Các phương pháp điều trị thủng ổ loét DD-TT

Câu 8: Trình bày các phương pháp điều trị thủng ổ loét DD-TT.
Trả lời:
I.Đại cương:
   1.Định nghĩa: Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng là khi ổ loét ăn thủng các lớp ở thành DD-TT từ niêm mạc cho tới thanh mạc
   2.Dịch tễ:

• Nam /nữ = 9/1, tuổi 30-40
• Điều kiện thuận lợi:

-Mùa rét
-Sau 1 chấn thương tinh thần(phẫu thuật,bỏng,đau khớp kéo dài….)
-Dùng thuốc NSAID,Corticoid
-Bữa ăn:càng gần bữa ăn thì bụng càng bẩn và nhanh chóng VPM

• 80% thủng tá tràng có HP (+)

II.Chẩn đoán :

• Nam giới tuổi trung niên , có tiền sử loét dạ dày –tá tràng
• Đau đột ngột , dữ dội như dao đâm vùng trên rốn
• Bụng co cứng toàn bộ , cứng như gỗ
• Nếu XQ có liềm hơi nữa là CĐXĐ

III.Điều trị:
1.Nguyên tắc:

• Hồi sức cấp cứu
• Điều trị ngoại khoa: mổ là phương pháp cơ bản,mổ càng sớm càng tốt.Tùy theo tình hình BN mà có phương pháp xử trí thích hợp

2.Cụ thể:
 a.Điều trị bảo tồn: phương pháp Taylor:

• Chỉ định:chẩn đoán chính xác 100% ,BN đến sớm,xa bữa ăn,ổ bụng ít dịch,được theo dõi tốt
• Kỹ thuật
  • HSTC:đặt các đường truyền tĩnh mạch để truyền dịch,truyền thuốc giảm đau
  • Đặt sonde DD to để lấy các mảnh thức ăn to.
  • Sau đó đặt qua mũi 1 ống hút nhỏ để hút liên tục,15-30 ph một lần
  • Nếu có kết quả, sau vài giờ BN đỡ đau,co cứng thành bụng giảm, hơi và dịch trong bụng ít đi,tiếp tục hút cho đến khi nhu động ruột trở lại, thường sau 3-4 ngày,theo dõi 7-10 ngày
  • Nếu các triệu chứng ko đỡ hoặc tăng lên thì phải mổ ngay
• Hiện nay, pp này chỉ dùng để chuẩn bị trước mổ và áp dụng ở những nơi ko có điều kiện PT

b.Phẫu thuật:
 +)Chuẩn bị trước mổ:

• Giải thích với BN và gia đình
• Hồi sức trước mổ:

• Đặt sonde dạ dày hút bớt dịch
• Đặt sonde tiểu
• Đặt đường truyền tĩnh mạch bồi phụ nước và điện giải
• Thở oxy nếu cần
• Kháng sinh dự phòng,giảm đau,trợ tim

 +)Các phương pháp mổ
 - Phẫu thuật mổ mở kinh điển:

• Vô cảm,giãn cơ thật tốt
• Đường mổ:đường trắng giữa trên rốn (khi cần có thể kéo xuống dưới)
• Xác định tình trạng tổn thương

• Đánh giá ổ bụng sạch hay bẩn,lỗ thủng to hay nhỏ,vị trí
• Đánh giá ổ loét,tổ chức xung quanh ổ loét,nghi ngờ cần sinh thiết làm GPB

• Xử trí lỗ thủng:

• Khâu lỗ thủng đơn thuần:
  • Chỉ định: loét non,chưa có biến chứng chảy máu,BN già yếu
  • Ưu điểm:dễ làm,nhanh,ít nguy hiểm
  • Nhược điểm :ko triệt để
  • Phương pháp:

-Lỗ thủng nhỏ: chỉ cần khâu chữ X hoặc khâu gấp theo trục dạ dày, có thể đắp thêm mạc nối lớn lên trên
-Lỗ thủng ở môn vị:khâu lỗ thủng,nối vị tràng hoặc tạo hình môn vị
-Nếu loét bờ cong nhỏ, cần sinh thiết trước khâu, nếu GPB trả lời K: mổ lại sớm cắt DD.

• Sau khâu lỗ thủng, BN cần điều trị theo phác đồ : Kháng sinh diệt HP+ Omeprazol+ thuốc bọc niêm mạc.Đã có 80% khỏi hẳn

• Cắt đoạn dạ dày:
  • Chỉ định:
    • Loét xơ chai,khó khâu,dễ bục
    • ổ loét thủng lần 2, nhiều lần chảy máu,HMV kèm theo
    • BN đến sớm (trước 12h ),chưa VPM,tình trạng sức khỏe tốt, PTV có kinh nghiệm .
  • Kỹ thuật :
    - Cắt 2/3 dạ dày với loét xơ chai:cắt toàn bộ hang môn vị và 1 phần thân vị,lập lại lưu thông theo Bilroth I/II
    -Cắt ¾ hoặc 4/5 với K hóa
    -Cắt dạ dày lấy cả ổ loét hoặc để lại ổ loét với loét hành tá tràng
  • Ưu điểm : giải quyết được biến chứng và nguyên nhân
  • Nhược điểm:PT lớn,kéo dài,cân nhắc kĩ trước khi cắt hay khâu, khó thực hiện trong cấp cứu
• Khâu lỗ thủng và cắt dây X:
  • Chỉ định:loét tá tràng thủng,chưa có VPM
  • Phẫu thuật dẫn lưu phối hợp tránh ứ đọng: nối vị tràng hoặc tạo hình môn vị  khi cắt dây X toàn bộ
  • Cụ thể :
    • Khâu lỗ thủng + cắt dây X + nối vị tràng
    • Khâu lỗ thủng + cắt dây X + tạo hình môn vị
    • Khâu lỗ thủng + cắt dây X siêu chọn lọc
• PT Newmann:
  • Chỉ định :
    • Tình trạng BN yếu, ko cho phép cắt đoạn DD
    • Ko thể khâu được lỗ thủng:do loét quá to , tổ chức xung quanh xơ cứng, khâu dễ bục, đã VPM
  • Kỹ thuật :đặt qua lỗ thủng một ống cao su to, quấn mạc nối xung quanh và dính vào thành bụng.

• Sau khi xử lý thương tổn :

• Lấy dịch làm KSD
• Lau sạch ổ bụng,đặt dẫn lưu
• Đóng bụng:1 lớp nếu đến muộn,theo các lớp giải phẫu nếu đến sớm

-Phẫu thuật nội soi :

• Ưu điểm:ít biến chứng,hậu phẫu nhẹ nhàng.Trong một số trường hợp k rõ ràng,dùng nội soi để chẩn đoán,có thể chuyển mổ mở khi cần thiết
• Áp dụng :

• BN đến sớm(<6h)
• Ko có chống chỉ định chung trong gây mê bơm hơi ổ bụng
• Ko có các biến chứng :hẹp môn vị,chảy máu
• Ko có thoái hóa ác tính
• Ko có tiền sử mổ cũ nhiều lần

c.Sau mổ:

• Theo dõi vết mổ,toàn trạng,các biến chứng
• Kháng sinh sau mổ theo KSĐ
• Dinh dưỡng tốt,nâng cao thể trạngCâu 8: Trình bày các phương pháp điều trị thủng ổ loét DD-TT.
  Trả lời:
  I.Đại cương:
     1.Định nghĩa: Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng là khi ổ loét ăn thủng các lớp ở thành DD-TT từ niêm mạc cho tới thanh mạc
     2.Dịch tễ:
• Nam /nữ = 9/1, tuổi 30-40
• Điều kiện thuận lợi:
• -Mùa rét
  -Sau 1 chấn thương tinh thần(phẫu thuật,bỏng,đau khớp kéo dài….)
  -Dùng thuốc NSAID,Corticoid
  -Bữa ăn:càng gần bữa ăn thì bụng càng bẩn và nhanh chóng VPM
• 80% thủng tá tràng có HP (+)
• II.Chẩn đoán :
• Nam giới tuổi trung niên , có tiền sử loét dạ dày –tá tràng
• Đau đột ngột , dữ dội như dao đâm vùng trên rốn
• Bụng co cứng toàn bộ , cứng như gỗ
• Nếu XQ có liềm hơi nữa là CĐXĐ
• III.Điều trị:
  1.Nguyên tắc:
• Hồi sức cấp cứu
• Điều trị ngoại khoa: mổ là phương pháp cơ bản,mổ càng sớm càng tốt.Tùy theo tình hình BN mà có phương pháp xử trí thích hợp
• 2.Cụ thể:
   a.Điều trị bảo tồn: phương pháp Taylor:
• Chỉ định:chẩn đoán chính xác 100% ,BN đến sớm,xa bữa ăn,ổ bụng ít dịch,được theo dõi tốt
• Kỹ thuật
  • HSTC:đặt các đường truyền tĩnh mạch để truyền dịch,truyền thuốc giảm đau
  • Đặt sonde DD to để lấy các mảnh thức ăn to.
  • Sau đó đặt qua mũi 1 ống hút nhỏ để hút liên tục,15-30 ph một lần
  • Nếu có kết quả, sau vài giờ BN đỡ đau,co cứng thành bụng giảm, hơi và dịch trong bụng ít đi,tiếp tục hút cho đến khi nhu động ruột trở lại, thường sau 3-4 ngày,theo dõi 7-10 ngày
  • Nếu các triệu chứng ko đỡ hoặc tăng lên thì phải mổ ngay
• Hiện nay, pp này chỉ dùng để chuẩn bị trước mổ và áp dụng ở những nơi ko có điều kiện PT
• b.Phẫu thuật:
   +)Chuẩn bị trước mổ:
• Giải thích với BN và gia đình
• Hồi sức trước mổ:
• Đặt sonde dạ dày hút bớt dịch
• Đặt sonde tiểu
• Đặt đường truyền tĩnh mạch bồi phụ nước và điện giải
• Thở oxy nếu cần
• Kháng sinh dự phòng,giảm đau,trợ tim
•  +)Các phương pháp mổ
   - Phẫu thuật mổ mở kinh điển:
• Vô cảm,giãn cơ thật tốt
• Đường mổ:đường trắng giữa trên rốn (khi cần có thể kéo xuống dưới)
• Xác định tình trạng tổn thương
• Đánh giá ổ bụng sạch hay bẩn,lỗ thủng to hay nhỏ,vị trí
• Đánh giá ổ loét,tổ chức xung quanh ổ loét,nghi ngờ cần sinh thiết làm GPB
• Xử trí lỗ thủng:
• Khâu lỗ thủng đơn thuần:
  • Chỉ định: loét non,chưa có biến chứng chảy máu,BN già yếu
  • Ưu điểm:dễ làm,nhanh,ít nguy hiểm
  • Nhược điểm :ko triệt để
  • Phương pháp:
• -Lỗ thủng nhỏ: chỉ cần khâu chữ X hoặc khâu gấp theo trục dạ dày, có thể đắp thêm mạc nối lớn lên trên
  -Lỗ thủng ở môn vị:khâu lỗ thủng,nối vị tràng hoặc tạo hình môn vị
  -Nếu loét bờ cong nhỏ, cần sinh thiết trước khâu, nếu GPB trả lời K: mổ lại sớm cắt DD.
• Sau khâu lỗ thủng, BN cần điều trị theo phác đồ : Kháng sinh diệt HP+ Omeprazol+ thuốc bọc niêm mạc.Đã có 80% khỏi hẳn
• Cắt đoạn dạ dày:
  • Chỉ định:
    • Loét xơ chai,khó khâu,dễ bục
    • ổ loét thủng lần 2, nhiều lần chảy máu,HMV kèm theo
    • BN đến sớm (trước 12h ),chưa VPM,tình trạng sức khỏe tốt, PTV có kinh nghiệm .
  • Kỹ thuật :
    - Cắt 2/3 dạ dày với loét xơ chai:cắt toàn bộ hang môn vị và 1 phần thân vị,lập lại lưu thông theo Bilroth I/II
    -Cắt ¾ hoặc 4/5 với K hóa
    -Cắt dạ dày lấy cả ổ loét hoặc để lại ổ loét với loét hành tá tràng
  • Ưu điểm : giải quyết được biến chứng và nguyên nhân
  • Nhược điểm:PT lớn,kéo dài,cân nhắc kĩ trước khi cắt hay khâu, khó thực hiện trong cấp cứu
• Khâu lỗ thủng và cắt dây X:
  • Chỉ định:loét tá tràng thủng,chưa có VPM
  • Phẫu thuật dẫn lưu phối hợp tránh ứ đọng: nối vị tràng hoặc tạo hình môn vị  khi cắt dây X toàn bộ
  • Cụ thể :
    • Khâu lỗ thủng + cắt dây X + nối vị tràng
    • Khâu lỗ thủng + cắt dây X + tạo hình môn vị
    • Khâu lỗ thủng + cắt dây X siêu chọn lọc
• PT Newmann:
  • Chỉ định :
    • Tình trạng BN yếu, ko cho phép cắt đoạn DD
    • Ko thể khâu được lỗ thủng:do loét quá to , tổ chức xung quanh xơ cứng, khâu dễ bục, đã VPM
  • Kỹ thuật :đặt qua lỗ thủng một ống cao su to, quấn mạc nối xung quanh và dính vào thành bụng.
• Sau khi xử lý thương tổn :
• Lấy dịch làm KSD
• Lau sạch ổ bụng,đặt dẫn lưu
• Đóng bụng:1 lớp nếu đến muộn,theo các lớp giải phẫu nếu đến sớm
• -Phẫu thuật nội soi :
• Ưu điểm:ít biến chứng,hậu phẫu nhẹ nhàng.Trong một số trường hợp k rõ ràng,dùng nội soi để chẩn đoán,có thể chuyển mổ mở khi cần thiết
• Áp dụng :
• BN đến sớm(<6h)
• Ko có chống chỉ định chung trong gây mê bơm hơi ổ bụng
• Ko có các biến chứng :hẹp môn vị,chảy máu
• Ko có thoái hóa ác tính
• Ko có tiền sử mổ cũ nhiều lần
• c.Sau mổ:
• Theo dõi vết mổ,toàn trạng,các biến chứng
• Kháng sinh sau mổ theo KSĐ
• Dinh dưỡng tốt,nâng cao thể trạng