Chẩn đoán và nguyên tắc xử trí các biến chứng của vỡ nền sọ

Trình bày chẩn đoán và nguyên tắc xử trí các biến chứng của vỡ nền sọ: Định nghĩa: vỡ nền sọ là tình trạng làm mất sự liên tục của xương vùng nền sọ do CTSN gây ra

I.Đại cương:
 1.Định nghĩa: vỡ nền sọ là tình trạng làm mất sự liên tục của xương vùng nền sọ do CTSN gây ra
 2.Nguyên nhân:

• TNGT,TNLĐ,TNSH
• Bị đánh vào đầu,bị ngã..

II.Chẩn đoán vỡ nền sọ:
 1.Lâm sàng:

• Vỡ nền sọ tầng trước:

• Tụ máu hố mắt kiểu đeo kính râm,chảy máu,DNT qua lỗ mũi.Trường hợp nặng có tổ chức não lòi ra qua lỗ mũi
• Có thể liệt thần kinh II,III
• Thường kèm theo tổn thương hàm mặt,do nền sọ phía trước tiếp giáp với hàm mặt.Đặc biệt là gãy xương hàm trên kiểu Lefort,nặng nhất là Lefort 4

• Vỡ nền sọ tầng giữa:

• Vỡ xương đá gây chảy máu tai,có khi chảy DNT qua lỗ tai,tụ máu dưới da vùng xương chũm(dấu hiệu muộn)
• Có thể tổn thương dây 8,dây 7

• Vỡ nền sọ tầng sau:Gây tụ máu dưới chẩm,tổn thương Đm đốt sống hoặc tiểu não
• Vỡ rãnh trượt:hiếm gặp và rất nặng,thường kèm tổn thương thân não

2.Cận LS:CLVT giúp chẩn đoán,xác định vị trí,mức độ tổn thương
III.Các biến chứng và thương tổn phối hợp:
 1.Máu tụ ngoài màng cứng:

• Là biến chứng hay gặp,chủ yếu ở người trẻ,người già ít hơn do màng não dính chặt vào xương sọ
• Nguyên nhân: chảy máu từ lớp xương xốp,tổn thương mạch màng não,đặc biệt Đm màng não giữa,và rách xoang TM
• LS:

• Có khoảng tỉnh điển hình
• Rối loạn tri giác:đánh giá theo thang điểm Glasgow.Cần đánh giá nhiều lần.Khi thấy  giảm hơn 2 điểm cần nghĩ tới có khối máu tụ
• Dấu hiệu TK khu trú

• Giãn đồng tử cùng bên khối máu tụ
• Liệt nửa người bên đối diện

 2.Tổn thương não:

• Hay gặp giập não ở nền sọ,vùng tiếp xúc nhiều với xương sọ như thùy trán và thùy thái dương
• LS:biểu hiện tùy vào tính chất,vị trí và mức độ tổn thương não

• BN kích động,vật vã,hôn mê
• Có thể có liệt,rối loạn ngôn ngữ

 3.Tổn thương các dây TK sọ:

• Dây I:

• Hay bị tổn thương,nhất là khi vỡ lá sàng
• LS:ngửi kém hoặc mất ngửi,thường 1 bên.Thường phát hiện muộn do BN kém tỉnh táo hoặc chảy máu mũi nên không khám được

• Dây II:

• Hay gặp trong vỡ nền sọ tầng trước
• Cơ chế:

• Vỡ ống thị giác chèn ép dây II
• Máu tụ sau nhãn cầu chèn ép phối hợp vỡ thành bên và trên của hố mắt
• Máu tụ chèn ép TM làm tắc TM trung tâm võng mạc gây thiếu máu

• LS:nhìn kém hoặc không nhìn được,giãn đồng tử,mất phản xạ ánh  sáng

• Dây III,VI:

• Do vỡ xương vùng khe bướm
• LS:sụp mi,liệt vận nhãn,đồng tử giãn,mất khả năng điều tiết

• Dây VII,dây VIII: do vỡ xương đá

• Liệt dây VII: giảm thính lực hoặc điếc hoàn toàn
• Liệt dây VIII:liệt mặt ngoại biên

4.Tổn thương mạch máu

• Tổn thương ĐM cảnh ngoài:

• Do vỡ xương ở lỗ tròn bé làm máu chảy dữ dội hình thành máu tụ NMC hố thái dương,tiến triển nhanh
• LS:khoảng tỉnh ngắn,các dấu hiệu TK khu trú,tri giác xấu nhanh.Bn có thể tử vong nhanh chóng

• Tổn thương ĐM cảnh trong:

• Do xé rách màng cứng ở đoạn ĐM này đi qua làm máu chảy ồ ạt,dẫn thiếu máu gần nửa bán cầu
• LS:nhanh chóng hôn mê và tử vong

• Tổn thương ĐM cảnh trong đoạn xoang hang

• Hậu quả:rò Đm cảnh-xoang hang
• LS:ù tai liên tục,lồi mắt 1 bên,cương tụ các Tm ở mắt,nghe thấy tiếng thổi liên tục.Khi ép vào ĐM cảnh vùng cổ,BN hết ù tai,hết tiếng thổi

• Tổn thương ĐM đốt sống:

• Do vỡ tầng sau
• LS:chóng mặt,ngất khi quay cổ

5.Tổn thương màng cứng:

• Hậu quả:rò nước não tủy vào qua mũi,qua họng,hoặc lỗ tai,sẽ gây viêm màng não
• Vỡ nền sọ tầng trước:rò qua xoang trán,rò nước NT qua mũi
• Vỡ nền sọ tầng giữa:rò DNT qua lỗ tai
• Rò qua xoang sàng:rò DNT vào họng,ít gặp

6.Cần thăm khám cẩn thận để phát hiện các tổn thương phối hợp,nhất là trong bệnh cảnh đa chấn thương(ngực,bụng,xương..)
IV.Cận lâm sàng:

• Xét nghiệm cơ bản:

• CTM đánh giá tình trạng mất máu,nhiễm trùng
• XN DNT:làm XN sinh hóa,TB,cấy vi khuẩn,làm KSĐ khi rò DNT.Chú ý CCĐ khi BN có TALNS,rối loạn đông máu…

• Chẩn đoán hình ảnh

• CLVT: Sử dụng thông dụng trên lâm sàng để chẩn đoán xác định, phân loại, đánh giá các thương tổn phối hợp

• CĐ:
• Xác định tổn thương xương sọ
• Nghi ngờ tổn thương dây II:chụp CL dày 2mm vùng đỉnh hốc mắt để tìm tổn thương
• Nghi vỡ xương đá:chụp CLVT xương đá

• Hình ảnh:vỡ xương,máu tụ,phù não,dập não

• Chụp ĐM não:

• CĐ:nghi ngờ tổn thương mạch máu
• Trong rò ĐM cảnh –xoang hang:thấy lỗ rò,giãn TM mắt,thuốc lên ĐM não trước và giữa nghèo nàn

• Chụp XQ sọ quy ước:khó xác định trên XQ do bị khối xương mặt che lấp.Hiện ít làm

• Các XN phát hiện tổn thương phối hợp

V.Xử trí:
1.Nguyên tắc:

• Hồi sức tích cực tùy tình trạng BN
• Tùy theo tổn thương mà có các PP xử trí thích hợp

2.Cụ thể:
 a.Sơ cứu ban đầu:

• Đặt BN nằm đầu ngang hoặc đầu cao 30độ,tránh gập cổ
• Đặt các đường truyền TM truyền dịch,kháng sinh
• Thông thoáng đường thở,hô hấp hỗ trợ(thở oxy,đặt NKQ,mở KQ) nếu cần
• Thuốc chống phù não:manitol,lasix.Thuốc chống trụy mạch nếu cần
• Đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu,dịch truyền

b.Điều trị thực thụ:

• Rò DNT:

• KS toàn thân liều cao:phối hợp cepha 3 và metronidazol
• Rò DNT qua mũi có vỡ lún thành sau xoang trán:PT

• Mở cửa sổ xương trán 2 bên
• Vá lỗ rò:bằng cân,màng xương phối hợp cồn sinh học
• Bịt lỗ thông từ xoang trán xuống mũi:bằng sáp ong tẩm betadin hoặc cơ

• Rò qua xương bướm,qua lỗ tai,xoang trán mà k vỡ lún thành sau

• Nội khoa:nằm đầu cao,KS,lợi tiểu để giảm tiết DNT.Trong thời gian 3 tuần
• Chọc dò tủy sống:khi điều trị nội thất bại.Chọc dò hàng ngày để rút DNT,mỗi lần 30-40ml.Tốt nhất dẫn lưu bằng catheter ở vùng thắt lưng,hạ thấp dần hệ thống dẫn lưu cho đến khi hết rò.Rút sau hết rò 5 ngày.Cần vô khuẩn tuyệt đối.
• PT:khi dẫn lưu DNT k có kết quả hoặc tái phát

• Rò qua mũi họng:mở nắp sọ trán 2 bên,tìm lỗ rò,vá tăng cường bằng cồn sinh học
• Rò qua tai:bịt hòm nhĩ bằng mỡ bụng,bịt lỗ vòi nhĩ bằng cân cơ thái dương
   

• Tổn thương TK

• Dây I:PT ít kết quả,tổn thương thường 1 bên mũi,nên điều trị nội
• Dây II:PT lấy máu tụ hố mắt khi lồi nhiều.Nếu vỡ ống thị giác có mảnh xương chèn ép,mổ ngay,mở rộng lỗ thị giác,giải phóng dây II
• DâyIII,IV ở khe bướm:ko có CĐ PT
• Dây VII:

• Liệt xuất hiện muộn:thường do phù nề,điều trị thuốc chống phù nề
• Liệt ngay từ đầu:mổ qua đường mê nhĩ để nối lại dây TK bằng vi phẫu

• Tổn thương mạch máu

• ĐM cảnh ngoài gây MTNMC:mổ lấy máu tụ,cầm máu bằng dao điện hoặc bít lỗ tròn bé băng cơ hoặc Spongel
• Rò ĐM cảnh-xoang hang: hiện nay,thường dùng điện quang can thiệp,dùng bóng để bịt lỗ rò