chẩn đoán xác định và nguyên tắc điều trị ứ nước thận do sỏi niệu quản

Câu 87:Trình bày chẩn đoán xác định và nguyên tắc điều trị ứ nước thận do sỏi niệu quản

Câu 87:Trình bày chẩn đoán xác định và nguyên tắc điều trị ứ nước thận do sỏi niệu quản

Trả lời:
I.Đại cương:
 1.Định nghĩa:là tình trạng tắc nghẽn 1 phần hay hoàn toàn lưu thông từ thận xuống bàng quang do sỏi niệu quản gây ra,làm ứ nước gây giãn đài bể thận,thận bên tổn thương to,dần phá hủy chức năng thận.
 2.Nguyên nhân-cơ chế:
  -Sỏi niệu quản cản trở đường dẫn lưu nước tiểu,gây ra viêm nhiễm-xơ sẽ gây chít hẹp ngay tại chỗ có sỏi niệu quản
  -Niệu quản trên chỗ bị sỏi giãn,đài bể thận cũng giãn gây ứ nước,tổ chức thận dần bị phá hủy.      
II.Chẩn đoán:
   1.Lâm sàng
   Biểu hiện lâm sàng của thận ứ nước còn tùy thuộc vào sự tắc nghẽn cấp hay mạn tính , 1 hay 2 bên , vị trí ở thấp hay cao; có nhiễm khuẩn phối hợp hay chỉ ứ nước đơn thuần
    a.Tiền sử:

• Được chẩn đoán sỏi thận hoặc sỏi niệu quản,đã điều trị hoặc chưa điều trị
• Hoặc có cơn đau quặn thận,đái ra sỏi chưa đi khám

    b.Cơ năng

• HC tắc nghẽn đường tiết niệu trên do sỏi: Đau thắt lưng kèm thận to ứ nước có đặc điểm khác cơn đau sỏi niệu quản đơn thuần
  • Đau vùng thắt lưng âm ỉ, liên tục, đau nhiều về đêm,làm ảnh hưởng khả năng vận động và lao động
  • Căng tức nhức nhối rất khó chịu
  • Có khi cơn đau dữ dội lan dọc theo niệu quản xuống bẹn và bộ phận sinh dục ngoài
• Viêm đường tiết niệu kèm theo:
  • Đái  máu mức độ nhẹ
  • Đái buốt rắt,đái mủ
• Số lượng nước tiểu ổn định nếu bị 1 bên,thận bên lành bù trừ

    c.Toàn thân

• Thận ứ nước 1 bên:chưa có gì thay đổi nhiều,có thể có sốt nhẹ (37,5-38)do bội nhiễm
• Thận ứ nước 2 bên: toàn trạng suy sụp,gầy,da khô hay phù, xanh do thiếu máu,chán ăn,mệt mỏi,đái ít hoặc vô niệu

 
   d.Khám hệ tiết niệu

• Thận to,căng,mềm,còn đàn hồi ,di động được.Nếu sỏi di chuyển ra ngoài,nước tiểu lưu thông được,thận bé lại
• Ấn hố thận,bn đau tức.Chạm thận (+),bập bềnh thận (+)
• Thăm trực tràng:thấy đau điểm niệu quản dưới nếu có sỏi ở vùng này

   e.Khám các cơ quan khác :chưa phát hiện gì đặc biệt
2.Cận lâm sàng
   a.Xét nghiệm cơ bản làm được ngay
      -CTM:
          +HC bình thường,có thể tăng(thận ứ nước,sản xuất nhiều)  
          +BC hơi tăng do nhiễm khuẩn, tốc độ máu lắng tăng nhẹ..
      -Sinh hóa máu :
          +Sỏi niệu quản 1 bên:thường các chỉ số bình thường
          +Sỏi niệu quản 2 bên:tùy mức độ và chức năng thận mà có thể có

• RL điện giải:K tăng,toan máu
• Ure,creatinin tăng  

     -Nước tiểu:

• Đái máu đại thể /vi thể :hồng cầu niệu
• Khi NK : BC (+++), cấy nước tiểu có VK > 10⁵/ml

   b.Chẩn đoán hình ảnh:
     -XQ hệ tiết niệu ko chuẩn bị:

• Sỏi cản quang niệu quản,hoặc sỏi thận 1 bên hay 2 bên(trừ sỏi urat k thấy được)
• Bóng thận bên tổn thương to(lớn hơn 6x12 cm )

     -Siêu âm:
+Ưu điểm:rẻ,an toàn,giá trị CĐ cao,có thể làm nhiều lần hoặc hướng dẫn chọc dò,bổ sung cho UIV
         +Hình ảnh

• Trực tiếp:hình ảnh sỏi tiết niệu(đậm âm kèm bóng cản),kể cả sỏi urat
• Gián tiếp:thận to,đài bể thận giãn,nhu mô mỏng,niệu quản giãn

        +Nhược điểm:khó phát hiện sỏi 1/3 giữa vì vướng ruột và xương  chậu
   -Chụp UIV:Đánh giá chức năng thận bên tổn thương và bù trừ của thận bên đối diện.

• Sỏi 1 bên:Thận có sỏi sẽ ngấm thuốc kém hoặc không ngấm thuốc nhưng chưa hẳn là thận mất chức năng,cần theo dõi những phim chậm sau 60-90 -120 phút để đánh giá chức năng và hình đài bể thận ứ nước
• Khi sỏi niệu quản 2 bên: phải chụp UIV chậm để đánh giá đúng chức năng và hình thể thận . Nếu 2 thận không ngấm thuốc trong các phim chụp chậm 120-180 phút sẽ khó khăn cho xử trí      

    -Chụp đồng vị phóng xạ với 99 m Tc  DTPA

• Mục đích: đánh giá chức năng thận từng bên
• Chỉ định:chụp UIV thận ko ngấm thuốc .
• Kết quả:chức năng thận < 5% thì thận ko còn chức năng

c.Chẩn đoán mức độ thận ứ nước(dựa vào siêu âm và chụp UIV)

• Độ 1: thận to hơn bình thường , thận giảm tiết thuốc ( chậm sau 15 phút )đài bể thận giãn rõ hình chùy, nhu mô thận dày hơn 10 mm
• Độ 2 : thận to rõ rệt 10x12 cm thận giảm tiết thuốc (chậm sau 30 phút ) đài bể thận mờ , giãn hình chùm nho ( đk  2 cm) nhu mô thận dày 5-10 mm
• Độ 3 : thận to rõ rệt 15x12 cm , thận giảm tiết thuốc nhiều ( tiết thuốc chậm sau 45 phút ) đài bể thận mờ hình quả bóng bàn ( 2 cm ) nhu mô mỏng 3-5 mm
• Độ 4 : thận to rõ rệt , chức năng thận giảm nhiều ( ko tiết thuốc sau 60 phút ),ko thấy được hình đài bể thận , nhu mô thận mỏng dưới 3 mm hoặc ko đo được

III.Điều trị
  1.Nguyên tắc chung:

• Giải quyết tắc nghẽn,phục hồi lưu thông
• Hồi phục chức năng thận tối đa
• Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào:kích thước sỏi,tình trạng nhiễm trùng,chức năng thận   

  2.Điều trị cụ thể:
    a.Nội khoa:

• Chống nhiễm khuẩn,giảm đau,truyền dịch
• Điều chỉnh rối loạn điện giải,thằng bằng kiềm toan.Chạy thận nhân tạo khi cần
• Khi tình trạng Bn ổn định,tùy vào vị trí,số lượng,kích thước,hình dạng sỏi,chức năng thận,sẽ tiến hành các biện pháp phù hợp lấy sỏi,giải quyết tắc nghẽn

    b.Can thiệp ít xâm lấn:

• Tán sỏi ngoài cơ thể:

• CĐ:sỏi thận đk <2cm,sỏi niệu quản bé
• CCĐ:sỏi quá lớn,sỏi san hô,quá rắn(cystin)

• Lấy sỏi qua da:

• KT: tạo đường hầm qua da,nhu mô thận-bể thận lấy sỏi
• CĐ:sỏi trên thận còn chức năng
• CCĐ:rối loạn đông máu,nhiễm khuẩn cấp tính

c.Ngoại khoa:

• Tán sỏi nội soi ngược dòng:
• Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi
• Mổ mở:

• Mở bên thận,niệu quản lấy sỏi,có thể cắt thận bán phần
• Nếu có chít hẹp niệu quản thực sự:cắt đoạn NQ nối tân-tận
• Dẫn lưu thận
• Khi sỏi NQ 2 bên,cân nhắc can thiệp cả 2 bên trong 1 lần mổ
• Cắt thận:chỉ đặt ra khi thận ứ nước độ 4,hoặc mất hết chức năng thận,thận bên đối diện đảm bảo được chức năng lọc

     d.Chăm sóc sau mổ:

• Theo dõi vết mổ,dẫn lưu,các chỉ số sinh tồn
• Kháng sinh,giảm đau,bồi phụ nước điện giải..
• Sưu tầm - chia sẻ cùng nội trú ngoai khoa