Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến tiền liệt điều trị ung thư đường hoàn toàn trước phúc mạc.

Ung thư tuyến tiền liệt là bệnh lý ung thư phổ biến hàng đầu ở nam giới. Bệnh có nhiều phương pháp điều trị ứng với nhiều giai đoạn. Giai đoạn sớm ngoài phương pháp mổ mở truyền thống thì còn có phương pháp mổ nội soi với nhiều ưu điểm: Ít đau, nhanh hồi phục so với mổ mở.

Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến tiền liệt điều trị ung thư

đường hoàn toàn trước phúc mạc.

1. Chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt:

1. Lâm sàng:

• Nam, trung niên trở lên có rối loạn tiểu tiện.
• Đái khó, đái đêm, đái nhiều lần.
• Xuất tinh ra máu.
• Thăm trực tràng: TTL to, có nhân.

1. Cận lâm sàng:

• PSA > 4 ng/ml.
• SA TTL có ổ giảm âm.
• MRI: TTL có ổ tổn thương với điểm PIRADs > 4.
• Sinh thiết TTL qua trực tràng: ung thư tuyến tiền liệt.

2 Chuẩn bị trước mổ:

2.1 Chỉ định:

• Giai đoạn T1 – T2; chưa có bằng chứng di căn trên MRI/CT.
• PSA thấp, Gleason < 7.
• Tuổi < 70.

2.2  Chống chỉ định:

• Rối loạn đông máu.
• Bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng, tăng nhãn áp nặng.
• Đã có tiền sử mổ bụng, xạ trị vùng tiểu khung tiểu khung gây xơ dính: Mổ thoát vị bẹn đường trước phúc mạc (Stoppa), mổ mở lấy sỏi bàng quang…
  1. Chuẩn bị trước ngày phẫu thuật:
• Giải thích cho bệnh nhân và gia đình các nguy cơ, diễn biến trước – trong và sau phẫu thuật đối với bệnh nhân và nhân viên y tế: Đái không tự chủ, rối loạn cương dương, hẹp niệu đạo, chảy máu – nhiễm trùng sau mổ, chuyển mổ mở…
• Hướng dẫn thân nhân và bệnh nhân ký cam kết phẫu thuật.
• Thụt tháo sạch đại tràng, nhịn ăn trước mổ 6h, vệ sinh vùng bụng…
• Kháng sinh dự phòng: Cephalosprin thế hệ II hoặc III.
• Dự phòng huyết khối: 4000 UI Heparin phân tử thấp (Exanoparin).
• Dự trù 2-4 đơn vị máu cùng nhóm ABO – Rh của bệnh nhân.

3. Phẫu thuật nội soi đường trước phúc mạc:

a. Ưu điểm:

• Phẫu tích nhanh vào khoang Retzius.
• Không qua ổ bụng nên hạn chế tổn thương ống tiêu hóa, tắc ruột sau mổ.
• Hạn chế tư thế Trendenlenburg do phúc mạc kín đã hạn chế ruột di chuyển xuống tiểu khung, tạo điều kiện thuận lợi cho gây mê hồi sức (Hạn chế chèn ép tim mạch, hạn chế cản trở hô hấp…).
• Thuận lợi hơn cho bệnh nhân béo phì, bệnh nhân đã có tiền sử mổ bụng đường trong phúc mạc cũ.

b. Hạn chế:

• Phẫu trường hẹp hơn so với mổ đường trong phúc mạc.
• Có thể gây tràn khí dưới da vùng tiểu khung – bẹn – bìu sau mổ.
• Bệnh nhân hấp thu CO2 nhiều hơn.

C. Các bước phẫu thuật:

C1. Chuẩn bị tư thế bệnh nhân – phẫu thuật viên:

• Bệnh nhân nằm ngửa, PTV đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên PTV và phía chân. Phụ mô 1 và 2 đứng đối diện phụ mổ đứng đối điện PTV.
• Hệ thống nội soi đặt ở phía dưới chân bệnh nhân, bàn dụng cụ để phía bên phải.
• 
• Bệnh nhân được đặt sond niệu đạo vô trùng trong mổ, đặt sond dạ dày sau khi gây mê.

C2. Đặt các trocar phẫu thuật theo chữ W:

• Trocar 10 mm đầu tiên: Rạch da dưới rốn 15-20mm, vén tách mở lá trước bao cơ thẳng bụng, dùng pince vén cơ tới mặt trước lá sau cân cơ thẳng bụng, tạo khoang để đặt trocar: Dùng Optic hoặc bóng để tạo khoang Retzius, theo cung Douglas đi tới khoang Bogros.
• Đặt trocar 5 mm ở 2 hố chậu: Sử dụng dụng cụ tạo khoang trước phúc mạc sau xương mu bằng cách vén tách mạc ngang đi từ củ mu tới cánh chậu – gai chậu trước trên 2 bên.
• 
• Đặt thêm 2 trocar ở 2 bên bờ cơ thẳng bụng 2 bên.

C3. Phẫu tích và bộc lộ rõ mặt trước bàng quang – tuyến tiền liệt:

• Giải phóng đi xuống phía dưới xương mu, bộc lộ dây chằng mu – tuyến tiền liệt bám vào mào củ mu 2 bên. Bộc lộ và khâu thắt bó mạch lưng dương vật.
• Vén tách lớp mỡ ở 2 phía bên tuyến tiền liệt, tách bỏ cân mạc nội chậu 2 bên (mạc cơ nâng) đi từ phần cổ TTL tới phía xương mu (2 dây chằng mu TTL).

C4. Phẫu tích, nạo vét hạch chậu – bịt:

• Phẫu tích giải phóng phúc mạc ở 2 bên hố chậu sát tới động mạch chậu gốc.
• Nạo vét hệ thống hạch dọc theo bó mạch chậu trong – ngoài – thần kinh bịt đi từ phía mạch chậu gốc tới lỗ bẹn trong – lỗ bịt. Khi phẫu tích nhóm hạch bịt – chậu trong cần mở mạc cơ nâng, cầm máu kỹ.
• 

•  

C5. Phẫu tích, rời tuyến tiền liệt khỏi cổ bàng quang:

• Cắt cơ cổ bàng quang phía trước, vén tách vào phần niêm mạc của đoạn niêm mạc cổ bàng quang – niệu đạo tuyến tiền liệt (trong đó là sond niệu đạo).
• Đi theo lớp cơ sang 2 bên là bó mạch của cổ bàng quang: kẹp cầm máu bằng Clip hoặc Hemo-block.
• Cắt niêm mạc cổ bàng quang ra thành sau cổ, cắt rời thành sau.

C6. Phẫu tích, cắt túi tinh 2 bên:

• Dùng dụng cụ vén tách tìm ống túi tinh 2 bên, ở phía mặt sau TTL, phẫu tích túi tinh - ống dẫn tinh khỏi lớp mỡ và phía sau là bóng trực tràng.
• Phẫu tích, vén tách mặt sau TTL khỏi cân Denonvilliers đi về mỏm TTL.
• Quá trình phẫu tích hết sức chú ý để bảo vệ thần kinh cương do chúng đi sát mặt bên sau của túi tinh nên khi cầm máu nên dùng năng lượng điện thấp, dao siêu âm.

C7. Giải phóng bó mạch thần kinh cương 2 bên:

• Bó mạch thần kinh cương đi song song 2 bên bờ bên sau của TTL.
• Dùng dụng cụ vén tách khỏi TTL đi từ phần cổ bàng quang tới phía dưới xương mu.

C8. Cắt rời tuyến tiền liệt khỏi niệu đạo sau:

• Cắt lấy bỏ TTL: Cắt dây chằng mu TTL 2 bên, cắt niệu đạo khỏi mỏm TTL, bảo tồn tối đa niệu đạo sau.
• Tránh thương tổn cơ thắt quang niệu đạo.
• C9. Khâu nối niệu đạo  - cổ bàng quang:
• Khâu kéo phần thành sau cổ bàng quang lại phía cân của niệu đạo sau.
• Khâu nối tận – tận cổ bàng quang với niệu đạo sau ở mặt sau.
• Thay sond niệu đạo Forley 3 chạc vào niệu đạo – bàng quang.
• Khâu nội mặt trước cổ bàng quang  - niệu đạo.
• 

C10. Kiểm tra dụng cụ và gạc nội soi, cầm máu – đặt dẫn lưu.

C11. Đưa tạng và hạch ra khỏi ổ bụng, đóng các lỗ trocar.

• Mở rộng lỗ trocar 10 (thường ở cạnh rốn) để lấy bệnh phẩm.
• Khâu lại cân cơ tại các lỗ trocar 10 để tránh chảy máu.

Hình ảnh trong  và sau phẫu thuật:

Hình ảnh các bước phẫu thuật: https://www.youtube.com/watch?v=yV64XYfAdAU

4. Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật:

• Kháng sinh đường tĩnh mạch.
• Giảm đau được sử dụng theo bậc thang.
• Dẫn lưu rút sau 48-72h nếu thể tích dưới 50ml dịch tiết.
• Sond niệu đạo có thể rút sau 5- 7 ngày phẫu thuật (dịch rửa trong).
• Hoạt động bình thường sau 4 tuần.

5. Các biến chứng trong và sau phẫu thuật:

1. Trong phẫu thuật:

• Chảy máu, phải truyển máu trong mổ khi tổn thương mạch chậu, mạch thượng vị dưới…
• Tổn thương ống tiêu hóa: Trực tràng, ruột non.
• Thủng thàng bàng quang, tổn thương niệu quản.
• Tổn thương các dây thần kinh

1. Sau phẫu thuật:

• Rò nước tiểu.
• Rò bạch huyết.
• Huyết khối tĩnh mạch.
• Nhiễm trùng tiết niệu.
• Rỉ nước tiểu, hẹp niệu đạo…
• Dị cảm thần kinh vùng tiểu khung, bẹn đùi.

Tài liệu tham khảo:

1. Li-Ming Su, MD, Joseph A. Smith, Jr., MD. Laparoscopic and Robotic-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy and Pelvic Lymphadenectomy. https://abdominalkey.com/.
2. Pierluigi Bove and Valerio Iacovelli (2010). Laparoscopic Radical Prostatectomy. https://www.intechopen.com/chapters/19722.
3. Yusuf Ilker Comez (2018).Laparoscopic Simple Prostatectomy. https://www.intechopen.com/chapters/19722.
4. Bulent Oktay, Gokhan Koc, Hakan Vuruskan et all (2011). Laparoscopic extraperitoneal simple prostatectomy for benign prostate hyperplasia: a two-year experience. Urol J. Spring;8(2):107-12.
5. Su, C.-C., Huan, S. K., Lee, Y.-H., Shen, K.-H., & Chiu, A. W. (2012). Initial experience with extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy after 20 procedures by a single surgeon. Urological Science, 23(1), 9–12.
6. Andrew A. Wagner and Martin G. Sanda Retropubic, Laparoscopic, and Robotic-Assisted Radical Prostatectomy. https://basicmedicalkey.com/

BSNT Nguyễn Đình Liên