U LÀNH TUYẾN TIỀN LIỆT

Đây là bệnh lý lành tính ở nam giới, đa số gây rối loạn bài xuất nước tiểu kiểu tắc nghẽn

Câu 1: Chẩn đoán u lành tuyến tiền liệt.

·              U lành tuyến tiền liệt là một u lành hay gặp nhất ở nam giới, chiếm phần quan trọng trong lão khoa.

·              Hiếm gặp trước tuổi 40.

·              Người > 80 tuổi: 88% bị u lành TTL.

·              Có 2 cơ chế gây tắc nghẽn đường niệu trong ULTTL

-               Khi TTL bị phì đại to ra -> chèn ép niệu đạo -> triệu chứng cản trở đường tiểu.

-               Phản xạ co thắt cơ trơn do kích thích những thụ cảm a.

·              Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và xét nghiệm.

1.            Lâm sàng:

-               Đặc trưng bởi 2 triệu chứng: tắc nghẽn, kích thích.

-               Triệu chứng tắc nghẽn: biểu hiện bằng đái nhỏ giọt, ngập ngừng, gián đoạn, tia nhỏ, yếu, có cảm giác đái không hết, bí đái. Các triệu chứng này do co thắt cổ bàng quang và niệu đạo TTL.

-               Triệu chứng kích thích biểu hiện bằng đái gấp, đái khó, đái đêm, đái rỉ. Các triệu chứng này có thể là hậu quả của đái không hết, có thể do NKTN thứ phát. Là hậu quả của phản ứng bàng quang sau các triệu chứng tắc nghẽn.

+ Ở Bn có triệu chứng kích thích là chính, cần phải phân biệt rõ với những nguyên nhân khác cũng gây tắc đường tiểu: K bàng quang, giảm áp lực bàng quang do cơ chế thần kinh hoặc NKTN.

- Các triệu chứng đánh giá theo bảng điểm IPSS: để đánh giá và theo dõi rối loạn tiểu tiện ở BN ULTTL.

2.            Thăm trực tràng:

-               Là phương pháp đơn giản, nhanh nhất, ít tốn kém nhất

-               Bình thường: Ở phần lớn Bn có thể sờ thấy đường chu vi của TTL qua thành trước trực tràng, có thể định được giới hạn nền của TTL khi tới rãnh lõm nằm ngang, xác định được 2 bờ bên của tuyến khi thấy chỗ đường tuyến tiếp xúc với các cơ nâng hậu môn. Thường thấy có đường rãnh giữa ngăn cách 2 thùy T-P của tuyến.

-               ULTTL: qua thăm trực tràng ước lượng kích thước TTL, hình dáng khối u, mật độ chắc hay mềm, mặt nhẵn hay có u cục, còn hay mất rãnh giữa, khi sờ vào khối u có đau hay không.

3.            Siêu âm tuyến tiền liệt:

-               ULTTL: kích thước tuyến to, nhỏ khác nhau: vài gam đến vài trăm gam. Phì đại lành tính TTL: tuyến vẫn giữ hình dáng cân đối, đôi khi phì đại có thể phát triển nổi trội một thùy -> mất hình dáng cân đối.

-               Khi u to dần, phát triển đường kính ngang và trước sau -> tuyến có khuynh hướng trở thành hình cầu.

-               Mặt cắt dọc thẳng đứng: thùy giữa làm thành một khối lồi vào trong bàng quang ở phần trên của tuyến.

-               Tính chất âm đa dạng: giảm âm, tăng âm hay đồng âm. ULTTL: hiếm khi đồng nhất, thường dội âm không đều, có vùng giảm âm, vùng tăng âm, vùng đậm âm cùng với cột bóng cản âm phía sau tương ứng với những nốt đọng vôi.

-               Bất thường trên siêu âm: phải ở vùng chuyển tiếp, phần ngoại vi phải bình thường, đồng nhất -> thương tổn u lành có xác suất cao.

-               Lưu ý: 40%, K TTL ở vùng tuyến ngoại vi (trung tâm hoặc vùng chuyển tiếp) -> khi phát hiện nhân u, nhất là nhân u giảm âm -> phải chọc dò, sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm.

4.            Soi bàng quang:

-               Đánh giá sự tắc nghẽn đường niệu.

-               Ít có giá trị vì khó quan sát cổ BQ và niệu đạo TTL.

Câu 2: Điều trị u lành tuyến tiền liệt.

1.            Điều trị nội khoa:

·              Chiết xuất từ thảo dược:

-               Cơ chế tác dụng còn đang được nghiên cứu tiếp.

+       Giảm gắn protein với nội tiết tố sinh dục.

+       Ức chế hoạt động của 5 a reductase.

+       Có tác dụng kháng oestrogen.

+       Ức chế các yếu tố tăng sinh.

+       Ngăn chặn tổng hợp prostaglandin.

+       Chống viêm.

-               KQ:

+       Cải thiện rõ các triệu chứng: giảm số lần đi tiểu, giảm đái gấp, đái khó, tia mạnh hơn.

+       Không có tác dụng phụ: có thể dùng kéo dài trong nhiều năm.

-               Liều:

+       Tadenan 50mg x 2 lần/ngày

+       Permixon 80mg x 2 viên x 2 lần/ngày

·              Các thuốc nội tiết tố:

-               Các thuốc tương tự LH/RH với nhiều dạng khác nhau: kháng androgen (Casodex, Flutamide, Cyprotesrone acetate), Progestatif, Oestrogen, ức chế hoạt động 5a reductase (Finasteride). Hiện nay ít dùng vì các thuốc khác đắt, làm giảm hoạt động tình dục. Trong nhóm này chỉ còn Finasteride được dùng.

-               Cơ chế: giảm phì đại TTL do giảm hoạt động nội tiết tố của androgen -> làm giảm thể tích tuyến -> giảm sự chèn ép vào niệu đạo.

-               Tác dụng: giảm rõ rệt thể tích tuyến, giảm tỷ lệ DHT.

-               Liều Finasteride: 5mg x 1 viên/ngày

·              Các thuốc ức chế a1:

-               Phenoxybenzamide hydrochloride, Alfuzosin (Xatral), Dixazosin aresylate (Carduran).

-               Cơ chế tác dụng: giảm áp lực cơ trơn trong tuyến tiền liệt, vỏ tuyến, cổ bàng quang.

-               KQ: cải thiện nhanh triệu chứng nhưng không hoàn toàn.

-               Tác dụng phụ: chóng mặt, đau đầu, mệt, hạ HA tư thế -> uống thuốc trước khi ngủ -> giảm những tác dụng phụ này.

-               Liều: tuần đầu 1 mg/ngày, từ tuần thứ 2: 2 mg/ngày

·              Điều trị nội khoa trong tương lai:

-               Phát triển thuốc kháng a chọn lọc hệ tiết niệu (kháng a1c có nhiều triển vọng).

-               Thuốc phối hợp ức chế alpha + finasteride -> giá thành đắt.

-               Ức chế androgen và kích thích estrogen -> teo tổ chức tuyến và tổ chức đệm.

-               Thuốc điều trị hiện có: ít cải thiện những dấu kích thích ở bàng quang. Hiện nay nghiên cứu chất đối kháng endotheline vì TTL có chứa những chất này gây sự co thắt không đáp ứng với điều trị kháng a1.

2.            Bóng làm giãn niệu đạo TTL: ít dùng.

3.            Điều trị bằng vi sóng áp nhiệt tại vùng TTL qua trực tràng:

-               Dùng máy phát điện tạo vi sóng 915 MHz, 100 W gây tăng nhiệt tại chỗ qua trực tràng -> đem lại 1 số KQ nhất định, nhưng chưa tác động trực tiếp chính vào TTL.

4.            Điều trị bằng laser:

-               Chỉ định: rộng rãi cho các đối tượng trừ K TTL.

-               Phương pháp: dùng nguồn laser Diode bước sóng 830 nm với kỹ thuật khuếch tán đặc biệt, điều khiển tự động -> phương pháp tốt nhất đảm bảo truyền tải năng lượng, duy trì nhiệt độ mức tối ưu 80-85 độ C (nhiệt tốt nhất gây hoại tử với mục đích điều trị trực tiếp tại TTL).

-               Thường chỉ cần 1 lần duy nhất, chỉ cần gây tê tầng sinh môn.

5.            Phương pháp cắt nội soi.

6.            Phương pháp phẫu thuật đường trên: là phương pháp triệt để nhất.