ỨNG DỤNG ỐNG SOI NIỆU QUẢN MỀM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LÝ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN

Hiện nay điều trị sỏi thận và niệu quản có xu hướng ít xâm lấn và bảo tồn chức năng thận tối đa cho nên các phương pháp tán sỏi thận qua da đang dần bị thu hẹp về chỉ định và dần thay thế bằng tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng ống nội soi mềm tại Việt nam. Vì vậy, tài liệu này rất có ích cho các phẫu thuật viên tiết niêu

ỨNG DỤNG ỐNG SOI NIỆU QUẢN MỀM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LÝ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN ÁP DỤNG TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
TÓM TẮT :
Nội soi niệu quản trở thành kỹ thuật niệu khoa chuẩn và được ứng dụng rộng rãi để chẩn đoán và điều trị nhiều vi trí trên đường tiết niệu. Ưu thế của các ống soi bán cứng và soi mềm niệu quản có khẩu kính nhỏ hơn cho phép thường qui nội soi ngược dòng lên niệu quản cao và thận và khi kết hợp với Holmium laser chúng ta sẽ được một phương pháp tán sỏi từ bên trong cơ thể an toàn và hiệu quả. Các máy soi mềm niệu thế hệ mới với khả năng gập tốt của các sợi quang nên thấy được rõ ràng các đài thận kể cả tán được sỏi ở đài thận dưới. Nội soi niệu quản cũng được dùng chẩn đoán và điều trị các bướu niệu mạc đường tiết niệu trên, hẹp niệu quản, hẹp khúc nối niệu quản- bể thận. Ngoài ra nội soi niệu quản còn được dùng để khảo sát các trường hợp tiểu máu và các bệnh lý niệu cần khảo sát thêm các trường hợp bệnh lý có hình ảnh khuyết không rõ ràng trên UIV và UPR. Hiện tại. Bệnh viện Bình Dân là một trong những trung tâm niệu tại Việt Nam đã trang bị và tán đồng phát triển ứng dụng nội soi niệu quản mềm cho các bệnh đường tiết niệu trên. Chúng tôi đã thưc hiện một trường hợp nội soi ống mềm niệu quản cho một bệnh nhân bị tiểu máu từ đường tiết niệu trên kéo dài chưa xác định rõ vị trí từ đâu. Qua đó, chúng tôi muốn góp thêm ý kiến bàn luận khi bắt đầu áp dụng nội soi niệu quản ống mềm tại khối niệu bệnh viện Bình Dân.
 Từ khóa: Nội soi niệu quản, ống mềm, bệnh viện Bình Dân.
SUMMARY Using the flexible fiber ureteroscopy in diagnosis an treatment of the upper- urinary tract diseases: the first case report at the Binh Dan hospital Ureteroscopy has become a standard urologic technique and is used in a wide variety of situations for diagnosis and treatment. The advent of smaller semirigid and flexible fiberoptic endoscopes has allowed routine retrograde access to the proximal ureter and kidney, and when combined with the holmium: yttrium- aluminum- garnet (YAG laser), provide a safe and highly effective retrograde method of intracorporeal lithotripsy. The current generation of flexible, actively deflectable fiberoptic endoscopes makes virtually every part of the kidney, including the lower pole, accessible for the treatment of calculi. Ureteroscopy is also used in the diagnosis and treatment of upper tract transitional cell carcinoma, ureteral strictures, and uteteropelvic junction obstruction. The investigation of undiagnosed hematuria or filling deflects seen on intravenous or retrograde pyelography may also include ureteroscopy Binh Dan hospital now is the one of the first urologic centre in Viet nam, which performed and approuved to develop using the flexible ureteroscope for the diagnosis and treatment the upper urinary tract disease. In the initial case which was used by the flexible ureteroscope for a patient which had suffered a longtime hematuria, wich we didn't known what was the bleeding situation in the upper- urinary tract According to the case, we would like to enter something for the discussion when we are going started to apply the flexible ureteroscope in our urology department.
Keywords: flexible fiber, ureteroscopy, Binh Dan hospital.
ĐẶT VẤN ĐỀ: Nội soi niệu quản càng ngày càng phát triển và dần là kỹ thuật thay thế phẫu thuật mở trong chẩn đoán và điều trị các bệnh hệ niệu, nhất là các bệnh lý đường tiết niệu trên. Đa số các bệnh viện có chuyên khoa niệu ở nước ta hiện tại chỉ có máy soi niệu quản ống cứng hoặc bán cứng (semirigid ), nên gặp khó khăn khi các sang thương nằm ở niệu quản trên quá cao ống soi không vươn tới hoặc niệu quản quá gập góc nên không thể đưa ống soi qua được.Đó là những hạn chế có thể khắc phục được khi sử dụng ống soi niệu quản mềm. Bệnh viện Bình dân đã trang bị ống soi niệu quản mềm nên có điều kiện để phát triển kỹ thuật này. Do đó, việc nghiên cứu ứng dụng nội soi niệu quản mềm trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý đường tiết niệu trên, kể cả khảo sát tính hiệu quả và an toàn, tỉ lệ các tai biến- biến chứng của kỹ thuật này là nhu cầu bức thiết, để chứng minh tính khả thi của nó khi áp dụng trong hoàn cảnh y tế tại nước ta.
 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
 1. Đối tượng nghiên cứu:
 -Các bệnh nhân được nhập viện tại bệnh viện Bình Dân, cần khảo sát chẩn đoán và điều trị các bệnh lý đường tiết niệu trên, không có các tình trạng bệnh tật sau: .
 Nhiễm trùng tiểu trên cấp, chưa điều trị kháng sinh hiệu quả .
Rối loạn đông máu, suy giảm miễn dịch nặng .
Các bệnh nội khoa đi kèm có ASA≥4, nhiều nguy cơ khi áp dụng vô cảm
2. Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp tiền cứu mô tả, tại BV Bình Dân, TP HCM. Dự kiến thực hiện trong 2 năm, chúng tôi tiến hành thiết kế bảng hệ thống các biến cố can thu thập số liệu, khởi đầu nghiên cứu từ tháng 1 năm 2009 cho đến tháng 12 năm 2010. Chúng tôi vừa phải thiết kế phòng mổ nội soi phù hợp nội soi ống mềm có trang bị hệ thống C-arm đặt cố định tại chỗ, vừa tiến hành trường hợp đầu tiên ứng dụng nội soi mềm niệu quản cho một bệnh nhân bị tiểu máu kéo dài có tiểu máu đại thể xen kẽ từng đợt, nội soi bàng quang xác nhận tiểu máu thoát ra qua lỗ niệu quản phải.
 3. Báo cáo trường hợp đầu tiên nội soi niệu quản mềm:
 · Bệnh nhân Trần thị M. năm sinh 1966
· Số hồ sơ nhập viện: 208/ 14906
· Ngày nhập viện: 29/7/ 2008 · Lý do nhập viện: tiểu máu
 · Bệnh sử: bệnh nhân bị tiểu máu đại thể cách nhập viện khoảng 3 tháng, có từng đợt tiểu đỏ sậm toàn dòng xen kẽ đi tiểu trong, đau thắt lưng không rõ ràng vì bệnh nhân làm văn phòng , phải ngồi lâu. Bệnh nhân có đi khám và được chẩn đoán nhiễm trùng niệu do viêm bàng quang, điều trị nội khoa có dùng kháng sinh 2 đợt, triệu chứng có giảm tức lưng và tiểu trong hơn khi dùng thuốc, cách nhập viện 2 tuần có được nội soi chẩn đoán tiểu máu từ lỗ niệu quản phải, bệnh nhân được điều trị 1 đợt tương tự và làm xét nghiệm tiền phẫu để nhập viện, nội soi niệu quản ngược dòng tại phòng mổ
· Khám lâm sàng: bệnh nhân nữ trẻ tuổi, tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Niêm mạc mắt hồng, không phù, không khó thở. Chạm thận, bập bềnh thận không thấy dấu hiệu thận to
 · Các xét nghiệm sinh hóa và huyết học trong giới hạn bình thường, tình trạng tim phổi chưa ghi nhận bệnh lý.
· Soi bàng quang: tiểu máu từ lỗ niệu quản phải
· Ngày nội soi niệu quản: 31/7/2008
· Vô cảm : tê tủy sống
· Tư thế bệnh nhân: sản phụ khoa
· Chẩn đoán sau nội soi: tiểu máu do viêm loét niêm mạc 1/3 trên niệu quản P và và niêm mạc đài bể thận P
· Phương pháp thực hiện: nội soi niệu quản và đài bể thận P bằng ống soi niệu quản mềm
· Hậu phẫu: còn tiểu máu đại thể sau nội soi, điều trị nội khoa
· Ngày xuất viện: 7/8/2008 bµn lun

1. Ống soi niệu quản mềm:

Khẩu kính từ 6.5 – 9 Fr ở đầu ống soi, có khả năng gập cong được, nên là một ưu điểm rõ nét để khảo sát toàn bộ đài bể thận gồm luôn cả cực dưới thận. Ống soi tiêu chuẩn có 1 chiều gập từ 120 – 170 độ theo 1 hướng và gập 170 – 270 độ theo 1 chiều khác (Ferraro 1999; Chiu và cs, 2004, Johnson và Grasso, 2004). Tuy nhiên, độ gập góc của ống soi mềm còn liên quan với các dụng cụ đưa vào máy, ví dụ như sợi quang laser đưa vào kênh thao tác sẽ gây cản trở sự gập cong ống soi và gây khó khăn khi đẩy sợi laser đi bên trong máy (Parkin, 2002). Sự gập cong quá mức đầu ống soi mềm đưa đến nhược điểm là hình ảnh kém chất lượng hơn so với ống soi bán cứng và hay phải bảo trì hơn do nhiều vấn đề. Trong đó, việc hư hại chùm sợi quang học, hư kênh thao tác do các dụng cụ liên quan hay do cơ chế gập cong máy sai chức năng (Pietron và cs, 2002; Landman và cs, 2003). Các ống soi mềm hiện đại hơn, sẽ có 2 điểm gập cong trên thân máy soi, sẽ gây gập cong 2 lần, dễ quan sát toàn bộ các đài thận, đặc biệt là đài dưới (Shvarts và cs, 2004)
 
 
Một ống soi mềm NQ có 4 phần cơ bản:
 -Hệ thống quang học
 -Nguồn sáng
-Kênh thao tác tưới rửa
 -Hệ cơ học điều khiển gập cong máy soi
2. Chỉ định của soi niệu quản:
2.1. Chỉ định điều trị:
- Sỏi niệu.
 - Xẻ rộng NQ qua nội soi do hẹp NQ
- Xẻ rộng khúc nối qua nội soi ngược dòng do hẹp KN
- Sinh thiết/ cắt bướu niệu mạc đường tiểu trên.
- Rút các thông NQ lạc vị trí chạy lên trên
2.2. Chỉ định chẩn đoán:
 - Khảo cứu định danh tế bào học qua soi NQ so với soi BQ thông thường
 - Kiểm tra, chẩn đoán giai đoạn sớm bướu niệu mạc đường tiểu trên.
- Khảo sát các khiếm khuyết chưa chẩn đoán được sau chụp UIV và UPR.
 - Tiểu máu đại thể chưa rõ nguyên nhân
3. Đặc tính một số loại ống soi niệu quản mềm:

	Storz	Storz Flex – x	Wolf (7.5 Fr)	Wolf (9 Fr)	Olympus
Khẩu kính đầu ống soi (Fr)	7.5	7.5	7.5	9.0	6.9
Cỡ thân máy (Fr)	8.6	8.4	8.0-9.0	9.0	8.4
Kênh thao tác (Fr)	3.6	3.6	3.6	4.0	3.6
Chiều dài thân máy (cm)	70	67.5	70	60	70
Gập cong máy (độ)	170/120	270/270	160/130	160/130	180/180
Khả năng gập cong máy	1 lần	2 lần	1 lần	1 lần	1 lần
Quang trường	80 độ	90 độ	95 độ	60 độ	90 độ

 
 
4. Laser trong niệu khoa:
 Laser trong niệu khoa đã được áp dụng khoảng hơn 20 năm qua. Ngày nay, laser được sử dụng rộng rãi và trở thành bước điều trị tiên khởi có tính an toàn và được đưa vào tiêu chuẩn hóa chẩn đoán và điều trị cho nhiều bệnh lý niệu. Mặc dù só nhiều ưu điểm nổi trội, tuy vậy vẫn còn nhiều thách thức khi dùng laser trong niệu khoa. Cải tiến các loại laser khác nhau dựa trên bước sóng năng lượng, bộ dẫn truyền sợi quang, giảm giá thành sản xuất đưa đến giảm chi phí điều trị, sẽ phục vụ mở rộng nhu cầu ứng dụng laser và mở rộng các chỉ định điều trị. Ngoài Ho: YAG laser, hiện nay còn có các kỹ thuật laser khác trong niệu khoa, như là:
 § Nd: YAG laser, còn gọi Freddy laser, dùng thích hợp và an toàn cho việc tán sỏi từ bên trong cơ thể, nhưng không làm vỡ mọi sỏi thành từng mảnh được và không áp dụng được trên mô mềm
 § KTP laser hay high- powered potassium- titanylphosphate laser: hứa hẹn điều trị cho các TH bốc hơi khi đốt mô tiền liệt tuyến
§ Erbium: YAG laser: có hiệu quả và tác động chính xác hơn so Ho: YAG laser, nhưng yếu điểm là giảm thích hợp do bị giới hạn dùng các sợi quang loại laser này trong niệu khoa
 § Thulium: YAG laser cũng có hiệu quả như Ho: YAG laser Tuy nhiên Ho: YAG laser là một phương tiện kỹ thuật năng động [6], là tiêu chuẩn vàng cho chọn lựa tán sỏi nội soi, được chia thành các loại holmium laser khác nhau:
· Low power laser dùng sợi laser đườngkính 200 microm, công suất thấp, từ 6.4- 10 W cho đến loại 25W, dùng cho ống soi mềm ở NQ và thận; loại 365 microm laser đưa vào các ống soi cứng và semirigid. · Full power Ho: YAG laser tương thích cho xẻ chỗ tổ chức bị hẹp ở NQ, niệu đạo, và làm bốc hơi bướu niệu mạc nông, mức năng lượng lên đến 60- 80W và có thể đốt mô tiền liệt tuyến phì đại. Một nghiên cứu của Kourambas J và cs (2001) dùng cả 2 loại full- power và low- power Ho: YAG laser để điều trị tán sỏi, xẻ rộng chỗ hẹp và làm bốc hơi bướu niệu mạc nông. Thử nghiệm loạt 80 TH nghiên cứu tiến cứu theo dõi sau 6 tháng, kết quả cho kết quả là tương đương nhau ở loại full và low power holmium laser. Tuy nhiên, kết luận tác giả khuyến cáo dùng laser năng lượng thấp (low-power) vì chi phí điều trị thấp cho các TH tán sỏi, xẻ chỗ hẹp và đốt bướu nông
5. Bàn luận về chọn mẫu nghiên cứu:
Kourambas J, Delvecchio FC và cs (2001), dùng loại Ho: YAG laser năng lượngthấp (low-power holmium laser) đưa vào ống soi mềm NQ và thận (flexible ureterorenoscope) với khẩu kính sợi laser 200 microm, công suất 25W. Kết quả điều trị trên loạt 80 TH bệnh nhân sỏi NQ cao và sỏi thận, hẹp NQ và bướu niệu mạc nông ®ường niệu trên, như sau:
 · 95% tán được vỡ vụn sỏi, tỉ lệ sạch sỏi sau 3 tháng là 92%
 · 91% xẻ chỗ hẹp NQ ®ánh giá có hiệu quả sau 3 tháng
 · 70% đốt bướu nông bốc hơi hoàn toàn, sau 3 tháng không có bướu là 60%
Như vậy, nghiên cứu có sai số ước lượng e = f-p, với độ tin cậy g =95%, tra bảng phân phối chuẩn N (0,1), ta có C = 1,96
Nếu qui định sai số không quá 15% (e ≤0,15) so với các nghiên cứu của các tác giả trước đây. Ta có cỡ mẫu: n ≥ (1,96)² 4(0,15)² Vậy n ≥ 42,68.
 Quan sát cỡ mẫu ít nhất là 43 TH Nếu qui định sai số không quá 10% (e ≤0,10) so với các nghiên cứu của các tác giả trước đây. Ta có cỡ mẫu: n ≥ (1,96)² 4(0,10)2 Vậy n≥ 96,04. Quan sát cỡ mẫu ít nhất là 97 TH
6. Bàn luận về các yếu tố can khảo sát và dự đoán kết quả:
6.1. Hình ảnh học:
Tỉ lệ có đặt được ống soi vào NQ, điều quan trọng ở đường niệu trên là phải tiếp cận và khảo sát được vị trí bệnh lý, vì ngay cả khi dùng ống soi semi-rigid, một số báo cáo có đề cập đến: Sinh( 2002), có 7 TH không đưa được ống soi vào NQ, 3 TH không tiếp cận được sỏi [3]; Quang( 2003) có 5 TH không tiếp cận được sỏi do sỏi ở NQ lưng cao và sỏi chạy vào thận trong số 204 TH [1]; Bảo( 2005) có 3 TH không tiếp cận được sỏi trong số 95 TH sỏi NQ lưng[2] ; Chuyên(2006) có 2 TH không tiếp cận sỏi và sỏi vào thận trong số 49 TH sỏi NQ lưng [4]. Ngoài ra còn khảo sát các tần suất xuất hiện khác như:
- Hẹp lỗ NQ, nong lỗ NQ thường qui cũng không giúp giảm thời gian tán sỏi và cũng không ngăn được biến chứng hẹp NQ.
 - Hẹp lòng NQ.


Nguồn internet
- Hẹp khúc nối NQ- bể thận
 - Hẹp cổ bể thận, cổ đài thận
 - Collecting system trong thận, kể cả đài thận dưới
- Hình ảnh niệu mạc đường tiểu trên: trơn láng, viêm nhiễm, loét do lao, do bướu; polyp niệu mạc - Vị trí tiểu máu ở đường tiểu trên
- Khảo sát tế bào học, giải phẫu bệnh khi bơm rửa lấy tế bào, sinh thiết tổ chức nghi ngờ.
6.2. Điều trị:
· Hẹp NQ, hẹp khúc nối; cắt mở, xẻ rộng, đặt stent lòng NQ. Fried (2001) cho rằng tán sỏi bằng laser có ưu điểm là dùng laser cắt qua được các chỗ hẹp]. Sofer (2002), dùng laser cắt các polyp trong lòng NQ để tán sỏi thuận lợi hơn. Trong khi Yair Lotan (2002) cho rằng đối với các sỏi NQ lưng có kích thước lớn thì PCN tỏ ra có nhiều ưu thế hơn là URS.
· Cắt đốt bướu niệu mạc nông, sinh thiết niệu mạc đường tiết niệu trên
· Tán sỏi NQ đoạn cao, sỏi trong thận.
6.3. Các tai biến-biến chứng khi áp dụng máy soi mềm ngược dòng:
 v Tai biến-biến chứng hay gặp phải:
§ Chảy máu từ niệu mạc, nhiễm trùng ngược dòng, sỏi di chuyển vị trí khó hơn; biến chứng ít gặp hơn gồm: thủng NQ, rách, vặn xoắn NQ, hẹp NQ tái phát sau NS xẻ rộng chỗ hẹp. Nghiên cứu của Schutter và cs (2001) khi dùng cả ống soi semi-rigid và soi mềm NQ cho đường tiết niệu trên, trong nhóm có thủng NQ thì 9/15 TH thủng NQ do sử dụng ống soi mềm.
§ Trong giai đoạn 1984-1992, tai biến thủng NQ khi NS từ 0,3- 6,1%.
§ Theo Netto Jr (1997), Bagley DH và Tawfiek (1999), tai biến thủng NQ từ 0- 4%[5]
. § Hoffmann (2006), tỉ lệ tất cả các tai biến- biến chứng chiếm 9%- 11%, trong đó hẹp NQ có 1%. Thời gian tán sỏi càng lâu thì nguy cơ thủng NQ càng cao. Thủng NQ, đứt NQ là những biến chứng nặng nề nhất. Ngoài ra, có các tai biến khác như: dính chặt ống soi trong NQ có kèm rách thành NQ, thoát sỏi ra ngoài NQ sau tán sỏi. Chảy máu đường niệu dục ở bệnh nhân nam cũng là biến chứng sau NS nhưng mức độ sẽ nhẹ và thấp đi nhiều nếu các bs nội soi niệu có kinh nghiệm và được đào tạo tốt
§ Sót sỏi sau NS: Weiser và cs, thực hiện nghiên cứu 459 TH tán sỏi NQ qua NS dùng cả loại semirigid và ống soi mềm. Những BN còn có những mảnh sỏi sót lại không tự trôi ra được, tiếp tục gây bế tắc NQ hậu phẫu, nên khám lâm sàng, các BN này vẫn còn đau kéo dài sau NS. Weiser đề nghị tất cả BN sau tán sỏi NS cần làm lại siêu âm hệ niệu và chụp lại IVU, thậm chí chụp CT scan xoắn ốc trong vòng 3 tuần sau tán sỏi v Các biến chứng khó xảy ra khi NS: theo Grasso M, Bagley DH và cs thực hiện ống soi mềm NQ- thận có khẩu kính nhỏ, ở 2 bệnh viện trường ĐH tại New York (1998), tỉ lệ toàn bộ các biến chứng < 1%, không có TH nào thủng NQ, rách đứt NQ, sốc nhiễm trùng niệu hay tử vong cả v Các biến chứng muộn: hẹp NQ, thận suy giảm chức năng ®ối với các TH thận còn ứ nước không hồi phục sau mổ dù đã giải quyết nơi tắc nghẽn NQ, Weiser cho rằng xạ hình thận bằng đồng vị phóng xạ có tiêm thuốc lợi tiểu rất có giá trị chẩn đoán


Nguồn: Internet
KẾT LUẬN: Ngày nay, việc sử dụng ống soi mềm NQ tiến tới khảo sát và điều trị được các bệnh lý khi mà ống soi cứng không vươn lên đến NQ lưng cao, hoặc không thể đưa máy soi vào thận được. Kết hợp ống soi NQ mềm và dùng laser tán sỏi đã trở thành phương tiện điều trị rất hiệu quả với tỉ lệ thành công ở nhiều báo cáo niệu của nhiều tác giả ngoài nước đều hơn 90%. Ứng dụng các dụng cụ nội soi NQ thế hệ mới nhất sẽ đưa đến kết quả điều trị tốt hơn, mở rộng sử dụng ống soi NQ mềm nên là lựa chọn đầu tiên (first-line option ) điều trị các sỏi phù hợp chỉ định[6]. Ngoài ra, kỹ thuật nội soi mềm còn khảo sát các đài thận mà ngay cả mổ mở cũng không nhìn rõ được. Nghiên cứu ứng dụng nội soi mềm để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý đường tiết niệu trên là nhu cầu có thực và bức thiết, phù hợp xu thế chung với sự phát triển nội soi can thiệp hiện nay của ngành tiết niệu thế giới. Đây cũng là một phương pháp ít xâm hại tiên tiến, hiệu quả cao, ít đau đớn hậu phẫu nên rút ngắn thời gian điều trị, mau trả bệnh nhân về với công việc xã hội hàng ngày. Tuy vậy, do giá thành cao và phát sinh chi phí bảo dưỡng nhiều lần nên chỉ định sử dụng máy soi mềm NQ không thể rộng rãi như ống soi semi-rigid được. Bước đầu, chúng tôi đã áp dụng máy soi NQ mềm tại BV Bình Dân cho một số TH đầu tiên. Sau đó, chúng tôi sẽ có báo cáo rút kinh nghiệm qua một số TH đầu tiên này, từ đó sẽ có điều kiện thiết kế các tiêu chuẩn, đưa vào thêm các chỉ định chẩn đoán và điều trị các bệnh lý tiết niệu trên phù hợp và các biến số cần thu thập. Chứng minh tính khả thi và hiệu quả cao khi sử dụng ống soi mềm niệu là một trong số các mục tiêu quan trọng mà chúng tôi kỳ vọng sẽ đạt được khi hoàn thành công trình này.
 TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Nguyễn Minh Quang (2003). Rút kinh nghiệm qua 204 trường hợp tán si niệu quản qua nội soi bằng laser và xung hơi. Luận văn chuyên khoa II: 52-3
 2. Phan Trường Bảo (2005). Góp phần bàn luận về vai trò của nội soi tán sỏi đối với sỏi niệu quản đoạn lưng. Luận văn thạc sĩ y học: 92- 7
3. Trần Ngọc Sinh, Chu văn Nhuận, Dương Q Vũ, Thái M Sâm, Từ T Trí Dũng, Châu Q Thuận (2002). Nhân một số trường hợp tán sỏi qua nội soi tại BVCR. Tạp chí Y học TPHCM, tp 6, phụ bản số 2, số đặc biệt thành tựu khoa học 5 năm BVCR 1996- 2001, ĐHYD TPHCM: 283- 7
 4. Vũ Lê Chuyên, Vũ V Ty, Nguyễn M Quang, Đỗ A Toàn (2006). Nội soi niệu ngược dòng tán sỏi bằng xung hơi sỏi niệu quản lưng: kết quả từ 49 trường hợp sỏi niệu quản lưng được tán sỏi nội soi ngược dòng tại khoa niệu bệnh viện Bình Dân từ 1/ 2005- 9/2005. Tạp chí y học Việt Nam, tập 319, số đặc biệt, chuyên đề phẫu thuật nội soi và nội soi can thiệp.Tổng hội y dược học Việt Nam: 254- 61
5. Bagley DH (2002). Expending role of ureteroscopy and laser lithotripsy for treatment of proximal ureteral and intrarenal calculi. Curr Opi Urol, Jul 12(4): 277- 80
 6. Bagley DH, Kuo RL, Zeltser IS(2004). An update on ureteroscopic instrumentation for the treatment of urolithiasis. Curr Opi Urol, Mar; 14(2): 99- 106 7. Ben H. Chew, John. D. Denstedt (2007).Ureteroscopy and retrograde ureteral Access, Campbell- Walsh Urology, 9th edi, vol 2: 1508- 14
                                                                          Sưu tầm trên internet và có bổ sung:   Y HỌC THỰC HÀNH (641+642) - SỐ 1/2009 3 
Phương pháp tán sỏi thận nội soi ngược dòng bằng ống mềm đã được thực hiện phổ biến hầu hết tại các trung tâm phẫu thuật tiết niệu trên cả nước nhưu: Bình Dân, Chợ Rẫy, ĐHY Huế, Bv Việt Pháp,BV Đại học Y Hà nội.. sử dụng nguồn năng lượng Laser giúp bệnh  nhân: ít đau, nhanh ra viện và đặc biệt là không làm giảm chức năng thận có sỏi thay thế tán sỏi qua da, mổ mở,...

Hình ảnh tán sỏi thận nội soi tại BV ĐHY Hà nội