Tai biến mạch não

TBMMN thể hiện trên lâm sàng dưới dạng thiếu sót thần kinh cấp tính, xuất hiện đột ngột (trong một vài giây) hoặc xuất hiện nhanh (trong một vài giờ), các triệu chứng và dấu hiệu phù hợp với tổn thương ở não do cơ chế thành mạch, loại trừ nguyên nhân chấn thương. Tồn tại quá 24h hoặc gây tử vong trong 24h.

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

·             Câu 1: Chẩn đoán xác định TBMMN:

1.            Có yếu tố nguy cơ: THA, ĐTĐ, nghiện thuốc lá…

2.            Các biểu hiện lâm sàng:

·              Khởi phát: có thể giống cơn TBMMN thoáng qua. Nếu xuất hiện vào ban ngày Bn có thể ngã, liệt  nhẹ hoặc nặng, đôi khi mất ý thức hoặc hôn mê. Nếu xuất hiện vào ban đêm, Bn có thể chuyển từ ngủ gà sang hôn mê hoặc không thể dậy ra khỏi giường được.

·              Hôn mê: Đánh giá theo thang điểm Glasgow:

-               Mắt: 4 điểm.

-               Lời nói: 5 điểm.

-               Vận động 6 điểm.

Điểm Glasgow càng thấp mức độ hôn mê càng nặng.

·              Dấu hiệu thần kinh:

-               Rối loạn tiếng nói: do vùng Broca bị tổn thương, liệt lưỡi, liệt màn hầu.

-               Liệt nửa người. Đánh giá mức độ liệt:

+ Độ 1: nhẹ, rất khó phát hiện, phải khám Bare chi trên, nghiệm pháp gọng kìm, Bare chi dưới, Mangazini chi dưới.

+ Độ 2: Bn đi lại khó khăn, nhìn khám dễ dàng.

+ Độ 3: Bn đi lại được nhưng phải có người giúp.

+ Độ 4: Bn không đi lại được mặc dù có người trợ giúp.

+ Độ 5: liệt hoàn toàn, mất hẳn khả năng vận động.

-               Liệt nửa mặt P hoặc T, TW hay ngoại biên (Charler Bell dương tính, liệt hoàn toàn nửa mặt).

-               Rối loạn thần kinh thực vật: sốt, bí đái, nhịp tim nhanh.

·              Tùy trường hợp cụ thể, một số yếu tố có thể hướng tới chẩn đoán:

a.            Hội chứng chảy máu não:

-               Thường BN có tăng huyết áp. Rối loạn ý thức, đau đầu, nôn, có thể có gáy cứng

-               Bệnh cảnh TBMN: xuất hiện đột ngột, các triệu chứng thần kinh khu trú xuất hiện khá nhanh, liệt nửa người, liệt mặt cùng bên…

-               Cơn động kinh cục bộ hoặc toàn thể xuất hiện trong 10-20% các trường hợp.

-               Vị trí thường gặp: nhân bèo, bao trong, đồi thị, thùy não…

-               Lụt máu não thất: rất nặng, tiến triển nhanh, sốt > 40^o, co giật, dấu hiệu màng não dương tính. Hội chứng tăng áp lực nội sọ, biểu hiện lâm sàng có thể cả hai bên.

b.            Hội chứng chảy máu dưới nhện:

-               Điển hình:

+       nhức đầu dữ dội, lan tỏa hay khu trú ở một bên hoặc ở phía sau kèm cứng cột sống.

+       Hay lợm giọng, nôn xảy ra ngay hoặc sau vài giờ.

+       Nhức đầu ngày càng tăng.

+       Trong thể thuần túy XH dưới nhện không có triệu chứng tổn thương não, màng não mà liệt vận nhãn.

+       Thể nặng có trạng thái sững sờ hoặc hôn mê, cứng gáy và tổn thương lan tỏa thần kinh trung ương.

c.            Khối máu tụ trong não:

-               Còn gọi là máu tụ tự phát trong não. Là thể đặc biệt của XH não, máu không thấm vào nhu mô não mà đọng lại tại chỗ.

-               Tiến triển  nhanh với các triệu chứng  giả tạo khối u

-               Nguyên nhân: THA (chảy máu thùy), chấn thương, dị dạng mạch và tụ máu tự phát.

-               Lâm sàng:

+ Liệt nửa người.

+ Có thể hôn mê ngắt quãng.

+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ.

+ Hội chứng của thùy: thường gặp ở thùy đỉnh, thái dương, chẩm.

d.            Nhồi máu não:

-               Khởi đầu từ từ.

-               Liệt nửa người.

-               Hôn mê vừa hoặc nhẹ.

-               Có thể có động kinh.

-               Tắc mạch: khởi đầu từ từ, tăng dần, HA thường không cao, tiên lượng tốt.

-               Huyết khối: đột ngột, có thể có cơn động kinh, ở người có viêm nội tâm mạc, rung nhĩ hoặc nhồi máu cơ tim.

-               Tùy theo vị trí tổn thương mà biểu hiện.

-               Khu vực mạch cảnh:

+ Hội chứng động mạch não giữa nông: liệt nhẹ vận động và cảm giác tay mặt, thất ngôn, rối loạn thị giác, quay mắt, quay đầu về phía bên tổn thương. Nếu tổn thương bán cầu não P -> mất nhận biết nửa thân T.

+ Hội chứng động mạch não giữa sâu: liệt vận động thuần túy nửa người, liệt mặt TW cùng bên, có thể kèm nói khó.

+ Hội chứng toàn bộ động mạch não giữa: liệt nửa người, liệt mặt TW, rối loạn thị giác, cảm giác, ngôn ngữ.

+ Hội chứng động mạch não trước: liệt nhẹ cảm giác, vận động chi dưới hoặc kèm một phần gốc chi trên (vai). Có thể kèm rối loạn tiểu tiện, phản xạ nắm.

-               Khu vực động mạch sống nền:

+ Đặc trưng: tổn thương tiểu não, thân não.

+ Dấu hiệu tiểu não hoặc tổn thương  dây thần kinh sọ não 1 bên (bên tổn thương) + dấu hiệu vận động, cảm giác bên kia -> gợi ý tổn thương thuộc hệ sống nền.

+ Tiên lượng nặng, có chỉ định phẫu thuật.

-               Các hội chứng ổ khuyết:

+ Hốc não (ổ khuyết của mô não) xảy ra sau một ổ nhồi máu nhỏ. Xảy ra khi các mạch xuyên có đường kính < 0.2 mm bị tắc. Đường kính hốc não < 1.5-2 cm.

+ Lâm sàng: biểu hiện bằng một trong 5 hội chứng cổ điển:

         Liệt nửa người vận động đơn thuần.

         Liệt nửa người vận động và cảm giác phối hợp.

         Tai biến về cảm giác đơn thuần.

         Liệt nhẹ nửa người thất điều.

         Hội chứng loạn vận ngôn – bàn tay vụng về.

3.            Cận lâm sàng:

-               Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, đường tăng, ure tăng, nước tiểu có thể có đường, protein.

-               Soi đáy mắt: động mạch võng mạc thường tổn thương song song với động mạch não. HA động mạch trung tâm võng mạc hạ được coi là chỉ điểm của tắc động mạch cảnh trong. Có thể phát hiện bằng siêu âm.

-               Xét nghiệm dịch não tủy (cần cân nhắc): dịch não tủy đỏ (phân biệt nhồi máu não và xuất huyết não – màng não, dịch não tủy đỏ sau chuyển sang vàng, protein có thể tăng).

-               Siêu âm Doppler các động mạch cổ: giúp tìm mảng xơ vữa động mạch.

-               Chụp cắt lớp sọ não, MRI: chẩn đoán chính xác vị trí, thể bệnh

-               Chụp động mạch não: chỉ tiến hành khi có chỉ định của bác sỹ chuyên khoa nhằm điều trị can thiệp: ngoại khoa, nút mạch.

-               Điện tâm đồ: các rối loạn nhịp (rung nhĩ).

Câu 2: Điều trị TBMN

Trả lời:

1.            Nguyên tắc chung xử trí kỳ đầu đột quỵ:

-               Đảm bảo thông khí, hô hấp viện trợ nếu cần, trợ tim mạch.

-               Thở oxy.

-               Theo dõi các chức phận sống: nhịp thở, mạch, HA, nhiệt độ…

-               Theo dõi tự động liên tục (monitoring): điện tâm đồ, SpO₂, HA.

-               Bắt đầu truyền tĩnh mạch NaCl 9%o : 30 ml/h -> điều chỉnh nước điện giải.

-               Theo dõi khí máu động mạch, soi đáy mắt.

-               Khai thác kỹ tiền sử, bệnh sử, phối hợp chặt chẽ bác sỹ tim mạch, thần kinh, phẫu thuật thần kinh.

-               Ghi điện tâm đồ 12 đạo trình, XQ tim phổi, điện giải đồ, glucose, công thức máu, tiểu cầu, Fibrinogen, thời gian Prothrombin, INR.

-               Kiểm soát tăng huyết áp: không hạ HA quá nhanh, quá thấp (không nên thấp hơn độ 2).

-               Kiểm soát các cơn giật bằng: phenytoin 15mg/kg: tốc độ không quá 50mg/phút hoặc carbamazepin.

-               Kiểm soát đường máu

-               Kiểm soát than nhiệt

-               Điều trị rối loạn nhịp tim.

-               Chống phù não:

+       Thông khí nhân tạo VT lớn, sao cho PaCO₂ = 35 mmHg.

+       Manitol 10-20% truyền TM 200 ml/4h hoặc Glycerol 1g/kg.

-               Chụp CT, hoặc MRI sọ não: chẩn đoán thể TBMN.

-               Điều dưỡng: nuôi dưỡng, chống loét, chống nhiễm khuẩn, đề phòng các biến chứng do nằm lâu.

-               Sử dụng thuốc tăng cường tuần hoàn não, tăng chuyển hóa của tế bào não: Cerebrolysin, Nootropyl, Duxil…lưu ý thời gian bắt đầu sử dụng thuốc.

-               Phòng biến chứng viêm phổi do sặc, do trào ngược

-               Phục hồi chức năng.

2.            Xuất huyết não:

-               Xét chỉ định phẫu thuật.

-               Nếu XH màng não: Nimotop tĩnh mạch 1 mg trong giờ đầu -> 2 mg/h -> đường uống.

-               Không sử dụng các thuốc tăng cường tuần hoàn não, gây giãn mạch não trong giai đoạn cấp. Chỉ sử dụng ở giai đoạn sau.

3.            Nhồi máu não:

-               Chống đông: Heparin 5000 đơn vị/12-24h trong 1-2 tuần. Liều cao gấp đôi khi có bệnh tim mạch. Không dùng khi có bệnh máu, loét dạ dày, suy gan, suy thận nặng, dấu hiệu tụt não hoặc tụt hạnh nhân, THA, tuổi cao.

-               Chống kết dính tiểu cầu: Aspirin.

-               Có thể sử dụng các thuốc tăng cường tuần hoàn não ngay ở giai đoạn đầu.

4.            Huyết khối não:

- Thận trọng khi dùng chống đông: Heparin 5000 đơn vị/12-24 h trong 1-2 tuần. Lưu ý chống chỉ định. Sau chuyển kháng vitamin K.

5.            Lưu ý:

-               Phục hồi chức năng sớm nếu có thể, hạn chế di chứng.

-               Cần kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ: HA, tiểu đường, bệnh tim mạch, béo, rối loạn chuyển hóa lipid…

-               Không dùng các thuốc tăng cường tuần hoàn não, gây giãn mạch não trong giai đoạn cấp, chỉ sử dụng ở giai đoạn sau (trừ nhồi máu não).