niệụ, ứ mủ thận.
Rối loạn đông máu
Có kèm theo bệnh lý tim mạch, hô hấp có tiên lượng nặng.

Những trường hợp trên cần phải điều trị ổn định, hội chẩn nhiều chuyên khoa phối hợp thì mới có thể xét phẫu thuật.

3.1.1 Tán sỏi thận ngược dòng sử dụng ống nội soi bán cứng:

Điều kiện thuận lợi:

Điều trị nội khoa ổn định bằng kháng sinh, giãn cơ, giảm đau, lợi niệu giúp cho khả năng đặt ống soi vào niệu quản cao hơn.
Gây mê toàn thân thường thuận lợi hơn so với tê tủy sống.
Ống nội soi có kích thước nhỏ thì khả năng đặt máy tiếp cận sỏi có tỷ lệ thành công cao hơn.

b. Các bước thực hiện kỹ thuật:

Đặt ống soi vào niệu đạo – bàng quang, tìm lỗ niệu quản.
Đặt dây dẫn đường vào niệu quản bên có sỏi thận.
Dùng ống soi để nong niệu quản theo dây dẫn đường lên bể thận. Trong điều kiện tốt nhất nên sử dụng bộ nong niệu quản, dưới hướng dẫn của C.arm thì đặt máy sẽ an toàn, tỷ lệ thành công cao do niệu quản được nong rộng.
Tiếp cận sỏi và dùng laser tán. Trong quá trình tán thì hạn chế sỏi di chuyển có thể dùng rọ gắp sỏi để cố định sỏi.
Gắp các mảnh sỏi vụn ra ngoài, đặt sond JJ niệu quản – bể thận ngược dòng, đặt ống thông bàng quang.

Để thuận lợi, tăng tỷ lệ thành công thì trong quá trình tán sỏi nên để bệnh nhân nằm đầu thấp, nghiêng người sang đối diện. Đặt một miếng đệm dưới hố thắt lưng hoặc cho 1 người phụ để tay dưới vùng hông lưng nâng cao thận lên trên ra trước.Khi đó bể thận và niệu quản sẽ thẳng trục và sỏi sẽ hạn chế di chuyển xuống đài dưới vì đài trên sẽ là thấp nhất.

3.1.2 Tán sỏi thận ngược dòng sử dụng ống nội soi mềm:

Điều kiện thuận lợi:

Niệu quản rộng, có thể đặt shift ngay để đưa ống nội soi mềm tán sỏi cùng 1 thì.
Niệu quản hẹp, không đủ rộng để đặt shift thì sẽ đặt JJ niệu quản cỡ số 7 hoặc 8 Fr trước 1 tuần.

b. Các bước thực hiện kỹ thuật:

Thông thường là rút JJ bể thận – niệu quản, sau đó đặt dây dẫn đường vào bể thận niệu quản.
Dưới ống nội soi bán cứng đặt vào bàng quang định hướng, sử dụng bộ dụng cụ nong rộng niệu quản lên tới bể thận.
Đặt Shift vào niệu quản lên tới bể thận.
Đưa ống nội soi mềm, linh hoạt tiếp cận sỏi thận ở các vị trí để tán sỏi thành các mảnh sỏi nhỏ.
Bơm rửa, dùng rọ gắp sỏi ra ngoài, đặt sond JJ bể thận – niệu quản, đặt ống thông bàng quang.

Trong quá trình tán sỏi hạn chế việc bắn tia laser vào niêm mạc đài bể thận gây chảy máu. Cần phối hợp với bác sĩ gây mê để kiểm soát nhịp thở của bệnh nhân sẽ giúp cho việc tiếp cận và tán sỏi thuận lợi hơn. Nên trang bị màn tăng sáng (C.arm) để tăng mức độ an toàn khi nong niệu quản, đặt shift, đặt ống soi mềm, tán sỏi và tăng tỷ lệ sạch sỏi.

3.2 Can thiệp ít xâm lấn:

3.2.1 Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da (Tán sỏi thận qua da – PCNL):

+ Chỉ định:

Sỏi ở thận không có chỉ định điều trị nội khoa, tán sỏi ngoài cơ thể hay tán sỏi nội soi thất bại.
Sỏi niệu quản 1/3 trên có hẹp niệu quản.

+ Chống chỉ định:

Nhiễm khuẩn tiết niệu, ứ mủ thận.
Nguy cơ chảy máu cao: Rối loạn đông máu nặng.
Nguy cơ tai biến tim mạch, hô hấp cao: Bệnh lý tim mạch và hô hấp nặng.

+ Tư thế bệnh nhân:

Nằm sấp, độn gối ở ngực và bụng.
Nằm nghiêng 90, độn gối dưới vùng hông lưng.
Nằm ngửa, nghiêng 30

+ Các bước tiến hành:

Chọc dò kim vào bể thận dưới định hướng của siêu âm, C.arm: Các dấu hiệu chọc dò vào bể thận là sau rút lõi kim sẽ phun ra nước tiểu, hoặc kim có cảm giác ‘lục khục’ của chạm trực tiếp vào sỏi.
Đặt dây dẫn đường qua nòng kim.
Nong tạo đường hầm theo các cỡ của bộ nong. Để tránh tai biến chảy máu, ổ giả phình nên tuân thủ nguyên tắc: Không đảm bảo chắc chắn kim chọc đúng vào bể thận, dây dẫn đường không vào được bể thận thì không nên nong tạo đường hầm.
Đặt vỏ Amplazt vào đường hầm.
Đưa ống soi với hệ thống nước bơm rửa vào đường hầm, vào bể thận tiếp cận sỏi.
Tán sỏi thành vụn,bơm rửa sạch sỏi.
Đặt sond JJ xuôi dòng từ bể thận xuống bàng quang, đặt dẫn lưu bể thận.

Trong quá trình tán sỏi cần chú ý áp lực nước bơm vào đài bể thận đủ nhìn, nếu có dấu hiệu nước không chảy ra thì cần nghĩ tới tắc đường hầm do mảnh sỏi vụn hoặc tụt Amplatz để xử lý: Rửa sỏi vụn cho thông, đặt lại Amplatz.

Khi tán sỏi mà có dấu hiệu chảy máu nhiều, nên kết thúc sớm bằng cách đặt sond foley, bơm bóng để cầm máu. Điều trị ổn định sẽ tán sỏi thận qua da thì 2.

Trong trường hợp sau chọc dò, nong tạo đường hầm mà dịch nước tiểu đục, có nguy cơ nhiễm trùng cũng không nên tiếp tục thực hiện tán sỏi. Để an toàn cho người bệnh nên đặt dẫn lưu thận, lấy dịch cấy vi khuẩn, làm kháng sinh đồ, điều trị ổn định và cấy dịch âm tính thì sẽ tán sỏi qua da thì 2.

Định vị đường hầm dưới hướng dẫn của màn tăng sáng:

Đây là hệ thống chụp XQ có thể di động theo nhiều tư thế.
Sử dụng thuốc cản quang bơm vào bể thận qua ống thông niệu quản.
Nhân viên y tế tham gia cuộc phẫu thuật cần phải sử dụng áo bọc chì.

b. Định vị đường hầm dưới hướng dẫn của siêu âm ổ bụng:

Sử dụng máy siêu âm để định hướng cho kim chọc dò cho nên không phải sử dụng thuốc cản quang, nhân viên y tế và người bệnh không phải chịu ảnh hưởng bới tia X.

Hình ảnh sỏi san hô thận trái trước và sau tán

3.2.2 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận:

Đường sau phúc mạc: Đường mổ mà phẫu thuật viên tiết niệu viên ưa chỉ định do nó khu trú, không tác động tới hệ tiêu hóa nhiều, tránh rò nước tiểu vào ổ bụng. Khoang phẫu thuật ban đầu là khoang ảo, được tạo ra sau khi tách các lớp tổ chức mỡ sau phúc mạc ở vùng hố thắt lưng.

+ Chỉ định:

Bệnh nhân chưa có tiền sử can thiệp vào vùng hông lưng hây xơ dính khoang sau phúc mạc như: Tán sỏi ngoài cơ thể, mổ mở lấy sỏi thận – niệu quản…
Sỏi bể thận ngoài xoang; thận ứ nước độ III – IV.
Thận mất chức năng do sỏi.

+ Chống chỉ định:

Rối loạn đông máu.
Bệnh lý hô hấp, tim mạch nặng.
Đã có: Tán sỏi ngoài cơ thể, mổ mở lấy sỏi thận – niệu quản…

+ Tiến hành:

Bệnh nhân nằm nghiêng 90º sang bên đối diện, có độn gối tròn dưới vùng hông lưng.

Đặt 3 trocar ở vùng hông lưng: trocar thứ 1(10mm) ở vị trí đường nách giữa, Trocar thứ 2 ở đường nách sau, trocar 3 ở đường nách trước.

Tạo khoang sau phúc mạc có thể bằng cách bơm bóng tạo khoang ở trocar thứ 1 sau khi rạch da và tách cơ đến khoang sau phúc mạc. Hoặc có thể sử dụng ống soi và dụng cụng để tạo khoang, nhưng cách này nếu không quen rất dễ gây thủng phúc mạc.

Giải phóng khoang sau phúc mạc tối đa, phẫu tích và tìm niệu quản 1/3 trên. Từ niệu quản, phẫu thích lên tới bể thận. Nên bộc lộ và giải phóng bể thận sát rốn thận.

Bộc lộ bể thận ngoài xoang/benhhocnam.com

Bộc lộ bó mạch thận, giải phóng tối đa thận nếu cần thiết.
Mở bể thận lấy sỏi, bơm rửa cặn sỏi trong thận, đặt ống thông JJ hoặc plastic cỡ số 6 -7- 8 fr, khâu lại bể thận bằng chỉ vircryl 3-4.0 Đưa sỏi ra ngoài.
Kiểm tra, cầm máu, đặt dẫn lưu, đóng các lỗ trocar.

b. Đường trong phúc mạc: Ít chỉ định hơn do có nguy cơ tổn thương các tạng trong ổ bụng, rò nước tiểu vào ổ bụng gây viêm phúc mạc nước tiểu.

+ Chỉ định: Tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể, mổ cũ đường sau phúc mạc.

+ Chống chỉ định: Có tiền sử mổ cũ đường ổ bụng có nguy cơ dính ổ bụng nhiều: Mổ sỏi đường mật, mổ tắc ruột…

3. 3 Can thiệp xâm lấn:

Là phẫu thuật tàn phá do phải cắt cơ, thần kinh, có khi cả xương sườn kèm theo. Phẫu thuật có nguy cơ chảy máu và nhiễm trùng vết mổ cao, gây đau đớn kéo dài sau mổ, hạn chế vận động và giảm khả năng lao động sau mổ.

+ Chỉ định: Chỉ định cho các trường hợp can thiếp không xâm lấn, ít xâm lấn thất bại hoặc có tai biến, biến chứng nặng.

+ Chống chỉ định: Khi có các rối loạn đông máu nặng, các bệnh lý tim mạch – hô hấp kèm theo nặng chưa được điều trị ổn định

+ Các kỹ thuật lấy sỏi:

Mở bể thận đơn thuần lấy sỏi: Đây là phẫu thuật không gây tổn thất số lượng tiểu cầu thận còn lại
Mở nhu mô thận lấy sỏi: Tùy vào chiều dài, vị trí nhu mô thận được mở ra mà sau khi lấy sỏi thận, khâu cầm máu sẽ gây ra suy giảm tới 50% đơn vị tiểu cầu thận lành còn lại.
Mở bể thận – 1 phần nhu mô cực dưới lấy sỏi: Trong 1 số trường hợp sỏi san hô khó khăn, hoặc có nhiều sỏi đài dưới kèm theo thì việc mở nhu mô cực dưới kèm theo là cần thiết để lấy sạch sỏi.
Cắt thận: Do thận mất chức năng, thận ứ mủ nặng- abces thận mà chức năng thận đối bên còn tốt, đủ đảm bảo mức lọc cho cơ thể.

3.3.1 Đường mổ sườn thắt lưng: Đường mổ đi sau phúc mạc này là đường mổ cắt toàn bộ các lớp cơ của thành bụng bên. Chỉ định cho các trường hợp can thiếp không xâm lấn, ít xâm lấn thất bại. Thuận lợi cho các trường hợp sỏi thận phức tạp hơn so với đường trắng bên.

Sau cắt các lớp cơ, cầm máu.
Đặt van tự động để làm rộng vết mổ.
Bám sát theo cơ thắt lưng chậu, tìm niệu quản 1/3 trên. Niệu quản màu trắng ngà, có nhiều mạch nhỏ và có nhu động. Bên phải bể thận và niệu quản liên quan tới tĩnh mạch chủ, tá tràng; bên trái thì liên quan tới động mạch chủ.
Bộc lộ theo niệu quản lên cao để tới bể thận.
Nếu sỏi bể thận đơn thuần, bể thận ngoài xoang giãn lớn thì không cần giải phóng, hạ thận tối đa, không cần bộc lộ động và tĩnh mạch thận.
Thực hiện các bước lấy sỏi, đặt ống JJ bể thận – niệu quản xuôi dòng, phục hồi giải phẫu cho thận- bể thận.
Kiểm tra dụng cụ, cầm máu, đặt dẫn lưu, đóng các lớp cân cơ.

3.3.2 Đường mổ đường trắng bên: Đường mổ sau phúc mạc này có ưu điểm là đi theo đường trắng bên nên chỉ cắt phần cân của các cơ chập lại cho nên giảm thiểu được nguy cơ cắt thần kinh, mạch máu hơn so với đường sườn thắt lưng. Nhưng nhược điểm là khó thao tác trong các trường hợp sỏi thận phức tạp.

Sau khi mổ bụng, dùng gạc lớn -ẩm để chèn đẩy ruột sang bên vào trong tạo ra khoang phẫu thuật.
Giải phóng đại tràng lên – đại tràng góc gan nếu mổ lấy sỏi thận phải. Nếu mổ lấy sỏi thận trái thì giải phóng, hạ đại tràng góc lách – đại tràng xuống.
Bộc lộ bó mạch thận và bể thân - niệu quản.
Khi người phụ mổ dùng van vén gan hoặc lách thì hết sức chú ý tránh vỡ gan (lách) gây chảy máu)
1. Đường mổ qua phúc mạc (Đường trắng giữa dưới rốn, đường trắng bên):

Trong các trường hợp khó khăn, bắt buộc phải đi qua đường mổ này thì phẫu thuật viên cần thực hiện thêm các bước hạ đại tràng để bộc lộ thận và bó mạch thận – bể thận. Ưu điểm của đường mổ này là trình bày rõ các mốc liên quan giữa thận với các tạng đặc và ống tiêu hóa. Nhưng có ngược điểm là: Nguy cơ dính, tắc ruột sau mổ, rò nước tiểu vào ổ bụng, nguy cơ vỡ gan, vỡ lách cao hơn đường mổ đi sau phúc mạc.

4. Quản lý bệnh nhân bị sỏi thận sau can thiệp ngoại khoa