MỔ MỞ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN - THOÁT VỊ BẸN NGHẸT Ở TRẺ EM

Đây là bài viết dành cho các bác sĩ ngoại khoa tổng quát, ngoại khoa trẻ em tham khảo. Bởi vì bệnh lý thoát vị bẹn, thoát vị bẹn nghẹt rất thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa nói chung và cấp cứu nhi khoa nói riêng

MỔ MỞ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN Ở TRẺ EM

Thoát vị bẹn (TVB) là bệnh lý phổ biến hàng đầu ở trẻ em do còn ống phúc tinh mạc. TVB chiếm tới trên 80% các bệnh lý do còn ống phúc tinh mạc ở trẻ em cần phải phẫu thuật. Bệnh cần phải điều trị sớm để tránh các biến chứng thường gặp: Thoát vị bẹn nghẹt đe dọa tính mạng; thoát vị cầm tù – chèn ép gây teo tinh hoàn ở nam hoặc teo buồng trứng ở nữ, có thể gây vô sinh; đau tức vùng bẹn ảnh hưởng tới tâm sinh lý của trẻ…

1. Theo dõi và điều trị nội khoa: 

Áp dụng cho những trẻ chưa đủ điều kiện mổ, hy vọng ống phúc tinh mạc (OPTM) có thể tự đóng kín và chờ đợi đến tuổi phẫu thuật cho những bệnh nhân bị thoát vị bẹn (TVB) nhỏ tuổi mà chưa có biến chứng nghẹt tạng.

1.  Điều trị bảo tồn bằng đeo băng treo và tiêm xơ hóa ống phúc tinh mạc

Đây là một biện pháp tạm thời, không thể điều trị khỏi được bệnh lý còn OPTM. Đồng thời nó còn gây ảnh hưởng tới sự phát triển của tinh hoàn. Nếu như trì hoãn phẫu thuật thì cần theo dõi sát.

Hình 1 Băng đeo thoát vị bẹn.

3. Điều trị phẫu thuật

3.1. Chỉ định

- Phẫu thuật triệt căn khi trẻ được chẩn đoán TVB do OPTM không tự đóng kín được và để dự phòng các biến chứng

- Chỉ định thắt TVB ở trẻ em phụ thuộc vào điều kiện cơ sở vật chất, trình độ của PTV, bác sĩ gây mê nên độ tuổi mổ có thể giảm xuống.

-  Mổ cấp cứu cho tất cả các bệnh nhân còn OPTM có biểu hiện nghẹt tạng, xoắn thừng tinh. Trường hợp TVB nghẹt ở trẻ em đến sớm nhưng chưa có biểu hiện thiếu máu nên tiền mê để đẩy khối thoát vị lên ổ bụng, nếu đẩy được thì tiến hành mổ TVB sau 2 - 3 ngày khi tình trạng viêm nề tại chỗ đã hết, nếu thất bại thì tiến hành hồi sức và mổ cấp cứu. Khi mổ mở cần mở vết mổ rộng để hạn chế tai biến và bảo tồn tạng.

3.2. Phương pháp vô cảm – Chuẩn bị bệnh nhân:

- Đa phần ở trẻ em phẫu thuật thắt OPTM được lựa chọn phương pháp gây mê đường thở sử dụng khí mê (Halothan, Forane, Sevoflorane. Trẻ nhỏ lựa chọn gây mê nội khí quản hoặc Mask thanh quản để kiểm soát được thông khí tránh co thắt khí quản sau mổ.

- Còn ở trẻ lớn có thể vô cảm bằng tê tủy sống khi mổ mở, có kết hợp hoặc không kết hợp với gây mê tĩnh mạch hoặc úp mặt nạ.

Hình ảnh công tác gây mê - vô cảm cho trẻ em: https://www.youtube.com/watch?v=i9L73B9Qtb8

- Giảm đau sau mổ bằng cách tê tại chỗ hoặc gây tê khe cùng giúp cho bệnh nhân nhanh hồi phục, giảm thời gian điều trị. Đặc biệt là giảm đau tại chỗ: Đơn giản, hiệu quả và ít tốn kém hơn so với gây tê khe cùng, hiện nay đang áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật cắt OPTM ở trẻ em.

- Bệnh nhân được nằm ngửa, 2 chân duỗi thẳng - hơi dạng háng  sau khi gây mê, gây tê.

- Sát khuẩn từ đùi – bộ phận sinh dục – bụng tới mũi ức.

- Trải khăn vải vô khuẩn, bộc lộ vùng mổ là vụng chậu – bẹn.

3.3. Phương pháp phẫu thuật mổ mở:

• Theo nguyên tắc chung của Ferguson cho tất cả các phương pháp và kỹ thuật ngoại khoa chỉ định cho bệnh lý do còn OPTM gây ra là: Đảm bảo cắt và thắt cao cổ OPTM, sau đó xử lý nội dung trong OPTM.

• 

+ Rạch da theo chiều ngang theo nếp lằn bụng dưới một đoạn ngắn 2 - 3cm. Trong trường hợp thoát vị bẹn nghẹt nên mở rộng vết mổ hơn cho thuận lợi ở thì giải phóng quai ruột nghẹt ở cổ bao thoát vị.

+ Sau đó mở lớp mở dưới da để bộc lộ cân nông (cân Scarpa): Ở lớp này, phẫu thuật viên có thể thấy một bó mạch thượng vị dưới ngoài, chú ý cầm máu kỹ.

+ Phẫu thuật viên tiếp tục mở cân chéo bụng ngoài theo thớ cân, song song với ống bẹn. Phẫu thuật viên tìm thấy lỗ bẹn sâu với bờ trên là cân cơ kết hợp.

 + Khi phẫu thuật viên bóc tách bao thớ thừng tinh, di động khối thoát vị khỏi sàn ống bẹn cần chú ý: Nếu khối thoát vị nhỏ thì không nên mở bao phúc mạc để đẩy tạng vào ổ bụng; nếu khối thoát vị lớn, nghẹt thì nên mở ngay bao phúc mạc để giải phóng nội dung thoát vị, giải phóng tạng nghẹt sớm vào ổ bụng sau đó khâu kín lại phúc mạc

.

+ Mở bao thớ thừng tinh dọc theo đường đi của cơ nâng bìu, chú ý sẽ thấy thần kinh sinh dục đi dọc theo bao thớ tùng tinh, không cần thiết tách riêng thần kinh này để tránh tổn thương thêm. Tìm thấy ống phúc tinh mạc là mầu trắng ngà.

+ Phụ mổ chú ý dùng 2 kẹp phẫu tích không sang chấn cầm và nâng phúc mạc thành 1 mặt phẳng, phẫu thuật viên dùng kẹp phẫu tích và mũi dao điện bén tách mạch máu, ống dẫn tinh khỏi phúc mạc theo hết chu vi của OPTM. Trong thì thao tác này, phẫu thuật viên chỉ cần vén tách nhẹ nhàng để tránh chảy máu, hạn chế dùng dao điện để tránh tổn thương ống dẫn tinh, mạch tinh hoàn.

+ Khâu đóng cân cơ chéo ngoài bằng mũi rời, hoặc vắt bằng chỉ tiêu chậm, khi lỗ bẹn sâu mà bị rách rộng có thể khâu hẹp lại để hạn chế tái phát.+ Thì tiếp theo là khâu ngang, buộc và kẹp cắt cổ OPTM ngang mức lỗ bẹn sâu. Kiểm tra và đưa tinh hoàn về đáy bìu nếu tinh hoàn bị kéo lên cao. Phẫu thuật viên nên khâu phục hồi lại lớp cơ nâng bìu che phủ lại bó mạch tinh và ống dẫn tinh.

+ Khâu tổ chức dưới da và da.

4  Điều trị sau phẫu thuật:

• Nên cho trẻ ăn sớm sau 6 giờ phẫu thuật bằng nước sữa, cháo loãng.
• Động viên trẻ vận động sớm tại giường và quanh phòng.
• Cho dùng thuốc:  kháng sinh đường uống; giảm đau, đặc biệt là thuốc bổ phế để tránh viêm họng sau phẫu thuật nếu có gây mê đường thở.
• Theo dõi sát toàn trạng, vùng bẹn – bìu và vết mổ.
• Bệnh nhân ổn định về đường thở, không có các biến chứng về ngoại khoa và gây mê thì có thể cho bệnh nhân ra viện sớm.

Hình ảnh ca mổ được thực hiện cấp cứu tại BV E, 87 - Trần Cung - Cầu Giấy, Hà Nội: https://www.youtube.com/watch?v=xaPlDDqNSJQ

Hình ảnh là ca mổ mở thoát vị bẹn nghẹt ở trẻ 4 tháng tuổi có bệnh lý tim bẩm sinh kèm theo. Do có lỗ thông liên thất lớn nên trẻ có chỉ định mổ mở để tránh đảo chiều dòng máu, giảm thiểu rối loạn về huyết động và gây mê.

TS.BS Nguyễn Đình Liên