KCTC: CÁC GIAI ĐOẠN VÀ CÁCH XỬ TRÍ

ung thư cổ tử cung

I- Đại cương.

-         ĐN: là khối U ác tính, xuất phát từ tế bào biểu mô lát tầng hoặc biểu mô trụ của CTC.

-         Là loại UT thường gặp nhất ở đường sinh dục nữ, đứng thứ 2 sau K vú

-         Gặp mọi lứa tuổi, nhưng hay gặp nhất là 35-45.

-         Quá trình tiến triển của KCTC thường kéo dài qua nhiều năm, và trải qua nhiều giai đoạn, từ loạn sản đến xâm lấn. Điều trị ở gđ càng sớm càng tốt. Nếu phát hiện ở gđ loạn sản, tỷ lệ khỏi 100%.

                   -        Dựa vào LS, GPB, KCTC được chia 2 loại lớn:

o       K trong biểu mô: K mới chỉ phát triển trong biểu mô, chưa phá vỡ màng đáy ở dưới -> GĐ 0.

o       K xâm lấn: K phá vỡ lớp màng đáy và xâm lấn vào tổ chức đệm phía dưới. GĐ này chia làm 4 gd nhỏ từ I – IV.

II- K trong biểu mô:

          1- LS:

-         Hay gặp lứa tuổi 35 – 45.

-         Hầu như không có biểu hiện LS nào, chỉ phát hiện khi đi khám phụ khoa và làm phiến đồ ÂĐ-CTC định kỳ.

-         1 số triệu chứng không đặc hiệu:

o       Ra khí hư nhiều và hôi

o       Ra máu ÂĐ bất thường khi giao hợp.

Các dấu hiệu này ít gặp, nếu có thưòng ở gđ muộn.

-         Thăm khám ở gđ này thường không có TC gì đặc biệt.

o       TC kích thước bình thường, di động tốt.

o       2 phần phụ bình thường.

2- CLS:

     à Phiến đồ ÂĐ-CTC:

-         Phát hiện TB bất thường loại III, IV.

à Soi CTC:

-         Chấm Lugol thấy 1 vùng CTC có tổn thương không bắt màu Lugol.

-         Soi có thể thấy vùng nghi ngờ: như sừng hoá, vết trắng, chấm đáy, lát đá 1 tổn thương huỷ hoại: loét, trợt, nụ sùi. Test Schiller không bắt màu.

à Sinh thiết CTC:

-         Là PP chẩn đoán (+),đồng thời chẩn đoán giai đoạn K.

-         Là 1 trong 3 PP tốt nhất để sàng lọc KCTC giai đoạn sớm.

-         CĐ:

o       Phiến đồ AĐ-CTC: TB bất thường    loại III, IV.

o       Soi CTC thấy có tổn thương nghi ngờ.

-         KQ sinh thiết: biểu hiện của K tại chỗ:

o       TB K chưa phá vỡ màng đáy, tổ chức đệm chưa bị xâm lấn.

3- Chẩn đoán xác định:

     à Phiến đồ ÂĐ-CTC có Tb bất thường.

à   Kết quả sinh thiét

-         Tb K chưa phá vỡ màng đáy.

-         Tổ chức đệm chưa bị xâm lấn.

III- K xâm lấn

          1- Phân loại giai đoạn lâm sàng theo FIGO 1978:

                   à GĐ 0: K trong biểu mô.

                   à GĐ I: K khu trú trong tử cung:

-         Ia: K xâm lấn tiền LS, chẩn đoán dựa vào Kính hiển vi.

o       Ia1: xâm lấn vi thể vào lớp đệm.

o       Ia2: xâm lấn vi thể < 5mm chiều dày tính từ lớp đáy, hoặc phát triển ngang < 7mm.

-         Ib: Tổn thương lớn hơn Ia2, có thể nhìn thấy trên lâm sàng.

àGĐ II: K lan rộng sang ÂĐ nhưng không quá 1/3 trên ÂĐ.

                    Lan rộng 1-2 bên d/c Rộng nhưng chưa đến thành khung chậu.

-         IIa: K lan vào 1/3 trên ÂĐ nhưng chưa đến d/c Rộng.

-         IIb: K lan đến d/c Rộng 2 bên.

à GĐ III: K lan tới 1/3 dưới ÂĐ, lan tới thành chậu hông.

-         IIIa: K lan tới 1/3 dưới ÂĐ nhưng chưa lan tới thành chậu hông.

-         IIIb: K lan tới thành chậu hông.

à GĐ IV: K vượt ra ngoài tiểu khung, di căn BQ, trực tràng và CQ khác

-         IVa: K lan tới cơ quan lân cận BQ và trực tràng.

-         IVb: K di căn tới cơ quan xa: gan, phổi.

2- Triệu chứng:

     à Cơ năng:

-         Ra máu ÂĐ khi giao hợp or khi thăm khám.

-         Ra khí hư nhiều, hôi, thường lẫn máu, mủ.

-         Đau bụng vùng thắt lưng.

-         Biểu hiện di căn:

o       Xâm lấn BQ: đái dắt, đái buốt.

o       Xâm lấn trực tràng: ỉa chảy or táo bón -> h/c giả lỵ.

à Toàn thân:

-         Mệt mỏi, gầy sút.

-         thiếu máu ở gđ muộn.

à Thực thể:

-         Thăm ÂĐ: TC di động ít, đau nếu ở gđ muộn.

-         Đặt mỏ vịt: tổn thương CTC loét sùi như súp lơ, chạm vào dễ chảy máu.

-         Thăm trực tràng: đánh giá sự xâm lấn của K: BQ, trực tràng, tạng khác.

3- CLS:

                   à Phiến đồ ÂĐ-CTC:

-         Là PP quan trọng để phát hiện sớm.

-         Dựa vào sự thay đổi hình thái TB, nguyên sinh chất, nhân Tb để đánh giá khả năng ác tính.

-         Phân loại theo Papanicolaou 1943: K xâm lấn thường là những TB không điển hình, đứng thành đám.

-         Nếu (-) có thể làm lại nhiều lần để loại trừ.

à Nhuộm soi CTC:

-         Rất có ích trong việc xác định ranh giới tổn thương để bấm sinh thiết, đặc biệt là vùng giáp giữa biểu mô lát và biểu mô lành.

-         Có thể chấm Lugol trước để phát hiện vùng Lugol (-)

-         Thấy được tổn thương loét, sùi.

-         Xác định vị trí tổn thương để làm sinh thiết.

à Sinh thiết CTC:

-         Là PP tốt nhất trong chẩn đoán sớm bệnh KCTC.

-         Vừa chẩn đoán xác địhn vừa chẩn đoán giai đoạn K.

-         KQ: K xâm lấn, phá vỡ màng đáy, tổn thương các tổ chức đệm.

-         Nếu không thấy tổn thương, nạo ống CTC lấy tổ chức làm GPB.

à Khoét chóp CTC:

-         Khi soi CTC không thấy hết vùng ranh giới biến đổi. Hoặc sau khi sinh thiết được chẩn đoán là K xâm lấn vi thể.

à XN khác đánh giá sự lan tràn của K:

-         XQ tim phổi thẳng.

-         SÂ Gan.

-         Soi trực tràng.

4- Chẩn đoán xác định:

     à (+): dựa vào LS - Phiến đồ ÂĐ – Sinh thiết CTC.

     à Chẩn đoán phân biệt:

-         Viêm lộ tuyến CTC, sùi mào gà, Lao CTC.

-         Loét CTC do Giang mai.

-         Di căn K nguyên bào nuôi.

IV- Xử trí.

1- K trong biểu mô.

                             -        BN < 35 tuổi còn nguyện vọng sinh con:

o       Khoét chóp CTC, Cắt cụt CTC.

o       Nếu KQ gpb là K xâm lấn -> Cắt TC toàn bộ.

o       Eo chặt bằng LS. Soi CTC, phiến đồ ÂĐ 3 tháng/lần -> Phát hiện sớm tổn thương -> Sinh thiết lại để chẩn đoán (+).

-    BN không còn nguyện vọng đẻ:

o       < 45 tuổi: Cắt TC hoàn toàn.

o       > 45 tuổi: Cắt TC hoàn toàn + 2 phần phụ.

2- K xâm lấn.

     à Nguyên tắc: Tuỳ giai đoạn mà xử trí, bao gồm: phẫu thuật, tia xạ, hoá chất, điều trị triệu chứng.

               -        GĐ Ia: Cắt TC hoàn toàn + 2 phần phụ

-         GĐ Ib, II: Phẫu thuật cắt TC rộng rãi:

o       Phẫu thuật Wertheim:

§        Cắt TC hoàn toàn + 2 phần phụ + 1/3 trên AĐ.

§        Cắt tổ chức liên kết dưới D/c Rộng.

§        Nạo vét hạch trong hố chậu, dọc niệu quản 2 bên.

o       Tia xạ trước và sau phẫu thuật: đặt Radium vào CTC-ÂĐ, tia xạ Coban vào hạ vị.

o       Sau phẫu thuật: làm lại GPB tổ chức cắt, theo dõi sát toàn trạng BN, di căn.

-         GĐ III, IV: không còn chỉ định mổ, tia xạ, điều tị triệu chứng, nâng cao thể trạng, chống nhiễm khuẩn, giảm đau.

o       Chú ý: tia xạ có thể gây thủng BQ-TT.

3- Điều trị các hình thái LS của KCTC:

     à K tái phát mỏm CTC còn lại:

               -        Thương gặp ở người già.

-         Thời gian tái phát sau mổ cắt TC bán phần khoảng 10 năm. Tái phát càng sớm thì tiên lượng càng xấu

-         Phẫu thuật khó vì BQ, ruột dính vào mỏm cắt.

-         Tia xạ khó vì TC đã bị cắt, không đặt được Radium, chỉ tia xạ ngoài nên tiên lượng xấu.

à Thai nghén với KCTC:

-         K trong biểu mô:

o       Eo Bn hàng tháng.

o       Mổ lấy thai và xử trí như K trong biểu mô.

-         K CTC xâm lấn trong 3 tháng đầu:

o       Tổn thương K ở gđ phẫu thuật được -> Cắt TC hoàn toàn + tia xạ, vét hạch.

o       Tổn thương K ở gđ không phẫu thuật được -> Nạo thai + tia xạ.

-         K CTC xâm lấn trong 3 tháng giữa:

o       Tổn thương K ở gđ phẫu thuật được: cắt TC hoàn toàn + tia xạ, vét hạch

o       Tổn thương K ở gđ không phẫu thuật được: Gây sảy = Prostagladin, sau đó tia xạ.

-         KCTC xâm lấn trong 3 tháng cuối: Mổ lấy thai + Cắt TC hòan toàn + tia xạ, vét hạch.

4- Theo dõi sau mổ:

     à Với gđ 0: còn bảo tồn CTC, TC -> khám định kỳ: LS – Test Lugol, soi CTC 3 tháng/lần. Nếu nghi ngờ -> sinh thiết lại ngay.

     à K xâm lấn đã mổ -> Theo dõi toàn trạn và tình trạng di căn tới cq khác.

V- Tiên lưọng và phòng bệnh:

          1- Tiên lượng: theo FIGO, tỷ lệ sống > 5 năm là:

                             -        GĐ I: 86,6%

-         GĐ II: 69,9%

-         GĐ III: 42,5%

-         GĐ IV: 12,8%

2- Phòng bệnh:

               -        Chung thuỷ, quan hệ 1 vợ 1 chồng – Sinh đẻ có kế hoạch

-         Khám sàng lọc định kỳ: điều trị sớm các tổn thương lành tính và nghi ngờ ở CTC