Nguyên tắc chẩn đoán và thái độ xử trí vết thương sọ não hở

VTSN hở là vết thương làm rách da đầu,vỡ xương sọ,rách màng cứng làm khoang dưới nhện thông với môi trường bên ngoài

Trả lời:
I.Đại cương:
 1.Định nghĩa: VTSN hở là vết thương làm rách da đầu,vỡ xương sọ,rách màng cứng làm khoang dưới nhện thông với môi trường bên ngoài
 2.Nguyên nhân:

• Tai nạn giao thông(hay gặp),tai nạn sinh hoạt
• Bị dao,vật nhọn đâm,bị bắn

 3.Nguy cơ: do có sự thông thương nên ít có nguy cơ máu tụ chèn ép,nhưng có nguy cơ nhiễm khuẩn mà chủ yếu là viêm màng não
II.Chẩn đoán:
Chẩn đoán thường ko khó khi có DNT,chất não lộ ra ngoài.Nếu chỉ có vết thương da đầu,dù rộng hay hẹp,chảy máu hay ko chảy máu,vẫn phải nghĩ đến VTSN để tránh bỏ sót trước khi khâu kín
1.Lâm sàng:
 a.VTSN đến sớm chưa bị nhiễm khuẩn(6h đầu)

• Cơ năng:có thể đau đầu,chóng mặt,buồn nôn
• Toàn thân: ít thay đổi.Nếu dập não nhiều hay có máu tụ kèm theo(trường hợp lỗ VT nhỏ),BN hôn mê.Nếu VT rộng,mất nhiều máu,kèm theo đa chấn thương,BN có thể có sốc(mạch nhanh,HA tụt khó đo,chân tay lạnh,vô niệu)
• Thực thể:

• Tại chỗ:

• Vết rách da đầu:sắc gọn hoặc nham nhở tùy theo tác nhân.Cần xác định vị trí ở bán cầu nào,kích thước,còn chảy máu hay đã cầm
• Qua vết thương có nước não tủy hay tổ chức não lòi ra ko.Nếu là DNT thì thường là DNT lẫn máu,chảy liên tục,ko đông,loang như vết dầu trên gạc

• Dấu hiệu TK: tùy thuộc vào vị trí của VT,mà BN có thể có các triệu chứng thần kinh khác nhau,hoặc có thể ko có triệu chứng TK nếu VT vào vùng vỏ não ít chức năng
  • Tri giác:khám và theo dõi theo thang điểm Glasgow(ko đánh giá với BN say rượu,tâm thần)

• BN thường tỉnh,nếu kèm theo máu tụ(VTSN nhỏ),giập não nhiều,sốc(mất máu,đa chấn thương ),BN có rối loạn tri giác
• Bảng điểm G tổng 15 điểm,thấp nhất 3 điểm.Theo dõi nếu G giảm từ 2 điểm trở lên là phải nghi ngờ có khối chiếm chỗ(máu tụ) trong hộp sọ
  • Dấu hiệuTKKT:biểu hiện liệt nửa người,liệt 12 đôi dây TK sọ,giãn đồng tử, rối loạn ngôn ngữ…do thương tổn ban đầu vào các khu vực não phụ trách các chức năng trên.Nếu xuất hiện từ từ là biểu hiện có chèn ép trong sọ.Các dấu hiệu khác: babinski(+),Hoffmann(+) trong tổn thương bó tháp..
  • Dấu hiệu TK thực vật:M,HA,nhịp thở,nhiệt độ đều bt trừ VTSN lớn kèm rối loạn tri giác

• Tổn thương phối hợp:cần thăm khám toàn diện để phát hiện các tổn thương phối hợp,đa chấn thương

b.VTSN đến muộn(24-48h):thường có dấu hiện viêm màng não(do nhiễm khuẩn)

• Cơ năng:đau đầu,nôn,có thể có rối loạn thị giác(nhìn mờ,nhìn đôi)
• Toàn thân:tình trạng nhiễm trùng,nhiễm độc.Sốt cao dao động,li bì hay vật vã,môi khô,lưỡi bẩn,mạch nhanh.Có thể có sốc nhiễm trùng
• Thực thể:

• Tại chỗ:

• VT tấy đỏ có mủ hoặc dịch hôi chảy ra
• Nấm não lòi ra ngoài,biểu hiện: 1 khối mềm,có tổ chức não hoại tử và dị vật,lộ qua VT,được phủ bởi lớp giả mạc vàng xám

• Dh thần kinh

• Tri giác: dựa vào thang điểm Glasgow.Bn tỉnh hay ko phụ thuộc vào tổn thương lớn hay nhỏ.Tình trạng nhiễm trùng sẽ gây phù não và làm cho tri giác xấu đi
• Dh TK khu trú: tùy vào vị trí tổn thương,có thể liệt nửa người,RL ngôn ngữ...xuất hiện từ đầu do dập não hoặc từ từ do chèn ép.Cũng có thể ko có triệu chứng TK nếu VT vào vùng não ít chức năng
• Dh TK thực vật: sốt cao,rối loạn hô hấp,M nhanh,HA tụt
• Có thể có cơn co giật động kinh
• Dh viêm màng não mủ:sốt,đau đầu,nôn,cứng gáy,Kernig(+),vạch màng não(+)

• Cơ quan khác:khám phát hiện tổn thương kèm theo

 2.Cận lâm sàng:
   a.Xét nghiệm cơ bản:

• CTM: bình thường hoặc có dấu hiệu thiếu máu(HC giảm,Hct giảm).Khi đến muộn,có biểu hiện nhiễm trùng như BC tăng,máu lắng tăng
• XN DNT:chỉ chọc dò khi nghi ngờ VMN,áp xe não.CCĐ khi tăng áp lực nội sọ nhiều,mắc bệnh lý rối loạn đông máu,nhiễm trùng vùng chọc dò..Kết quả:

• DNT đục,áp lực tăng
• Cấy có thể có VK
• Sinh hóa:BC tăng,protein tăng,đường giảm

  b.Chẩn đoán hình ảnh:

• CLVTsọ não: Hay sử dụng trong thực hành lâm sàng, giúp chẩn đoán,xác định vị trí thương tổn , các thương tổn khác kèm them để xử trí.

Hình ảnh: Khí trong não, bản xương sọ bị vỡ rời, có khí dưới da đầu

• Vỡ xương sọ,lún xương,dị vật trong tổ chức não, khí trong não
• Dập não chảy máu,phù não,khối máu tụ,ổ áp xe.Xđ kích thước,vị trí,số lượng

• Chụp CHT: chụp khi có biểu hiện của apxe não.Hình ảnh

• Vùng giảm tín hiệu trên T1,tăng tín hiệu trên T2,hình tròn,có vỏ bắt thuốc đối quang từ
• Xung quanh là vùng phù não rộng

• XQ sọ quy ước: phát hiện đường vỡ xương sọ,lún sọ..Hiện nay ít làm

c.Các xét nghiệm phát hiện tổn thương phối hợp
3.Chẩn đoán VTSN hở:dựa vào LS và CLS

• VT da đầu,có DNT chảy ra hoặc có tổ chức não lòi ra
• VT da đầu,có lỗ vào,lỗ ra
• VT da đầu đã cầm máu,hình ảnh dị vật trong sọ trên phim XQ hoặc CLVT
• VT da đầu,cắt lọc kiểm tra có DNT chảy ra hoặc tổ chức não lòi ra

4.Chẩn đoán thể LS:

• VTSN thể điển hình
• VTSN qua xoang Tm dọc trên
• VTSN qua hội lưu Herophile
• VTSN do hỏa khí,do trâu húc..

III.Xử trí:
 1.Nguyên tắc:

• Hồi sức tích cực
• Mổ cấp cứu,tùy theo thương tổn mà có các biện pháp thích hợp

 2.Cụ thể:
  a.Sơ cứu:

• Phòng chống choáng cho BN

• Thông thoáng đường thở(lấy dị vật,hút đờm dãi),hô hấp hỗ trợ(thở oxy,đặt NKQ,mở KQ khi cần thiết).Thường khi G≤ 8,sẽ đặt NKQ
• Đặt các đường truyền TM để truyền dịch,máu
• Thuốc chống trụy mạch nếu cần

• Xử trí tại chỗ VT:

• Cạo tóc quanh VT
• Cầm máu,sát khuẩn xung quanh VT bằng thuốc sát khuẩn nhẹ,sau đó băng vô khuẩn

• Kháng sinh toàn thân phổ rộng,ngấm qua màng não,SAT,an thần nếu có kích thích
• Những việc cần tránh,ko làm:

• Ko thăm dò VT dù là dụng cụ vô khuẩn,vì đưa vi khuẩn từ ngoài vào trong
• Ko cho thuốc sát khuẩn lên tổ chức não vì làm tổn thương não
• Ko cho kháng sinh vào VT vì dễ gây động kinh
• Ko lấy tổ chức não,ko cố lấy dị vật

  b.Điều trị thực thụ:

• VTSN đến sớm: mổ cấp cứu càng sớm càng tốt
• VTSN muộn: điều trị nội cho đến khi tình trạng BN ổn định mới mổ

• Đảm bảo hô hấp,tuần hoàn
• Đảm bảo thăng bằng kiềm toan
• Kháng sinh toàn thân,phổ rộng,ngấm vào màng não tốt
• Chống phù não: manitol liều 1-1,5g/kg/24h hoặc các thuốc lợi tiểu lasix(dùng lợi tiểu khi có HA ổn định)

• Phẫu thuật:

• Giải thích cho BN và người nhà
• Cạo tóc
• Vô cảm: gây mê,hoặc gây tê
• Rạch da hình chữ S,cắt lọc da đầu tiết kiệm,nếu thiếu da phải quay vạt để che phủ tổ chức não
• Xương sọ:lấy bỏ mảnh nhỏ,có thể để lại những mảnh lớn,còn màng xương
• Màng não:mở rộng màng não xử trí tổn thương sau đó khâu kín,nếu thiếu dùng cân thái dương vá kín .Trường hợp VT nhiễm khuẩn cần để hở màng cứng,nhưng luôn khâu kín da đầu
• Tổ chức não dập dùng máy hút áp lực thấp hút bỏ.Hút máu tụ trong não,cầm máu bằng dao điện lưỡng cực
• Dị vật:lấy những dị vật ở gần,dị vật ở xa ko cần cố lấy vì có thể làm tổn thương não lành
• Nếu có ổ áp xe(đến muộn),cần bóc tách và đặt DL
• VT vào não thất: bơm rửa sạch não thất,lưu sonde trong não thất
• Đặt dẫn lưu dưới da đầu(rút sau 24-48h)
• Đóng vết mổ 2 lớp mũi rời(cân Gale bằng chỉ ko tiêu và da đầu)

c.Sau mổ

• Theo dõi tri giác,dấu hiệu sinh tồn,dẫn lưu,vết mổ
• Thông khí tốt,kháng sinh,truyền dịch mặn đẳng trương
• Chống phù não
• PHCN:vận động,ngôn ngữ…