Các dấu hiệu lâm sàng,cận lâm sàng và nguyên tắc điều trị chảy máu đường mật

Chảy máu đường mật là tình trạng máu chảy vào trong đường mật do sự thông thương bất thường giữa các hệ thống mạch máu trong và ngoài gan với đường mật(thường trong gan),hậu quả là máu xuất phát từ đường mật qua cơ thắt Oddi xuống tá tràng, được tổng ra ngoài dưới hình thức nôn ra máu hay đi ngoài phân đen

Câu 46: Trình bày Các dấu hiệu lâm sàng,cận lâm sàng và nguyên tắc điều trị chảy máu đường mật
Trả lời:
I.Đại cương:
 1.Định nghĩa: chảy máu đường mật là tình trạng máu chảy vào trong đường mật do sự thông thương bất thường giữa các hệ thống mạch máu trong và ngoài gan với đường mật(thường trong gan),hậu quả là máu xuất phát từ đường mật qua cơ thắt Oddi xuống tá tràng, được tổng ra ngoài dưới hình thức nôn ra máu hay đi ngoài phân đen
 2.Nguyên nhân:

• Sỏi mật hay giun,chấn thương,sau thực hiện thủ thuật
• Áp xe đường mật,viêm đường mật,viêm túi mật

II.Lâm sàng: biểu hiện của hội chứng chảy máu tiêu hóa trên và hội chứng tắc mật
  1.Tiền sử: BN thường có các bệnh lý gan-mật đã được chẩn đoán và điều trị
  2.Cơ năng: Biểu hiện của tam chứng Hemobilia:

• Chảy máu đường tiêu hóa trên
• Đau vùng dưới sườn phải
• Vàng da

• Chảy máu tiêu hóa trên:

• Nôn máu:

• Hoàn cảnh xuất hiện:thường sau cơn đau bụng vùng gan,Bn thấy lợm giọng,buồn nôn và nôn ra máu
• Sau nôn,BN đỡ đau hoặc hết đau(do máu đông gây căng dãn đường mật được tống ra ngoài)
• Máu nôn:cục máu hay thỏi máu dài như hình bút chì màu nâu sẫm(do máu đông lại theo khuôn của đường mật)
• Số lượng ít hoặc nhiều(thường là ít),hỏi để  ước lượng,đánh giá mức độ mất máu (ít <500ml,vừa 500-1000ml,nặng >1000ml)

• Đi ngoài phân đen:

• Xuất hiện sau khi nôn máu hoặc là triệu chứng đầu tiên
• Phân đen như bã cà phê,mùi thối khẳn
• Cần khai thác số lần đi ngoài,tiền sử ăn tiết canh,uống viên sắt để phân biệt

• Chảy máu là dấu hiệu đầu tiên làm bệnh nhân lo lắng và tới viện vì dai dẳng kéo dài,ngừng độ 1-2 tuần lại tiếp tục chảy,làm bệnh nhân suy sụp dần và thiếu máu nặng

• Dấu hiệu của hội chứng tắc mật:

• Sốt:trước mỗi đợt chảy máu,BN sốt cao 39-40 độC,kèm rét run( sốt và rét run trước khi nôn máu ko gặp trong chảy máu dạ dày)
• Đau bụng vùng gan,đau cơn,đau thường giảm đi sau khi nôn máu
• Vàng da:rõ hay kín đáo tùy tình trạng tắc mật,thường giảm sau khi nôn máu hoặc ỉa phân đen

  3.Toàn thân:

• Hội chứng thiếu  máu: tùy theo mức độ mất máu,có các biểu hiện
• Mất máu nhẹ:toàn trạng ít thay đổi,mạch,huyết áp trong giới hạn bình thường(M<90l/p; HA >100mmHg)
• Mất máu vừa : có dấu hiệu ban đầu của shock mất máu,tinh thần hoảng hốt,mạch nhanh 100-120l/p,HA giảm 80-100mmHg
• Mất máu nặng: shock mất máu rõ

• Bn kích thích,vật vã hay li bì
• Da xanh,niêm mạc nhợt,vã mồ hôi,chân tay lạnh,thiểu niệu hoặc vô niệu
• M >120/p,HA <80mmHg

• Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao,rét run,môi khô,lưỡi bẩn
• Hội chứng tắc mật :da vàng,củng mạc mắt vàng

4.Thực thể:

• Khám bụng:

• Gan to,mật độ mềm, ấn đau tức. Nếu áp xe gan đường mật: bề mặt gan lổn nhổn, rung gan và ấn kẽ sườn đau
• Túi mật to
• Thăm trực tràng: phân đen theo tay,ko sờ thấy u,polyp
• Đặt sonde dạ dày có máu đen chảy ra

• Khám các cơ quan khác:

• Da,niêm mạc vàng,củng mạc mắt vàng
• Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt

III.Cận lâm sàng:

• Xét nghiệm cơ bản làm được ngay:

• CTM:

• Đánh giá mức độ mất máu:

	Hồng cầu	Hb	Hct
Nhẹ	3-3,5	>10	> 35%
Vừa	2,5-3,0	8-10	30-35%
Nặng	<2,5	<8	< 30%

 

• Bạch cầu tăng,chủ yếu BCDNTT,tốc độ máu lắng tăng

• SHM-đông máu-TPT nước tiểu:

• HC tắc mật:bili tăng,chủ yếu bili trực tiếp, phosphatase kiềm tăng, xuất hiện sắc tố mật và muối mật trong nước tiểu
• Có thể rối loạn chức năng gan thận: men gan tăng, giảm prothrombin, ure , creatinin tăng…

• Nội soi dạ dày – tá tràng:thực hiện khi huyết động tương đối ổn định(HA>90mmHg,M <120l/p)
  • Thấy máu lẫn mật chảy xuống tá tràng qua nhú bóng Vater
  • Loại trừ các chảy máu khác:loét dạ dày tá tràng,chảy máu thực quản..
• Siêu âm gan mật:

• Trực tiếp:sỏi,giun trong đường mật,ổ áp xe.sỏi trong gan

Hình ảnh sỏi đường mật gan trái trong nội soi tán sỏi

• Gián tiếp:đường mật giãn,gan to,túi mật to

• CTVT: hình ảnh sỏi OMC,sỏi trong gan,ổ áp xe,gan to,túi mật to…
• Chụp ĐM gan chọn lọc:

• Xđ vị trí chảy máu:thấy ổ đọng thuốc và có sự thông thương giữa nhánh động mạch với nhánh ống mật trong gan
• Điều trị bằng cách gây tắc mạch

• Chụp tĩnh mạch cửa:phát hiện sự thông thương giữa nhánh tĩnh mạch cửa và ống mật trong gan = 2 đường :
  • Bơm thuốc cản quang qua lách
  • Qua tĩnh mạch rốn sau khi nong dây chằng tròn

IV.Điều trị:
 1.Nguyên tắc:

• Xác định tình trạng chảy máu,mức độ chảy máu,để tiến hành hồi sức thích hợp
• Xử lý nguyên nhân :điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa tùy từng trường hợp cụ thể

2.Cụ thể:

• Hồi sức tích cực:
  • Truyền dịch, máu khôi phục lượng tuần hoàn đã mất
  • Theo dõi tình trạng CM và các dấu hiệu sinh tồn
  • Thở oxy nếu suy hô hấp,dùng thuốc chống trụy mạch (nếu cần)
  •  Đặt sonde DD,thụt tháo
• Nội khoa:

• Giảm đau,an thần,dinh dưỡng
• KS đường mật,phổ rộng,phối hợp: Cephalosporin,metronidazol

• Ngoại khoa:
  • Chỉ định:

• Chảy máu ko cầm
• Giải quyết nguyên nhân
  • Cụ thể:

• Gây mê NKQ
• Đường mổ: bờ ngoài cơ thẳng to P,hoặc dưới bờ sườn P,trắng giữa trên rốn
• Mở OMC giải quyết tình trạng tắc mật: sỏi, giun.Đặt dẫn lưu Kehr

Hình ảnh soi đường mật trong tán sỏi

• Bơm rửa đường mật bằng huyết thanh ấm hoặc NaCl 0.9%,lấy hết máu cục
• Giải quyết tình trạng chảy máu:

• Tại gan:Cắt gan,vùng gan có nguồn gốc CM,hoặc thắt ĐM gan riêng
• Tại túi mật:Cắt túi mật nếu túi mật là nguyên nhân CM,hoặc máu chảy vào gây viêm dày,hoặc TM căng to do chứa đầy máu cục

• Dẫn lưu ổ bụng,đóng bụng

• Chăm sóc sau mổ:

• Theo dõi dẫn lưu Kehr:số lượng,màu sắc dịch
• TD toàn trạng,vết mổ
• KS đường mật,ruột
• TD các biến chứng sau mổ

 Hiện nay tại bệnh viện ĐHY Hà nội đã triển khai điều trị sỏi mật trong gan bằng phương pháp tán sỏi nội soi trong mổ, tránh và hạn chế tỷ lệ sót sót, tái phát sỏi mật thường quy, đem lại chất lượng điều trị tốt nhất cho bệnh nhân.

Hình ảnh:  Nội soi tán sỏi đường mật trong gan