Chẩn đoán và nguyên tắc xử trí máu tụ ngoài màng cứng do chấn thương

Chủ nhật, ngày 19 tháng 4 năm 2015 | 15:47

.Định nghĩa:máu tụ ngoài màng cứng là khối máu tụ nằm giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài màng cứng,do chấn thương sọ não(thường là CTSN kín)gây ra

I.Đại cương:
1.Định nghĩa:máu tụ ngoài màng cứng là khối máu tụ nằm giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài màng cứng,do chấn thương sọ não(thường là CTSN kín)gây ra

2.Nguyên nhân: do tổn thương

Động mạch màng não giữa đi sát mặt trong xương sọ,thường gặp ở vùng thái dương(60%)
Máu chảy do vỡ xương sọ
Xoang tĩnh mạch và các mạch đổ vào xoang

II.Chẩn đoán:
1.Lâm sàng:

Cơ năng: nếu BN tỉnh hỏi trực tiếp BN,nếu BN mê hỏi người đi theo BN,người chứng kiến BN

BN thường sau bị tai nạn GT,TNSH,TNLĐ vào viện.Cần khai thác tiền sử bệnh tật,vì đôi khi đó là căn nguyên chính gây ra tổn thương não chứ ko phải do chấn thương

Thời điểm tai nạn
Cơ chế tai nạn:

Đầu cố định:vật cứng đập vào đầu thì tổn thương tại chỗ
Đầu di động:đầu đập vào vật cứng(TNGT,ngã cao) thì tổn thương tại chỗ hoặc bên đối diện hoặc cả 2,nhưng thường bên đối diện

Diễn biến tri giác

BN tỉnh táo,nhưng quên hết sự việc xảy ra là chấn động não
Sau tai nạn hoặc trên đường di chuyển,BN vẫn tỉnh,mà lúc khám thấy lơ mơ hoặc hôn mê,tức là có khoảng tỉnh,là dấu hiệu của máu tụ trong sọ.Khoảng tỉnh càng dài tiên lượng càng tốt và ngược lại.Thường chỉ gặp khoảng 60-70% các trường hợp máu tụ NMC

Triệu chứng khác:đau đầu,nôn…

Toàn thân: Nhịp thở,mạch chậm dần(trẻ em thường có mạch nhanh,nhỏ),HA,nhiệt độ tăng dần.Có thể có suy hô hấp,hoặc sốc
Thực thể:

Khám tri giác:theo thang điểm Glasgow
- Thang điểm
  - Mắt: 4đ( tự nhiên,gọi mở,cấu mở,không mở)
  - Lời nói:5đ(đúng,lẫn lộn,không phù hợp,kêu rên,không)
  - Vận động:6đ(bảo làm đúng,cấu gạt đúng,quờ quạng,gấp cứng 2 chi,duỗi cứng 2 chi,ko đáp ứng)
- Đánh giá :
  - G 13-15đ:CTSN nguy cơ thấp
  - G 9-12đ: CTSN nguy cơ thay đổi
  - G<=8 đ:CTSN nặng
  - G< 4đ:tử vong cao
  - Theo dõi G 30 phút/l,nếu hạ 2 điểm trở lên thì coi là tri giác xấu đi,nghĩ nhiều đến máu tụ
- Không sử dụng với:BN say rượu,tâm thần,dùng thuốc an thần,trẻ em<5tuổi(có bảng riêng)
Phản xạ thân não(thường áp dụng khi BN hôn mê)

PX trán-cơ vòng mi
PX mắt-đầu dọc
PX ánh sàng
PX mắt-đầu ngang

Khám dấu hiệu thần kinh khu trú: có giá trị chỉ điểm vị trí khối máu tụ

Giãn đồng tử :

Lúc đầu giãn1 bên(cùng bên khối máu tụ),nếu khối máu tụ to dần thì giãn 2 bên.Giãn đồng tử từ từ tăng dần mới có ý nghĩa chẩn đoán máu tụ,biểu hiện của tụt thùy thái dương qua khe Bichat gây chèn dây III
1 số TH giãn đồng tử ngay từ đầu có thể là do đụng giập trực tiếp nhãn cầu,thương tổn trực tiếp dâyIII,ko có giá trị CĐ định khu.1 số BN ko giãn,mà đồng tử co nhỏ,có thể do dùng thuốc trước đấy(morphin..)

Liệt nửa người bên đối diện tổn thương:

Liệt từ từ,tăng dần mới có ý nghĩa chẩn đoán máu tụ
Liệt xuất hiện ngay sau chấn thương là do tổn thương vùng vận động hoặc bó tháp

Dấu hiệu khác:

Rung giật nhãn cầu:máu tụ hố sau
Rối loạn chức năng TK cao cấp(mất trí nhớ,rối loạn hành vi):máu tụ vùng trán
Liệt VII ngoại vi(vỡ xương đá),liệt vận nhãn(III,IV,VI)…

Các dấu hiệu trên có giá trị chẩn đoán máu tụ khi tiến triển tăng dần

Các dấu hiệu thần kinh khác:HC tăng áp lực nội sọ,động kinh,Babinski(+) …
Tại chỗ:

Da đầu:Xây xát,bầm tím dưới da đầu.Nếu có vết rách da đầu xem có DNT,tổ chức não lòi ra ko
Xương sọ: qua vết rách da,khối máu tụ dưới da,có thể thấy đường vỡ xương,lún xương.Các dấu hiệu vỡ nền sọ
- Tầng trước:chảy máu mũi,dấu hiệu đeo kính râm
- Tầng giữa:chảy máu tai,tụ máu vùng xương chũm,liệt 7 ngoại biên(vỡ xương đá)
- Tầng sau:tụ máu dưới chẩm(hiếm gặp)

Khám toàn diện để phát hiện các tổn thương phối hợp,đa chấn thương:cột sống,ngực,bụng,xương…

2.Cận lâm sàng:
a.Xét nghiệm cơ bản: có thể biểu hiện thiếu máu(HC,HGB,Hct giảm),nhiễm trùng(BC tăng)
b.Chẩn đoán hình ảnh:

CLVT sọ não:

Giá trị:chẩn đoán xác định,số lượng,vị trí khối máu tụ,các tổn thương phối hợp(phù não,dập não,gẫy xương..)
CĐ:tất cả các BN bị CTSN đều nên chụp để TD và điều trị
CCĐ: hôn mê sâu(G3 đ),BN trong tình trạng sốc,suy hô hấp(cần hồi sức ổn định mới chụp)

Hình ảnh:vùng tăng tỷ trọng thuần nhất,sát xương sọ có hình thấu kính 2 mặt lồi,đôi khi có góc nước não tủy,kèm theo có dấu hiệu đè đẩy đường giữa và não thất sang bên đối diện

Chụp ĐM não: khoảng vô mạch hình thấu kính kèm theo đè đẩy ĐM não trước và giữa sang bên đối diện
Khác:

XQ sọ: phát hiện đường vỡ xương,dị vật(giờ ít dùng)
Siêu âm: qua thóp ở trẻ nhỏ,qua lỗ mở sọ ở người lớn
MRI:phát hiện những tổn thương nhỏ ở não

c.Các XN phát hiện các tổn thương phối hợp kèm theo
III.Xử trí:
1.Nguyên tắc:

Hồi sức tích cực
Mổ lấy máu tụ giải phóng chèn ép,cầm máu nguồn chảy máu

2.Cụ thể:

Sơ cứu ban đầu:

Mục đích:phòng thiếu máu não,hạn chế tổn thương thứ phát,giảm nguy cơ tử vong
Thông thoáng đường thở(lấy dị vật,hút đờm rãi),hô hấp hỗ trợ nếu cần(thở oxy,đặt NKQ).Thường khi G<8đ,đặt NKQ hoặc mở KQ
Cầm máu da đầu,vết thương chảy máu khác
Đặt các đường truyền TM truyền máu,dịch.Đặt sonde dạ dày,sonde tiểu
Thuốc chống trụy mạch nếu cần
Chống phù não: manitol hoặc lợi tiểu
Chuyển lên tuyến trên có khả năng điều trị thực thụ.Trường hợp BN nặng,chuyển lên tuyến trên khó khăn,cần mổ tại địa phương(có thể mời tuyến trên về mổ).Nếu có điều kiện,trước khi vận chuyển nên khoan hộp sọ(giảm ALNS)

Điều trị nội khoa:

Áp dụng:nhẹ,không có triệu chứng LS,G 14-15 điểm.CLVT thấy khối máu tụ nhỏ,ko đè đẩy đường giữa,não thất
Giảm đau,nghỉ ngơi tại giường,theo dõi sát Glasgow.Chụp CLVT kiểm tra sau 48-72h.Nếu có sự bất thường cần tiến hành mổ ngay

Điều trị ngoại khoa :mổ cấp cứu ko trì hoãn

Giải thích cho người nhà và BN
Vô cảm:gây mê NKQ
Mở xương: mở cửa sổ xương nếu có chụp CT(hay dùng),hoặc khoan thăm dò(trường hợp tối cấp ko kịp làm CT,hoặc ko có CT)
Lấy máu tụ
Cầm máu:

Từ ĐM:kẹp elipe bạc
Rách xoang TM:lấy cơ thái dương dập nát rồi bịt vào
Từ xương:dùng sáp ong miết chặt

Kiểm tra có tổn thương DMC ko
Khâu treo màng cứng vào cân galea(tránh tái phát).Nếu thấy não phù nề ko nên đóng kín MC
Đặt dẫn lưu NMC,rút sau 24-48h
Đặt lại xương sọ
Đóng da 2 lớp mũi rời:cân galea,da đầu