chẩn đoán và xử trí viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa ( VRT)

chẩn đoán và xử trí viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa ( VRT)

Câu 2: Trình bày chẩn đoán và xử trí viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa ( VRT)
Trả lời:
 I.Đại cương:
   1.Định nghĩa: Viêm phúc mạc toàn thể do VRT là tình trạng viêm phúc mạc do VRT cấp vỡ mủ gây ra,mủ chảy khắp ổ bụng gây nên bệnh cảnh nhiễm trùng nhiễm độc nặng
   2.Nguyên nhân:

• Các thể lâm sàng ko điển hình,dễ chẩn đoán nhầm,hoặc muộn
• BN chủ quan dùng kháng sinh khi có sốt,đến viện muộn và RT đã vỡ
• Điều kiện BN ở xa nơi có thể phẫu thuật

 II.Chẩn đoán:
    VPM toàn thể do VRT có các hình thái sau:
     -VPM tức thì:sau 48-72h,RT vỡ mủ gây VPM toàn thể
     -VPM thì 2: VRT->đám quánh RT (hoặc áp xe RT) ->vỡ->VPM
     -VPM thì 3:VRT->đám quánh RT-> áp xe RT-> VPM
  Dù cho thể Ls khác nhau nhưng khi đã VPM toàn thể thì triệu chứng tương tự nhau
    1.Lâm sàng: biểu hiện HC VPM toàn thể rõ,trên nền bệnh cảnh VRT có từ trước
     a.Cơ năng:

• Đau bụng:đau khắp bụng,tăng khi sờ,khi ho,đau nhiều ở HCP.Trước đó vài ngày,BN thấy đau âm ỉ ở vùng HCP,rồi đau đột ngột tăng lên và lan khắp bụng(đau lúc đầu là triệu chứng của VRT,sau là của VPM)
• Nôn,buồn nôn
• Bí trung đại tiện(trẻ em có thể có ỉa lỏng)
• Các triệu chứng khác:chán ăn,đầy bụng,ỉa chảy…

     b.Toàn thân:

• HCNT rõ:sốt cao 39-40 độ,liên tục,môi khô, lưỡi bẩn,mạch nhanh
• Hội chứng nhiễm độc(thường để muộn):BN vật vã, li bì, tiểu ít
• Có thể có sốc nhiễm trùng:BN li bì,mạch nhanh(>120l/p),HA tụt(<90mmHg)chân tay lạnh,vã mồ hôi,vô niệu

     c.Thực thể:

• Khám bụng:
  • Nhìn:bụng chướng dần,ít di động theo nhịp thở(do đau)
  • Sờ :
        -Phản ứng thành bụng,co cứng thành bụng,rõ nhất ở HCP
        -CƯPM toàn bộ,rõ nhất ở HCP

    -Muộn:thành bụng phù nề,có dấu hiệu lõm ngón tay

• Gõ: đục vùng thấp (2 bên hố chậu và hạ vị )
• Nghe:nhu động ruột giảm
• Thăm trực tràng hoặc âm đạo(phụ nữ):cơ thắt hậu môn nhão, túi cùng douglas phồng đau
• Chú ý:trường hợp VPM ở người già,sẽ có biểu hiện của bệnh cảnh tắc ruột(bụng chướng,gõ vang,quai ruột giãn)

• Khám các cơ quan khác:chưa phát hiện gì đặc biệt

    2.Cận lâm sàng

• Xét nghiệm cơ bản:
     -CTM:BC tăng,chủ yếu BCTT( >80%),máu lắng tăng

   - Sinh hóa máu: nếu nhiễm độc có ure, creatinin ,men gan tăng

• Chẩn đoán hình ảnh:

• XQ ổ bụng ko chuẩn bị:

• Dấu hiệu liệt ruột cơ năng: quai ruột giãn,đầy hơi , thành ruột dày
• Ổ bụng mờ vùng thấp
• Dấu hiệu âm tính:ko có liềm hơi,ko có mức nước hơi

• Siêu âm :

• Có dịch tự do ổ bụng,đặc biệt HCP và túi cùng douglas
• Gan,mật,phần phụ(phụ nữ) bình thường

• CT ổ bụng:

• Hình ảnh liệt ruột,hình ảnh dịch ổ bụng
• Dấu hiệu âm tính:gan,mật,phần phụ,dạ dày chưa phát hiện gì đặc biệt

  Kết luận: để chẩn đoán viêm phúc mạc do VRT,phải dựa vào cả LS và CLS,trong đó LS là chủ yếu
   3.Chẩn đoán phân biệt:

• Các bệnh ngoại khoa
  • VPM do thủng dạ dày:
    -Tiền sử đã và đang điều trị loét dạ dày-tá tràng
    -Bụng cứng như gỗ,đau đột ngột như dao đâm
    -XQ bụng:có hình ảnh liềm hơi
  • VPM mật:

• VPM mật do viêm túi mật hoại tử:

• Đau vùng DSP sau lan xuống HCP
• PUTB và CUPM rõ ở HSP
• Da vàng hoặc không
• Siêu âm:thành túi mật dầy,dịch trong TM đục,khoang Morrison có dịch,có thể có hình ảnh sỏi mật

• VPM mật do sỏi túi mật
  -Tam chứng charcot tái đi tái lại nhiều lần
  -Phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc rõ ở hạ sườn phải
  -Siêu âm:gan to,túi mật to,khoang Morrison có dịch,hình ảnh sỏi mật
  • Viêm túi thừa meckel vỡ: thường gặp ở trẻ em.Bệnh cảnh khá giống VPM do VRT.Chỉ khác là có thêm dấu hiệu ỉa phân đen,dấu hiệu bán tắc ruột từng đợt.Đôi khi trong mổ mới chẩn đoán xác định
  • Các nguyên nhân khác:viêm tụy cấp,áp xe gan vỡ,thủng ruột thương hàn

• Sản khoa:

• VPM do viêm phần phụ:

• Gặp ở nữ giới trong độ tuổi sinh đẻ
• Đau 2 bên hố chậu lan ra thắt lưng,khí hư nhiều,mùi thối
• Thăm âm đạo: phần phụ 2 bên to ra
• Siêu âm,CT giúp chẩn đoán

• GEU vỡ:

• Tam chứng:chậm kinh,đau bụng,ra máu âm đạo
• Nay BN đau bụng dữ dội,có hội chứng chảy máu trong ổ bụng.Có thể có sốc do mất máu,do đau
• hCG(+)
• Siêu âm:có khối chửa cạnh tử cung,ko có âm vang thai

• U nang buồng trứng xoắn vỡ

• Nguyên nhân khác: viêm ruột,cổ trướng cấp do viêm gan…

III.Xử trí:
    1.Nguyên tắc :

• Hồi sức cấp cứu
• Điều trị ngoại khoa: mổ càng sớm càng tốt,lấy bỏ RT,lau rửa ổ bụng

    2.Cụ thể:

• Giải thích cho BN và người nhà
• Hồi sức tích cực:tùy tình hình Bn mà có PP xử trí thích hợp

• Đặt các đường truyền tĩnh mạch(trung ương và ngoại vi)truyền dịch,truyền kháng sinh (phổ rộng,kết hợp aminosid,beta-lactam,Metronidazol),đo PVC
• Thở oxy nếu BN có suy hô hấp,mở NKQ khi cần
• Sonde dạ dày hút liên tục để giảm áp trong ổ bụng
• Sonde tiểu:theo dõi lượng nước tiểu,đánh giá lượng dịch truyền

• Phẫu thuật: gồm có 2 phương pháp:mổ nội soi và mổ mở

• Mổ nội soi:

• Ưu điểm:giảm tỉ lệ nhiễm trùng,giảm đau sau mổ,thẩm mỉ,rút ngắn thời gian nằm viện
• Nhược điểm:

• Chống chỉ định trong gây mê bơm hơi ổ bụng:bệnh phổi,tim,hẹp khí quản..
• Giá thành cao,đòi hỏi phương tiện hiện đại và kĩ thuật của phẫu thuật viên

• Phương pháp mổ nội soi: thường dùng nội soi 3 lỗ(tiện lau rửa ổ bụng)

• Mổ mở:  
   -Gây mê NKQ

 -Mở bụng: Rạch đường giữa dưới rốn hoặc bờ ngoài cơ thẳng to phải
-Tìm và cắt RT:
  +Nếu manh tràng mềm mại:vùi gốc RT
  +Nếu manh tràng mủn,dễ bục:dẫn lưu manh tràng
-Tìm và cắt túi thừa meckel:cách hồi tràng 60-80cm,nằm ở bờ tự do của hồi tràng
-Lấy dịch ổ bụng làm kháng sinh đồ
-Lau rửa sạch ổ bụng ,thấm sạch,xếp lại ruột:dùng betadin,huyết thanh ấm,tuyệt đối ko dùng bột kháng sinh đổ vào ổ bụng
-Đặt dẫn lưu túi cùng douglas,HCP
-Đóng bụng 1 lớp, để da hở hoàn toàn với chỉ ko tiêu

• Sau mổ :
  -Kháng sinh  toàn thân 7 ngày
  -Theo dõi chặt chẽ: các chỉ số sinh tồn,vết mổ,biến chứng
  -Bồi phụ nước điện giải dinh dưỡng
  -Cắt chỉ sau 2-3 tuần.Khâu da thì 2 sau 1 tháng(khi tổ chức hạt mọc đẹp)