Loét dạ dày - tá tràng

Đây là bệnh lý phổ biến, dễ chẩn đoán và điều trị

CHẨN ĐOÁN LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Định nghĩa:

-   Bệnh diễn biến mạn tính do suy giảm các yếu tố bảo vệ hoặc tăng cường các yếu tố tấn công, gây nên các tổn thương ăn mòn lớp cơ niêm của niêm mạc dạ dày và/ hoặc tá tràng.

-         Bệnh thường gặp nhất gây đau bụng, VN 6/ 10.000, nam > nữ

Nguyên nhân:

-         Helicobacter pylori: xoắn khuẩn G(-), gặp 75% loét dạ dày và 90% loét tá tràng, đường lây: phân miệng

-         NSAIDs: thuốc ức chế COX -> giảm prostaglandin -> giảm bảo vệ niêm mạc dạ dày, tạo thuận lợi hình thành ổ loét.

-         Khác:

+       Hút thuốc lá: tăng tỷ lệ bệnh, tăng tỷ lệ nhiễm HP, tăng nguy cơ tái phát và tăng tình trạng ổ loét kháng điều trị

+       Rượu, chế độ ăn, stress: còn nhiều tranh gãi

+       Các thuốc gây loét khác: nút ĐM gan bằng 5FU có liên quan loét dd – tt, Kaliclorua đường uống, biphosphonate

+       Tình trạng tăng tiết acid:

Ø     Gastrinoma (hội chứng Zollinger Ellison)

Ø     Tăng mastocyte hệ thống hoặc hội chứng tăng sinh bạch cầu ái toan (TB có chứa nhiều histamin)

Ø     Loét HTT tăng tiết tiên phát

+       Yếu tố gen: có T/c gia đình, người nhóm máu O

Lâm sàng:

Cơ năng

-         Đau bụng:

+       là triệu chứng cơ bản và duy nhất của loét không biến chứng

+       Đặc điểm:

Ø     Đau lâm râm hoặc nóng rát vùng thượng vị, đôi khi HSP, đau lan ra sau lưng, đau thường xuất hiện 2 – 3 giờ sau ăn, tăng lên khi đói và chiều tối hoặc nửa đêm gần sáng, cơn đau giảm khi dùng antacid

Ø     Đau diễn ra trong vài ngày -> vài tuần, đỡ khi dùng antacid hoặc tự nhiên giảm

Ø     Đau có thể xuất hiện sau dùng NSAIDs, rượu, chất kích thích như cà phê, sau đợt làm việc căng thẳng.

+       Loét HTT: thường cơn đau xuất hiện 2- 3h sau ăn và giảm đi sau khi ăn hoặc dùng antacid. 2/3 BN mô tả cơn đau khiến họ tỉnh dậy giữa đêm, xuất hiện vài ngày tới vài tuần, sau đó có 1 thời gian đỡ dài.

+       Loét dạ dày: đau thượng vị khó phân biệt được với loét HTT, tuy nhiên có xu hướng xuất hiện sớm hơn sau ăn, và giảm đau do thuốc và thức ăn có thể không rõ ràng. Chán ăn và sút cân có thể gặp do hậu quả của việc làm trống dạ dày muộn, thường gặp trong loét dạ dày mà có thể không có hội chứng tắc đường ra dạ dày cơ học.

-         Một số triệu chứng khác ít gặp hơn: đầy tức bụng, ợ hơi, nấc, buồn nôn, nôn, Mệt mỏi

-         Tóm lại, triệu chứng loét không đặc hiệu và rất dễ nhầm với các bệnh lý khác

-         Một số triệu chứng không điển hình:

+       Đau tức ngực: -> dễ nhầm bệnh lý tim mạch

+       Đau HSP từng cơn: -> dễ nhầm sỏi mật. Tuy nhiên sẽ không thấy tình trạng nhiễm trùng và vàng da

+       Đau quặn dọc khung đại tràng: dễ nhầm bệnh lý đại tràng, nhất là khi kèm rối loạn phân

+       Đau không rõ ràng, mơ hồ

-         Lưu ý: mức độ nặng nhẹ triệu chứng không tương xứng kích thước và số lượng ổ loét trên nội soi

Khám thực thể:

-         Thường không giúp chẩn đoán xác định vì triệu chứng nghèo nàn, không đặc hiệu

-         Giúp phát hiện các triệu chứng báo động: sút cân, thiếu máu, khối thượng vị, hẹp môn vị và giúp chẩn đoán phân biệt

Tiền sử:

-         Dùng thuốc NSAIDs, nhất là triệu chứng xuất hiện sau dùng thuốc. Yếu tố nguy cơ tác dụng phụ:

+       Xác định:

Ø     TS loét trước đó hoặc TS biến chứng tiêu hoá do NSAIDs

Ø     Lớn tuổi

Ø     Cùng sử dụng corticoid,  thuốc chống đông

Ø     Liều cao hoặc kết hợp các NSAIDs

Ø     Bệnh phối hợp, uống rượu

+       Có thể: Nhiễm HP hoặc Hút TL

-         TS gia đình

Cận lâm sàng:

Xét nghiệm máu:

-         Không cần thiết khi không có biến chứng

-         Hồng cầu giảm nhược sắc, HST giảm khi thiếu máu mạn tính

      Chụp dạ dày barit:

-         Ưu điểm:

+       Đơn giản, áp dụng rộng rãi

+       Không xâm nhập, BN dễ chấp nhận, ít nguy cơ lây chéo

+       Rẻ

-         Nhược:

+       Độ nhạy kém nội soi, không phát hiện được ổ loét < 0,5cm, ổ loét ở mặt trước và mặt sau, ổ loét phình vị hoặc dưới tâm vị -> cải thiện bằng chụp đối quang kép

+       Không  tiến hành sinh thiết được -> không phân biệt được loét lành tính hay ác tính

+       Không đánh giá được nhiễm HP

-         Đặc điểm loét dạ dày:

+       80% nằm ở bờ cong nhỏ trong vòng 9cm hang vị

+       Đặc điểm lành tính:

Ø     Ổ loét nhô ra ngoài lòng dạ dày (về phía thành dạ dày)

Ø     Có các nếp niêm mạc dày, mềm mại, đối xứng toả ra từ ổ loét

Ø     Có các ổ khuyết trên thành dạ dày phía đối diện với ổ loét (hậu quả của các nếp niêm mạc dày viêm)

Ø     Có các vòng, dải không phủ thuốc cản quang ở cổ ổ loét dày ra do phù nề và viêm

Ø     Có thể có đường viền không phủ thuốc mỏng ở mép ổ loét nơi nếp niêm mạc viêm (đường Hampton)

+       Đặc điểm ác tính:

Ø     Tổn thương đọng thuốc không đều với khối trong lòng dạ dày

Ø     Có thể có các nếp dày quanh ổ loét nhưng các nếp niêm mạc này xâm nhiễm ác tính nên thường không mềm mại và không đối xứng

Ø     Các ổ loét ác tính có thể biểu hiện các đặc điểm lành tính như trên -> không phân biệt được

+       Bằng chứng ổ loét liền sau điều trị là một dấu hiệu lành tính

+       Loét hành tá tràng thường rất hiếm khi ác tính:

      Nội soi dạ dày:

-         Ưu điểm:

+       Nhạy hơn, phát hiện được những ổ loét < 0,5cm, các ổ loét ở mặt trước và mặt sau, các ổ loét phình vị hoặc dưới tâm vị

+       Có thể sinh thiết được -> phân biệt lành tính hay ác tính

+       Đánh giá tình trạng nhiễm HP ở mảnh sinh thiết bằng xét nghiệm mô bệnh học hoặc Clo test

-         Nhược điểm:

+       Giá thành cao, đòi hỏi phương tiện và kíp chuyên khoa nội soi

+       Phương pháp xâm nhập, có nguy cơ lây chéo, gây khó chịu

-         CCĐ: hẹp TQ nặng, shock nặng

-         Đặc điểm:

+       Tổn thương điển hình là các tổn thương sâu, rời rạc với đáy sạch, viền ổ loét thường nhẵn, đều và các nếp niêm mạc đối xứng điển hình toả ra từ đáy ổ loét.

+       Ngược lại, loét ác tính đặc trưng với viền không đều, các nếp niêm mạc không đối xứng bao quanh và không toả ra từ đáy ổ loét

-         Trong khi soi có thể sinh thiết ổ loét dạ dày ở vị trí rìa ổ loét cạnh niêm mạc thường, thường lấy 6 mảnh. Ngoài ra có thể chải TB để tăng độ chính xác. Ổ loét HTT thường không cần sinh thiết vì hiếm ác tính.

      Các phương pháp khác: siêu âm, CT... không có giá trị

Các biến chứng:

      Xuất huyết tiêu hoá trên:

-         Là biến chứng thường gặp

-         Biểu hiện:

+       Đi ngoài phân đen, có hoặc không kèm nôn máu

+       Nếu chảy máu nhiều ->  thiếu máu cấp: da xanh, niêm mạc nhợt -> shock mất máu: mạch nhanh, HA tụt

+       Nếu chảy máu rỉ rả: màu sắc phân không đổi, triệu chứng thiếu máu nổi bật

-         Nội soi giúp xác định ổ loét và xác định yếu tố nguy cơ chảy máu tái phát dựa trên phân loại Forrest và can thiệp nội soi cầm máu đối với ổ loét đang phun máu, rỉ máu, có cục máu đông bám hoặc thấy điểm mạch (là những ổ loét có nguy cơ tái phát chảy máu cao)

      Hẹp môn vị:

-         Thường do loét HTT hoặc loét ống môn vị

-         Sớm: đầy bụng, chậm tiêu

-         Muộn: nôn sau ăn vài giờ, nôn ra TA cũ

-         Kích thích thành bụng thấy dạ dày nổi cuộn (dấu hiệu Bouveret)

-         TH nôn nhiều: dấu hiệu mất nước, điện giải

-         Biểu hiện K: mảng cứng thượng vị, hạch thượng đòn

      Thủng dạ dày:

-         Biến chứng ít gặp hơn, cấp tính, cần can thiệp ngoại khoa

-         Lâm sàng 3 giai đoạn:

+       Giai đoạn đầu: do sự trào ra đột ngột dịch dạ dày vào khoang bụng -> đau dữ dội đột ngột như dao đâm. Giai đoạn này kéo dài vài phút -> hàng giờ tuỳ thuộc kích thước lỗ thủng và lượng dịch vị trong ổ bụng

+       Sau giai đoạn 1, BN thường cảm thấy khá hơn vì dịch tiết ổ bụng và mô xung quanh bao bọc, hoà loãng dịch vị

+       Tuy nhiên, sau đó sẽ xuất hiện các triệu chứng của viêm phúc mạc: thành bụng cứng như gỗ, hoặc có cảm ứng phúc mạc, mất vùng đục trước gan và trước lách.

      Ung thư dạ dày:

-         Là biến chứng của loét dạ dày, đặc biệt loét hang vị hoặc bờ cong nhỏ

-         Biểu hiện: gày sút cân, thiếu máu, mảng cứng thượng vị

Tiếp cận chẩn đoán: khi có các triệu chứng nghi ngờ loét dạ dày tá tràng

-         Điều trị thử nếu:

+       Đau lần đầu

+       < 50 tuổi

+       Không có triệu chứng báo động

Ø     Có thể điều trị thử, sau đó theo dõi

-         Phải soi dạ dày nếu:

+       Đau tái phát

+       50 tuổi

+       Có triệu chứng báo động

+       Tính chất đau không điển hình

Ø     Phải soi dạ dày để phát hiện K sớm

Chẩn đoán phân biệt:

-         Triệu chứng không điển hình:

+       Cơn đau thắt ngực

+       Cơn đau quặn gan

+       Hội chứng ruột kích thích

-         Các bệnh có triệu chứng tương tự

+       Viêm dạ dày tá tràng

+       GERD

+       Chứng khó tiêu không do loét

+       Ung thư dạ dày hoặc loét ác tính

-         Khác

+       Khối u tuỵ đôi khi cũng gây triệu chứng đau thượng vị

+       Viêm tuỵ cấp và NT đường mật

+       Đau do crohn cũng có thể gặp ở TV

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Nguyên tắc: Điều trị các thuốc dựa trên cơ chế bệnh sinh của loét:

-           Giảm các yếu tố gây loét: thuốc ức chế bài tiết HCl, pepsin và thuốc trung hoà acid

-           Tăng cường  yếu tố bảo vệ: thuốc bao phủ niêm mạc và thuốc kích thích tạo chất nhày và tái tạo niêm mạc

-           Loại trừ nguyên nhân HP hoặc NSAIDs

Các loại thuốc:

       Thuốc tác dụng lên TK:

-           TK TW: Cơ chế: cắt dẫn truyền kích thích từ vỏ não nên làm giảm co thắt, giảm đau, đặc biệt khi căng thẳng TK. Thuốc: Diazepam 5 mg x 1- 2 viên/ ngày hoặc Primperan 10 mg x 3- 4 viên/ ngày.

-           TK TV: Thuốc ức chế cơ quan thụ cảm Muscarin ở TB thành -> giảm tiết HCl: GASTROZEPIN

            Thuốc chống bài tiết:

-           Thuốc kháng Histamin H ₂:

+         Cơ chế: ngăn cản Histamin gắn lên thụ thể H2 ở TB thành -> tiết HCl

+         Thuốc có 4 thế hệ, thế hệ sau ưu việt hơn vì: (1) liều dùng ít hơn, (2) TD mạnh và kéo dài hơn, (3) thời gian lành vết loét nhanh hơn, (4) sau ngừng thuốc tỷ lệ tái phát ít hơn, (5) ít độc tính hơn.

+         Các thuốc:

Ø       Cimetidin: liều 800 mg/ ngày x 4 tuần, uống nhiều lần trong ngày và trước khi ngủ. Thuốc có độc với gan và thận -> TR c/n gan thận.

Ø       Các thuốc thế hệ sau: Ranitidin: liều 150- 300 mg/ ngày, Famotidin liều 20- 40 mg/ ngày, Nizatidin liều 150- 300 mg/ ngày. Dùng trong 4 tuần.

+         Thuốc tương đối an toàn, cần giảm từ từ do TD tiết acid hồi ứng. Thuốc tương tác cytocrom P450 ở gan, tăng hoạt tính thuốc an thần: diazepam, hạ HA: nifedipin, propranolol

-           Thuốc ức chế bơm proton:

+         Cơ chế: ức chế H⁺/ K+ ATPase -> H+ không đi ra ngoài TB ->  giảm bài tiết HCl mạnh và kéo dài

+         Thuốc: là dẫn chất Benzimidazol.

Ø       Omeprazol ( LOSEC): viên 20 mg, ngày 1 viên x 4- 8 tuần hoặc 2 viên/ ngày x 2- 4 tuần.

Ø       Thuốc khác: Lansoprazol: liều 15-  30 mg/ ngày, Rabeprazol: liều 20 mg/ ngày  x 1 – 2 tuần

+         Cách dùng: khi uống không làm vỡ viên. Nên uống xa bữa ăn, buổi tối.

+         TD phụ: do giảm pH của dạ dày -> 1 số VK có thể tạo nitrosamin từ TA -> gây K hoá

-           Thuốc trung hoà acid:

+         Cơ chế: thuốc trung hoà acid dịch vị và làm giảm hoạt động của pepsin

+         Hay dùng muối và hydroxyd của Al và Mg, TD nhanh ngắn-> cắt nhanh cơn đau và giảm tr/c.

Ø       Thuốc: Gastropulgit 2- 4 gói/ ngày hoặc Phosphalugel 2 g/ ngày. Chia nhiều lần trong ngày.

Ø       TD phụ: thuốc có magie thường gây ỉa chảy. Thuốc có nhôm hyđroxide có thể gây táo bón. Thận trọng ở BN suy thận vì gây tăng Mg, Ca, Al.

Ø       NaHCO3, Ca ( HCO₃ )₂ : kháng acid mạnh, nhanh và rẻ nhưng ko có k/n đệm, TD chóng hết, hiện ko dùng

       Các loại thuốc bảo vệ niêm mạc, băng bó ổ loét:

-           Prostaglandin E1:

+         Thuốc kích thích bài tiết nhày, tăng lượng máu đến dạ dày  -> liền sẹo nhanh.

+         Thuốc:  Misoprotol (Cytotex) 200 mg x 4 viên/ ngày

+          TD phụ: ỉa chảy, chóng mặt đầy bụng. Phụ nữ ở tuổi sinh đẻ cần thận trọng vì có thể gây vô sinh.

-           Bismuth:

+         Thuốc tạo phức hợp với chất nhày bao phủ ổ loét-> tạo màng bọc hiệu quả, ngoài ra còn tăng tổng hợp prostaglandin niêm mạc và tiết bicarbonate và còn có tác dụng diệt HP.

+         Thuốc dạng muối TDB liều 480mg/ ngày dùng trong 30 ngày, uống trước ăn 15 phút.

+         Thuốc ít tác dụng phụ, có thể gây màu phân den.

-           Sucrafate:

+         Là phức hợp muối kim loại với sulfate sucrose, khi gặp acid dạ dày, alluminum hydroxide sẽ tách ra giải phóng ion sulfate có thể gắn với các protein tích điện dương ở mô tổn thương -> sucrafate gắn với ổ loét hình thành hàng rào bảo vệ. Thuốc làm tăng mức prostaglandin niêm mạc, kích thích bài tiết nhày và bicarbonate, gắn với muối mật, gắn với các yếu tố phát triển biểu mô.

+         Liều 1 g chia 4 lần/ ngày x 4-8 tuần. Liều củng cố = nửa liều tấn công.

+         TD phụ ít do ít hấp thu toàn thân. Tránh dùng kéo dài ở BN suy thận mạn do tăng giữ Al.

       Thuốc diệt HP - dùng khi HP (+):

-           Thuốc:

+         Amoxyclin viên 0,5g x 4 viên/ ngày x 7 – 14 ngày

+         Tetracyclin viên 500mg x 2 viên/ ngày x 7 – 14 ngày

+         Clarythromycin viên 500mg x 2 viên/ ngày x 7 – 14 ngày

+         Metronidazole viên 500mg x 2 viên/ ngày x 7 – 14 ngày

-           Do tỷ lệ kháng thuốc tăng -> không dùng đơn độc mà kết hợp 2 loại KS:

Điều trị ổ loét tiến triển:

Chế độ sinh hoạt:

-           Không dùng các chất kích thích: chua, cay, cà phê, thuốc lá. Gđ tiến triển ăn các TA lỏng, dễ tiêu

-           Nghỉ ngơi: gđ tiến triển nghỉ ngơi hoàn toàn, tránh stress.Gđ ổn định làm việc bình thường, tránh gắng sức

-           Không dùng các thuốc gây tổn thương dạ dày như Corticoid, NSAIDs.

Điều trị loét dạ dày tá tràng do HP: các phác đồ diệt HP

-           Amoxicillin + Clarithromycin + PPI (Omeprazole hoặc lansoprazole) x 7 – 14 ngày

-           Clarithromycin + Metronidazole + PPI: dành cho BN dị ứng penicilin

-           Bismuth + Tetracyclin + Metronidazole: dành cho HP kháng thuốc

Điều trị loét dạ dày tá tràng do NSAIDs:

-           Bỏ NSAIDs. Nếu bắt buộc phải dùng NSAIDs, lựa chọn nhóm ức chế COX 2

-           Dùng PPI. Không cần diệt HP nếu HP (-). Phối hợp diệt HP nếu HP(+)

Điều trị ổ loét đã ổn định: Áp dụng cho TH loét xơ chai Điều trị duy trì: dùng các thuốc ở gđ tấn công hoặc nhóm khác liều = 1/ 3 – 1/ 2 liều tấn công. Thời gian tuỳ từng TH, 3- 6 tháng. Cần theo rõi phát hiện K hoá

Đánh giá kết quả điều trị: bằng LS, bắt buộc phải nội soi và sinh thiết trước và sau điều trị (nhất là đối với ổ loét khổng lồ, loét ở những vị trí có nguy cơ K cao thì phải TD thường xuyên).

Điều trị loét có biến chứng:

ổ loét chảy máu:

-           Dùng thuốc ức chế H2, ức chế bơm proton đường tĩnh mạch 2- 3 ngày đang chảy máu

-           Nội soi cầm máu can thiệp

-           Điều trị thiếu máu, bổ sung viên sắt.

Điều trị ngoại: khi

-           loét có biến chứng thủng

-           hẹp môn vị

-           K

-           chảy máu nặng không cầm khi nội soi