Tài liệu ôn thi nội trú 2

Thứ năm, ngày 20 tháng 12 năm 2012 | 21:40

Sỏi niệu quản gây tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn sẽ làm ảnh hưởng trực tiếp tới chức năng thận có niệu quản chứa sỏi. Chính vì vậy bệnh nhân có sỏi niệu quản có bị suy thận ( Cấp, mạn ) hay không còn phụ thuộc vào chức năng thận bên đối diện.

Biến chứng chính của sỏi niệu quản.

- Suy thận cấp nếu: Thận đối bên cũng có tắc nghẽn do sỏi niệu quản, thận đối bên teo – mất chức năng, Thận có sỏi niệu quản là thận duy nhất,..

- Suy thận mạn: Nếu chức năng 2 thận đều đã giảm,…

Xét về cấp cứu sỏi niệu quản thì: nếu tính riêng một thận thì đây được coi là cấp cứu không trì hoãn ( Thận duy nhất, thận đối bên mất chức năng…); còn nếu thận đối bên chức năng tốt thì mới được coi là cấp cứu trì hoãn,…

1. Biến chứng:

- Ứ nước thận.

- Nhiễm khuẩn:

+ Viêm đài bể thận cấp – mạn.

+ Ứ mủ thận.

- Suy giảm chức năng thận có sỏi niệu quản còn bù – mất bù.

- Suy thận cấp, mạn ( suy thận hệ thống ): Thiểu niệu – vô niệu là biểu hiện triệu chứng của suy thận cấp

- Biến chứng nội khoa: Tăng huyết áp, thiếu máu.

Đại cương:

à Sỏi niệu quản chiếm TL 20-25% sỏi tiết niệu nói chung. 80% là từ đài bể thận đi xuống.

à Sỏi niệu quản được coi như là 1 bệnh cấp cứu trì hoãn vì rất dễ gây ra các biến chứng có thể dẫn đến tử vong nếu ko xử trí kịp thời. Các biến chứng chính thường gặp là

- Viêm thận bể thận cấp.

- Ứ đọng nước tiểu: thận ứ nước, ứ mủ.

- Suy thận cấp do sỏi.

Cách trình bày ngắn gọn nhất:

- Trình bày chẩn đoán sỏi niệu quản: LS, CLS.

- Trình bày chẩn đoán các biến chứng: Nêu các dấu hiệu thể hiện là biến chứng đó có thêm trên lâm sàng, cận lâm sàng

I- VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP:

1- Đại cương.

à Viêm đài bể thận là một trong những biến chứng thường gặp của sỏi niệu quản.

à Nguyên nhân: do quá trình ứ đọng nước tiểu do sỏi và NK ngược dòng

à Nếu được điều trị sớm trong giai đoạn cấp thì tổn thương viêm sẽ hết, chức năng thận hồi phục hoàn toàn. Nhưng nếu bệnh diễn biến kéo dài, ko điều trị triệt để nguyên nhân sẽ dẫn đến VT-BT mạn tính, gây suy thận mạn.

2- Chẩn đoán xác định:

à Lâm sàng

- Cơ năng:

o Tiền sử hoặc hiện tại có cơn đau quặn thận: khởi fát sau khi lao động nặng; đau đột ngột, đau thành cơn dữ dội vùng thắt lưng; hướng lan: sỏi 1/3 T: lan xuống tinh hoàn. sỏi 1/3G: lan xuống hố chậu. sỏi 1/3 D: lan xuống bìu.

o RL tiểu tiện như:đái đục, đái mủ, đái máu thoáng qua, đái buốt, rắt.

- Toàn thân: HCNT: mệt mỏi, sốt cao, có thể rét run.

- Khám: co cứng cơ vùng thắt lưng bên có sỏi; vỗ hông lưng đau.

à Cận lâm sàng

- CT máu: BC tăng: BCĐNTT tăng; máu lắng tăng

- XN nước tiểu: số lượng VK>10³/ml, HC niệu (+++); BC niệu (+++)

- cấy nước tiểu: chủ yếu là VK gram (-), 60-80% là E.coli.

- XQ hệ tiết niệu ko chuẩn bị: Hình sỏi niệu quản 1 or 2 bên

- Siêu âm: hình sỏi NQ biểu hiện là hình ảnh đậm âm kèm bóng cản, đài bể thận trên chỗ tắc giãn.

* Như vậy chẩn đoán xác định dựa và 2 yếu tố: có sỏi NQ, và VK (+) trong nước tiểu

3- Điều trị:

à Thái độ xử trí:

- Điều trị ổn định tình trạng viêm rồi giải quyết NN (sỏi NQ)

- Nếu điều trị tình trạng NK ko ổn định thì phải mổ lấy sỏi NQ và tiếp tục hồi sức chống NK.

à Điều trị nội khoa:

- Liệu pháp KS:

o Tốt nhất là theo KS đồ. Nếu ko có KS đồ thì phối hợp KS phổ rộng:

o cefalosporin thế hệ 3+ aminosid or quinolone

à Giải quyết sỏi NQ:

- Bằng thủ thuật:

o CĐ: sỏi nhỏ, Φ < 1cm, với điều kiện hết NKTN.

o Cụ thể:

§ sỏi 1/3T niệu quản: tán sỏi ngoài cơ thể.

§ sỏi 1/3D niệu quản: nội soi gắp sỏi hay tán sỏi qua nội soi.

- Bằng phẫu thuật:

o CĐ: sỏi lớn, xù xì, Φ >1cm; tình trạng NT ko ổn định

o Cụ thể:

§ Mở NQ lấy sỏi

§ Lập lưu thông BT-NQ-BQ.

II- Ứ NƯỚC Ứ MỦ THẬN DO SỎI

1- Đại cương.

- Biến chứng ứ nước ứ mủ là biến chứng thường gặp của sỏi niệu quản.

- Thận ứ mủ là tình trạng sỏi niệu quản tắc chít hẹp, NK để quá muộn ko điều trị

- Niệu quản trên chỗ sỏi bị giãn, đài bể thận cũng giãn dần gây ứ nước, ứ mủ, tổ chức thận dần bị phá huỷ.

2- Chẩn đoán xác định

2.1- Lâm sàng Thận ứ nước.

à ĐN: Thận ứ nước là tình trạng chít hẹp làm ứ nước gây giãn đài bể thận, thận bên tổn thương to, bên lành bù trừ.

à Lâm sàng:

- Tiền sử: sỏi NQ: cơn đau quặn thận nhẹ.

- HC tắc nghẽn đường tiết niệu trên do sỏi: Đau thắt lưng + Thận to ứ nước.

o Đau vùng thắt lưng âm ỉ, liên tục.

o Căng tức nhức nhối rất khó chịu, chán ăn, uống nhiều.

o Thận to vùng thắt lưng: căng, mềm, đàn hồi, di động được, ấn vào đau tức

o Chạm thận (+), Bập bềnh thận (+).

2.2- Lâm sàng thận ứ mủ.

à ĐN:Thận ứ mủ là tình trạng sỏi NQ tắc chít hẹp, NQ để quá muộn ko điều trị.

à Lâm sàng.

- Tiền sử: Sỏi NQ với cơn đau quặn thận và nhiễm khuẩn nhiều đợt.

- HC tắc nghẽn đường tiết niệu trên do sỏi: Đau thắt lưng + Thận to ứ mủ.

o Đau dữ dội vùng thắt lưng, trội lên căng tức, không ăn ngủ được.

o Đái nước tiểu đục như nước vo gạo hay như sữa.

o Thận to căng vùng thắt lưng: chắc, rất đau, ít di động

o Vùng thắt lưng phù nề tấy đỏ do thấm nước tiểu mủ ra quanh thận.

2.3- CLS:

à XQ hệ tiết niệu ko chuẩn bị: bóng thận bên tổn thương to hơn bt.

à SÂ:

- Chẩn đoán sỏi NQ: h/a đậm âm kèm bóng cản.

- Đánh giá mức độ ứ nước, tình trạng nhu mô thận:

o Hình ảnh thận to

o Đài bể thận giãn.

o Nhu mô thận mỏng

o Niệu quản giãn.

à UIV: Đánh giá chính xác chức năng thận bên tổn thương và bù trừ của thận bên đối diện.

à CTM:

- Thận ứ nước: BC hơi tăng, tốc độ máu lắng tăng nhẹ.

- Thận ứ mủ: BC tăng cao, chủ yếu BCĐNTT, tốc độ máu lắng tăng.

à Nước tiểu:

- Thận ứ mủ: HC (++), BC (+++), cấy nước tiểu có VK > 10⁵/ml

3- Điều trị.

3.1- Thận ứ nước.

à Nguyên tắc: chú ý khả năng bảo tồn, hạn chế tối đa cắt bỏ thận.

à Bảo tồn thận:

- CĐ:

o chức năng thận chưa bị mất hoàn toàn

o Nhu mô thận còn dày 3 – 5mm.

o Nước tiểu đục VK < 10⁴/ml

- PT:

o Lấy sỏi = tán sỏi hoặc mổ lấy sỏi.

o Phục hồi lưu thông NQ: đơn thuần or đặt ống thông NQ or dẫn lưu thận

à Cắt thận:

- CĐ: Thận mất hết chức năng, chỉ còn là túi chứa nước tiểu, thận bên đối diện bù trừ hoàn toàn.

3.2- Thận ứ mủ.

- Cắt thận được chỉ định, nhưng với điều kiện thận đối diện còn đảm bảo được chức năng lọc.

- Thận đối diện là thận bệnh lý thì chỉ lấy sỏi NQ và dẫn lưu thận mủ.

- Thận ứ mủ nhiễm khuẩn cấp or nhiễm khuẩn huyết, ĐTĐ, thể trạng suy sụp nhiều -> Dẫn lưu thận nội khoa, đánh giá chức năng 2 thận và toàn thân rồi đưa ra hướng xử trí sau.

III- VÔ NIỆU

à Vô niệu được xác định khi số lượng nước tiểu < 100ml/24h, thiểu niệu khi lượng nước tiểu < 400ml/24h

à Nguyên nhân:

- Sỏi NQ 2 bên gây Thận ứ nước kéo dài -> Tổn thương không hồi phục cả 2 thận.

- Có khi chỉ có sỏi 1 bên nhưng cũng gây vô niệu hoàn toàn.

à Chỉ định phẫu thuật cấp cứu khi có chẩn đoán xác định

IV- SUY THẬN CẤP.

1- Đại cương.

à ĐN là sự suy giảm đột ngột các chức năng thận biểu hiện trên LS là tình trạng thiểu niệu hoặc vô niệu.

à Suy thận cấp sau thận do sỏi NQ thường gặp sỏi NQ 2 bên.

2- Chẩn đoán xác định:

à Lâm sàng:

- Tiền sử sỏi NQ (thận): cơn đau quặn thắt lưng nhiều lần

- Thiểu niệu ( V nước tiểu < 400ml/24h) hoặc vô niệu ( V < 200ml/24h).

- Các tr/c biểu hiện hậu quả của tình trạng STC:

o Phù, mệt mỏi, chán ăn

o Thở nhanh, khó thở, RL nhịp thở ( kiểu cheyne stock)

o RL tuần hoàn: Nhịp tim tăng -> Ngừng tim, HA tăng cao.

o Kích thích vật vã, hôn mê.

à Cận lâm sàng:

- Sinh hoá:

o Biểu hiện tình trạng STC: ure, creatinin tăng cao.

o RL nước và điện giải: Na, K tăng (Nguy hiểm); toan hóa máu

- CTM: HC giảm < 3triệu, BC tăng cao, máu lắng tăng.

- XQ hệ tiết niệu ko chuẩn bị: có hình ảnh sỏi 1 bên hoăc 2 bên

- Siêu âm:

o Sỏi NQ biểu hiện là hình ảnh đậm âm kèm bóng cản.

o Thận to, đài bể thận giãn.

o Bất thường của thận bên dối diện.

3- Điều trị: Điều trị theo nguyên tắc sau:

Hồi sức Cấp cứu:

- Nội khoa:

à Điều chỉnh thăng bằng nước điện giải, thăng bằng toan kiềm.

- Hạn chế Kali máu tăng là quan trọng nhất:

o Hạn chế thức ăn có K như rau, quả.

o Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn xuất huyết.

o Dùng Resin trao đổi ion (resonium, kayesalat) kéo K⁺ ra đường phân.

o Lọc máu ngoài thận khi K⁺ máu > 6,5 mmol/l

- Ngoài ra còn điều chỉnh Na, Ca.

à Hạn chế Nito phi Protein máu:

- Chế độ ăn: giảm đạm, nhiều Glucid, Lipid.

Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn.

- Chạy thận nhân tạo.

à Chỉ định lọc máu:

- K⁺ máu > 6,5 mmol/l

- Ure > 35 mmol/l

- Creatinin > 600 mcmol/l (Suy thận đô IIIb)

- Có biểu hiện toan máu nặng.

- Giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn bằng ngoại khoa – can thiệp

+ Mổ LS: Mổ mở, NS sau phúc mạc lấy sỏi,.. DL thận

+ Tán sỏi NS ngược dòng

V- TĂNG HUYẾT ÁP

- VI- MỘT SỐ BIẾN CHỨNG SAU MỔ: Các biến chứng sau mổ: Không phải là biến chứng,-à Đấy là tai biến

à Làm rách phúc mạc: tạo một lỗ thông từ ngoài vào trong ổ bụng.

à Rò nước tiểu từ niệu quản: Do đoạn chít hẹp phía dưới hòn sỏi chưa được giải quyết triệt để.

à Suy thận không bù trừ:Tuy đã giải quyết nguyên nhân chít tắc, nhưng thận vẫn không thể hồi phục được.

Câu: CÁC BIẾN CHỨNG CỦA SỎI OMC

Biến chứng của sỏi OMC gồm những biến chứng sau:

Sỏi OMC gây tắc nghẽn một phần hay toàn bộ đường ống dẫn mật làm rối loạn sự lưu thông dịch mật sản xuất từ gan xuống ống tiêu hóa ( có thể kèm theo rối loạn bài xuất dịch tụy) hậu quả là gây nhiễm trùng ngược dòng, viêm tụy cấp và tổn thương tế bào gan do ứ mật,..

- Tổn thương các tế bào gan à Suy gan, suy đa tạng ( gan – thận…)

- Nhiễm trùng.

- Tổn thương tạng khác: Viêm tụy, suy thận

Đại cương.

- ĐN: Sỏi OMC dị vật vô cơ được hình thành tại chỗ hay từ trên gan rơi xuống nằm trong đường mật chính tínhtừ chỗ ống túi mật gặp ống gan chung tới chỗ ống mật đổ vào Tá Tràng (bóng Vater).

- Sỏi có thể hình thành tại chỗ or từ trên xuống (gan, túi mật)

- Tính chất sỏi ở VN chủ yếu là muối mật calci – Bilirubinate, do nhiễm khuẩn và ứ trệ, đặc biệt là vai trò của giun đũa.

- Sỏi đơn thuần thường ít mà phối hợp với sỏi trong gan (70%)

- Hậu quả của sỏi OMC là:

+ Cản trở lưu thông mật xuống Tá Tràng.

+ Gây ra các biến chứng nặng nếu ko được xử lý.

- Cần phải chẩn đoán và xử trí kịp thời các biến chứng, nếu ko sẽ dẫn đến hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong.

Các biến chứng:

I- Viêm đường mật cấp.

- Đường mật ứ trệ, giãn do sỏi tắc ko hoàn toàn, lâu ngày -> tạo điểu kiện cho VK phát triển (E.Coli; Enterobacter…)

à Lâm sàng.

- Cơ năng:

o Đau vùng gan tăng lên, nhưng ko dữ dội lắm.

o H/c nhiễm trùng rõ: Sốt cao 39 – 40^o, sốt nóng, rét.

o Vàng da ngày càng đậm, nước tiểu ít, sẫm màu.

o Kèm theo RL tiêu hoá: buồn nôn, nôn.

- Toàn thân:

o H/c nhiễm trùng rõ.

o Da niêm mạc vàng đậm, mệt mỏi chán ăn.

- Thực thể:

o Gan to đều, mật độ mềm, ấn có phản ứng vùng dưới sườn (P).

o Túi mật to vừa, ko căng lắm.

à Cận lâm sàng.

- XQ: Bóng gan to, bóng túi mật to, có thể có hơi trong đường mật.

- SÂ Gan mật: gan to, túi mật to.

o Đường mật trong và ngoài gan giãn.

o Có thể thấy nguyên nhân gây tắc mật: Giun, sỏi..

- XN máu:

o BC tăng cao, chủ yếu là BNĐNTT.

o Bilirubin tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp. Men Photphatase kiềm tăng cao

o XN c/n Gan: Tỷ lệ Prothrombin, Tỷ lệ A/G; GOT, GPT…

o XN c/n Thận: Ure, Creatinin tăng cao nếu có suy thận.

- ERCP: Xác định nguyên nhân gây tắc.

Viêm đường mật cấp nếu ko được điều trị có thể chuyển sang Áp Xe đường mật.

à Điều trị.

- Nguyên tắc: điều trị nội khoa.

- KS phổ rộng với các VK đường ruột, cả ái khí lẫm yếm khí. Kết hợp KS

o Cephalosporin III: Cefobis;

o Aminosid: Gentamycin.

o Metronidazole.

Nên dùng theo KS đồ là tốt nhất (Kq cấy mật).

- Điều chỉnh cân bằng nước điện giải, c/n Gan, Thận: Truyền dịch, bổ gan, lợi tiểu.

- Có thể giảm áp lực đường mật: chọc mật qua da, lấy sỏi qua ERCP, dẫn lưu Kehr.

II- Viêm mủ và Áp xe đường mật. ( Các biểu hiện LS và cận LS dữ dội và nặng hơn NTDM) -à Nếu áp xe trên SA, CT: Có hình ảnh gì thêm???

Xuất hiện mủ và nhiều ổ apxe nhỏ ở đường mật trong nhu mô gan -> C/n Gan bị huỷ hoại trầm trọng.

Bệnh cảnh LS biểu hiện của Viêm đường mật cấp + Suy giảm c/n Gan thận, và những ổ apxe Gan.

à Lâm sàng.

- Toàn thân: Nhiễm khuẩn nặng: Sốt cao, liên tục, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, toàn trạng suy kiệt.

+ Biểu hiện suy thận: Phù 2 chi dưới, đái ít, ure máu cao…

- Cơ năng: Đau vùng gan.

+ Vàng da đậm, nước tiểu sẫm màu.

+ Ngứa.

- Thực thể.

o Gan to cả 2 thuỳ, có thể sờ thấy lổn nhổn ổ apxe nhỏ trên bề mặt Gan, dễ nhầm với Ung thư.

o Rung Gan (+), ấn kẽ sườn 9 đường nách giữa bên phải, rất đau.

o Túi mật to or bình thường.

à Cận lâm sàng.

- CTM: BC tăng cao, chủ yếu là BCĐNTT, máu lắng tăng.

- Sinh hoá:

o Tắc mật: Bilirubin trực tiếp tăng cao.

o C/n Gan: GOT, GPT tăng cao, Transamins tăng cao,

§ RL c/n đông maú: Tỷ lệ Prothrombin giảm

o C/n Thận: Ure, Creatinin tăng.

- SÂ: Gan to đều, nhiều ổ loãng âm nhỏ khắp Gan

o Đường mật trong và ngoai Gan giãn,

o Có thể thấy nguyên nhân tắc: Giun, sỏi.

- XQ: Bóng Gan to, túi mật to

o Có thể thấy hơi trong đường mật.

o Có thể thấy hình ảnh ổ apxe gan vỡ vào tạo thành ổ apxe dưới cơ hoành.

à Biến chứng.

- Vỡ vào FM gây VFM toàn thể, or được khu trú thành ổ apxe khu trú dưới cơ hoành.

- Vỡ vào màng phổi gây tràn mủ màng phổi.

- Vỡ vào phế quản gây rò mật.

- Apxe gan (T) có thể vỡ vào màng tim gây tràn mủ màng tim, 1 biến chứng rất nặng.

à Điều trị.

- Hồi sức tốt: Rất quan trọng, vì đây là 1 biến chứng nặng, c/n Gan Thận bị huỷ hoại nhiều.

o Kháng sinh toàn thân, phổ rộng.

o Cân bằng nước điện giải,

o Điều chỉnh c/n Gan, chức năng đông máu, chức năng thận.

- Mổ sớm, giải quyết nguyên nhân gây tắc.

o Đường mổ: tốt nhất là đường trắng giữa, thăm dò tốt các tổn thg.

o Giải quyết nguyên nhân gây tắc: giun, sỏi

o Rửa đường mật, đặt DL Kehr.

o Với các ổ apxe ở gan:

§ Khi đã vỡ: Hút sạch, vì dễ gây dò mật về sau.

§ Khi chưa vỡ or ở sâu: Dẫn lưu bằng cách phá các ổ đó qua đường mật rửa và dẫn lưu qua ống Kehr.

§ Nhiều ổ apxe khu trú ở 1 phân thùy: cắt thuỳ gan, nhất là gan trái.

- Xử lý biến chứng:

o VFM: lau rửa ổ bụng thật sạch, tránh nguy cơ viêm dính ruột.

o Tràn mủ màng phổi: chọc hút dẫn lưu màng phổi,

o Vỡ lên PQ: dẫn lưu tự nhiên 1 thời gian.

o Chèn ép tim cấp: Chọc hút or mở màng tim tối thiểu.

* Áp xe đường mật mặc dù được hồi sức tốt nhưng tiên lượng còn nặng, tỷ lệ tử vong cao.

III- Tắc mật cấp do sỏi kẹt Oddi.

à ĐN: Là tình trạng tắc mật cấp và hoàn toàn do sỏi kẹt Oddi hay lấp chặt phần thấp của OMC.

Hậu quả: + Toàn bộ đường mật trong và ngoài Gan bị giãn cấp tính.

+ Áp lực đg mật tăng cao, nước mật thấm qua thành đg mật, túi mật và mặt gan vào trg ổ bụng -> VFM mật, thấm mật FM.

à Lâm sàng.

- Đau bụng vùng gan dữ dội, cơn đau quặn gan điển hình.

- Bụng chướng ít, phản ứng or co cứng vùng HSF.

- H/c tắc mật cấp: vàng da tăng dần, gan to, mềm, ấn đau. Túi mật to.

- BN đến muộn:

+ VFM: nôn, bí trung đại tiện.

+ H/c nhiễm trùng

à Cận lâm sàng.

- SÂ: + Đường mật trong và ngoài Gan giãn nhiều.

+ Túi mật căng to.

+ Nguyên nhân gây tắc: sỏi kẹt ở cơ Oddi: tăng âm kèm bóng cản.

+ Có thể có dịch tự do trong ổ bụng, dịch dưới gan.

- XQ: + Bóng gan to, bóng túi mật to.

+ Vùng hạ vị mờ.

- Máu và sinh hoá.

+ Bilirubin tăng cao, chủ yêu là trực tiếp.

+ Bn đến muộn: h/c nhiễm trùng: BC tăng cao, chủ yếu ĐNTT.

+ Amylase có thể cao (viêm tuỵ)

à Điều trị.

- Chỉ đinh can thiệp cấp cứu: ERCP, phẫu thuật mổ NS, mổ mở, DL mật qua da dưới hướng dẫn của siêu âm

- BN đến sớm: ERCP mở cơ thắt Oddi lấy sỏi.

- BN đến muộn: biểu hiện của VFM mật, thấm mật FM.

o Đường mổ: trắng giữa trên rốn.

o Mở OMC lấy sỏi + Rửa đường mật + DL Kehr hoặc dẫn lưu đường mật đơn thuần.

- Trong 1 số trường hợp, chọc mật qua da để giảm áp lực đg mật trước.

IV- Chảy máu đường mật.

à ĐN: Là tình trạng viêm đường mật do tắc mật, đặc biệt là có apxe đường mật, ổ apxe này vỡ vào mạch máu gây thông thương các nhanh ĐM nhỏ với đường mật.

Máu chảy trong đường mật tạo thành cục máu đông, rơi xuống Tá Tràng -> nôn ra máu, ỉa phân đen.

à Lâm sàng.

- H/c chảy máu đường tiêu hoá trên: Nôn ra máu, ỉa phân đen với t/c:

o Thường sau cơn đau bụng vùng Gan.

o Nôn ra máu có t/c đặc biệt: dạng thỏi bút chì, sau nôn ra máu thì đỡ đau bụng hơn.

o Chảy máu mang tính dai dẳng, ko theo quy luật nào.

- Biển hiện kín đáo của tắc mật:

o Vàng da, vàng mắt, nước tiểu vàng, ngứa.

o Gan to, mật độ mềm, ấn đau tức, rung gan (+).

o Túi mật to.

- H/c Nhiễm trùng.

o Sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi…

à Phân độ mất máu.

	Nhẹ	vừa	nặng
Toàn thân	Bình thường	Có biểu hiện sốc	Sốc: Da xanh, nm nhợt, vã mồ hôi…
M (nhịp/p)	< 100	100 – 120	> 120
HA (mmHg	> 100	100 – 90	< 90
Hct %	> 3,5	3,0 – 3,5	< 3,0
HC	3,0	3,0 – 2,5	< 2,5
Hb	> 110	110 – 90	< 90

à Cận lâm sàng.

- CTM: h/c thiếu máu: như trên 3 mức độ.

o H/c nhiễm trùng: BC tăng cao, chủ yếu là BCĐNTT.

- Sinh hoá: Bilirubin tăng cao, men Photphatase kiềm tăng.

- SÂ: + gan to, túi mật to.

o Ổ loãng âm rải rác trên bề mặt gan,

o Nguyên nhân tắc: Sỏi, giun.

- XQ: + Bóng gan to, bóng túi mật to.

- Nội soi: từ thực quản xuống tá tràng, thấy máu chảy ra từ bóng Vater,

+ Loại trừ các nguyên nhân chảy máu ở Thực Quản và Loét DD.

+ ERCP: nguyên nhân gây tắc.

à Chẩn đoán phân biệt.

- Chảy máu do loét DD – TT.

- Chảy máu do tăng áp lực TM cửa.

Chẩn đoán dựa vào:

- Tiền sử bệnh.

- Tính chất chảy máu.

- Biểu hiện toàn thân,

- Nội soi, siêu âm.

à Điều trị.

- Hồi sức.

o Truyền máu (or dịch cao phân tử) nếu có mất máu nhiều.

o Cân bằng nước điện giải, đảm bảo HA.

o KS phổ rộng: Cephalosporin III, Metronidazol

- Mổ cấp cứu nếu chảy máu ko cầm.

o Mở OMC giải quyết nguyên nhân tắc mật.

o Tìm vị trí chảy máu:

§ Tại Gan: Thắt ĐM gan riêng (xuất phát từ ĐM Gan chung), hoặc cắt vùng gan có nguồn gốc chảy máu.

§ Tại túi mật: Cắt túi Mật.

o Đặt DL Kehr: bơm rửa đường mật, kiểm tra tình trạng chảy máu.

V- Thấm mật Phúc Mạc – Viêm FM mật.

à ĐN:

- Thấm mật FM: Mật ứ đọng trên chỗ tắc ở OMC, thấm qua thành ống mật, thành túi mật, tràn vào ổ bụng mang theo VK -> Nhiễm trùng FM nhiễm độc.

o Không có lỗ thông trực tiếp từ thành ống mật vào ổ bụng.

- Viêm FM mật: Là VFM toàn thể do nước mật tràn vào ổ bụng qua lỗ thủng từ thành ống mật, thành túi mật hoại tử vào ổ bụng. Đây là nước mật thực sự nên tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng hơn rất nhiều.

à Chẩn đoán:

Cả 2 đều biểu hiện bởi 2 HC: VFM + Tắc mật.

Biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc ở VFM mật nặng hơn Thấm mật FM.

- HC VFM:

o Đau bụng từng cơn vùng MSF sau đó lan ra khắp bụng.

o Buồn nôn, bí trung đại tiện.

o Co cứng thành bụng, nhất là thành bụng bên (P).

o Cảm ứng FM, phản ứng thành bụng (+).

o Gõ đục vùng thấp, thăm trực tràng: Douglas phồng và đau.

- H/c Tắc Mật.

o Da niêm mạc vàng, nước tiểu sẫm màu.

o Khó khám Gan, túi mật do co cứng thành bụng.

o Rung gan (+), Ấn kẽ liên sườn 9 đường nách giữa bên (P) đau chói.

- Toàn thân: HCNT (+)

o Sốt cao, liên tục,

o Môi khô, lưỡi bản hơi thở hôi.

o Đai ít, vô niệu or Shock do nhiễm khuẩn nhiễm độc.

àCận lâm sàng.

- Biểu hiện nhiễm khuẩn: BC tăng cao, chủ yếu là BCĐNTT.

o Máu lắng tăng.

- Biểu hiện tắc mật:

o Bilirubin toàn phần tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp.

o SÂ: gan to, túi mật to, có sỏi

§ Dịch trong ổ bụng.

o XQ: ít thông tin: bóng Gan to, bóng túi mật to.

o Liệt ruột cơ năng.

- Biểu hiện nhiễm độc.

o RL c/n Gan: GOT, GPT tăng cao.

o RL đông máu: Tỷ lệ Prothrombin giảm.

o RL c/n thận: Ure, Creatinin tăng cao.

à Điều trị.

Tiến hành mổ cấp cứu, xử trí như 1 VFM -> Phải chuẩn bị BN thật tốt

- Hồi sức: Cân bằng nước điện giải.

o KS phổ rộng.

o Điều chỉnh c/n Gan, thận, chức năng đông máu.

o Sonde DD.

- Lau sạch ổ bụng, đặt DL ổ bụng.

- Giải quyết nguyên nhân tắc mật: sỏi, giun.

- DL đường mật: Kehr, bơm rửa kiểm tra lưu thông đường mật phía dưới.

VI- Viêm tuỵ cấp do sỏi đường mật.

à Đại cương:

- Thường gặp trong trường hợp sỏi đường mật kích thước nhỏ vài mm, đặc biệt là sỏi túi mật di chuyển xuống phần thấp của OMC.

- Cơ chế được nhiều người công nhận: sỏi di chuyển xuống phần thấp của OMC, gây kẹt tắc tại cơ ODDI, chỗ đổ chung của ống tuỵ chính và OMC -> làm cản trở lưu thông của ống tuỵ chính Wirsung -> tạo điều kiện cho dịch mật trào ngược trở lại ống Wirsung -> Hoạt hoá men Tripsinogen thành Trypsin (bt men này được hoạt hoá bởi Enterokinase ở tá tràng) -> men này tự tiêu huỷ tuỵ gây VTC.

- Thường gặp thể VTC thể phù nề, tuy nhiên cũng có thể gặp VTC thể hoại tử và chảy máu.

- Chẩn đoán VTC do sỏi đường mật thường gặp trong 2 bối cảnh:

o BN được chẩn đoán là tắc mật thử, Amylase máu cao.

o Người bệnh đang được điều trị tắc mật cấp thì phát hiện ra sỏi.

à Lâm sàng.

- Cơ năng:

o Cơn đau của VTC:

§ Đau dữ dội vùng thượng vị, phải tìm tư thế chống đau: chổng mông.

§ Đau liên tục, xuyên ra sau lưng, lan lên vai trái.

§ Có thể: buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện.

o Hoàng đảm: thường kín đáo.

§ Vàng da, niêm mạc: từ từ tăng dần. Tiền sử có thể diễn biễn trước đó nhiều đợt

§ Nước tiểu đỏ, ngứa.

- Toàn thân:

o Biểu hiện vàng da thường kín đáo.

o DH nhiễm khuẩn trong thời gian đầu cũng ít thấy.

o Có thể có truỵ mạch.

- Thực thể:

o Bụng chướng lệch, chủ yếu vùng thượng vị.

o Ấn có phản ứng phía bụng trên, or co cứng vùng thượng vị.

o Điểm sườn lưng trái ấn đau.

o DH tắc mật ko rõ: Gan và túi mật có thể to or ko. Thường xuất hiện sau vài ngày or vài tuần.

à Cận lâm sàng:

- Amylase máu tăng cao: gấp 4 – 5 lần bình thường sau 24 giờ.

- BC tăng cao, chủ yếu BCĐNTT

- Bilirubin máu tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp.

- Ở thể nặng: Có thể GOT, GPT tăng cao, Ure, Creatinin tăng cao.

- SÂ: Có thể phát hiện ra sỏi ở phần thấp OMC, sỏi túi mật, đường mật trong và ngoài gan giãn, gan to đều cả 2 thuỳ, túi mật có thể to.

o H/a tuỵ tăng kích thước, giảm âm, có dịch quanh tuỵ or có ổ chảy máu và dịch trong ổ bụng.

- CLVT đánh giá chính xác mức độ tổn thường của VTC: Tuỵ tăng kích thước, có dịch quanh tuỵ, các ổ chảy máu, or biến chứng của VTC như nang giả tuỵ, áp xe tuỵ…

à Điều trị:

- Với VTC do sỏi đường mật thì nên mổ sớm để giải quyết nguyên nhân:

- Giải quyết nguyên nhân gây tắc mật: mở đường mật lấy sỏi, Rửa đường mật, DL Kehr or cắt túi mật.

- Với tổn thương VTC:

+ Thể phù nề: dẫn lưu Hậu cung mạc nối sau khi rạch bao tuỵ.

+ Thể chảy máu or hoại tử: Lấy hết phần tuỵ hoại tử, đặt dẫn lưu. Tuỳ vị trí và mức độ tổn thương mà quyết định xử trí có cắt tuỵ hay ko.

- Nên mở thông Hỗng tràng để nuôi dưỡng BN những ngày sau, tránh kích thích tuỵ sản xuất dịch tuỵ.

VII- Xơ Gan mật:

Là tình trạng mật ứ đọng lâu ngày cả trong và ngoài Gan, diễn biến nhiều đợt -> Huỷ hoại và gây suy tế bào Gan.

VIII- Truỵ tim mạch.

Là 1 cấp cứu: do ổ apxe thuỳ Gan trái do viêm đường mật vỡ vào màng tim gây chèn ép tim cấp.

C¸c biÕn chøng cña Viªm ruét thõa

Biến chứng của VRT như sau:

- VPM.

- Abces RT.

- Đám quánh RT.

- Tắc ruột

- Shock NT ND ở trẻ em.

- Sảy thai trên phụ nữ mang thai….

Cac bạn vẫn luôn nhầm tai biến và biến chứng: Biến chứng là những thay đổi lâm sàng, bệnh cảnh lâm sàng nếu không được điều trị.

Các tai biến sau mổ: Là những biến đổi không mong muốn của thầy thuốc>>> Chính vì vậy khi trình bày: Chảy máu sau mổ, rò MT sau mổ… là biến chứng là không hợp lý

§¹i c¬ng:

- C¸c biÕn chøng cña VRT cã thÓ gÆp tríc hoÆc sau mæ.

- BiÕn chøng thêng x¶y ra ë nh÷ng trêng hîp chÈn ®o¸n khã kh¨n, can thiÖp muén hoÆc khi ruét thõa ®· vì.

A-BiÕn chøng tríc mæ:

NÕu VRT kh«ng ®îc ®iÒu trÞ mæ kÞp thêi th× rÊt hiÕm trêng hîp tù khái mµ thêng dÉn ®Õn biÕn chøng viªm phóc m¹c, ¸p xe ruét thõa hay ®¸m qu¸nh ruét thõa .

I. Viªm phóc m¹c do viªm ruét thõa:

§©y lµ biÕn chøng nÆng nhÊt cña VRT ®Ó muén mµ nguyªn nh©n do:

- C¸c thÓ l©m sµng kh«ng ®iÓn h×nh.

- BÖnh nh©n chñ quan dïng kh¸ng sinh khi thÊy cã sèt, ®Õn viÖn muén vµ ruét thõa ®· vì.

- ChÈn ®o¸n nhÇm.

- Do ®iÒu kiÖn bÖnh nh©n ë xa n¬i cã thÓ phÉu thuËt ®îc.

1. C¸c thÓ VFM do VRT:

à Viªm phóc m¹c tøc th×: Th«ng thêng sau 48 – 72 giê RT viªm sÏ vì mñ vµo æ bông g©y VFM toµn thÓ.

à Viªm phóc m¹c th× 2:

- VRT => §am qu¸nh RT or Apxe RT => VFM RT.

- BÖnh nh©n cã c¸c triÖu chøng cña VRT nh ®au HCP, sèt, nhng sau ®ã dÞu ®i (thêi gian khái gi¶ t¹o), kho¶ng 2-3 ngµy xuÊt hiÖn ®au trë l¹i, lan ra kh¾p bông, bông co cøng, cã C¦FM vµ HCNT râ.

à Viªm phóc m¹c th× 3:

- VRT --> §¸m qu¸nh ruét thõa --> ¸p xe ruét thõa --> VFMRT

TÊt c¶ c¸c thÓ trªn ®Òu cã triÖu chøng cña VFM do VRT. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh dùa vµo triÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng sau:

2. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh:

à L©m sµng: BiÓu hiÖn HC VFM toµn thÓ râ:

- C¬ n¨ng:

o §au bông vïng HCP sau ®ã lan ra kh¾p bông.

o §au ©m Ø, liªn tôc, c¶m gi¸c ®au s©u ë trg bông, nhiÒu ë HCP

o N«n, buån n«n.

o BÝ trung ®¹i tiÖn, ë trÎ em cã thÓ cã Øa láng

- Toµn th©n :

o HCNT râ: Sè cao 39-40 C, sèt liªn tôc, m«i kh« lìi bÈn h¬i thë h«i.

o HCN§ cã khi x¶y ra: vÎ mÆt hèc h¸c, l¬ m¬, mÊt níc, thiÓu niÖu hoÆc v« niÖu, thë nhanh n«ng...

o Sèc nhiÔm trïng: m¹ch nhanh, HA tôt, tiÓu Ýt, v· må h«I, ch©n tay l¹nh…

- Thùc thÓ:

o Nh×n: Bông chíng, Ýt di ®éng theo nhÞp thë.

o Sê: Ph¶n øng thµnh bông vµ co cøng ë HCF. NÕu ®Ó muén qu¸ thµnh bông nÒ cã dÊu hiÖu lâm ngãn tay.

§ C¶m øng FM (+)

o Gâ: §ôc vïng thÊp (ë 2bªn hè chËu vµ h¹ vÞ).

o Th¨m trùc trµng hoÆc ©m ®¹o:

§ Th¨m trùc trµng: C¬ th¾t hËu m«n nhÏo

§ Tói cïng Douglas phång ®au.

à CËn l©m sµng:

- XÐt nghiÖm m¸u:

o BC t¨ng cao >10.000/mm3, chñ yÕu BC§NTT >80%

o M¸u l¾ng t¨ng.

o NÕu cã t×nh tr¹ng nhiÔm ®éc: Ure, creatinin, GOT, GPT t¨ng.

- X quang bông ko chuÈn bÞ:

o LiÖt ruét c¬ An¨ng : C¸c quai ruét gi·n, ®Çy h¬i. Thµnh ruét dµy

o æ bông mê vïng thÊp do cã dÞch.

o Kh«ng cã liÒm h¬i.

o Khã ®¸nh gi¸ do ruét gi·n h¬i.

o æ bông cã dÞch tù do, cã h×nh ¶nh ruét thõa viªm: Dấu hiệu gian tiếp hay trực tiếp ???

o Gan mËt, phÇn phô (n÷) b×ng thêng.

à Thñng æ loÐt d¹ dµy t¸ trµng:

- Thêng cã TS loÐt d¹ dµy t¸ trµng.

- Bông co cøng nh gç, c¬ thµnh bông næi cuén.

- Gâ mÊt vïng ®ôc tríc gan.

- Th¨m trùc trµng: Tói cïng phång ®au

- X quang chôp bông ko chuÈn bÞ cã liÒm h¬i.

à Viªm phóc m¹c mËt: §Æc biÖt do viªm tói mËt ho¹i tö.

- Cã tam chøng Charcot (®au, sèt, vµng da) t¸i ®i t¸i l¹i nhiÒu lÇn:

- VFM: ®au toµn bông.

- Gan to c¶ 2 thuú, mËt ®é mÒm, tói mËt to. Ên ®au.

- Ph¶n øng thµnh bông vµ C¦FM râ nhiÒu ë DSF, MSF.

- Tói cïng Douglas cã thÓ phång vµ ®au.

- Siªu ©m:

o Quanh tói mËt vµ khoang Morrison cã nhiÒu dÞch

o Gan to 2 thuú, Thµnh tói mËt dµy, dÞch mËt ®ôc.

o Sái trong tói mËt hoÆc ko, cã thÓ thÊy sái trong OMC, ®êng mËt trong vµ ngoµi gi·n.

à Viªm tôy cÊp:

- Thêng gÆp ë ngêi bÐo sau b÷a ¨n thÞnh so¹n.

- §au vïng trªn rèn, ®au chæng m«ng, t×m t thÕ chèng ®au. §au lan ra sau lng.

- Kh¸m thÊy bông co cøng, ph¶n øng thµnh bông vïng trªn rèn, Ên ®iÓm sên lng ®au.

- Amylase m¸u vµ níc tiÓu t¨ng.

- CLVT cho chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh møc ®é tæn th¬ng.

à Viªm phóc m¹c do viªm phÇn phô :

- Phô n÷ ®é tuæi sinh ®Î.

- §au bông 2 bªn hè chËu, xuyªn ra th¾t lng.

- Sèt cao dao ®éng.

- Ra nhiÒu khÝ h, h«i.

à ¸p xe gan vì:

- §au vïng gan lan xuèng HCP.

- Sèt cao dao ®éng.

- Gan to, rung gan (+), Ên kÏ liªn sên IX bªn ph¶i ®au.

- X quang: Bãng gan to, bông mê ko cã liÒm h¬i.

à Thñng ruét th¬ng hµn:

- Sèt kÐo dµi.Toµn tr¹ng l¬ m¬, nhiÔm trïng nhiÔm ®éc râ.

- Ph¶n øng huyÕt thanh d¬ng tÝnh.

à Viªm tói thõa Meckel vì:

- Cã thÓ cã dÊu hiÖu t¾c ruét

4. Xö trÝ:

à Nguyªn t¾c:

- Phèi hîp tèt c¶ ®iÒu trÞ c¶ ngo¹i khoa vµ néi khoa.

- CÇn nhanh chãng cÊp cøu lÊy bá RT vµ lau röa æ bông kü.

- KS c¶ tríc, trong vµ sau mæ, ®ång thêi chèng nhiÔm khuÈn tèt

à TiÕn hµnh:

o §Æt ®êng truyÒn 1 trung ¬ng, 1 ngo¹i vi.

o Sonde d¹ dµy hót liªn tôc.

o Kh¸ng sinh truyÒn TM: Phæ réng, kÕt hîp Aminoside + b Lactam vµ chèng VK kþ khÝ Metronidazone.

- Mæ:

o G©y mª NKQ

o §êng r¹ch: §êng gi÷a díi rèn hoÆc bê ngoµi c¬ th¼ng to.

o T×m vµ c¾t RT: Cã thÓ vïi nÕu manh trµng tg ®èi mÒm m¹i. NÕu RT mñn vµ manh trµng mñn th× më th«ng manh trµng.

o T×m vµ c¾t tói thõa Meckel : C¸ch håi trµng 60 – 80cm, n»m ë bê tù do cña Håi trµng.

o Lêy dÞch æ bông lµm XN GPB vµ KS ®å.

o Lau röa æ bông, ®Æc biÖt 2 bªn hè chËu, thÊm s¹ch, xÕp l¹i ruét.

o §Æt dÉn lu HCP, Douglas.

o §ãng bông 1 líp ®Ó da hë.

à Theo dâi sau mæ :

- Theo dâi chÆt chÏ: M, HA, T, t×nh tr¹ng vÕt mæ.

- Nu«i dìng qua ®êng TM

- Theo dâi biÕn chøng tim m¹ch, thËn, h« hÊp ...

- C¾t chØ sau 2 - 3 tuÇn.

II. ¸p xe ruét thõa:

- §Þnh nghÜa : Lµ æ mñ khu tró xung quanh ruét thõa, cã giíi h¹n râ rÖt vµ ®îc c« lËp v÷ng ch¾c víi æ bông, nguyªn nh©n do VRT g©y nªn.

- Nguyªn nh©n : VRT viªm vì ra, ®îc c¸c t¹ng l©n cËn m¹c nèi lín, c¸c quai ruét non, m¹c treo ruét cã khi c¶ ®¹i trµng chËu h«ng ®Õn b¸m khu tró l¹i, c¸ch biÖt æ apxe víi æ bông, kh«ng cho mñ trµo vµo æ bông.

- Tuú vÞ trÝ ruét thõa mµ æ ¸p xe ë cã thÓ ë HCP, ¸p xe sau manh trµng, trong æ bông, ë tiÓu khung, ¸p xe díi gan.

1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh :

à ¸p xe RT ë HCP:

Lµ thÓ hay gÆp nhÊt, gåm 2 biÓu hiÖn:

+ BC t¨ng cao.

- Kh¸m thÊy khèi ë HCP, kÝch thíc tuú theo, bê trong râ, bê ngoµi liªn tôc víi GCTT ph¶i (mµo chËu), kh«ng di ®éng, mËt ®é mÒm bïng nhïng, Ên vµo bÖnh nh©n ®au chãi.

- Th¨m trùc trµng cã thÓ sê thÊy cùc díi cña khèi, BN rÊt ®au.

- S¢: khèi dÞch kh«ng ®ång nhÊt ë HCF. Chäc dß díi híng dÉn cña S¢ thÊy ra mñ rÊt thèi.

à ¸p xe RT ë sau manh trµng:

- HCNT (+)

+ Hè TL ph¶i thÊy khèi phång, c¨ng, ®Çy, Ên vµo ®au chãi.

+ NÕu nghi ngê chäc dß díi híng dÉn cña siªu ©m, vÞ trÝ chç phång nhÊt, gÇn thµnh bông nhÊt ®Ó chÈn ®o¸n pb víi ¸p xe c¬ ®¸i chËu : NÕu mñ thèi lµ ¸p xe ruét thõa, nÕu kg th× ¸p xe c¬ ®¸i chËu.

- S¢ ë phÝa trªn mµo chËu cã thÓ thÊy khèi dÞch ko ®ång nhÊt...

à ¸p xe RT ë trong æ bông:

- HCNT (+)

- æ Apxe ë vÞ trÝ ë gi÷a bông.

- Cã dÊu hiÖu t¾c ruét hoÆc b¸n t¾c ruét

- Sê thÊy khèi c¹nh rèn ph¶i, xa thµnh bông, ranh giíi râ, kh«ng di ®éng, Ên vµo rÊt ®au.

- X quang bông kh«ng chuÈn bÞ : LiÖt ruét c¬ n¨ng : ruét gi·n ®Çy h¬i toµn bé, thµnh ruét dµy, cã thÓ thÊy vµi møc níc h¬i.

à ¸p xe RT ë tiÓu khung:

- HCNT (+)

- DÊu hiÖu kÝch thÝch bµng quang : §¸i buèt ®¸i r¾t.

- DÊu hiÖu kÝch thÝch trùc trµng: héi chøng gi¶ lþ, ®i ngoµi chØ nhµy kh«ng cã m¸u.

- Th¨m kh¸m HM: lµ kü thuËt quan träng: Lç HM në to, c¬ th¾t HM nh·o, niªm m¹c HM-TT phï nÒ, sê thÊy khèi c¨ng, rÊt ®au ë tói cïng Douglas.

- S¢ hoÆc CLVT thÊy khèi dÞch n»m trong tiÓu khung.

- Viªm c¬ ®¸i chËu :

- Viªm c¬ thµnh bông (c¬ chÐo lín):

- U manh trµng :

- U ®¹i trµng ph¶i :

- ¸p xe quanh tói mËt :

3. Xö trÝ :

à Nguyªn t¾c :

- Lµ mét cÊp cøu cã tr× ho·n.

- DÉn lu æ ¸p xe ngoµi phóc m¹c : ®êng mæ dÉn lu mñ trùc tiÕp ra ngoµi mµ kh«ng qua æ bông tù do.

+ DÉn lu qua da : díi sù híng dÉn cña S¢ or CLVT.

- Trong trêng hîp sau th× cÇn mæ cÊp cøu ngay : æ ¸p xe to, ®au nhiÒu, do¹ vì trong æ bông.

à TiÕn hµnh dÉn lu æ apxe :

- §êng r¹ch da :

o HCP : song song cung ®ïi dµi 6-8 cm, c¸ch cung ®ïi 2cm, c¸ch GCTT 1cm.

o Sau manh trµng: chäc dß tríc råi r¹ch song song c¸ch mµo chËu 3 cm. PhÉu tÝch ®Õn m¹c ngang bãc t¸ch s¸t tíi æ ¸p xe, khi vµo æ ¸p xe th× hót mñ, dïng ngãn tay ph¸ hÕt ngãc ng¸ch cña æ, ®Æt dÉn lu to kho¶ng 4-5 ngµy cho ®Õn khi hÕt mñ.

o ¸p xe trong tiÓu khung: DÉn lu qua thµnh tríc cña trùc trµng nÕu ë tói cïng Douglas(víi n÷ cã thÓ qua thµnh sau cña ¢§).

§ Thôt th¸o, th«ng ®¸i tríc

§ N»m ë t thÕ s¶n khoa.

§ Nong hËu m«n vµ lau s¹ch hËu m«n trùc trµng.

§ Chäc dß qua thµnh tríc trùc trµng n¬i thÊy phång nhÊt.

§ Dïng d/cô theo kim chäc thñng thµnh trùc trµng vµo æ.

§ LÊy sonde to hót mñ vµ dÉn lu æ ¸p xe, cè ®Þnh sonde ë ®ïi

§ NÕu dÉn lu t¾c th× cÇn b¬m röa dÉn lu.

- Cho dïng kh¸ng sinh tèt: Cephalosporin TH3, phèi hîp víi Metronidazol

à Apxe trong æ bông:

- CÇn mæ cÊp cøu ngay, lÊy RT trong 1 th×.

- ChÌn g¹c cÈn thËn, c¸ch ly æ mñ víi æ bông.

- PhÉu thuËt qua æ phóc m¹c, LÊy b»ng ®îc ruét thõa.

- DÉn lu mñ tr¸nh rß mñ vµo khoang FM.

III. §¸m qu¸nh ruét thõa:

1- C¬ chÕ h×nh thµnh:

æ viªm ë ruét thõa ®îc m¹c nèi, quai ruét, thµnh bµng quang, vßi trøng ®Õn bäc kÝn l¹i. Trong g® nµy thÊy nhiÒu m¹ch m¸u t©n t¹o xung quanh mang c¸c chÊt chèng viªm, §TB ®Õn lµm cho qtr viªm gi¶m bít vµ hÕt h¼n.

2. ChÈn ®o¸n:

- C¬ n¨ng: Ban ®Çu cã c¸c triÖu chøng nh VRT sau ®ã gi¶m dÇn, nhng kh«ng hÕt h¼n.

- Thùc thÓ: HCP cã mét m¶ng cøng, kh«ng râ ranh giíi, Ên vµo ®au nhÑ.

- Chäc dß ra m¸u t¬i

- DiÔn biÕn : Tù khái hoÆc khi cã ®au t¨ng lªn, sèt cao, Ên vµo ®au chãi, chäc vµo cã mïi thèi th× ®¸m qu¸nh ruét thõa ®· bÞ ¸p xe ho¸ vµ xö trÝ nh ¸p xe ruét thõa.

- Cho ra viÖn hÑn 6 th¸ng sau ®Õn mæ l¹i.

B-BiÕn chøng sau mæ:

I. BiÕn chøng sím:

1. Ch¶y m¸u:

- Theo dâi chÆt trong vßng 24h ®Çu ®Æc biÖt 6h ®Çu.

- Ch¶y m¸u trong æ bông:

+ Héi chøng ch¶y m¸u trong, HC, Hem tôt

+ Xö trÝ: §em ®i mæ l¹i ngay.

- Ch¶y m¸u thµnh bông:

+ Kh¸m: M¸u tô ë thµnh bông, cã nguy c¬ nhiÔm trïng vÕt mæ, to¸c vÕt mæ hay tho¸t vÞ thµnh bông.

2. NhiÔm trïng vÕt mæ, apxe thµnh bông:

- NÕu vÕt mæ tÊy ®á, ph¶i c¾t chØ c¸ch qu·ng hoÆc toµn bé, thay b¨ng hµng ngµy, dïng kh¸ng sinh.

- NÕu cã biÓu hiÖn s¾p bôc vÕt mæ: KiÓm tra xem cã VFM hay ¸p xe tån d trong æ bông hay ko, nÕu cã ph¶i dÉn lu æ bông. C¾t bá phÇn da vµ thµnh bông nhiÔm khuÈn ®Õn chç da lµnh, ®ãng bông 1 líp ®Ó da hë.

- NÕu do vi khuÈn yÕm khÝ: Ph¶i më réng vÕt mæ, dïng KS liÒu cao.

3. Viªm phóc m¹c:

- Viªm phóc m¹c khu tró:

+ Do mñ cha ®îc lau s¹ch, hoÆc bôc gèc ruét thõa

+ HCNT râ, cã khi cã héi chøng t¾c ruét hoÆc b¸n t¾c ruét, nÕu cßn èng dÉn lu Manh tràng th× thÊy mñ hoÆc dÞch tiªu ho¸ ch¶y ra ngoµi.

+ Kh¸m: Khèi khu tró HCP, Ên ®au.

+ Xö trÝ : Mæ ngay lµm s¹ch æ ¸p xe, gì dÝnh, lËp l¹i lu th«ng ®êng tiªu ho¸, lau s¹ch l¹i æ bông.

- Viªm phóc m¹c toµn thÓ:

+ Do mñ cha röa s¹ch hoÆc æ ¸p xe vì ra hay bôc gèc ruét thõa, dÞch tiªu ho¸ lan trµn kh¾p æ bông.

+ Héi chøng viªm phóc m¹c râ.

+ Xö trÝ : Mæ ngay lµm s¹ch æ ¸p xe, gì dÝnh, lËp l¹i lu th«ng ®êng tiªu ho¸, lau s¹ch l¹i æ bông.

+ §Ò phßng biÕn chøng VFM: më th«ng Manh trµng khi gèc RT vµ manh trµng ®Òu mñn, dÔ bôc.

4- Rß manh trµng:

- NÕu kh«ng tù khái sau 6 th¸ng: khoÐt lç rß manh trµng vµ ®ãng l¹i hoÆc c¾t ®o¹n manh trµng kh«ng b×nh thêng, thËm chÝ c¾t s¸t hoÆc díi vµn Bauhin rèi c¾m hoÆc nèi håi trµng víi ®¹i trµng.

5- HC ngµy thø 5 sau mæ:

- BN ®au hè chËu (P) kÌm theo sèt vµ ph¶n øng ë HCF, thêng xuÊt hiÖn vµo ngµy thø 5 sau mæ.

- Nªn mæ l¹i sím v× ®a sè diÔn biÕn VFM toµn thÓ.

7- Mét sè biÕn chøng kh¸c: NhiÔm trïng huyÕt, lång ruét ...

II. BiÕn chøng muén:

1. T¾c ruét sau mæ:

- §au bông ®ét ngét tõng c¬n, c¶m gi¸c xo¾n vÆn, n«n ra thøc ¨n, n«n xong th× ®ì ®au, bÝ trung ®¹i tiÖn .

- Kh¸m thÊy : Bông chíng, dÊu hiÖu r¾n bß, khi cã ho¹i tö ruét cã c¶m øng phóc m¹c

- Chôp bông ko chuÈn bÞ : Quai ruét gi·n, møc níc møc h¬i.

- Xö trÝ :

+ Hót d¹ dµy, kh¸ng sinh, båi phô níc ®iÖn gi¶i.

+ Mæ nªn ®i l¹i ®êng mæ cò, t×m vÞ trÝ t¾c ruét.