CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ VIÊM RUỘT THỪA Ở TRẺ EM

Thứ tư, ngày 2 tháng 10 năm 2013 | 22:3

VRT ở trẻ em, tuổi càng nhỏ chẩn đoán sớm càng khó. Chính vì vậy cần biết cách tiếp cận bệnh nhân nhi khéo léo và phản ứng lâm sàng nhanh nhậy. Hãy tham khảo các thang điểm chẩn đoán VRT trẻ em,

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa:VRT là tình trạng viêm nhiễm cấp tại ruột thừa

Đặc điểm: Là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất cần chẩn đoán sớm (trước 6h) và mổ sớm

Dịch tễ:

Hay gặp ở tuổi vị thành niên và người lớn

Ít gặp ở trẻ sơ sinh, trẻ em < 3 tuổi, người già

Xử trí: Khi đã chẩn đoán xác định là VRT cấp

Nguyên nhân: có 3 nguyên nhân chính gây VRT:

Do tắc lòng RT

Do nhiễm khuẩn

Do tắc nghẽn mạch máu

VRT ở trẻ em

Chẩn đoán:Chẩn đoán VRT ở trẻ em rất khó, vì:

Việc khai thác và khám bệnh nhi rất khó ở trẻ nhỏ vì trẻ thường không hợp tác với BS

Triệu chứng nôn và dễ bị kích thích thường không đặc hiệu và xảy ra ở các rối loạn khác nhiều hơn ở VRT

Khám khi trẻ ngủ

Lâm sàng: Tiến triển nhanh thường vỡ trước 48h vì:

Thành ruột thừa mỏng

Mạc nối lớn chưa phát triển

Sức đề kháng kém

Thường gặp 2 thể:

VRT hoại tử

VRT hoại thư

CHẨN ĐOÁNVRT CẤP Ở TRẺ EM

LÂM SÀNG

ĐỐI VỚI TRẺ >13 TUỔI: triệu chứng lâm sàng như VRT ở người lớn.

Cơ năng:

Đau bụngHỐ CHẬU PHẢI:

Vị trí:

Thường: bắt đầu quanh rốn sau đó khu trú tại hố chậu phải

Kinh điển: Bắt đầu ngay hố chậu phải

Tính chất:

Thường khởi phát từ từ và đau âm ỉ, không thành cơn, hoặc cảm giác nặng hố chậu phải

Một số ít: khởi phát đột ngột, đau dữ dội, gặp nếu: (1) Nếu RT sắp vỡ, hoặc (2) giun chui vào lòng ruột thừa

Có trường hợp tăng lên và lan khắp bụng: trong RT viêm vỡ

Ho, rặn bụng → tăng áp lực OB → đau tăng

Hoàn cảnh xuất hiện: Xuất hiện tự nhiên và thường là nguyên nhân dẫn bệnh nhân vào viện

Các triệu chứng khác:

Nôn, buồn nôn:

Không đặc hiệu và không thường xuyên

Xuất hiện sau đau bụng

Nôn ra thức ăn, hoặc đôi khi là buồn nôn, lợm giọng

Rối loạn tiêu hóa:

Ít gặp và ít có giá trị chẩn đoán

Táo bón, hoặc có khi ỉa lỏng

Bí trung đại tiện trong TH muộn có VPM

Toàn thân:

Tinh thần:dễ kích thích, mệt

Sốt:Sốt cao gặp trong

Hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, mạch nhanh…

Mất nước rõ.

Thực thể:

Nhìn:

Bụng chướng nhẹ

Di động theo nhịp thở

Sờ:

Nguyên tắc: (1) Nhẹ nhàng, (2) Từ nơi không đau đau (HCTHCF)

Mục đích: Để tìm 3 dấu hiệu:

PƯ TB HCP và Đau khi ấn vào HCP: là 2 dấu hiệu quan trọng nhất

Tăng cảm giác đau ở da bụng HCP: ít gặp và ít có giá trị chẩn đoán

Triệu chứng:

Đau HCP:

Khi ấn sâu, bệnh nhân đau nhói lan tỏa ở vùng HCP

Nhiều khi vị trí đau nhói là 1 điểm ở HCP

Các điểm đau RT hay gặp:

Điểm Mac-Burney: giữa đường nối GCTT (P) với rốn

Điểm Lanz: nối 1/3 ngoài và 2/3 giữa đường nối 2 GCTT

Điểm Clado: điểm nối 2 GCTT và bờ ngoài cơ thẳng to (P)

Điểm đau mào chậu (P): gặp trong VRT sau manh tràng

PƯ TB HCP:

Thực hiện: sờ nhẹ nhàng và ấn nhẹ HCP (1) Bn đau và nhăn mặt, (2) các cơ thành bụng co lại

Ý nghĩa: Là DH LS ĐIỂN HÌNH và có Ý NGHĨA nhất của VRT. Nếu DH này không rõ cần THEO DÕI SÁT để chẩn đoán.

Điển hình ở thanh niên, không rõ ràng ở người già yếu, bụng béo, trẻ nhỏ.

Có thể là co cứng thành bụng khi RT đã thủng

Tăng cảm giác da bụng vùng HCP

Dấu hiệu Blumberg: CƯ PM HCP (thầy thuốc rút tay lên, BN đau nẩy người)

Dấu hiệu Rowsing: Đau HCP khi ấn 2 tay vào HCT do:

Dồn hơi từ ĐT trái sang phải

Thăm trực tràng

TH RT nằm trong tiểu khung: túi cùng thành bên P: dày lên và đau

TH muộn: khi RT đã vỡ VPM toàn thể thì thấy túi cùng phồng và đau.

ĐỐI VỚI CÁC LỨA TUỔI KHÁC

Ở trẻ em, những triệu chứng lâm sàng cổ điển (sốt, buồn nôn, đau di chuyển ở ¼ dưới bụng P, phản ứng thành bụng) thường không đặc hiệu

Không có triệu chứng đau di chuyển ở ¼ dưới bụng P trong 50% các trường hợp

Buồn nôn không có ở 40% các TH

PƯ TB không có ở 52% các TH

Cơ năng:

Ở người lớn, đau quanh rốn sau đó khu trú ở HCP là một trong những triệu chứng đặc hiệu của VRT, điển hình, đau trước khi nôn.

Ở trẻ em, điều này không xảy ra, vì sự khác nhau về sinh lý bệnh của VRT và việc miêu tả triệu chứng theo một trình tự rất khó ở trẻ nhỏ.

Tuy nhiên, VRT ở trẻ em có các triệu chứng sau:

Ở trẻ sơ sinh:

Chướng bụng

Nôn

Dễ bị kích thích và dễ bị hôn mê

Ở trẻ < 2 tuổi:

Nôn

Đau

Sốt

Ít có ỉa chảy

Dễ kích thích, thở khò khè

Đau ở hông bên P

Tuổi nhà trẻ (2-5 tuổi)

Nôn là triệu chứng đầu tiên

Đau bụng

Sốt ở hầu hết các BN

Buồn nôn

Hầu hết triệu chứng thường tiến triển ít nhất 2 ngày trước khi được chẩn đoán

Tuổi đi học (6-12 tuổi)

Đau bụng tăng khi vận động, nhưng chưa có hiện tượng đau di chuyển

Nôn, buồn nôn

Sốt

Có mốt số ia chảy, khó tiêu và tiểu ít

Toàn thân:HCNT rõ, sốt cao tới 39oC, toàn trạng suy sụp nhanh mất nước rõ

Thực thể

Mặc dù những triệu chứng kinh điển như tăng cảm giác da ở HCP, PU TB và cảm ứng PM không điển hình ở trẻ nhỏ, nhưng khám bụng vẫn là một thao tác quan trọng trong chẩn đoán VRT.

Đặc điểm về tuổi: Những triệu chứng thực thể sau được miêu tả ở lứa tuổi khác nhau

Trẻ sơ sinh: rất hay gặp chướng bụng, sờ thấy một khối ở bụng và hạ thân nhiệt, hạ huyết áp, khó thở

Trẻ <2 tuổi: Sốt và đau lan tỏa quanh bụng do RT dễ thủng. Đau khu trú ở HCP gặp ở <50%

Trẻ 2-5 tuổi: Sốt và đau bụng HCP hay gặp

Trẻ 6-12 tuổi: Sốt và đau bụng HCP gặp ở hầu hết các TH. PƯ TB và CƯ PM hay gặp khi RT đã thủng

Triệu chứng:

Thường nằm im, với hai chân gấp.

Bụng không di động theo nhịp thở khi có VPM

Tăng cảm giác toàn da bụng ở các mức độ khác nhau khi đã VPM do thủng VRT

Tăng cảm giác khu trú ở HCP gần điểm McBurney

Đau bụng tăng lên khi ho và duỗi thẳng chân, Triệu chứng này không rõ ở thể VRT sau manh tràng, trong tiểu khung ở trẻ nữ.

Chú ý:

PƯ TB là triệu chứng điển hình của VPM. Tuy nhiên, các BS nhi khoa thấy động tác khám này không cần thiết vì nó là trẻ rất đau dễ gây BC vỡ RT

Khám TT càng không cần thiết

Các triệu chứng điển hình:

DH Rovsing

DH Obturator: đau khi xoay hông vào trong, trong VRT ở tiểu khung

DH Iliopsoas: đau khi hông duỗi, trong VRT sau manh tràng

CHÚ Ý: Dấu hiệu của VRT nhiễm độc:

Lâm sàng: : triệu chứng cơ năng, thức thể mơ hồ; trong khi đó tch toàn thân rõ và nổi bật

Toàn thân:

Thể trạng suy sụp nhanh, mạch nhanh, HA tụt thiểu niệu, vô niệu

TT nhiễm độc rõ: li bì, khó thở, tím tái, vẻ mặt hốc hác

Cơ năng và thực thể:

Đau bụng HCP rất nhẹ, không có PƯ TB, và co cứng thành bụng

HC xuất huyết: nôn máu; ỉa phân đen, thối khẳm; chấm xuất huyết, mảng xuất huyết dưới da

Tiên lượng: nặng, dễ tử vong.

CẬN LÂM SÀNG:

Các XN làm được ngay:

CTM: không đặc hiệu

SL BC: 10 000 - 15 000/ml

Công thức BC: tăng chủ yếu BCĐNTT (>80%)

Máu lắng tăng cao

CPR tăng

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm ổ bụng

Ý nghĩa:

Chẩn đoán phân biệt với nhiều bệnh cảnh khác nhau

Chẩn đoán biến chứng: (1) Abcess, (2) Đám quánh ruột thừa

Hình ảnh:

Mặt cắt dọc:

DH MacBerney – Siêu âm (+): ấn đầu dò vào HCP đau nhói

Tăng âm, hình ảnh ngón tay

Tăng kt của RT viêm: >6mm

Dày thành RT >2mm

Thâm nhiễm mỡ vùng HCP-manh tràng

Có dịch xung quanh

Mặt cắt ngang: hình ảnh bia bắn (các vòng tròn đồng tâm)

ẤN VÀO, RT KHÔNG XẸP

Chụp XQ bụng không chuẩn bị, hạn chế chụp ở trẻ nhỏ

Ý nghĩa: ít có giá trị chẩn đoán xác định, chỉ có giá trị chẩn đoán phân biệt

Các dấu hiệu:

Dấu hiệu âm tính: (1) Liềm hơi, (2) Mức nước hơi

DH quai ruột cảnh giới: quai ruột GIÃN ở HCP

Mờ HCP do có dịch

Mất hình của cơ đái chậu

Sỏi phân cản quang trong lòng RT

XQ phổi: chỉ chụp khi nghi ngờ bệnh lý của phổi gây đau HCP

CT scanner, ít sử dụng ở trẻ nhỏ

Ý nghĩa:(1) Chẩn đoán XĐ, (2) Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác

Hình ảnh:

Thâm nhiễm mỡ xung quanh (quan trọng nhất)

RT to, ngấm thuốc sau tiêm

Thành RT >2mm

Dịch tự do HCP

Dày thành mạc treo và các màng lân cận

Nội soi ổ bụng

Giá trị trong chẩn đoán:Khi nghi ngờ bụng ngoại khoa

Chẩn đoán xác định: thể KHÔNG điển hình, đặc biệt RT ở các VỊ TRÍ KHÁC NHAU

Chẩn đoán phân biệt với bệnh lý của PN: (1) Vỡ nang Degraff, (2) Viêm phần phụ, (3) GEU

Giá trị trong điều trị: Cắt RT bằng NỘI SOI

TIẾP CẬN VRT Ở TRẺ: Bảng PAS

Mới đây, tác giả Samuel tại Anh đã thiết lập 1 thang điểm đánh giá viêm ruột thừa ở trẻ em (Pediatric Appendicitis Score: PAS) dựa trên nghiên cứu Cohort ở trẻ em 4 - 15 tuổi. Thang điểm PAS có điểm từ 0 đến 10, gồm những dấu hiệu và triệu chứng sau:

STT Dấu hiệu triệu chứng xét nghiệm Điểm

1 Điểm đau di chuyển 1

2 Biếng ăn 1

3 Buồn nôn, nôn 1

4 Đau tức vùng ¼ dưới bụng P khi gõ hay khi đi lại 2

5 Đau HCP 2

6 Nhiệt độ > 38 1

7 BC ≥ 10000/mm3 1

8 Tỷ lệ BC hạt/BC lympho ≥ 75% 1

Tổng cộng 10

Theo nhóm nghiên cứu, thang điểm PAS có giá trị chẩn đoán viêm ruột thừa (VRT) khi PAS ≥ 7 và loại trừ VRT khi PAS ≤ 2 (nhóm này cần được theo dõi thêm hoặc cho về nhà với dặn dò trở lại khi triệu chứng không cải thiện). Với nhóm trẻ có PAS từ 3 – 6, không xác định chính xác chẩn đoán cần được đánh giá thêm bằng những nghiên cứu hình ảnh (siêu âm, CT).

ĐIỀU TRỊ

NGUYÊN TẮC

Nghi ngờ VRT

Vào viện theo dõi 24-48h

Khám bụng sau mỗi giờ, lấy mạch, nhiệt độ, thử lại CTM

KHÔNG dùng giảm đau

Khi đã chẩn đoán XĐ VRT cấp:

Mổ cấp cứu, càng sớm càng tốt

Sử dụng KS dự phòng trước mổ

TIẾN HÀNH

Chuẩn bị mổ:

Giải thích cho bệnh nhân và người nhà

Chuẩn bị phương pháp vô cảm:

Kháng sinh và giảm đau: nếu đã chẩn đoán là VRT cấp. Thường dùng Cepa thế hệ 2 hoặc Augmentine

Phương pháp mổ:

MỔ NỘI SOI: Là phương pháp được dùng ngày cảng phổ biến ở CSYT có PTNS)

Ưu điểm:

Thẩm mĩ

Giảm đau sau mổ

Tránh được nhiễm trùng sau mổ

Tránh được tắc ruột sau mổ

Rút ngắn thời gian nằm viện

Ưu điểm trong TH VRT khó chẩn đoán, vị trí bất thường

Khuyết điểm:

CCĐ chung chóng gây mê bơm hơi ổ bụng: TM-TKMP, TALNS, bệnh phổi, bệnh TM, VPM ruột thừa, hẹp KQ, bụng chướng hơi

Sẹo mổ nhiều, nguy cơ dính ruột cao

VRT có biến chứng: Abcess, đám quánh

Các phương pháp mổ nội soi:

PP cắt ruột thừa bằng nội soi 3 lỗ: Hay được sử dụng nhất hiện nay

PP cắt ruột thừa bằng nội soi 1 lỗ có ưu điểm là thẩm mĩ hơn nhiều nhưng đòi hỏi trình độ cao của PTV

MỔ MỞ

Đường rạch thành bụng

Da: theo đường Mac-Burney, đường trắng giữa dưới rốn tùy từng trường hợp

Chú ý:

TH chẩn đoán không chắc chắn, nghi RT vỡ cần mổ theo đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường bên P cơ thẳng to thuận lợi cho đánh giá và xử lý thương tổn.

Trong TH nào cũng cần đường mổ đủ rộng để cắt RT dễ dàng, không làm tổn thương tới thanh mạc ruột nguyên nhân TRSM

Tìm và đánh giá thương tổn

Ruột thừa:

Tìm ruột thừa: nơi gặp nhau của 3 DẢI CƠ DỌC ở manh tràng

Đánh giá: (1) Kích thước, (2) Xuất huyết, (3) Mủ, (4) Giả mạc, (5) Hoại tử, (6) Thủng

Manh tràng tại gốc RT để xem vùi gốc RT bằng cách nào: mềm mại, phù nề, mủn nát dễ bục

Ổ bụng: xem có dịch hay không, nếu có cần lấy dịch làm: (1) Cấy VK, (2) Làm KS đồ.

Xử trí

Cắt RT:

Xuôi dòng: cắt mạc treo trước cắt RT

Ngược dòng: Cắt RT trước cắt mạc treo

Vùi và không vùi gốc RT