NHỒI MÁU CƠ TIM

ĐN: NMCT được hiểu là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh động mạch vành đó.

·      

·        Cơ chế chủ yếu của NMCT là do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa để hình thành huyết khối gây lấp toàn bộ lòng mạch.

I.                   Triệu chứng lâm sàng:

1.      Cơ năng:

-   Cơn đau thắt ngực điển hình:

+ Đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón út, ngón đeo nhẫn. Tĩnh chất giống cơn đau thắt ngực nhưng kéo dài hơn 20 phút và không đỡ khi dùng Nitroglycerin.

+ Một số TH đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải hoặc vùng thượng vị.

+ Một số NMCT có thể xảy ra ở Bn không hoặc có ít cảm giác đau hay gặp ở Bn sau mổ, người già, tiểu đường, THA.

+ TH đau nhiều lan ra phía sau lưng phải phân biệt với tách thành động mạch chủ.

- Triệu chứng khác đi kèm theo có thể gặp: vã mồ hôi, hồi hộp đánh trống ngực, nôn buồn nôn, lú lẫn…Các triệu chứng của rối loạn tiêu hóa thường gặp trong NMCT sau dưới.

- Đột tử cũng là một trong những thể của NMCT cấp.

2.      Thực thể:

-   Ít có giá trị chẩn đoán xác định nhưng cực kỳ quan trọng để giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, giúp phát hiện các biến chứng, tiên lượng bệnh cũng như là cơ sở để theo dõi Bn.

-   Hay gặp: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp có thể tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, các rối loạn nhịp, tiếng rale ẩm ở phổi, các dấu hiệu suy tim, phù phổi cấp…Sau vài ngày có thể thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler).

2.      Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh:

-         Tuổi càng cao tiên lượng càng xấu.

-         Huyết áp tâm thu tụt ( < 90 mmHg)

-         Độ Kilip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng.

-         Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ/phút.

-         Vị trí của NMCT.

Độ Kilip                           Đặc điểm lâm sàng

I                                         Không có triệu chứng của suy tim T

II                                        Có rale ẩm < 1/2 phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có thể có tiếng T3 ngựa phi

III                                      Phù phổi cấp

IV                                      Sốc tim

II.               Triệu chứng cận lâm sàng:

1.      Điện tâm đồ:

-         Những thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời gian rất có giá trị.

-         Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ là:

+ Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 30 ms, và sâu 0.2 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL hoặc

+ Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0.1 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên hoặc

+ Sự xuất hiện mới bloc nhánh T hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên.

‾          TH NMCT thất P: cần làm thêm các chuyển đạo V3R đến V6R để tìm các biến đổi này.

‾          Một số ví dụ:

‾          NMCT trước rộng: ST chênh lên V1-V6, DI, aVL hoặc kèm theo bloc nhánh T.

‾          NMCT sau dưới rộng: ST chênh lên ở D2, D3, aVF và kèm một trong các chuyển đạo sau:

+ NMCT sau dưới nhỏ: V1, V3R, V4R.

+ Đoạn xa của ĐMV phải hoặc ĐM mũ: V5-6

2.      Các men sinh học:

-    Creatine Kinase: CK, CK-MB: đại diện cho cơ tim, CK –MM: cơ vân, CK-BB: não.

+ Bình thường: CK MB chiếm < 5% lượng CK toàn phần ( < 24 UI/l).

+ Bắt đầu tăng 3-12 h sau nhồi máu, đỉnh cao khoảng 24 h, trở về bình thường sau 48-72h.

+ Có thể tăng trong một số trường hợp khác: viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau sốc điện…

-    Troponin: gồm troponin I và T: có giá trị chẩn đoán cao, khá đặc hiệu cho cơ tim, có giá trị tiên lượng bệnh. Tăng sau NMCT 3-12h, đạt đỉnh 24-48h, tăng 5-14 ngày.

-    Lactat Dehydrogenase (LDH): gồm 5 iso-enzyme, tăng từ 8-12h sau nhồi máu, đạt đỉnh ở 24-48h và kéo dài 10-14 ngày, tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT.

-    Các transaminase SGOT và SGPT: ít đặc hiệu cho cơ tim, trong NMCT SGOT tăng nhiều hơn SGPT.

3.      Siêu âm tim:

-    Hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu.

-    Mức độ rối loạn: từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường và phình thành tim.

-    Đánh giá chức năng thất T, các biến chứng cơ học của NMCT: thủng vách liên thất, hở van tim…

4.      Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim:

-    Thường không cần dùng trong giai đoạn cấp của NMCT, có ích trong giai đoạn sau đánh giá mức độ tưới máu cho từng vùng cơ tim và sự sống còn của cơ tim giúp ích cho chỉ định can thiệp mạch vành.

III.            Chẩn đoán:

1.      Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:

-    Ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

+ Lâm sàng: cơn đau ngực điển hình.

+ ĐTĐ: có những thay đổi đặc trưng.

+ Men tim: tăng gấp 2 lần bình thường.

2.      Chẩn đoán phân biệt:

-    Viêm màng ngoài tim:

+ Đau liên tục, cảm giác rát, đau thay đổi theo tư thế và nhịp thở, tăng khi nằm ngửa.

+ ĐTĐ: ST chênh lên đồng hướng ở chuyển đạo trước tim, không có hình ảnh soi gương.

+ Phân biệt bằng siêu âm tim.

-    Viêm cơ tim cấp:

+ Có bệnh cảnh nhiễm trùng.

+ Siêu âm tim: có giảm vận động đồng đều.

-    Tách thành động mạch chủ:

+ Đau dữ dội lan ra sau lưng.

+ Siêu âm tim đặc biệt SA qua thực quản.

+ Chụp CT Scanner hay MRI.

-    Nhồi máu phổi:

+ Khó thở đột ngột, đau ngực, ho ra máu.

+ ĐTĐ: hình ảnh tâm phế cấp, S1 – Q3 sâu.

+ XQ: đám mờ ở phổi.

+ SA tim: không có rối loạn vận động vùng.

-    Các bệnh cấp cứu ở bụng: thủng dạ dày, cơn đau dạ dày cấp, viêm tụy cấp, viêm túi mật, giun chui ống mật…phân biệt với NMCT cấp thể sau dưới.

IV: Điều trị:

1.      Điều trị ban đầu:

1.               Bất động.

2.               Thở oxy: 2-4l, nếu suy hô hấp nặng: thở máy xâm nhập.

3.               Giảm đau: giảm sự tăng tiết catecholamin -> giảm nhu cầu oxy cơ tim

-    Morphin: 2-4 mg tiêm TM, nhắc lại sau 5-10 phút nếu vẫn đau. Nếu gây nhịp chậm: Atropin 25 mg x 2 ống ™.

4.               Nitroglycerin (0.4 mg):

-    Ngậm dưới lưỡi, có thể nhắc lại sau 5 phút

-    HATT > 90 mmHg -> thiết lập đường truyền TM Nitroglycerin với tốc độ 10 mg/phút, chỉnh liều theo HA bệnh nhân.

-    Không dùng Nitro khi: HA tụt, NMCT thất P, dùng sildenafil trong 24h

5.               Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu:

-     Aspirin (uống) dạng không bọc: 160-325 mg hoặc Aspirin ™: 0.5 g.

-     Nếu loét dạ dày tá tràng tiến triển: Hoặc Ticlid 250 mg x 2 viên, hoặc Plavix 300 mg/ngày đầu sau đó 75 mg/ngày các ngày tiếp kéo dài 9 tháng.

6.               Thuốc chống đông:

-     Heparin ™: 65-70 đơn vị/kg (tiêm TM) sau đó duy trì 15-18 đơn vị/kg/h.

-     Nếu dung cùng với thuốc tiêu huyết khối: cho ngay 5000 đơn vị tiêm Tm sau đó truyền TM liều 1000 đơn vị/h.

-     Điều chỉnh APTT sao cho thời gian này gấp 1.5 lần nhóm chứng (50-75 s).

7.               Chẹn beta giao cảm:

-     Giảm tỷ lệ tử vong, giảm diện cơ tim nhồi máu.

-     Metoprolol ™: 5 mg -> nhắc lại mỗi 5 phút (tổng liều 15 mg) -> uống 25-50 mg. Ngoài ra có thể dùng: Atenolol, Esmolol.

-     CCĐ khi suy tim nặng, nhịp tim chậm < 60 lần/phút, HATĐ < 90 mmHg, bloc AV độ cao, bệnh phổi tắc nghẽn, bệnh mạch ngoại vi nặng.

8.               ƯCMC:

-    Có thể cho trong 24h đầu nếu HA không thấp, không có CCĐ

-    Có lợi ích lâu dài bảo vệ chức năng thất T

9.               Các thuốc chống loạn nhịp: TD và xử trí kịp thời các loạn nhịp tim nguy hiểm

10.           Dung dịch Glucose – Insulin – Kali: Hiện nay không áp dụng

11.           Bóng bơm ngược dòng ĐMC: IABP: giảm hậu gánh, giảm nhu cầu oxy, tăng dòng máu đến ĐMV trong thì tâm trương

12.           Các thuốc vận mạch: chỉ dung khi có sốc tim. Theo dõi CVP, Catheter Swan - Ganz

2.      Điều trị tái tưới máu:

-    Càng sớm càng tốt, đặc biệt trong những giờ đầu. Trong 12h đầu còn chỉ định tái tưới máu, sau 12h mà vẫn còn tồn tại triệu chứng vẫn có thể có ích khi điều trị tái tưới máu (không phải là thuốc tiêu huyết khối).

-    Lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu phụ thuộc: thờ gian đến viện, tình trạng Bn, điều kiện trang thiết bị, trình đọ y tế cơ sở…Hiện nay các nghiên cứu ủng hộ phương pháp can thiệp ĐMV thì đầu

a.      Thuốc tiêu huyết khối:

-           Áp dụng cho những TH xa trung tâm can thiệp ĐMV

-           Tốt nhất t rong 6h đầu, nếu muộn trong vòng 12h còn tồn tại dấu hiệu hoại tử cơ tim lan rộng còn dùng thuốc tiêu huyết khối.

-           CCĐ tuyệt đối:                                                         

+ Đang có bệnh, thủ thuật gây chảy máu.     

+ Thiếu hụt các yếu tố đông máu.

+ Mới bị chấn thương nặng.

+ Mới phẫu thuật dưới 10 ngày.

+ Thủ thuật xâm lấn dưới 10 ngày.

+ Phẫu thuật thần kinh trong 2 tháng.

+ XHTH trong 10 ngày.

+ TBMN trong 1 năm.

+ TS: u não, phình mạch não.

+ Viêm màng ngoài tim cấp.

+ Nghi ngờ tách thành ĐMC.

+ Loét tiêu hóa tiến triển.

+ Bệnh màng phổi cấp tính.

+ Đang có thai.

-           CCĐ tương đối:

+ HATĐ > 180 mmHg, HATT > 110 mmHg

+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

+ XH võng mạc (bệnh lý ĐTĐ).

+ TBMN > 12 tháng

+ Hồi sinh tim phổi trong vòng 10 phút.

+ Đang dùng kháng vitamin K lâu dài.

+ Suy thận hoặc gan nặng.

+ Rong kinh, rong huyết nặng.

-           Các thuốc: đặc hiệu với fibrin.

+ Alteplase (rt-PA): TM 15 mg -> truyền TM 0.75 mg/kg cho tới 50 mg trong 30 phút -> 0.5 mg/kg (cho tới 35 mg) trong 60 phút. Liều cao nhất: 100 mg/90 phút.

+ Reteplase (r-PA): tiêm TM 10 đơn vị/2 phút sau tiêm tiếp 10 đơn vị

-           các thuốc không dặc hiệu với fibrin:

+ Streptokinase: Truyền TM 1.5 triệu đơn vị trong 60 phút.

+ Urokinase: truyền TM 3 triệu đơn vị trong 60 phút.

-           Bắt buộc phối hợp với heparin (trừ Streptokinase):

+ Dùng trước và sau dùng tiêu huyết khối 4h.

+ Truyền Heparin 1000 đơn vị/h trong 48-72h.

b.      Can thiệp ĐMV (nong, đặt Stent).

-    Can thiệp ĐMV thì đầu: Can thiệp ngay khi BN đến viện càng sớm càng tốt

-    Can thiệp ĐMV  sau khi điều trị THK thất bại, CCĐ của tiêu huyết khối.

-     Can thiệp ĐMV có tạo thuận: Can thiệp ĐMV 1 cách có hệ thống sau điều trị THK thành công. Hiện nay chỉ định này còn đang bàn luận

-           Thuốc phối hợp trong can thiệp ĐMV:

+ Aspirin 325 mg/ngày kéo dài.

+ Hoặc Ticlid 250 mg x 2 viên/ngày x 1/2 tháng hoặc Plavix 75 mg/ngày x 9 tháng….

+ Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa: lợi ích rõ hơn ở nhóm nguy cơ cao

+ Heparin: dùng khi can thiệp, nếu thành công dừng Heparin sau can thiệp.

c.      Mổ làm cầu nối chủ vành cấp cứu:

-           Chỉ định:

+    Dùng THK thất bại

+    ĐMV không thích hợp cho can thiệp (tổn thương nhiều thân, tổn thương thân chung, phức tạp).

+ Can thiệp thất bại.

+ Có biến chứng cơ học.

-           Không chỉ định trong NMCT thất P

3.      Điều trị tiếp theo:

-           Chế độ vận động:

+    Trong giai đoạn cấp nằm bất động

+    Nếu tái tưới máu tốt, không còn đau ngực cử động nhẹ nhàng và sau đó tăng dần mức đọ vận động

-           Chế độ dinh dưỡng: giai đoạn cấp dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch, đảm bảo đủ năng lượng 120-1800 kcal/ngày, ít cholesterol, ít muối. Tránh táo bón.

-           An thần: tránh lo lắng quá mức

-           Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu: Aspirin 75-325 mg/ngày

-           Thuốc chống đông: Heparin (khi dùng thuốc tiêu huyết khối + can thiệp động mạch vành) (TLPT thấp). Không dùng quá 5 ngày.

-           Kháng vitamin K: chỉ dùng khi rung nhĩ hoặc phình vách thất -> có cục máu đông.

-           Nitrat: cải thiện triệu chứng, suy tim nếu có

-           Chẹn beta giao cảm: nên kéo dài nếu không có CCĐ.

-           Ức chế men chuyển: Bắt đầu liều nhỏ (trong 24h), lưu ý HA.

-           Điều trị tích cực yếu tố nguy cơ: tăng HA, tiểu đường, rối loạn mỡ máu.

4.      Phục hồi chức năng sau NMCT:

- Cần đi bộ sớm ngày > 2-3 lần, mỗi lần 20-30 phút, duy trì nhịp tim không tăng quá 20 nhịp so với lúc nghỉ.