ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG BẰNG LASER TẠI BỆNH VIỆN 198

Chủ nhật, ngày 15 tháng 7 năm 2012 | 21:50

Sỏi tiết niệu là bệnh phổ biến nhất trong các bệnh về tiết niệu ở Việt Nam. Sỏi niệu quản đa phần là xuất phát từ sỏi thận trong quá trình hình thành sỏi di chuyển xuống niệu quản, do sự viêm phù nề niêm mạc khi di chuyển của sỏi và kích thước của sỏi mà sỏi không trôi được xuống bàng quang và đái ra ngoài. Sỏi niệu quản là một bất thường cần phải điều trị vì niệu quản là con đường độc đạo dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang, nếu niệu quản bị tắc do sỏi thì thận sẽ dãn dần và ứ nước, ứ mủ, thận bị hủy hoại dẫn đến nguy cơ suy thận và hỏng thận phải chạy thận nhân tạo, ghép thận và có thể tử vong.

TÓM TẮT
          Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi ngược dòng với máy tán sỏi laser Holmium
          Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 132 bệnh nhân có sỏi niệu quản được điều trị tại Bệnh viện 19.8 từ tháng 3 năm 2010 đến tháng 11 năm 2011. Tất cả bệnh nhân được nội soi niệu quản ngược dòng bằng máy soi cứng Karl Storz 9.5Fr và tán sỏi với máy tán laser Holmium
          Kết quả: Có 132 bệnh nhân có sỏi niệu quản trái: 67, phải: 62, cả hai bên: 03. Sỏi niệu quản đoạn trên: 08, giữa: 48, dưới: 76. Tuổi trung bình: 39,54. Đường kính sỏi trung bình: 13,62x11,45 mm. Thời gian mổ trung bình: 32,43ph. Thời gian nằm viện trung bình: 04 ngày. Tỉ lệ sạch sỏi: 96,88%. Biến chứng: sốt: 04 trường hợp, đái máu: 04 trường hợp, không có biến chứng thủng và hẹp niệu quản sau mổ
          Kết luận: Nội soi ngược dòng tán sỏi với máy tán laser Holmium là lựa chọn điều trị hiệu quả và an toàn đối với sỏi niệu quản

ABSTRACT
          Purposes: To review the result of retrograde ureteroscopy with laser Holmium lithotripsy in the management of ureteral stones
          Materials and methods: Rigid ureterscopic lithotripsy with laser Holmium Karlsorz 9.5Fr was performed in 132 case f-rom Mar 2010 to Nov 2011 at 19.8 Hospital
Results: 132 cases had ureteral stones: 67 on the left, 62 on the right, 03 cases on both sides. The position stone: 08 upper, 48 middle, 76 lower. Average age was 39,54. Average diameter was 13,62x11,45 mm. Mean operating time was 32,43 minutes. Postoperation stay was 04 days. The stone-free rate was 96,88%. Fever was 04 cases, heamaturia was 04 cases. No broken and stricture ureter were found.
Conclussions: Laser Holmium lithotripsy is a high effective endoscopic modality for managing ureteral stones

ĐẶT VẤN ĐỀ

          Sỏi tiết niệu là bệnh phổ biến nhất trong các bệnh về tiết niệu ở Việt Nam. Sỏi niệu quản đa phần là xuất phát từ sỏi thận trong quá trình hình thành sỏi di chuyển xuống niệu quản, do sự viêm phù nề niêm mạc khi di chuyển của sỏi và kích thước của sỏi mà sỏi không trôi được xuống bàng quang và đái ra ngoài. Sỏi niệu quản là một bất thường cần phải điều trị vì niệu quản là con đường độc đạo dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang, nếu niệu quản bị tắc do sỏi thì thận sẽ dãn dần và ứ nước, ứ mủ, thận bị hủy hoại dẫn đến nguy cơ suy thận và hỏng thận phải chạy thận nhân tạo, ghép thận và có thể tử vong.
          Tùy vị trí và kích thước, tính chất của sỏi có thể có các phương pháp điều trị khác nhau như: điều trị nội khoa, tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi sau phúc mạc, trong phúc mạc lấy sỏi. Đa phần sỏi niệu quản ngày nay được điều trị bằng tán sỏi nội soi ngược dòng với ống nội soi cứng hoặc mềm. Bên cạnh những phương pháp tán sỏi thông thường như: tán sỏi bằng xung hơi, thủy lực, thủy điện lực, sóng siêu âm… thì phương pháp tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng Laser Holmium là một ứng dụng mới của laser trong lĩnh vực y học mang lại hiệu quả cao. Tại Bệnh viện 19.8, chúng tôi bắt đầu áp dụng công nghệ này từ tháng 3 – 2010.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

          Từ tháng 3 – 2010, 132 bệnh nhân có sỏi niệu quản được tán sỏi nội soi ngược dòng bằng laser Holmium tại Bệnh viện 19.8 Bộ công an
1.       Tiêu chuẩn lựa chọn:
-   Bệnh nhân từ 18 đến 80 tuổi
-   Có sỏi 01 bên hay 02 bên gây giãn thận và ứ nước độ I – IV
-   Đã qua điều trị nội khoa 01 tuần không đáp ứng
-   Bệnh nhân không đồng ý phẫn thuật
-   Không có tình trạng nhiễm trùng cấp tính
-   Không có rối loạn đông máu
-   Nam giới không có phì đại tiền liệt tuyến đi kèm
2.       Tiêu chuẩn chẩn đoán:
-   Được chẩn đoán xác định qua lâm sàng, siêu âm, KUB, UIV
3.       Phương tiện:
-   Máy nội soi ống cứng của Karl Storz 9.5Fr
-   Máy tán sỏi laser: Ho: YAG 2140nm – fiber 400-600micron
-   Guide wire, basket, grasper
-   Doube J niệu quản
4.       Phương pháp vô cảm:
- 100% bệnh nhân chúng tôi tiền mê và gây tê tủy sống
5.       Tư thế bệnh nhân:
- Bênh nhân sau khi gây tê tủy sống được nằm theo tư thế sản phụ khoa
6.       Phương pháp hồi cứu:
-   132 bệnh nhân trong tháng 03 – 2010 đến 11 – 2011

KẾT QUẢ
1.       Tình hình chung
-   Tuổi bệnh nhân trung bình: 39,54 (18-80)
-   Tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ: 71/61 (53,78%/46.22%)
-   Sỏi niệu quản bên phải/trái: 62/67, hai bên: 03
-   Sỏi niệu quản trên/giữa/dưới: 08/48/76
-   Kích thước sỏi trung bình: 13,62x11,45 mm
-   Mức độ ứ nước của thận độ I/II/III/IV: 10/54/56/12
-   Thời gian tán trung bình: 32,43ph
-   Thời gian hậu phẫu trung bình: 04 ngày
-   Tán sạch sỏi: 96,88%
-   Đặt JJ: 18

2. Kết quả tán sỏi chung
2.1. Kết quả theo vị trí sỏi

Vị trí sỏi	Kích thước sỏi trung bình (mm)	Đặt máy được	Sạch sỏi
Trên	11,2	100%	75%
Giữa	12,3	100%	100%
Dưới	14,7	94,74%	97,22%
Tổng số	132	96,97%	96,88%

2.2. Kết quả tán thành công theo kích thước và vị trí

Vị trí	≤ 10mm	11 – 15mm	16 – 20mm	≥ 20mm	Tổng số
Trên	04	04	00	00	08
Giữa	15	23	07	03	48
Dưới	33	36	03	00	72

2.3. Các tai biến và biến chứng

	Trên	Giữa	Dưới
Sốt	00	04	00
Đái máu	00	00	04
Thủng niệu quản	00	00	00
Đứt niệu quản	00	00	00
Hẹp niệu quản	00	00	00
Urinoma	00	00	00

BÀN LUẬN
          Hiện nay tán sỏi niệu quản đã được sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên, phương pháp nào được cho là tối ưu thì vẫn còn bàn cãi và còn tùy thuộc vào vị trí sỏi, phương tiện sẵn có, kỹ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Với những ưu điểm vượt trội của năng lượng laser Holmium là không phụ thuộc vào độ cứng của sỏi và kích thước của sỏi cũng như do tia laser với bước sóng 2140nm, năng lượng trung bình 0,7 – 1,2J của laser biến thành nhiệt năng rất nhanh làm vỡ nát sỏi ở khoảng cách gần (1mm) làm hạn chế sự di chuyển của sỏi. Chính vì điều này mà chỉ định cho sỏi niệu quản đoạn trên hay với trường hợp sỏi nhẵn, thận và bể thận giãn to được rộng rãi hơn.
          Sự quyết định thành công của tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng phụ thuộc rất nhiều vào việc đặt được máy soi vào niệu quản và tiếp cận với sỏi. Chúng tôi đa phần đặt được ống soi dựa vào guide wire mền thẳng hoặc cong (96,97%), có 03 trường hợp không thể đặt lên được do lỗ đổ niệu quản bị viêm chít hẹp và gấp góc phải chuyển mổ mở. Có 01 trường hợp chúng tôi thất bại bởi bệnh nhân này sau khi tán sỏi bể thận ngoài cơ thể các mảnh sỏi vẫn còn to tập chung thành chuỗi ở niệu quản dưới và niêm mạc niệu quản lúc này phù nề nhiều. Trường hợp này chúng tôi cố thử tán nhưng sau đó phải can thiệp bằng mổ mổ. Những trường hợp sỏi ngay sát lỗ đổ niệu quản mà có sa lồi niệu quản chúng tôi tiến hành xẻ lỗ niệu quản bằng chính máy tán laser vì máy của chúng tôi có thêm chức năng đốt mô với sự điều chỉnh về mức năng lượng thấp (0,5 – 0,7 joules). Sự tiếp cận sỏi cũng có trường hợp khó khăn do sỏi lâu ngày gây viêm khảm và polyp chúng tôi cũng tiến hành phá bằng tia laser, tán sỏi rồi nong và đặt JJ. Với việc sử dụng ống nội soi cứng 9.5Fr việc tiếp cận với sỏi ở đoạn cao cũng khó khăn hơn và dễ gây cong và gây hỏng máy nên trong trường hợp sỏi cứng nhẵn mà ở cao và niệu quản bể thận giãn to chúng tôi ưu tiên mổ nội soi sau phúc mạc hơn và chỉ định tán sỏi niệu quản đoạn cao ở nữ cũng rộng rãi hơn vì sự cản trở của niệu đạo trước của nam gây khó khăn hơn.
          Sau khi tiếp cận được sỏi, tùy vào trường hợp mà có thể dùng rọ cố định sỏi hay không, với ưu điểm của máy tán laser Holmium chúng tôi cũng ít khi phải cố định bằng rọ vì nhiều khi sự điều chỉnh máy tán không tốt, tia laser cũng có thể làm hỏng rọ và gây khó khăn thêm. Mặc dù ít làm sỏi di chuyển nhưng chúng tôi cũng gặp 04 trường hợp (3,13%) mảnh sỏi còn to chạy lên trên do niệu quản giãn cộng thêm dòng nước vào khi tán, trong 04 trường hợp này có 01 trường hợp chúng tôi đưa máy lên thấy mảnh sỏi ở niệu quản trên và dùng rọ bắt và tán được. Trường hợp còn lại mảnh sỏi chạy lên thận chúng tôi tiến hành đặt JJ rồi điều trị nội khoa 01 tháng rút sonde JJ kiểm tra lại không thấy sỏi. Có 01 trường hợp sau 01 tuần siêu âm thấy có mảnh sỏi kích thước 04mm ngay sát lỗ đổ niệu quản, chúng tôi cho rằng đây là sự tập chung của nhiều mảnh sỏi nhỏ vỡ nên chúng tôi dùng thuốc giãn cơ và khuyên bệnh nhân uống nhiều nước kết hợp tập thể dục, sau 01 tháng đến khám lại không thấy dấu hiệu của sỏi

Tác giả	Nguyễn Hoàng Đức	Trần Văn Hinh	Vũ Lê Chuyên	Mai Tiến Dũng
Năng lượng tán	Laser	Electrokinetic	Xung hơi	Laser
Tỉ lệ sạch sỏi	83,7%	85,29%	85,71%	96,88%

Đặt stent niệu quản cũng còn nhiều bàn cãi, theo chúng tôi nếu sỏi tán mà vụn thành mảnh nhỏ (có thể so sánh với khẩu kính của đầu fiber) mà trong quá trình tán không làm tổn thương niệu quản thì không cần đặt stent. Còn nếu là sỏi khảm, sỏi tán có nhiều mảnh vụn, sỏi to, thận giãn to độ III-IV thì nên đặt JJ sau đó tùy vào mức độ tổn thương niệu quản hoặc độ giãn thận mà rút JJ sau 2-3 tuần có khi là 2 tháng.
Tán sỏi nội soi ngược dòng bằng laser Holmium mang lại những kết quả to lớn nhưng tựu chung vẫn có những tai biến và biến chứng nhất định như tổn thương niêm mạc niệu quản gây chảy máu sau mổ, nhiễm trùng sau mổ, thủng niệu quản, đứt niệu quản, hẹp niệu quản, urinoma…

Tác giả	Blute (1988)	Aldel-Razzak (1992)	Grasso (1998)	Trung (2004)	Dũng (2011)
Số BN	346	290	584	1519	132
Sốt	6,2%	6,9%	1,4%	1,5%	3,03%
Đái máu	0,3%	1%	0,2%	0,32%	3,03%
Thủng NQ	4,6%	1,7%	0%	0,13%	0%
Hẹp NQ	1,4%	0,7%	0,5%	0,26	0%
Urinoma	0,6%	0%	0%	0%	0%

Chúng tôi gặp 04 trường hợp sốt nóng sốt rét sau mổ, 01 trường hợp là đã có biểu hiện nhiễm trùng tiết niệu trước mổ, bệnh nhân này đã được điều trị cephalosporin thế hệ 3 kết hợp peflacin trước mổ 5 ngày, tán sỏi trong thời gian ngắn và có đặt JJ, sau tán dùng kháng sinh Tavanic và solumedron bệnh nhân hết triệu chứng sau 03 ngày. Chúng tôi cũng gặp 04 trường hợp (3,13%) đái máu chỉ cần khuyên bệnh nhân uống nhiều nước sau 03 ngày nước tiểu cũng trong lại, những trường hợp chảy máu này xảy ra ở bệnh nhân có polyp và có vòng xơ ngay dưới sỏi. Những trường hợp tán sỏi có polyp chúng tôi đều đặt JJ sau 01 tháng đến rút JJ kiểm tra lại thấy thận co hồi tốt và không có biểu hiện hẹp niệu quản. Có 01 bệnh nhân có sỏi kết hợp cả sỏi nhỏ đài dưới thận sau khi tán sỏi niệu quản viên cực dưới rơi xuống đúng vị trí sỏi đã tán và cũng được chúng tôi tán lại sau đó cũng ổn. Và có 01 trường hợp trong quá trình tán sỏi niệu quản viên sỏi nhỏ ở cực dưới rơi xuống và chúng tôi tán luôn, sau chụp phim lại không thấy còn sỏi. Chúng tôi cũng chưa gặp trường hợp nào thủng hay đứt niệu quản.

KẾT LUẬN
          Tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng Laser Holmium là phương pháp điều trị ngoại khoa ít sang chấn, ưu thế của phương pháp này cũng được minh chứng theo thực tiễn. Tuy nhiên cũng có những khó khăn và biến chứng nhất định. Tùy theo điều kiện trang thiết bị và từng trường hợp cụ thể mà ta có chỉ định hợp lí cũng như phải phối hợp các phương pháp khác như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi xuyên da dưới hướng dẫn của siêu âm hay C-arm (PCNL), nội soi sau phúc mạc… để sự ảnh hưởng của vết mổ với bệnh nhân là tối thiểu nhất.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Dương Văn Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều (2004). Kết quả tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng cho 1519 bệnh nhân tại bệnh viện Bưu Điện Hà Nội. Tạp chí Y học Thực Hành, tr. 601 - 604.
2. Nguyễn Hoàng Đức, Trần Lê Linh Phương (2008). Rút ngắn thời gian nằm viện sau nội soi tán sỏi niệu quản đoạn trên. Y Học Tp. Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản số 4, tr. 197-200.
3. Trần Văn Hinh, Nguyễn Phú Việt, Đỗ Ngọc Thể (2008). Kết quả bước đầu điều trị sỏi niệu quản đoạn gần bằng tán sỏi nội soi ngược dòng trên máy Electrokinetic Lithotriptor. Y Học Tp. Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản số 4, tr. 103-106.
4. Vũ Hồng Thịnh và cs (2005). Tán sỏi niệu quản dưới qua nội soi tại bệnh viện Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh. Y Học Tp. Hồ Chí Minh, tập 9, phụ bản số 1, tr. 111-114.
5. Vũ Lê Chuyên và cs (2006). Nội soi niệu ngược dòng tán sỏi bằng xung hơi sỏi niệu quản lưng. Tạp chí Y học Việt Nam tháng 2/2006, tr. 254-261.
TIẾNG ANH
6. Kurahashi, Toshifumi, Miyake, Hideaki (2007). Clinical outcome of ureteroscopic lithotripsy for 2,129 patients with ureteral stones. Urological Research. June, 35(3): 149-153(5).
7. Nabi G, Cook J, N'Dow J, McClinton S (2007). Outcomes of stenting after uncomplicated ureteroscopy: systematic review and meta-analysis. BMJ. Mar 17;334(7593):572. Epub 2007 Feb 20. Review.
8. J. Patrick spirnak, Martin I. Resnik: Urinary stones. Smith's General Urology 1991 ; 16, 286.
9. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Kahn RI, et al. (1997). Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel summary report on the management of ureteral calculi. The American Urological Association. J Urol, 158: 1915-1921.
10.                 Stoler ML (2004). Urinary stone disease in Smith’s General Urology 16^thed, Mc Graw- Hill Company, p280.
11.     Wei Zheng, John D. Dentedt: Intracorporeal lithotripsy: Up-date on technology. The Urologic clinic of North America.