Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của thủng ổ loét dạ dày-tá tràng

Thứ năm, ngày 25 tháng 12 năm 2014 | 20:58

Câu 6: Trình bày những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của thủng ổ loét dạ dày-tá tràng
Trả lời:
I.Đại cương:
1.Định nghĩa: Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng là khi ổ loét ăn thủng các lớp ở thành DD-TT từ niêm mạc cho tới thanh mạc
2.Dịch tễ:

Nam /nữ = 9/1, tuổi 30-40
Điều kiện thuận lợi:

-Mùa rét
-Sau 1 chấn thương tinh thần(phẫu thuật,bỏng,đau khớp kéo dài….)
-Dùng thuốc NSAID,Corticoid
-Bữa ăn:càng gần bữa ăn thì bụng càng bẩn và nhanh chóng VPM

80% thủng tá tràng có HP (+)

II.Chẩn đoán :
1.Lâm sàng :
a.Tiền sử :

BN thường có tiền sử loét dạ dày –tá tràng nhiều năm,đã được chẩn đoán và điều trị
Hoặc có tiền sử đau thượng vị nhiều năm
Hoặc có một số ít thủng là dấu hiệu đầu tiên

b.Cơ năng:

Đau bụng (6)

Vị trí đau:
-Nếu thủng ổ loét DD thì đầu tiên đau ở vùng trên rốn,chính giữa bụng hay hơi lệch sang trái,sau lan ra toàn ổ bụng
-Nếu thủng ổ loét tá tràng: đau DSP,hay có khi đau HCP
Hoàn cảnh xuất hiện:đột ngột
Mức độ: đau dữ dội, đau như dao đâm
Tính chất: Đau liên tục,ko giảm, tăng dần,tăng lên khi cử động,khi ho
Hướng lan:đau lan khắp bụng,xuyên ra sau lưng lên vai
Đau làm BN lom khom,gập người lại cho đỡ đau.BN nằm im,ko dám cử động,k dám thở sâu,vì làm đau tăng lên
- Nôn:

BN nôn hoặc buồn nôn
Nôn ra dịch nâu đen nếu HMV
Nôn máu ít gặp nhưng nếu có thì tiên lượng xấu
- Bí trung đại tiện: là dấu hiệu muộn, thường do VPM toàn thể gây liệt ruột

c.Toàn thân :

Đến sớm:

Chưa có rối loạn về toàn thân,mạch và huyết áp ổn định
Khoảng 30% có thể xuất hiện sốc do đau:BN li bì hay vật vã,mặt tái,đầu chi lạnh,mạch nhanh nhỏ,huyết áp tụt,thiểu niệu hay vô niệu
- Đến muộn :

HC nhiễm trùng rõ:sốt cao, mạch nhanh,môi khô,lưỡi bẩn
Có thể sốc nhiễm trùng –nhiễm độc do VPM

d.Khám bụng:

Nhìn :

Bụng có thể chướng nhẹ, nằm im ko di động theo nhịp thở ,bệnh nhân hoàn toàn thở bằng ngực,thở nông
2 cơ thẳng to nổi rõ từng múi
Hai bên thành bụng thấy nếp chéo của hai cơ chéo
- Sờ:

Co cứng thành bụng:

Co cứng liên tục,có cảm giác như sờ vào một mảnh gỗ( bụng cứng như gỗ)
Xảy ra rất sớm cùng lúc với xuất hiện cơn đau,do nước trong ổ bụng kích thích màng bụng gây ra
Có thể co cứng toàn thể từ đầu hoặc lúc đầu co cứng ở vùng thượng vị sau lan khắp bụng
Đây là 1 triệu chứng bao giờ cũng có và giá trị nhất trong CĐ

Cảm ứng phúc mạc: gặp ở giai đoạn muộn hơn,rõ và điển hình
Phù nề thành bụng: để quá muộn
- Gõ:

Mất vùng đục trước gan:
-Bn tư thế nửa nằm nửa ngồi
-Nếu hơi ít,gõ ko phát hiện
Đục vùng thấp :2 bên hố chậu

Nghe:k thấy âm vang nhu động ruột
Thăm trực tràng-âm đạo( phụ nữ): cơ thắt hậu môn nhão,túi cùng Douglas phồng và đau chói.

       e.Khám các cơ quan khác:khám toàn diện để tránh bỏ sót các thương tổn khác,các bệnh lý kèm theo của BN
    2.Cận lâm sàng:
      a.Các xét nghiệm làm được ngay:

Công thức máu: Bc tăng,chủ yếu BCDN,máu lắng tăng,CRP tăng
Sinh hóa máu: ure,creatinin tăng

b.Chẩn đoán hình ảnh:

XQ BKCB: chụp khi Bn có huyết động ổn định,trường hợp nặng có thể chụp tại giường bằng máy chụp XQ di động

Tư thế đứng:hình ảnh
-Liềm hơi dưới hoành 1 hoặc 2 bên

-Thường liềm hơi có ở 1 bên và ở bên phải
-Liềm hơi to hay nhỏ tùy lượng khí nhiều hay ít

Tư thế nằm: ngửa hoặc nghiêng trái,đặt bóng ngang hoặc chụp nghiêng,thấy liềm hơi giữa gan và thành bụng
80% trường hợp có liềm hơi
Ko có liềm hơi cũng ko loại trừ chẩn đoán