Chẩn đoán phân biệt thủng ổ loét DD-TT với các bệnh cấp cứu bụng.

Câu 7: Trình bày chẩn đoán phân biệt thủng ổ loét DD-TT với các bệnh cấp cứu bụng.
Trả lời:
 I.Đại cương:
   1.Định nghĩa:Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng là khi ổ loét ăn thủng các lớp ở thành DD-TT từ niêm mạc cho tới thanh mạc
   2.Dịch tễ:

• Nam /nữ = 9/1, tuổi 30-40
• Điều kiện thuận lợi:

-Mùa rét
-Sau 1 chấn thương tinh thần(phẫu thuật,bỏng,đau khớp kéo dài….)
-Dùng thuốc NSAID,Corticoid
-Bữa ăn:càng gần bữa ăn thì bụng càng bẩn và nhanh chóng VPM

• 80% thủng tá tràng có HP (+)

II.Chẩn đoán xác định: Để chẩn đoán xác định thủng ổ loét dạ dày-tá tràng cần dựa và lâm sàng và cận lâm sàng,thể điên hình dễ chẩn đoán:

• Nam giới tuổi trung niên,có tiền sử loét dạ dày –tá tràng
• Đau đột ngột,dữ dội như dao đâm vùng trên rốn
• Bụng co cứng toàn bộ,cứng như gỗ
• Nếu XQ có liềm hơi nữa là CĐXĐ

Tuy nhiên,do nhiều thể lâm sàng khác nhau mà triệu chứng ko điển hình.Vì vậy,cần đặt ra chẩn đoán phân biệt để chẩn đoán xác định cuối cùng
III.Chẩn đoán phân biệt:
 1.Các bệnh ngoại khoa:

• VPM ruột thừa :

       a.Giống:

• BN đau toàn ổ bụng
• Cảm ứng phúc mạc toàn thể
• HCNT:sốt,môi khô lưỡi bẩn,mạch nhanh

       b.Khác (7)

• Tiền sử:thủng ổ loét DD-TT thường có tiền sử về bệnh DD-TT
• Cơ năng:

• Đau do VRT thường bắt đầu âm ỉ rồi tăng dần,vị trí thường là ở HCP.BN đến muộn có thể đau toàn bụng nhưng khám vẫn thấy HCP đau nhiều hơn
• Đau do thủng dạ dày dữ dội,đột ngột ngay từ đầu.Có trường hợp thủng ổ loét hành tá tràng,dịch từ tầng trên ổ bụng theo rãnh đại tràng chảy xuống và khu trú ở HCP,lúc này cũng thấy HCP đau hơn nhưng hỏi kĩ lại thì thấy đau bắt đầu ở vùng trên rốn

• Toàn thân:

• Ngay sau khi có VRT đã có tình trạng nhiễm trùng: sốt nhẹ,mạch nhanh
• Thủng ổ loét DD-TT đến sớm,chưa có VPM thì mạch và nhiệt độ vẫn bình thường.

• Thực thể:

• VPM do VRT thường chỉ có cảm ứng phúc mạc,dấu hiệu co cứng thành bụng ko rõ ràng
• Thủng ổ loét DD-TT thành bụng co cứng nhiều hơn

• XQ ổ bụng ko chuẩn bị:

• VRT ko có dấu hiệu gì đặc hiệu
• Thủng DD có hình ảnh liềm hơi

• Dù là VRT hay thủng ổ loét DD-TT đều có chỉ định mổ cấp cứu.Do đó,trường hợp khó phân biệt,có thể chỉ định mổ nội soi thăm dò để chẩn đoán và xử trí,khi cần chuyển mổ mở.Nhưng đường mổ mở sẽ khác: VRT mở theo đường Mac burney,thủng DD sẽ mổ theo đường giữa trên rốn
• Nếu nghi ngờ,có thể mở bụng tìm RT.Nếu trong ổ bụng ko có mủ thối, RT ko thủng chỉ viêm xung huyết và nhất là khi thấy những mẩu thức ăn lẫn trong nước xam xám thì sau khi cắt RT phải mở ngay đường giữa trên rốn tìm lỗ thủng DD.

• VPM mật :

       a.VPM mật do VTM hoại tử:

• Tiền sử:đau,sốt,vàng da nhiều đợt
• Cơ năng: đau vùng DSP sau lan xuống HCP
• Toàn thân:

• Sốt nóng,sốt rét,đôi khi rét run
• Da,niêm mạc vàng hoặc ko

• Thực thể:

• Túi mật to hoặc ko
• Điểm Murphy ấn đau
• Phản ứng thành bụng rõ ở DSP
• Chỉ co cứng vùng DSP

• Siêu âm:

• Thành túi mật dầy,dịch trong túi mật đục
• Khoang Morisson có nhiều dịch
• Có thể có sỏi túi mật

• XQ : ko có liềm hơi

b.VTM do sỏi ống mật chủ:

• Tam chứng charcot :đau HSP,sốt,vàng da tái đi tái lại nhiều lần
• Khám :

• Da,mắt vàng; nước tiểu sậm màu
• Ấn đau HSP
• Túi mật căng to(nếu chưa cắt),gan to hoặc ko

• Siêu âm:sỏi OMC,OMC giãn to,khoang Morisson có nhiều dịch
• XN máu:bilirubin tăng cao

-Viêm tụy cấp:
     a.Giống:đau đột ngột,dữ dội ở trên rốn
     b.Khác:

• Cơ năng :

• VTC thường xuất hiện sau bữa ăn thịnh soạn
• Thường đau vật vã,lăn lộn chứ ko nằm im như thủng dạ dày

• Toàn thân: có dấu hiệu shock rõ rệt
• Khám bụng:

• Có thể co cứng nhẹ,ko rõ rệt như thủng dạ dày
• Ấn điểm sườn lưng (T) rất đau
• Ko mất vùng đục trước gan

• Xét nghiệm :

• Amylase máu và nước tiểu tăng cao
• CT:tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định VTC
  +Thấy rõ hình ảnh tổn thương tụy và toàn trạng ổ bụng

+Phân độ tổn thương

• Thủng dạ dày do K dạ dày :

• Giống:triệu chứng giống như thủng do loét
• Khác :

• Gặp ở người cao tuổi
• Có các dấu hiệu cận u
• Mổ,lấy tổ chức tổn thương làm GPB,để chẩn đoán xác định

• Viêm túi thừa Meckel vỡ :

• Bệnh từng đợt
• Đau âm ỉ,đi ngoài phân đen
• Chụp đồng vị phóng xạ với 99mTc: thấy điểm sáng ở vùng túi thừa Meckel
• Đôi khi mổ để chẩn đoán xác định

• Bệnh lý khác:

• Tắc ruột:dễ nhầm khi thủng DD đến muộn gây liệt ruột cơ năng
• Abces gan vỡ:HCNT(+),gan to,ấn đau.Siêu âm giúp CĐPB

2.Bệnh nội khoa-sản khoa:

• Thủng ruột do thương hàn :

• Sốt kéo dài,tình trạng NT-ND nặng
• Phản ứng huyết thanh chẩn đoán xác định

• GEU vỡ:

• BN nữ trong tuổi sinh đẻ
• Tam chứng:chậm kinh,đau bụng(1 bên hố chậu),ra máu âm đạo
• Thường có cảm ứng phúc mạc,ít khi có co cứng
• Thăm âm đạo:có khối chửa cạnh TC,máu theo tay,túi cùng Douglas phồng và đau

•  U nang buồng trứng xoắn:

• Đau vùng hố chậu
• Siêu âm có khối cạnh tử cung giúp chẩn đoán pb