Chẩn đoán và điều trị bệnh Basedow -

Hội chứng cường giáp,

1.       §Þnh nghÜa: Basedow lµ bÖnh lý do t¨ng tiÕt hormone T3, T4 kh«ng k×m h·m ®­îc g©y ra t×nh tr¹ng nhiÔm ®éc gi¸p, b­íu cæ lan táa, bÖnh lý da vµ m¾t. BÖnh do nguyªn nh©n tù miÔn.

ChÈn ®o¸n Basedow dùa vµo c¸c triÖu chøng sau:

2.       L©m sµng:

-       Hay gÆp  80% ë n÷, 20- 40 tuæi

-       Th­êng xuÊt hiÖn sau stress hoÆc sau chÊn th­¬ng tinh thÇn, hoÆc xuÊt hiÖn tõ tõ

-       TS cã bÖnh lý TG tõ tr­íc hoÆc nh÷ng ng­êi cã bÖnh lý tù miÔn kh¸c

2.1.    C¸c dÊu hiÖu c­êng gi¸p

v    DÊu hiÖu tim m¹ch:

-       NhÞp tim nhanh, nhanh th­êng xuyªn c¶ khi nghØ ng¬i, BN cã c¶m gi¸c håi hép ®¸nh trèng ngùc

-       NhÞp tim cã thÓ nhanh ®Òu, hoÆc cã thÓ rèi lo¹n: rung nhÜ, cuång nhÜ, ngo¹i t©m thu…

-       HATT t¨ng nhÑ, HATTr gi¶m, lµm t¨ng kho¶ng c¸ch HA

-       DÊu hiÖu m¹ch kÝch ®éng ë nh÷ng m¹ch lín: M¹ch c¶nh, §MC bông… ®Ëp m¹nh

v     GÇy sót c©n: lµ triÖu chøng th­êng gÆp.  GÇy nhanh vµ nhiÒu trong thêi gian ng¾n mÆc dï BN ¨n uèng b×nh th­êng thËm chÝ ¨n nhiÒu

v    Rèi lo¹n TK thùc vËt:

-       Sî nãng, c¬n bèc háa cã khi cã nh÷ng m¶ng ban ®á ë mÆt, ngùc

-       T¨ng nhiÖt ®é, sèt nhÑ

-       T¨ng tiÕt nhiÒu må h«i, da nãng Èm. §Æc biÖt ë bµn tay: “Bµn tay Basedow”: da mÒm mÞn, nãng Èm, d©m dÊp må h«i

v    Rèi lo¹n tÝnh t×nh: lo ©u, c¸u g¾t, gi¶m trÝ nhí, khã tËp trung, mÊt ngñ

v    Run c¬: tÇn sè nhanh, biªn ®é nhá, chñ yÕu ë ngän chi. Run th­êng xuyªn, t¨ng lªn khi BN chó ý, xóc ®éng

v    YÕu c¬, teo c¬: th­êng ë gèc chi: dÊu hiÖu ghÕ ®Èu d­¬ng tÝnh

v    PXGX b×nh th­êng hoÆc t¨ng nhÑ

v    Rèi lo¹n tiªu hãa: ph©n láng, n¸t, ®i nhiÒu lÇn/ ngµy

v    TriÖu chøng kh¸c:

-       Sinh dôc: n÷: RL kinh nguyÖt, gi¶m t×nh dôc, nam vó to 1 bªn, TE: dËy th× muén

-       §au x­¬ng

-       Rèi lo¹n s¾c tè da: b¹ch biÕn

-    Tãc kh« dÔ rông, mãng dÔ g·y

2.2.    C¸c triÖu chøng ®Æc hiÖu cho bÖnh  Basedow

v    C¸c dÊu hiÖu m¾t

-        Låi m¾t thùc sù do nh·n cÇu bÞ ®Èy ra phÝa tr­íc, th«ng th­êng låi c¶ 2bªn, x® ®é låi b»ng th­íc Hertel

-        Kh¸m:

          +Låi m¾t nÆng m¾t cã thÓ kh«ng khÐp ®­îc mi

+ DÊu hiÖu De Graefe: mÊt sù phèi hîp h.® cña nh·n cÇu vµ c¬ mi trªn

          + DÊu hiÖu Dalrymple: khe mi m¾t më réng

          + DÊu hiÖu Stellwag: mi trªn co, Ýt chíp m¾t

          + DÊu hiÖu Moebius: mÊt ®é héi tô nh·n cÇu

          + DÊu hiÖu Grauu: m¾t s¸ng long lanh

          + Phï nÒ mi m¾t, xung huyÕt gi¸c m¹c kÕt m¹c

v    B­íu gi¸p

-        Lµ triÖu chøng th­êng gÆp, b­íu th­êng to võa, lan to¶ c¶ 2 thïy, mÆt nh½n, h¬i ch¾c Ýt khi cã nh©n, kh«ng ®au.

-        §iÓn h×nh lµ b­íu m¹ch: sê thÊy rung miu, nghe cã thÓ thÊy thæi t©m thu hoÆc thæi liªn tôc         

v    Phï niªm tr­íc x­¬ng chµy: lµ triÖu chøng hiÕm gÆp nh­ng rÊt ®Æc hiÖu cho bÖnh: th©m nhiÔm cøng tè chøc d­íi da, t¹o m¶ng gê lªn mµu da cam ë mÆt tr­íc c¼ng ch©n

3. XÐt nghiÖm

3.1. C¸c XN ®¸nh gi¸ ¶nh h­ëng ngo¹i biªn cña nhiÔm ®éc gi¸p

- CHCB t¨ng >20%BT

- Ph¶n x¹ ®å g©n gãt ng¾n l¹i <0,22s

- CTM: thiÕu m¸u nh­îc s¾c HC to do gi¶m a.folic vµ vit B12

- Cholesterol m¸u, TG m¸u gi¶m

- §M cã thÓ t¨ng, cã thÓ cã RLDNG

- T¨ng canxi m¸u, t¨ng canxi niÖu

3.2. §Þnh l­îng c¸c hormon

- FT3, FT4 t¨ng

- TSH gi¶m <0,015  mU/L

3.3. XN c¸c KT kh¸ng tuyÕn gi¸p

-   TSI t¨ng

-  C¸c KT TRAb (+): KT kh¸ng thô thÓ TSH, gåm TSAb( ph¸t hiÖn b»ng kü thuËt kÝch thÝch tuyÕn gi¸p), TSIAb (ph¸t hiÖn b»ng kü thuËt ®iÒu biÕn thô thÓ): ®Æc hiÖu cã g.trÞ trong Basedow kh«ng cã triÖu chøng, BN låi m¾t mét bªn mµ kh«ng cã tr.ch kh¸c

-  AntiTPO (+)

3.4. XN §o ®é tËp trung I

- §o ®é tËp trung I¹³¹ hoÆc I¹²³: ®iÓn h×nh lµ cã gãc ch¹y t¨ng sau 2h, gi¶m nhanh ë 24h (2h: 10-20%; 6h: 20 – 30%; 24h: 40 – 50%)

3.5.Scintigrapie: b»ng Tech 99^m  , I¹³¹

TG t¨ng ho¹t tÝnh ®ång nh©t, lan to¶

3.6. Siªu ©m tuyÕn gi¸p: ®¸nh gi¸ kÝch th­íc, mËt ®é tuyÕn, cã nh©n kh«ng, c¸c b­íu ch×m

3.7. NghiÖm ph¸p Werner:

-       X¸c ®Þnh ®é tËp trung I¹³¹ ë 24h lÇn thø 1 lµ F1

-       Cho BN uèng 80 mg L- triiodothyronin, trong 8 ngµy

-       Ngµy thø 9 x¸c ®Þnh ®é tËp trung I¹³¹  ë 24h lÇn thø 2 lµ F2

-       CSH = (F1-F2)/F1, BT: 36-82%

-       Trong Basedow CSH gi¶m

5. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh Basedow

- L©m sµng:

          + Cã dÊu hiÖu c­êng gi¸p

          + B­íu m¹ch

          + C¸c dÊu hiÖu m¾t

-         XÐt nghiÖm:

+ FT4 t¨ng, TSH gi¶m

+ TSI, TRAb: d­¬ng tÝnh

+ kh«ng øc chÕ ®­îc b»ng test Werner

 §iÒu trÞ Basedow

7. §iÒu trÞ: Cã 3 ph­¬ng ph¸p chñ yÕu : néi khoa, b»ng I¹³¹, ngo¹i khoa. Dï ®iÒu trÞ b»ng ph­¬ng ph¸p nµo còng nh»m môc ®Ých lµm gi¶m l­îng Hormon cã thÓ ®­îc sinh ra

7.1. §iÒu trÞ néi khoa

7.1.1. ChØ ®Þnh

-   Lóc bÖnh míi b¾t ®Çu

-   ThÓ nhÑ vµ võa

-   B­íu to võa, lan to¶, kh«ng cã nh©n

-   Cã ®iÒu kiÖn ®iÒu trÞ l©u dµi Ýt nhÊt lµ 18 th¸ng víi sù theo dâi chÆt chÏ cña thÇy thuèc

-   Cã biÕn chøng suy tim kh«ng ®iÒu trÞ b»ng ph­¬ng ph¸p kh¸c ®­îc

-   ChuÈn bÞ tr­íc phÉu thuËt hoÆc tr­íc ®iÒu trÞ I¹³¹

-   Chèng chØ ®Þnh phÉu thuËt hoÆc BN kh«ng ®ång ý phÉu thuËt

7.1.2. Chèng chØ ®Þnh:

-       B­íu nh©n c­êng gi¸p hãa

-       B­íu ch×m, l¹c chç

7.1.3. Thuèc kh¸ng gi¸p tr¹ng tæng hîp (KGTTH)

Cã nhiÒu lo¹i, 2 nhãm ®­îc dïng réng r·i lµ: Nhãm este cña Thiouracil vµ Nhãm mercaptoimidazol

-         C¬ chÕ: 

+       øc chÕ tæng hîp c¸c hormon TG, øc chÕ kÕt hîp MIT, MDT

+       øc chÕ sù h÷u c¬ ho¸ cña iod

+       Hñy miÔn dÞch chän läc               

-         C¸c thuèc – liÒu dïng

-         T.dông cña c¸c thuèc KGTTH chØ thÊy m¹nh nhÊt sau 1- 2 tuÇn ®iÒu trÞ. T×nh tr¹ng b×nh gi¸p thu ®­îc sau 2 th¸ng. §iÒu trÞ néi khoa khái h¼n trong 50-70% c¸c tr­êng hîp. T¸i ph¸t kho¶ng 20-40%.

-         T.dông phô:

+       RLTH, Ban ®á ë da, Viªm gan nhiÔm ®éc

+       Gi¶m BC h¹t xuÊt hiÖn vµo ngµy thø 10 – 15 §T. Ngõng thuèc khi  BC <3000/mm³ vµ BC§NTT <1500/ mm³

+       Suy gi¸p, låi m¾t nÆng thªm, b­íu gi¸p to thªm: gi¶m liÒu, dïng T4

7.1.4. Lugol

-         T¸c dông cña Iodure lµ:

+       Gi¶m q.tr×nh «xy ho¸ vµ h÷u c¬ ho¸ Iode (g¾n Iode vµo hîp chÊt h÷u c¬)

+       Gi¶m sù ph¸t triÓn m¹ch m¸u trong tuyÕn.

+       Gi¶m vËn chuyÓn Iode vµo tÕ bµo

+       Gi¶m t¸ch T3 vµ T4 víi Thyroglobuline.

+       T¸c dông nµy mÊt ®i nhanh chãng sau khi ngõng thuèc.

-         ChØ ®Þnh:

+       C¬n nhiÔm ®éc gi¸p cÊp, hoÆc ®e däa c¬n nhiÔm ®éc gi¸p cÊp

+       BiÕn chøng suy tim nÆng

+       ChuÈn bÞ phÉu thuËt tuyÕn gi¸p

+       ChuÈn bÞ cho phÉu thuËt ngoµi tuyÕn gi¸p

+       §iÒu trÞ phèi hîp víi KGTTH

-         Chèng chØ ®Þnh:

+       DÞ øng

+       TE, n÷ cã thai

+       ThÓ låi m¾t nÆng

-         Lugol cã c¸c  d¹ng dung dÞch víi nång ®é  1%, 3%, 5%.

+        Lugol 5%: 30 giät/ngµy, gi¶m tõ tõ liÒu tr­íc khi ngõng h¼n.

7.1.5. C¸c thuèc chÑn Beta giao c¶m

C¸c chÑn b giao c¶m lµm gi¶m mét phÇn t.dông cña néi tiÕt tè qu¸ møc ë tæ chøc, chñ yÕu trªn tim m¹ch. UC chuyÓn T4 thµnh T3 ë ngo¹i vi. Do ®ã, gi¶m tr.c m¹ch nhanh, run tay, v· må h«i.

+ Lo¹i kh«ng chän läc: Avlocardine 40mg, Inderal 40mg

+ Lo¹i chän läc øc chÕ b1 (beta 1): Betaloc 50mg, Lopressor 100mg, Sectral 200mg

Cã thÓ dïng 1 - 2 viªn/ngµy tuú tõng BN. Khi m¹ch <70 chu kú/phót th× ngõng thuèc.

CC§:   + Block nhÜ thÊt cÊp 3

+ Hen PQ

+ Suy tim nÆng do bÖnh van tim

+ LoÐt d¹ dµy, t¸ trµng

7.1.6. §iÒu trÞ kh¸c

-         Thuèc an thÇn: Valium, Seduxen: 5mg  x 1viªn/ ngµy

-         Corticoid vµ c¸c thuèc gi¶m miÔn dÞch kh¸c: Dïng thËn träng (cã thÓ dïng trong basedow kÕt hîp víi c¸c bÖnh tù miÔn kh¸c, vÝ dô: viªm gan tù miÔn)

7.1.7. KÕt qu¶

- Sau 2 tuÇn ®iÒu trÞ tÊn c«ng, 85% c¸c bÖnh nh©n cã  ®¸p øng tèt .

- T×nh tr¹ng b×nh gi¸p thu ®­îc sau 8 tuÇn ®iÒu trÞ.

- Khái h¼n cã thÓ ®¹t tõ 40-70% c¸c tr­êng hîp.

7.2. §iÒu trÞ b»ng Isotope (phãng x¹):

7.2.1. Nguyªn t¾c:

-         Dïng Iod phãng x¹ t¸c ®éng vµo TB h¸o iod cña tuyÕn gi¸p, lµm cho TB bÞ ph¸ hñy bëi c¸c tia do ®ång vÞ phãng x¹ ph¸t ra: tia b chiÕm 90% chØ phãng gÇn < 2mm, tia a chiÕm 10% vµ phãng kh¸ xa, ph¸ huû tuyÕn m¹nh h¬n. Chñ yÕu ®iÒu trÞ chän läc b»ng tia b.

-          Dïng 1 liÒu chøc n¨ng nh»m ph¸ huû mét sè tÕ bµo s¶n xuÊt hor mon T3 ,T4 c¸c tÕ bµo chøa acide desoxyribonucleique.

7.2.2. ChØ ®Þnh:

- ThÓ nÆng, ng­êi > 40 tuæi . NhiÒu nghiªn cøu ¸p dông víi tuæi nhá h¬n

- B­íu lo¹i nhu m«, to võa.

- BÖnh Basedow cã låi m¾t nÆng.

- C­êng gi¸p t¸i ph¸t sau phÉu thuËt.

- Cã c¸c CC§ phÉu thuËt: BÖnh tim, t©m thÇn, THA nÆng, bÖnh phæi, gan, thËn nÆng.

- Sau ®iÒu trÞ néi khoa thÊt b¹i.

- Kh«ng cã ®iÒu kiÖn ®iÒu trÞ l©u dµi b»ng néi khoa.

7.2.3. Chèng chØ ®Þnh:

- ë ng­êi trÎ (chèng chØ ®Þnh t­¬ng ®èi)

- ë phô n÷ cã thai, hoÆc cho con bó.

- B­íu nh©n, b­íu gi¸p ch×m,

- BÖnh nh©n ®ang qu¸ nÆng.

- TuyÕn gi¸p hÊp thu Iode qu¸ thÊp.

- Cã nghi ngê ung th­ tuyÕn gi¸p, K tuyÕn gi¸p,

7.2.4. Chän liÒu:

+ Dùa trªn 3 yÕu tè ®Ó x¸c ®Þnh liÒu ®iÒu trÞ:

- Khèi l­îng tuyÕn gi¸p: Dùa vµo chôp ký x¹ vµ siªu ©m - CT scaner.

- §é tËp trung I¹³¹

- Giai ®o¹n Iod phãng x¹ t¸c dông trong tuyÕn gi¸p (gãc tho¸t).

 + LiÒu cµng cao nÕu khèi l­îng tuyÕn gi¸p cµng to, ®é tËp trung cµng thÊp vµ gãc tho¸t cµng nhän.

    Th«ng th­êng liÒu dïng lµ 70-120 mCi/g tuyÕn ng­êi ViÖt Nam nªn dïng liÒu 2 – 4mCi

7.2.5. KÕt qu¶:

- Sù ®¬n gi¶n cña §T lµ chØ cÇn 1 hoÆc 2 liÒu nhá lµ ®¹t kÕt qu¶, trong khi §T néi khoa ph¶i 2 n¨m.

- KÕt qu¶ rÊt ®¸ng khuyÕn khÝch lµ chØ sau 3 tuÇn bÖnh ®· ®ì,trong hÇu hÕt c¸c t.hîp cho kÕt qu¶ tèt.

- CÇn theo dâi liÒn 5 ngµy sau khi ®iÒu trÞ I¹³¹

7.2.6.BiÕn chøng:

- Nguy hiÓm vÒ di truyÒn vµ ung th­: Ýt gÆp, chØ nªn dïng cho ng­êi lín.

- C¬n c­êng gi¸p cÊp th­êng x¶y ra vµo 24 - 28 giê sau ®iÒu trÞ

- Suy gi¸p thø ph¸t rÊt nÆng th­êng xuÊt hiÖn muén.

§Ó tr¸nh c¸c biÕn chøng trªn cÇn chó ý:

- Ph¶i theo dâi bÖnh nh©n ®iÒu trÞ I¹³¹ suèt ®êi ®Ó ph¸t hiÖn suy gi¸p sím, kÞp thêi ®iÒu trÞ.

- Nªn dïng 1 liÒu nhÑ (kho¶ng 2-3µci I¹³¹). Nªn chia ra 2 liÒu nhá, c¸ch nhau 6 th¸ng.

7.3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa:

7.3.1. ChØ ®Þnh:

- Khi ®iÒu trÞ KGTTH tíi 9-12 th¸ng mµ ch­a æn ®Þnh.

- TuyÕn gi¸p rÊt to.

- TuyÕn gi¸p cã nh©n.

- Khi bÞ t¸i ph¸t nhiÒu lÇn sau ®iÒu trÞ néi khoa.

- BÖnh nh©n kh«ng cã ®iÒu kiÖn theo dâi vµ ®iÒu trÞ l©u dµi.

- B­íu gi¸p ngÇm.

- Tai biÕn do ®iÒu trÞ néi khoa ®Õn sím: Gi¶m b¹ch cÇu, suy gan nÆng.

- ThÓ suy tim ®iÒu trÞ néi khoa khã cã kÕt qu¶.

7.3.2. KÕt qu¶ vµ biÕn chøng:

- 90% cho kÕt qu¶ tèt, chØ 10% bÞ t¸i ph¸t.

- C¸c tai biÕn th­êng gÆp lµ:

+ Suy gi¸p: ChiÕm 4-30%. Tû lÖ nµy t¨ng dÇn theo thêi gian.

+ Ch¶y m¸u vïng phÉu thuËt.

+ C¾t ph¶i d©y thÇn kinh quÆt ng­îc:

NÕu bÞ mét bªn g©y nãi khã, vµi ngµy sau th× ®ì nh­ng sÏ khµn tiÕng.

NÕu bÞ 2 bªn sÏ bÞ t¾c ®­êng th«ng khÝ th­êng x¶y ra mét vµi giê sau phÉu thuËt, g©y khã thë nÆng, ph¶i më khÝ qu¶n.

+ Suy cËn gi¸p tho¸ng qua hoÆc th­êng xuyªn, th­êng do 3 yÕu tè:

- Do c¾t mÊt tuyÕn cËn gi¸p

- Do m¸u nu«i d­ìng tuyÕn cËn gi¸p kh«ng ®ñ.