KẾT QUẢ SINH THIẾT TIỀN LIỆT TUYẾN QUA TRỰC TRÀNG DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

Sinh thiết tuyến tiền liệt chẩn đoán qua trực tràng dưới hướng dẫn của siêu âm là một thủ thuật ít xâm lấn, có giá trị cao do lấy được nhiều mẫu sinh thiết, và lấy được các ổ nghi ngờ.

TÓM TẮT

Mục tiêu: Ung thư tiền liệt tuyến (KTLT) thường gặp ở nam giới trên 50 tuổi. Để chẩn đoán

sớm KTLT, người ta sinh thiết TLT dưới hướng dẫn của siêu âm qua ngã trực tràng.

Phương pháp nghiên cứu: Những bệnh nhân nghi ngờ KTLT qua xét nghiệm máu kháng

nguyên đặc hiệu TLT (PSA) cao hơn ngưỡng 4ng/ml hoặc thăm khám TLT bằng ngón tay qua

ngã trực tràng (DRE) thấy bất thường sẽ được chỉ định sinh thiết TLT.

Kết quả: Từ tháng 07 năm 2006 đến tháng 07 năm 2009, có 365 bệnh nhân được sinh thiết

TLT tại bệnh viện Bình Dân. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 70,76 tuổi (thay đổi từ 40-97

tuổi). Có 75 bệnh nhân KTLT (20,54%), 283 bệnh nhân phì đại TLT (77,53%), 4 bệnh nhân

PIN cao (1,09%) và 3 bệnh nhân viêm TLT (0,84%). Trong 106 bệnh nhân khám TLT bằng

ngón tay thấy bất thường, có 53 bệnh nhân KTLT (50%), 50 bệnh nhân phì  đại TLT

(47,17%), 2 bệnh nhân PIN cao (1,88%) và 1 bệnh nhân viêm TLT (0,95%).

Kết luận: Sinh thiết TLT qua ngã trực tràng dưới hướng dẫn của siêu âm cho kết quả chính

xác. Kết quả sinh thiết dương tính cho thấy tần suất  KTLT thấp hơn ở bệnh nhân Việt Nam

so với nước ngoài và tuổi trung bình của bệnh nhân cũng cao hơn so với nước ngoài. PSA vẫn

là chất chỉ điểm (marker) có giá trị trong việc chỉ định sinh thiết.

Từ khoá: Sinh thiết tiền liệt tuyến

ABSTRACT

OUTCOMES OF PROSTATE BIOPSY UNDER TRANSRECTAL ULTRASOUND

GUIDE

Objectives: Prostate cancer is common among men above 50 year-old. For early diagnosis, we

performed transrectal ultrasound guided biopsy.

Methods:  Patients having an elevated PSA level (>4ng/ml)  or abnormal digital rectal

examination (DRE) (hard nodules) would be performed prostate biopsy.

Results: From July 2006 to July 2009, we performed TRUS guided biopsy for 365 patients at

Binh Dan hospital. Mean age of patients was 70.76 years (range 40-97). There were 75

prostate cancer (PCa) patients (20.54%), 283 BPH patients (77.53%), 4 patients with high

grade prostatic intracellular neoplasia (PIN) (1.09%) and 3 patients with prostatitis (0.84%).

Among 106 patients screening by DRE, there were 53 prostate cancer patients (50%), 50 BPH

patients (47.17%), 2 high grade PIN (1.88%) and 1 prostatitis patient (0.95%).

Conclusions: Prostate biopsy under TRUS guide is valuable. The biopsy results show that

the prevalence of prostate cancer at Binh Dan hospital is not so high as of Western series and

the mean age of PCa patients is also higher than Western population.

Key words: Prostate biopsy

Mục tiêu

Ung thư tiền liệt tuyến (KTLT) là bệnh lý thường gặp ở nam giới trên 50 tuổi. Ở Hoa

Kỳ mỗi năm có khoảng 186.320 trường hợp mới được chẩn đoán, khoảng 40% bệnh nhân

dưới 65 tuổi. Nếu KTLT được phát hiện sớm ở giai đoạn còn khu trú, 100% bệnh nhân đạt

được thời gian sống 5 năm, trong khi đó tỷ lệ này giảm xuống còn 32% nếu ở giai đoạn ung

thư di căn. Sự khác biệt này khiến người ta nghĩ đến việc chẩn đoán KTLT ở giai đoạn sớm

và tầm soát, mặc dù cho đến nay, tỉ lệ tử vong giảm nhờ tầm soát KTLT chưa chắc chắn

(3)

.

Muốn chẩn đoán sớm KTLT, người ta phải dựa vào xét nghiệm PSA là 1 loại kháng

nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến trong huyết thanh. PSA được sử dụng rộng rãi như là chất chỉ

*

 Bệnh viện Bình Dân

Địa chỉ liên lạc: BS.Vũ Văn Ty ĐT: 0908100251 Email: [email protected]

điểm (marker) cho bệnh lý của tiền liệt tuyến như phì đại TLT và KTLT. Ngoài ra việc khám

lâm sàng qua thăm khám tiền liệt tuyến bằng ngón tay qua ngã trực tràng (DRE) để tìm nhân

cứng ở tiền liệt tuyến cũng giúp thêm cho việc tầm soát. Những bệnh  nhân được nghi ngờ

KTLT qua khám lâm sàng và xét nghiệm máu sẽ được chỉ định sinh thiết TLT qua ngã trực

tràng dưới hướng dẫn của siêu âm.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Những bệnh nhân  nghi ngờ KTLT được chỉ định sinh thiết TLT tại BV Bình Dân

trong thời gian từ tháng 07 năm 2006 đến tháng 07 năm 2009.

Bệnh nhân được hỏi bệnh sử, thăm khám TLT qua trực tràng bằng ngón tay; TLT

bình thường có vỏ bọc nhẵn, mật độ chắc như trái banh tennis, nếu có sang thương đội lớp vỏ

bọc hoặc nhân cứng nghi ngờ ung thư, ta có chỉ định để sinh thiết TLT

(4)

.

Định lượng PSA trong máu: nếu nồng độ PSA cao hơn mức bình thường cũng sẽ được

chỉ định sinh thiết TLT. Bệnh nhân được chuẩn bị ruột buổi sáng trước khi sinh thiết bằng

Fleet Enema bơm vào trực tràng. Kháng sinh loại Ciprofloxacine uống được dùng trong 3

ngày, từ hôm trước ngày sinh thiết và kéo dài thêm 1 ngày sau khi sinh thiết để phòng ngừa

nhiễm trùng. Chúng tôi dùng máy siêu âm Logiq 5 của hãng GE với đầu dò qua ngã trực tràng

tần số 10 MHz với 2 mặt cắt dọc và ngang.

Dụng cụ sinh thiết TLT Biopsy Gun của hãng BARD với Kim Tru-cut 16G hoặc 18G

dài 25cm.

Bệnh nhân nằm nghiêng trái đầu gối co sát bụng, sát trùng vùng tầng sinh môn với

Bétadine, trải khăn lỗ vô trùng chỉ bộc lộ tầng sinh môn và hậu môn. Gây tê niêm mạc bằng

Xylocain gel 2%, sau đó gây tê tại chỗ bằng Xylocain 2% chích vào  bờ ngoài hai bên tiền liệt

tuyến. Nếu  bệnh nhân còn cảm giác đau sẽ được chích thêm Mépéridine qua đường tĩnh

mạch. Chúng tôi khảo sát TLT bằng siêu âm để tìm các sang thương nghi ngờ KTLT và sinh

thiết ngay sang thương ngoài 6 mẫu hệ thống ở 2 thùy TLT. Các mẫu bệnh phẩm được ngâm

trong dung dịch Formol 10% và gởi về Khoa Giải Phẫu Bệnh Lý để được xử lý và đọc kết

quả. Đa số bệnh nhân sinh thiết TLT đều lớn tuổi nên được bác sĩ hoặc kỹ thuật viên gây mê

theo dõi điều trị giảm đau khi sinh thiết. Sau đó bệnh nhân được chuyển về phòng bệnh để

theo dõi và điều trị các biến chứng nếu có  xảy ra.

KẾT QUẢ

Tổng cộng có 365 bệnh nhân có chỉ định sinh thiết TLT từ tháng 7 năm 2006 đến tháng

7 năm 2009 tại bệnh viện Bình Dân. Tuổi trung bình của bệnh nhân sinh thiết TLT là 70,76

tuổi (thay đổi từ 40-97 tuổi).

Bảng 1: Tương quan giữa nồng độ PSA/ máu với kết quả Giải phẫu bệnh lý

PSA ng/ml GPB

< 4 4-10 10-20 20-30 30-40 40-50 50-100 >100 Tổng

BPH

Phì đại TLT

7

87,5%

63

95,45%

130

94,89%

39

81,25%

19

79,17%

6

85,71%

13

48,15%

6

12,5%

283

77,53%

K TLT 1

12,5%

2

3,03%

5

3,65%

6

12,5%

5

20,83%

1

14,29%

13

48,15%

42

87,5%

75

20,54%

PIN cao 0 0 1

0,73%

2

4,17%

0 0 1

3,70%

0 4

1,09%

Viêm TLT 0 1

1,52%

1

0,73%

1

2,08%

0 0 0 0 3

0,84%

8 66

100%

137

100%

48

100%

24

100%

7

100%

27

100%

48

100%

365

100%

Bảng 2: Kết quả thăm khám tiền liệt tuyến bằng ngón tay qua trực tràng (DRE)3

GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

Khám TLT

bằng ngón tay

(DRE) Phì đại TLT K.TLT PIN cao Viêm TLT

Tổng cộng

Bình thường 203

93,12%

8

3,67%

2

0,92%

5

2,29%

218

100%

Bất thường 50

47,17%

53

50%

2

1,88%

1

0,95%

106

100%

Tổng cộng 253

78,08%

61

18,83%

4

1,24%

6

1,85%

324

100%

Bảng 3: Kết quả siêu âm tiền liệt tuyến qua trực tràng (TRUS).

GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

Siêu âm TLT qua

trực tràng (TRUS)

Phì đại TLT K.TLT PIN cao Viêm TLT

Tổng cộng

Bình thường 175

94,59%

5

2,70%

2

1,09%

3

1,62%

185

100%

Bất thường 16

28,58%

38

67,86%

1

1,78%

1

1,78%

56

100%

Tổng cộng 191

79,25%

43

17,84%

3

1,25%

4

1,66%

241

100%

BÀN LUẬN

 PSA và KTLT

Qua mẫu nghiên cứu trên, có 75 bị KTLT trên tổng số 365 bệnh nhân đạt tỉ lệ 20,54%.

Tuổi trung bình của bệnh nhân là 70,18 (thay đổi từ 44-97 tuổi). PSA trung bình của bệnh

nhân là 74,01 ng/ml. Chúng ta nhận thấy tỉ lệ KTLT gia tăng theo kết quả PSA (Bảng 1),

có 1 bệnh nhân KTLT với PSA< 4ng/ml (0,23 ng/ml, tỉ lệ 12,5%); PSA : 4-10 ng/ml có

2/66 bệnh nhân KTLT (tỉ lệ 3,03%); PSA ≥ 100 ng/ml có 42/48 bệnh nhân KTLT (tỉ lệ

87,5%). Kết quả này cũng phù hợp với y văn, theo đó tần suất người Á châu mắc bệnh

KTLT thấp so với các sắc dân khác  (thống kê năm 2000-2004 cho thấy tỉ lệ KTLT :

161,4/100.000 người Mỹ da trắng, 255,5/100.000 người Mỹ da đen, 140,8/100.000 người

Mỹ gốc Mexico và 96,5/100.000 người Mỹ gốc Á châu)

(9)

.

-  PSA cut-off xuống 2,5ng/ml sẽ khám phá thêm những trường hợp KTLT “bất

thường” (“abnormal” prostate cancer). Ở Mỹ, ước tính sẽ có 1,8 triệu người ở lứa tuổi 40-

69 cần sàng lọc và như vậy sẽ tăng tỉ lệ dương tính giả KTLT

(6)

.

 Chỉ định sinh thiết dựa trên kết quả thăm khám TLT qua trực tràng bằng ngón tay:

Khi thăm khám TLT qua trực tràng bằng ngón tay bất thường, tỷ lệ sinh thiết dương

tính là 50% so với 3,67% khi thăm khám TLT qua trực tràng bằng ngón tay bình thường.

Có sự tương ứng giữa thăm khám TLT qua trực tràng bằng ngón tay và siêu âm TLT

qua trực tràng trong đa số trường hợp (50% và 67,86%), nghĩa là những vùng thay đổi mật độ

hoặc nhân cứng khi thăm khám TLT qua trực tràng bằng ngón tay đều là những cấu trúc echo

kém tăng sinh mạch khi siêu âm TLT qua trực tràng.

Ngoài 6 mẫu theo khuyến cáo, chúng tôi thường sinh thiết thêm 1-2 mẫu qua vùng bất

thường. Tỷ lệ sinh thiết dương tính ở các mẫu qua vùng bất thường cao hơn hẳn ở các mẫu

sinh thiết qua vùng có vẻ bình thường trên siêu âm (theo y văn, thường gấp 1,9-3,7 lần)

(4)

.

Tuy nhiên, nếu chỉ sinh thiết các vùng bất thường trên siêu âm mà không kèm sinh thiết hệ

thống, tỷ lệ ung thư bị bỏ sót có thể 25% - 50%

(2)

.

Những trường hợp thăm khám TLT qua trực tràng bằng ngón tay bất thường mà siêu

âm TLT qua trực tràng bình thường, các tác giả đều khuyến cáo nên sinh thiết thêm dưới

hướng dẫn của ngón tay trong trực tràng

(1)

.

Mặc dù, thăm khám TLT qua trực tràng bằng ngón tay được khuyến cáo ở tất cả bệnh 4

nhân nam đến khám vì triệu chứng đường tiểu dưới, nhất là khi >50 tuổi, một số bệnh nhân

được chỉ định sinh thiết chỉ dựa trên siêu âm TLT qua trực tràng và PSA, bác sĩ chỉ định quên

không thăm khám TLT qua trực tràng bằng ngón tay. Cần lưu ý rằng 15% - 25% ung thư TLT

có PSA <4ng/ml  và chỉ phát hiện được nhờ thăm khám TLT qua trực tràng bằng ngón

tay

(1,2,8)

. Trong số 365 bệnh nhân sinh thiết TLT tại BV.Bình Dân, 8 bệnh nhân với PSA< 4

ng/ml có 1 bệnh nhân KTLT (12,5%) và 7 bệnh nhân phì đại lành tính (87,5%).

Siêu âm TLT qua trực tràng không được khuyến cáo trong tầm soát KTLT, nhưng

trong thực hành, thường được các thầy thuốc niệu khoa yêu cầu cùng với PSA và thăm khám

TLT qua trực tràng bằng ngón tay, làm thành một bộ ba để tăng khả năng phát hiện ung thư.

- Cooner và CS, khảo sát 1807 bệnh nhân lứa tuổi 50-89, dùng cả 3 phương tiện

TRUS, DRE và PSA để truy tầm KTLT, tỉ lệ khám phá 15% (so với DRE chỉ tìm được 1-2%

trường hợp).  nên kết hợp PSA và DRE để screening

(6)

.

- Khảo sát sinh thiết 1653 BN > 50 tuổi KTLT tìm thấy ở 22% người  có PSA từ 4,0 -

9,9ng/ml và 67% người có PSA ≥ 10ng/ml

(6)

. Trong 365 bệnh nhân sinh thiết TLT tại BV.

Bình Dân, có 66 bệnh nhân với PSA từ 4-10 ng/ml, kết quả sinh thiết KTLT ở 2 bệnh nhân

(3,03%).

Chọn lựa ngưỡng PSA để sinh thiết TLT ta cần điều chỉnh PSA theo tuổi. PSA tăng

theo tuổi, phản ánh sự gia tăng thể tích TLT ảnh hưởng độc lập lên nồng độ PSA máu

(12)

.

Điều chỉnh PSA theo tuổi làm tăng độ nhạy của xét nghiệm PSA máu ở người trẻ (<50 tuổi)

nhờ giảm tỷ lệ âm tính giả và tăng độ đặc hiệu của xét nghiệm PSA máu ở người lớn tuổi nhờ

giảm tỷ lệ dương tính giả. Do đó, tăng số ung thư được phát hiện ở người trẻ (còn khu trú) và

giảm số trường hợp sinh thiết âm tính không cần thiết ở người lớn tuổi

(8)

.

Một số tác giả đưa ra sơ đồ ứng dụng sự điều chỉnh PSA theo tuổi và thăm khám TLT

qua trực tràng bằng ngón tay để tầm soát ung thư TLT

(12)

:

PSA Thăm khám TLT qua

trực tràng bằng ngón tay

Xử trí

≤ độ tuổi Bình thường           Đo PSA và thăm khám TLT qua trực tràng

bằng ngón tay hàng năm.

> độ tuổi Bình thường           Siêu âm TLT qua trực tràng: sinh thiết

sang thương và sinh thiết 6 mẫu.

Bất cứ trị số nào Bất thường             Siêu âm TLT qua trực tràng: sinh thiết

sang thương và sinh thiết 6 mẫu.

+ Vận tốc PSA (PSA velocity) có độ nhạy cao vì không có mấy bệnh nhân không bị

KTLT mà lại có tốc độ tăng PSA của người bị KTLT.

Ở những bệnh nhân có PSA tăng nhưng PSA toàn thể vẫn trong giới hạn bình thường,

tốc độ tăng PSA có thể giúp phân biệt được PSA tăng do tuổi hay do ung thư để chỉ định sinh

thiết TLT

(8)

. Ngoài ra, nếu bệnh nhân đã được sinh thiết TLT trước đây và lo lắng vì PSA tăng

cao thì tốc độ tăng PSA có thể giúp ích trong việc quyết định có sinh thiết lại hay không vào

một thời điểm nào đó.

+ Tỷ trọng PSA (PSA density) làm tăng độ đặc hiệu của xét nghiệm PSA máu vì khi tỷ

trọng PSA tăng,  nguy cơ ung thư cũng tăng cao

(8)

. Nghiên cứu của Schmid và cs trên 153

bệnh nhân có triệu chứng đường tiểu dưới, thăm khám TLT qua trực tràng bằng ngón tay bình

thường và PSA 4-10ng/ml, thấy tỷ lệ sinh thiết dương tính là 29,4%; giá trị tiên đoán dương ở

người có tỷ trọng PSA ≥ 0,2 gấp đôi người có tỷ trọng PSA <0,2 (25% so với 12,1%). Ohori

và cs cho rằng tỷ trọng PSA  chính xác hơn PSA để dự đoán kết quả sinh thiết TLT; khi PSA

> 10ng/ml mà tỷ trọng PSA thấp, tỷ lệ KTLT sẽ thấp và bệnh nhân nên được theo dõi hơn là

sinh thiết lại

(12)

.

Brawer và cs cho rằng: tỷ trọng PSA không làm tăng khả năng phát hiện ung thư của

xét nghiệm PSA máu. Còn Catalona và cs cho rằng: tỷ lệ PSA tự do cũng có giá trị tương tự

tỷ trọng PSA mà lại không cần siêu âm TLT qua trực tràng (một biện pháp xấm lấn)

(8)

.5

+ Tỷ lệ PSA tự do (free/total PSA) bình thường # 0,18. Tỷ lệ PSA tự do làm tăng độ

đặc hiệu của xét nghiệm PSA máu ở người có PSA 2,5 -10ng/ml

(8)

. Sử dụng tỷ lệ PSA tự do

kết hợp với PSA toàn thể giúp gia tăng khả năng chẩn đoán phân biệt giữa ung thư và phì đại

TLT từ 55% - 73% mà không ảnh hưởng đến độ nhạy

(12)

.

Gần đây, Vashi và cs đã thiết lập những chỉ dẫn sử dụng tỷ lệ PSA tự do. Theo đó, tỷ

lệ PSA tự do hữu ích nhất khi PSA toàn thể 3-10ng/ml; trong khoảng này, tỷ lệ PSA tự do

giúp tăng 21% khả năng chẩn đoán ung thư  ở bệnh nhân có phì  đại TLT

(12)

. Khi PSA

<3ng/ml, tỷ lệ  KTLT rất thấp; còn khi PSA >10 ng/ml thì tỷ lệ KTLT sẽ cao hơn 50% mà

không cần chú ý đến tỷ lệ PSA tự do.

8 bệnh nhân có PSA <4 ng/ml, được sinh thiết vì thăm khám TLT qua trực tràng bằng

ngón tay hoặc siêu âm TLT qua trực tràng bất thường, tỷ lệ sinh thiết dương tính là 12,5% (1

trường hợp).

- Tỷ lệ sinh thiết dương tính tăng theo nồng độ PSA máu: 12,5% khi PSA <4ng/ml,

3,03% khi PSA : 4-10ng/ml và 87,5% khi PSA ≥100ng/ml.

Theo y văn, ở dân số tầm soát, tỷ lệ sinh thiết dương tính là 1/50 khi PSA <4ng/ml, 1/3

khi PSA >4ng/ml, trong đó là 1/4 khi PSA 4-10ng/ml và 1/2 -2/3 khi PSA >10ng/ml

(2)

.

- Và tỷ lệ sinh thiết dương tính càng cao khi cả thăm khám TLT qua trực tràng bằng

ngón tay và PSA đều bất thường .

● Chỉ định sinh thiết dựa trên siêu âm TLT qua trực tràng

Tỷ lệ sinh thiết dương tính khi siêu âm TLT qua trực tràng bất thường là 67,86% so

với 2,70% khi siêu âm TLT qua trực tràng bình thường.

Lee và cs (1985) là những người đầu tiên mô tả sang thương echo kém của ung thư.

Khoảng 70% ung thư sờ thấy là sang thương echo kém so với >50% khi ung thư không sờ

thấy. Đa số các nhân KTLT có phân âm kém, tương ứng với điểm Gleason cao, độ biệt hóa

kém so với độ biệt hóa cao hay vừa của nhân KTLT đồng âm hoặc tăng âm.  Tuy nhiên, sang

thương echo kém không hoàn toàn đặc hiệu cho ung thư vì có thể gặp trong viêm, teo, tăng

sản lành tính và ngay cả mô TLT bình thường. 80% ung thư vùng chuyển tiếp là sang thương

đồng echo so với 30-50% khi ung thư ở vùng ngoại vi

(7)

. Egawa và cs (1992) báo cáo 1,3%

ung thư biểu hiện dưới dạng sang thương echo dày và có thể gặp ở vùng chuyển tiếp hoặc

ngoại vi. Và đây là một dạng carcinoma tuyến của TLT xuất phát từ các ống tuyến

(8)

.

Siêu âm Doppler màu và năng lượng đã được chứng minh là tăng khả năng phát hiện

ung thư nhờ xác định mức độ tưới máu mô TLT. Những vùng tăng tưới máu khu trú có nguy

cơ ung thư cao gấp 4-5 lần những vùng lân cận với tưới máu bình thường. Ngoài ra, những

bệnh nhân KTLT có tăng tưới máu trong TLT thường kèm độ biệt hóa Gleason cao, xâm lấn

túi tinh và tái phát cao sau điều trị

(4)

. Vì vậy, nên phối hợp siêu âm đen trắng để hướng dẫn

sinh thiết những vùng nghi ngờ tăng sinh mạch.

● Kỹ thuật sinh thiết

- Sinh thiết được thực hiện qua ngã trực tràng dưới hướng dẫn siêu âm với bộ phận

hường dẫn kim sinh thiết gắn trên đầu dò. Sinh thiết ở mặt cắt dọc gần vỏ bọc TLT trong vùng

ngoại vi. Chúng tôi thường lấy 3 mẫu ở mỗi thùy theo 2 cách:

+ Trên mặt cắt dọc giữa mỗi thùy, sinh thiết lần lượt ở chóp, giữa thùy và đáy.

+ Hoặc trên mặt cắt dọc giữa mỗi thùy, sinh thiết ở đáy và chóp TLT và trên mặt cắt

dọc bên mỗi thùy, sinh thiết thêm 1 mẫu thứ 3 (tương tự như sinh thiết bên-sinh thiết sừng

trước).

- Ngoài ra, khi có sang thương khu trú sẽ lấy thêm 1-2 mẫu qua sang thương. Chúng

tôi chưa thực hiện sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm Doppler màu và năng lượng.

- So sánh giữa sinh thiết qua tầng sinh môn và qua trực tràng, Halpern và cs nhận thấy

cả 2 đều chính xác như nhau, nhưng mỗi phương cách có ưu khuyết điểm và biến chứng

riêng. Chọn lựa phương cách nào là tùy sở thích của người thực hiện và phương tiện sẵn có.

Tuy nhiên, siêu âm và sinh thiết qua trực tràng là phương cách phổ biến nhất và được ưa 6

chuộng nhất.

- Tỷ lệ sinh thiết dương tính trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi là 20,54%, hơi thấp

hơn so với y văn là 1/4 - 1/3 các trường hợp sinh thiết

(4)

. Phần lớn các tác giả đều đồng ý rằng,

tỉ lệ phát hiện KTLT tăng theo số mẫu sinh thiết; Ravery và cs. sinh thiết 10-12 mẫu, tỉ lệ phát

hiện KTLT 38%, tăng thêm 6,6% so với 6 mẫu; Presti và cs. sinh thiết thêm 4 mẫu vùng

ngoài ở đáy TLT, phát hiện 42% so với 22% khi sinh thiết 6 mẫu. Tuy nhiên, sự gia tăng tỉ lệ

này đặc biệt rõ nét ở bệnh nhân có PSA nhỏ hơn 10 ng/ml và thể tích TLT  lớn hơn 50 ml

(11)

.

- Tỉ lệ PIN cao (high grade prostate intracellular neoplasia) là 1,09 %. Theo y văn,

25,8 % - 51% PIN cao sẽ tiến triển thành KTLT

(9)

.

● Biến chứng

* Chảy máu:

Để tránh các biến chứng chảy máu nặng, cần khảo sát các xét nghiệm đông máu và tiền

căn dùng thuốc kháng đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước sinh thiết.

+  Chảy máu trực tràng hoặc đi tiêu ra máu thường xảy ra ở bệnh nhân được sinh thiết

TLT qua ngã trực tràng.

+ Tiểu máu đại thể - toàn dòng, màu hồng nhạt, tự hết sau 1-2 ngày. Vì không khảo sát

nước tiểu sau sinh thiết, nên chúng tôi không rõ tỷ lệ tiểu máu vi thể.

Một số trường hợp, bệnh nhân có thể tiểu máu đến 1 tuần sau sinh thiết (Enlund và

Varenhorst 1997, Rodriguez và Terris 1998)

(7)

.

Nghiên cứu của Rifkin và cs trên 20.000 bệnh nhân được sinh thiết thấy: tỷ lệ tiểu máu

là 35%, thường là tiểu máu vi thể. Khoảng 20% - 25% bệnh nhân tiểu máu đại thể ngay sau

sinh thiết và chỉ 2/20.000 bệnh nhân tiểu máu nhiều gây bí tiểu cần đặt thông

(10)

.

+ Ra máu lỗ sáo 11,4%. Chúng tôi không rõ nguyên nhân vì sinh thiết được thực hiện ở

mặt cắt dọc giữa mỗi thùy và hoặc ở mặt cắt dọc bên mỗi thùy, khá xa đường giữa.

+ Xuất tinh máu 11,4%. Tinh dịch có màu đen làm bệnh nhân lo lắng và 1 bệnh nhân bị

kéo dài đến 2 tuần.

Tỷ lệ này theo y văn khoảng 30% và có thể kéo dài đến 1 tháng

(7)

.

* Nhiễm trùng:

Bệnh nhân có biểu hiện sốt cao, lạnh run hoặc ớn lạnh tùy mức độ nhiễm trùng . Thêm

triệu chứng liên quan như tiểu gắt buốt, tiểu đục sau sinh thiết. Trong số những bệnh nhân

trên, chỉ có 1 bệnh nhân chúng tôi sinh thiết 13 mẫu, sau đó nhiễm trùng huyết phải điều trị

kháng sinh tích cực từ 7- 10 ngày; còn lại một số bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng trung

bình hoặc nhẹ. Ngoài ra một số ít bệnh nhân có biến chứng viêm TLT, viêm tinh hoàn.

Chúng tôi thường chuẩn bị bệnh nhân bằng thụt tháo với Fleet Enema 1 giờ trước khi

sinh thiết. Dùng fluoroquinolone 1 ngày trước và kéo dài thêm 2 ngày sau sinh thiết và thủ

thuật được thực hiện trong điều kiện vô trùng. Fluoroquinolone là kháng sinh phổ rộng, tác

dụng mạnh, độc tính ít, thấm tốt vào mô TLT, tác dụng diệt khuẩn kéo dài trong đường niệu,

sử dụng bằng đường uống  và diệt được vi trùng Gram(+) và (-). Theo y văn, tỉ lệ nhiễm trùng

do kháng thuốc vào khoảng 0,1-0,9%; cho nên nếu trong 8 tháng qua bệnh nhân đã có điều trị

với fluoroquinolone thì nên dùng cephalosporine thế hệ 2 hoặc 3 hoặc aminoglycoside với

metronidazole hoặc clindamycine; trong trường hợp bệnh nhân có tiền căn nhiễm trùng E.coli

với ESBL, nên dùng carbapenem để phòng ngừa

(5)

. Nếu sinh thiết qua tầng sinh môn, việc

dùng kháng sinh dự phòng theo một số tác giả là không cần thiết

(4)

.

- Điều quan trọng nhất để tránh các biến chứng nặng và tử vong là phát hiện và can

thiệp sớm. Bệnh nhân cần được hướng dẫn về các triệu chứng và dấu hiệu nhiễm trùng và liên

lạc ngay với người thực hiện sinh thiết khi có nghi ngờ.

KẾT LUẬN

Từ 7/2006 đến  7/2009,  365 bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào

nghiên cứu. Chúng tôi nhận thấy:

* Tỉ lệ sinh thiết dương tính 20,54% (theo y văn # 25%) với PSA trung bình 74,01 7

ng/ml, khá cao so với y văn.

* Tuổi trung bình của bệnh nhân KTLT  là 70,18; cao hơn so với y văn là < 10% ở tuổi

dưới 54 và 64% ở 55-74 tuổi.

* Khi PSA < 4ng/ml, tỷ lệ sinh thiết dương tính là 12,5%, (y văn 15-25%).

* Tỉ lệ KTLT tăng theo nồng độ PSA/ máu (Bảng 1).

* Khi thăm khám TLT qua trực tràng bằng ngón tay bất thường, tỷ lệ sinh thiết dương

tính là 50 % so với 3,67% khi thăm khám TLT qua trực tràng bằng ngón tay bình thường.

* Khi PSA 4-10ng/ml, thăm khám TLT qua trực tràng bằng ngón tay và siêu âm TLT

qua trực tràng bình thường, chỉ định sinh thiết dựa trên PSA điều chỉnh theo tuổi, vận tốc

PSA, tỷ trọng PSA và tỷ lệ PSA tự do.

Khi siêu âm TLT qua trực tràng bất thường, tỷ lệ sinh thiết dương tính là 67,86% so với

2,70% khi siêu âm TLT qua trực tràng bình thường, bất kể thăm khám TLT qua trực tràng

bằng ngón tay và PSA.

Sinh thiết hệ thống 6 mẫu (3 mẫu ở mỗi thùy). Khi thăm khám TLT qua trực tràng bằng

ngón tay hoặc siêu âm TLT qua trực tràng bất thường, sẽ sinh thiết thêm 1-2 mẫu qua vùng

bất thường.

* Các biến chứng gặp trong và sau sinh thiết bao gồm: nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng

tiểu, viêm TLT, viêm tinh hoàn, tiểu máu, ra máu lỗ sáo,  xuất tinh máu và xuất huyết trực

tràng. Tùy theo loại biến chứng, ta cần theo dõi và điều trị kịp thời tránh để lại hậu quả nặng

nề cho bệnh nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Boccon-Gibod L Cancer de la prostate et Biopsies prostatiques, Laboratoires Takeda,

(2002),  pp 9-63.

2. Carter HB, Partin AW Diagnosis and staging of prostate cancer, In: Walsh PC, Retik AB,

Vaughan ED, Wein AJ (eds), Campbell’s urology,(2002),8

th

ed, pp.3055-3079.

3. Gerald L.A. Introduction. Urol 73(2009) (Suppl 5A):p.1-3.

4. Halpern E.J. Ultrasound-guided biopsy of the prostate in: Imaging of the prostate. Eds:

Halpern E.J., Cochlin D.L., Goldberg B.B Martin Dunitz 2002, ch.5; p.51-63.

5. Jennifer L.Y., Michael A.L., Richard J.S. Sepsis due to  Fluoroquinolone-resistant

Escherichia coli after Transrectal Ultrasound-guided Prostate Needle Biopsy.

Urol(2009)74:332-339.

6. Kenneth JP. Critical appraisal of Prostate-specific antigen in prostate cancer screening: 20

years later. Urol 73(Suppl 5A) 2009: 11-20.

7. Martha KT. Ultrasonography and biopsy of the prostate, In: Walsh PC, Retik AB,

Vaughan ED, Wein AJ (eds), Campbell;s urology, (2002),8

th

ed, pp 3038-3054.

8. Matlaga BR, Eskew LA, McCullough DL, Prostate biopsy: Indications and technique,

JUrol(2003),169: January, pp 12-19.

9. Neil E.F., Nathan L. Risk of Developing Prostate Cancer in the Future: Overview of

Prognostic Biomarkers. Urol 73(2009) (Suppl 5A): 21-27.

10. Rifkin MD. Biopsy techniques, In: Rifkin MD (eds), Ultrasound of the prostate: Imaging

in the diagnosis and therapy of prostate disease. (1997) 2

nd

ed, pp 237-262.

11. Schroder F.H. et als. Early Detection and Screening for Prostate Cancer. In: Prostate

Cancer , 3

rd

 International Consultation on Prostate Cancer – Paris 2003, p.19-47.

12. Vũ Văn Ty. Vai trò kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến trong chẩn đoán và theo dõi ung