.jpg)
Nhập thông tin của bạn
XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
Thứ bảy, ngày 6 tháng 10 năm 2012 | 21:37
XHTH do loét dạ dày tá tràng xảy ra khi quá trình bệnh lý gây thủng mạch máu. Kính thước mạch máu thủng là quan trong để xác định tốc độ mất máu, nguy cơ tái phát và tiên lượng LS.
- Triệu chứng cơ năng:
- TS hoặc hiện tại đau bụng thương vị có liên quan đến bữa ăn, đỡ khi dùng antacid hoặc đã được chẩn đoán loét dạ dày tá tràng
- Tiền sử XHTH trước đó: 60% chảy máu tái phát từ vị trí chảy máu cũ
- Hoặc BN không có biểu hiện gì trước đó, XHTH là triêụ chứng đầu tiên của bệnh
Biểu hiện xuất huyết tiêu hoá:
- Nôn máu:
+ Là triệu chứng rất đặc hiệu để gợi ý XHTH cao,
+ Màu sắc: nếu máu vừa chảy có màu đỏ tươi, nếu chảy lâu máu có màu đỏ nâu,hoặc nâu đen
+ Số lượng và màu sắc máu trong chất nôn phản ánh mức độ cấp tính của chảy máu, nhiều và màu đỏ tươi là chảy máu rất cấp tính
+ Cần phân biệt với ho ra máu
- Đi ngoài phân đen:
+ Chảy 60ml máu đủ đi ngoài phân đen, tính chất phân phụ thuộc mức độ chảy máu, phân đen như nhựa đường, bã cà fê, nát, mùi thối khẳm.
+ Phân đỏ máu, lỏng: nếu XH nhiều tốc độ luân chuyển máu trong ruột non nhanh. Chảy máu càng tối cấp mật độ phân càng lỏng
+ Phân còn đen vài ngày sau khi đã ngừng chảy máu
+ Cần hỏi kỹ tiền sử để phân biệt những thuốc hoặc thức ăn làm phân có màu đen
- Nếu XHTH rỉ rả mạn tính có thể không thấy đi ngoài phân đen, xét nghiêm có máu trong phân (phản ứng Guaic), gọi là XHTH vi thể
Khám LS: Đánh giá mức độ nặng của bệnh và tình trạng mất máu
Ø Tình trạng mất máu cấp
- Toàn trạng: phụ thuộc vào số lượng và tốc độ mất máu:
- < 500ml/15-30p: chưa có TCLS giống khi cho máu, tuy nhiên nếu xảy ra ở người lớn tuổi có bệnh mạch vành, hoặc bệnh phổi mạn thì có thể có biểu hiện thiếu oxy tổ chức
- Giảm 20% VTH (1000ml): Tụt HA khi thay đổi tư thế mạnh nhanh > 100l/ phút, da xanh niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, khát
- Giảm 40%(2000ml): BN có tình trạng shock giảm thể tích: da đầu chi lạnh, ẩm, vã mồ hôi, rối loạn tri giác, rối loạn nhịp thở, HA tụt, trụy mạch
Ø TH mất máu rỉ rả mạn tính chỉ biểu hiện thiếu máu thiếu sắt
Ø Thăm trực tràng: khẳng định lại tình trạng phân đen hoặc phân máu
Ø Biểu hiện khác;
- Sốt: Do phân hủy máu ở ruột
- Giảm số lượng nước tiểu, do giảm VTH
- TC âm tính: THBH, cổ chướng, lách to
Đặt sonde dạ dày:
- Nên đặt ở tất cả BN XHTH cao và một số TH XHTH thấp: đi ngoài phân máu tươi nên đặt để phát hiện chảy máu từ trên cao
- Dịch dạ dày có thể máu đỏ tươi lẫn máu cục hoặc ra dịch nâu đên
- Nếu không có dịch dạ dày -> có thể rửa dạ dày với dịch nước muối sinh lý. Nếu không có máu chảy ra, cũng không loại trừ được XHTH cao vì chảy máu ở tá tràng và co thắt môn vị không cho máu trào ngược lên dạ dày. Nếu ra dịch mật mà không ra máu thì loại trừ XHTH cao.
- Nếu nghi ngờ XHTH do giãn vỡ TMTQ, nên đặt nhẹ nhàng và không nên đẩy sonde nếu thấy nặng tay. Không có bằng chứng sonde dạ dày gây chảy máu từ giãn TMTQ hoặc vết xước Mallory weiss. Rất thận trọng nếu BN vừa mổ thắt TMTQ trước đó.
Các xét nghiệm:
- Công thức máu:
+ HC, Hb, He giảm. Tuy nhiên nếu chảy máu nhanh tỷ lệ Hb, HC, He không phản ánh đúng tình trạng mất máu (mất máu toàn bộ). Sau vài h đến vài ngày cơ thể mới phản ứng giữ nước để bù trừ thì HC, Hb, He mới thực sự giảm
+ Vì vậy trong những giờ đầu sau XHTH thì truyền máu cần dựa vào tình trạng lâm sàng
+ TC tăng 1h sau xuất huyết, sau 2-5h tăng BC đa nhân trung tính, các giá trị này về BT sau vài ngày
- Chỉ số ure/ creatinin > 35 gợi ý XHTH
- Đông máu cơ bản trong đó có giảm tỷ lệ prothrombin trong bệnh gan và sử dụng các thuốc chống đông
- ECG:
+ Bệnh tim thiếu máu cục bộ có thể bộc lộ khi có thiếu máu
+ CĐ ở BN > 50 tuổi, TS bệnh tim, thiếu máu nặng, tụt HA, đau ngực, khó thở hoặc shock
+ Nếu có thay đổi ECG kèm thiếu máu cơ tim -> cần truyền máu sớm
Chụp dạ dày barit: ít áp dụng trong TH XHTH do giá trị chẩn đoán không cao, không phối hợp các phương pháp cầm máu tại chỗ
Nội soi dạ dày chẩn đoán và điều trị:
- Nên tiến hành để xác định chẩn đoán và can thiệp điều trị càng sớm càng tốt
- Nếu giãn TMTQ và phình vị: thắt bằng vòng cao su
- Nếu do loét dạ dày tá tràng chảy máu: phân loại Forrest và tiên lượng
| Forrest | Tiêu chuẩn nội soi |
| Type III: | Thấy TT loét, không thấy chảy máu |
| Type IIc | Thấy rõ nhú mao mạch ở đáy ổ loét |
| Type IIb | Đáy ổ loét có cục máu đông |
| Type IIa | Chảy máu rỉ rả không thành tia |
| Type I: | Chảy máu ở mạch thành tia |
Các biện pháp khác:
- Xạ hình chẩn đoán vị trí chảy máu: (Tagged red blood cell scan): có thể xác định vị trí chảy máu ở BN chảy máu với tốc độ > 0,1ml/ phút
- Chụp mạch chọn lọc: có thể phát hiện với tốc độ mất máu 0,5 – 0,6ml/phút
- Nội soi bóng kép
- Nội soi ruột non bằng video capsule
- XHTH do loét dạ dày tá tràng xảy ra khi quá trình bệnh lý gây thủng mạch máu. Kính thước mạch máu thủng là quan trong để xác định tốc độ mất máu, nguy cơ tái phát và tiên lượng LS.
Triệu chứng cơ năng:
- TS hoặc hiện tại đau bụng thương vị có liên quan đến bữa ăn, đỡ khi dùng antacid hoặc đã được chẩn đoán loét dạ dày tá tràng
- Tiền sử XHTH trước đó: 60% chảy máu tái phát từ vị trí chảy máu cũ
- Hoặc BN không có biểu hiện gì trước đó, XHTH là triêụ chứng đầu tiên của bệnh
Biểu hiện xuất huyết tiêu hoá:
- Nôn máu:
+ Là triệu chứng rất đặc hiệu để gợi ý XHTH cao,
+ Màu sắc: nếu máu vừa chảy có màu đỏ tươi, nếu chảy lâu máu có màu đỏ nâu,hoặc nâu đen
+ Số lượng và màu sắc máu trong chất nôn phản ánh mức độ cấp tính của chảy máu, nhiều và màu đỏ tươi là chảy máu rất cấp tính
+ Cần phân biệt với ho ra máu
- Đi ngoài phân đen:
+ Chảy 60ml máu đủ đi ngoài phân đen, tính chất phân phụ thuộc mức độ chảy máu, phân đen như nhựa đường, bã cà fê, nát, mùi thối khẳm.
+ Phân đỏ máu, lỏng: nếu XH nhiều tốc độ luân chuyển máu trong ruột non nhanh. Chảy máu càng tối cấp mật độ phân càng lỏng
+ Phân còn đen vài ngày sau khi đã ngừng chảy máu
+ Cần hỏi kỹ tiền sử để phân biệt những thuốc hoặc thức ăn làm phân có màu đen
- Nếu XHTH rỉ rả mạn tính có thể không thấy đi ngoài phân đen, xét nghiêm có máu trong phân (phản ứng Guaic), gọi là XHTH vi thể
Khám LS: Đánh giá mức độ nặng của bệnh và tình trạng mất máu
Ø Tình trạng mất máu cấp
- Toàn trạng: phụ thuộc vào số lượng và tốc độ mất máu:
- < 500ml/15-30p: chưa có TCLS giống khi cho máu, tuy nhiên nếu xảy ra ở người lớn tuổi có bệnh mạch vành, hoặc bệnh phổi mạn thì có thể có biểu hiện thiếu oxy tổ chức
- Giảm 20% VTH (1000ml): Tụt HA khi thay đổi tư thế mạnh nhanh > 100l/ phút, da xanh niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, khát
- Giảm 40%(2000ml): BN có tình trạng shock giảm thể tích: da đầu chi lạnh, ẩm, vã mồ hôi, rối loạn tri giác, rối loạn nhịp thở, HA tụt, trụy mạch
Ø TH mất máu rỉ rả mạn tính chỉ biểu hiện thiếu máu thiếu sắt
Ø Thăm trực tràng: khẳng định lại tình trạng phân đen hoặc phân máu
Ø Biểu hiện khác;
- Sốt: Do phân hủy máu ở ruột
- Giảm số lượng nước tiểu, do giảm VTH
- TC âm tính: THBH, cổ chướng, lách to
Đặt sonde dạ dày:
- Nên đặt ở tất cả BN XHTH cao và một số TH XHTH thấp: đi ngoài phân máu tươi nên đặt để phát hiện chảy máu từ trên cao
- Dịch dạ dày có thể máu đỏ tươi lẫn máu cục hoặc ra dịch nâu đên
- Nếu không có dịch dạ dày -> có thể rửa dạ dày với dịch nước muối sinh lý. Nếu không có máu chảy ra, cũng không loại trừ được XHTH cao vì chảy máu ở tá tràng và co thắt môn vị không cho máu trào ngược lên dạ dày. Nếu ra dịch mật mà không ra máu thì loại trừ XHTH cao.
- Nếu nghi ngờ XHTH do giãn vỡ TMTQ, nên đặt nhẹ nhàng và không nên đẩy sonde nếu thấy nặng tay. Không có bằng chứng sonde dạ dày gây chảy máu từ giãn TMTQ hoặc vết xước Mallory weiss. Rất thận trọng nếu BN vừa mổ thắt TMTQ trước đó.
Các xét nghiệm:
- Công thức máu:
+ HC, Hb, He giảm. Tuy nhiên nếu chảy máu nhanh tỷ lệ Hb, HC, He không phản ánh đúng tình trạng mất máu (mất máu toàn bộ). Sau vài h đến vài ngày cơ thể mới phản ứng giữ nước để bù trừ thì HC, Hb, He mới thực sự giảm
+ Vì vậy trong những giờ đầu sau XHTH thì truyền máu cần dựa vào tình trạng lâm sàng
+ TC tăng 1h sau xuất huyết, sau 2-5h tăng BC đa nhân trung tính, các giá trị này về BT sau vài ngày
- Chỉ số ure/ creatinin > 35 gợi ý XHTH
- Đông máu cơ bản trong đó có giảm tỷ lệ prothrombin trong bệnh gan và sử dụng các thuốc chống đông
- ECG:
+ Bệnh tim thiếu máu cục bộ có thể bộc lộ khi có thiếu máu
+ CĐ ở BN > 50 tuổi, TS bệnh tim, thiếu máu nặng, tụt HA, đau ngực, khó thở hoặc shock
+ Nếu có thay đổi ECG kèm thiếu máu cơ tim -> cần truyền máu sớm
Chụp dạ dày barit: ít áp dụng trong TH XHTH do giá trị chẩn đoán không cao, không phối hợp các phương pháp cầm máu tại chỗ
Nội soi dạ dày chẩn đoán và điều trị:
- Nên tiến hành để xác định chẩn đoán và can thiệp điều trị càng sớm càng tốt
- Nếu giãn TMTQ và phình vị: thắt bằng vòng cao su
- Nếu do loét dạ dày tá tràng chảy máu: phân loại Forrest và tiên lượng
| Forrest | Tiêu chuẩn nội soi |
| Type III: | Thấy TT loét, không thấy chảy máu |
| Type IIc | Thấy rõ nhú mao mạch ở đáy ổ loét |
| Type IIb | Đáy ổ loét có cục máu đông |
| Type IIa | Chảy máu rỉ rả không thành tia |
| Type I: | Chảy máu ở mạch thành tia |
Các biện pháp khác:
- Xạ hình chẩn đoán vị trí chảy máu: (Tagged red blood cell scan): có thể xác định vị trí chảy máu ở BN chảy máu với tốc độ > 0,1ml/ phút
- Chụp mạch chọn lọc: có thể phát hiện với tốc độ mất máu 0,5 – 0,6ml/phút
- Nội soi bóng kép
- Nội soi ruột non bằng video capsule
Tin nổi bật
- Phân loại các thương tổn GP trong CTSN và thái độ xử trí CTSN nặng
19/04/2015 - 15:53:33
- Chẩn đoán và nguyên tắc xử trí máu tụ ngoài màng cứng do chấn thương
19/04/2015 - 15:47:52
- Chẩn đoán và nguyên tắc xử trí các biến chứng của vỡ nền sọ
19/04/2015 - 15:38:52
- Nguyên tắc chẩn đoán và thái độ xử trí vết thương sọ não hở
19/04/2015 - 15:31:55
- Các phương pháp chẩn đoán xác định u não bán cầu đại não
19/04/2015 - 15:23:20
- Nguyên tắc điều trị hội chứng tăng áp lực nội sọ
19/04/2015 - 15:15:31
.jpg)
