SỎI THẬN TIẾT NIỆU

Chẩn đoán, nổi bật là cơn đau quặn thân

Câu 1: Chẩn đoán sỏi thận tiết niệu:

Trả lời:

-         Sỏi thận tiết niệu: là bệnh lý thường gặp 3% dân số.

-         Có 5 loại sỏi: sỏi calci, oxalat, a.uric, struvit, cystin.

Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng:

1.     Lâm sàng:

Ø           Biểu hiện đa dạng tùy vị trí sỏi, độ to nhỏ, các biến chứng do sỏi, loại sỏi.

Ø           Tiền sử: đái ra sỏi hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát nhiều lần (đái buốt, đái rắt, đái đục, đái mủ).

Ø           Đau:

-               Cơn đau quặn thận: đau dữ dội, khởi phát từ các điểm niệu quản, lan dọc theo đường đi của niệu quản, xuống phía gò mu. Có thể đau xuyên ra hông, lưng. Có khi buồn nôn, nôn. Do sỏi di chuyển từ đài, bể thận xuống niệu quản -> tăng áp lực trong lòng niệu quản, co thắt niệu quản.

-         Đau âm ỉ: sỏi vừa hay sỏi lớn ở bể thận.

-         Cơn đau êm dịu hơn: khi sỏi niệu quản rất nhỏ di chuyển.

-         Đau hông lưng: có thể do ứ nước bể thận do sỏi trung bình ở bể thận và sỏi to ở niệu quản -> tắc nghẽn niệu quản.

-         Đau hông lưng âm ỉ: có thể biểu hiện VTBT cấp do sỏi.

-         Đau kèm theo bí đái: có thể do sỏi chít tắc ở cổ bàng quang hoặc lọt ra niệu đạo.

Ø           Đái máu: có thể đại thể hay vi thể. Là biến chứng thường gặp, nhất là khi sỏi đang di chuyển trong niệu quản.

Ø           Đái buốt, đái rắt, đái mủ: là biểu hiện nhiễm khuẩn tiết niệu.

Ø           Sốt: sốt cao, rét run + đau hông lưng + đái buốt, đái rắt, đái mủ -> VTBT cấp.

Ø           Các dấu hiệu tắc nghẽn đường bài niệu:

-        Đái tắc từng lúc, đái ngập ngừng: sỏi bàng quang.

-        Đái tắc hoàn toàn: sỏi niệu đạo.

-        Thận to: ứ nước bể thận do sỏi niệu quản hoặc sỏi bể thận ở chỗ đổ ra niệu quản.

2.     Cận lâm sàng:

2.1. Chẩn đoán hình ảnh

Ø           Chụp bụng không chuẩn bị: phát hiện sỏi cản quang ở bể thận, đài thận. niệu quản, bàng quang.

Ø           Chụp UIV:

-      Giá trị của UIV:

+ Xác định vị trí sỏi cản quang.

+ Phát hiện sỏi không cản quang

+ Đánh giá được chức năng thận từng bên

+ Đánh giá hình dáng số lượng đài bể thận niệu quản, các bất thường dị dạng của đường tiết niệu.

-    CCĐ: Suy thận nặng, THA ác tính, đang có tình trạng mất nước, giảm thể tích, thận ứ nước nhiều.

Ø           Chụp thận ngược dòng (UPR) :

-      Chỉ định:

+ Khi có tình trạng tắc nghẽn, phim chụp thường chụp UIV không phát hiện được sỏi, thận không ngấm thuốc do tình trạng tắc nghẽn.

+   Khi có chống chỉ định chụp UIV

-    CCĐ: NKTN cấp, chấn thương niệu đạo bàng quang

Ø           Chụp bể thận, niệu quản qua da – qua bể thận:

+ Khi có tình trạng tắc nghẽn rõ mà có CCĐ chụp UPR, hoặc làm UPR bị thất bại.

Ø           Siêu âm:

+     Phát hiện sỏi bể thận và một số sỏi niệu quản (đoạn đầu và đoạn cuối).

+      Cho biết kích thước thận, số lượng thận niệu quản, bất thường dị dạng của đường tiết niệu

+      Tình trạng nhu mô thận (xơ hóa), tình trạng đài bể thận (giãn).

Ø           Soi bàng quang: phát hiện sỏi bàng quang, tình trạng viêm niêm mạc bàng quang.

2.2. Xét nghiệm khác:

-             Nước tiểu: Protein niệu, TB niệu, VK niệu

-             Máu: Ure, creatinin, ĐGĐ, acid uric.

-             Mức lọc cầu thận

-             Các xét nghiệm khác để tìm nguyên nhân và biến chứng chỉ định tuỳ từng trường hợp lâm sàng cụ thể: thăm dò tuyến cận giáp, acid uric niệu, cystin niệu…

·        Tóm lại chẩn đoán sỏi thận tiết niệu:

-         Tiền sử.

-         Đau hông lưng hoặc đau quặn thận.

-         Đái máu.

-         Các triệu chứng của biến chứng: nhiễm khuẩn tiết niệu, thận to nghi ứ nước ứ mủ.

-         XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị.

-         Siêu âm. UIV. Chụp UPR hoặc chụp bể thận niệu quản qua da khi cần thiết

·        Chẩn đoán biến chứng:

-         Nhiễm khuẩn tiết niệu: VTBT cấp, mạn. Ứ nước bể thận.Ứ mủ bể thận.

-         Đái máu.

-         Bí đái.

-         Suy thận cấp.Suy thận mạn.

Câu 2: Điều trị sỏi thận tiết niệu:

1.     Với bất kỳ loại sỏi nào:

-         Cần uống nhiều nước đảm bảo nước tiểu ít nhất 2.5 l/24h.

-         Chữa các đợt nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm thận bể thận.

-         Chữa các triệu chứng và biến chứng khác: ứ nước - ứ mủ, bí đái…

2.     Với sỏi cystin:

-         Uống nhiều nước đảm bảo lượng nước tiểu ³ 2.5 l/24h.

-         Kiềm hóa nước tiểu:

+ NaHCO₃ 6g/24h chia 4 lần.

+ Kalicitrat liều tương tự.

+ Mục đích: pH niệu: 7-7.5.

3.     Sỏi acid uric:

-         Uống nhiều nước đảm bảo lượng nước tiểu ³ 2.5l/24h.

-         Hạn chế ăn thức ăn nhiều acid uric (đạm 0.6g/kg/24h).

-         Kiềm hoá nước tiểu bằng NaHCO₃ hoặc Kalicitrat.

4.     Sỏi struvit:

-         Uống nhiều nước.

-         Điều trị tích cực nhiễm khuẩn tiết niệu.

-         Sau khi mổ lấy sỏi vẫn tích cực kiểm soát, điều trị tốt nhiễm khuẩn tiết niệu.

5.     Sỏi calci:

-         Uống nhiều nước.

-         Chế độ ăn hạn chế calci.

-         Hạn chế hấp thu calci ở ruột:

+ Tránh dùng vitamin D, dầu cá, đặc biệt là 1-25 hydroxycalciferol D₃.

+ Có thể cho thêm:

     . Thiazid (hypothiazid 25 mg x 2lần/24h) -> đào thải calci niệu.

     .Orthophosphat 1000 – 1500 mg/24h chia 3 lần: đào thải pyrophosphat ra nước tiểu -> ức chế kết tinh phosphat calci.

-         Thăm dò tìm nguyên nhân rối loạn chuyển hóa:

+ Cường cận giáp tiên phát, thứ phát: cắt bỏ tuyến cận giáp.

+ Bệnh lý toan hóa ống thận: dùng kalicitrat 4-6 g/24h chia 4 lần.

6.     Điều trị can thiệp ít sang chấn:

* Nguyên lý: Ứng dụng sốc sóng điện từ năng lượng cao để tán sỏi qua da, tránh được các thủ thuật. Sỏi bị sốc sóng điện từ đánh vỡ thành mảnh nhỏ rồi theo dòng nước tiểu được đái ra ngoài

a.     Tán sỏi ngoài cơ thể:

-         Sỏi đường kính < 2 cm.

-         Vị trí: sỏi ở bể thận, hoặc đoạn đầu, đoạn cuối niệu quản.

b.     Tán sỏi qua nội soi:

-         Sỏi bàng quang hoặc sỏi đoạn cuối niệu quản.

c.      Lấy sỏi qua soi niệu quản.

-         Sỏi nhỏ.

-         Vị trí : sỏi đã xuống thấp ở đoạn cuối niệu quản.

-         Không có nhiễm khuẩn ở bàng quang.

d.     Lấy sỏi niệu đạo :

- Sỏi nhỏ, ra sát niệu đạo ngoài.

7.     Điều trị ngoại khoa:

-         Sỏi to, sỏi san hô bể thận.

-         Sỏi gây biến chứng nặng: ứ nước, ứ mủ…

-         Sỏi do nhiễm khuẩn (sỏi struvit).

-         Sỏi ở Bn dị tật tiết niệu.

-         Béo phì không thuận lợi cho tán sỏi.

-         Đã tán sỏi nhưng thất bại.

-         Đã xử trí bằng các biện pháp ít sang chấn không kết quả.

-         Điều trị ngoại khoa hoặc tán sỏi xong, cần tiếp tục điều trị dự phòng nội khoa tránh tái phát.

8.     Điều trị triệu chứng và các biến chứng khác:

-         Điều trị NKTN, VTBT cấp và mạn.

-         Điều trị suy thận nếu có.

-         Điều trị đái máu, cơn đau quặn thận.