u phì đại tuyến tiền liệt

Đây là bệnh của nam giới và hiện nay có xu hướng điều trị nội

chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ u ph× ®¹i lµnh tÝnh tiÒn liÖt tuyÕn

(benigth prostate hyperphasia)

I- §¹i c­¬ng:

Định nghĩa:

Các yếu tố nguy cơ cao: tuổi

          - Lµ 1 u lµnh tÝnh hay gÆp nhÊt xuÊt hiÖn ë Nam giíi khi tuæi b¾t ®Çu cao, t¨ng lªn theo tuæi thä.

          - Theo c«ng tr×nh cña Berry (1984) th× nam giíi >80 tuæi th× nguy c¬ bÞ lµ 90%

          - Yõu tè di truyÒn ®­îc nãi ®Õn ë nh÷ng Bn < 60 tuæi bÞ UP§LTTLT

II- SLB:

          TLT ph¸t triÓn hoµn chØnh ë tuæi d¹y th×, ®Õn tuæi 30 t¨ng tr­ëng nhanh 1,6g/n¨m, sau 30 tuæi t¨ng 0,4 g.n¨m

          Sau 40 tuæi, qu¸ tr×nh t¨ng s¶n TTL b¾t ®Çu, d­íi ¶nh h­ëng cña 2 yÕu tè: tuæi giµ + t¸c ®éng cña c¸c Androgen.

          1- Vai trß cña Androgen: rÊt cÇn thiÕt:

                   à Testosterol lµ sp cña tb Leydig trong tinh hoµn chiÕm 95% tæng Testosterol trong c¬ thÓ.

- Testosterol lµ tiÒn hoocmon: testosterol –5 alpha reductase tren mµng tb ®Ýchà®ihdroT (DHT)àkÕt hîp víi thô thÓ Androgen trong nh©n Tb à t¨ng tr­ëng vµ biÖt ho¸ Tb. NhiÒu nhµ nghiªn cøu ®· chØ r»ng: ë nh÷ng ng­êi gi¶m s¶n xuÊt DHT th× Ýt khi bÞ BPH.

à Estrogen: còng rÊt quan träng:

+ E ë nam giíi tån t¹i trong m¸u nhê chuyÓn ho¸ ngo¹i vi hoocmon 4-androstenedion cña tuyÕn th­îng thËn vµ testosterol cña tinh hoµn.

+ Trong thêi kú bµo thai, tõ tuÇn thø 20, estrogen tõ mÑ vµo nhau thai thóc ®Èy qu¶ tr×nh biÖt ho¸ TTL cu¶ thai.

  + Khi ë tuæi giµ, T trong m¸u gi¶m, trong khi ®ã E l¹i t¨ng à chÝnh E lµm t¨ng nh¹y c¶m cña c¸c thô thÓ Androgen, do ®ã t¸c ®éng cña testosterol tù do sÏ cµng lín víi m« tuyÕn.

  + MC Neal (1978): qu¸ tr×nh t¨ng s¶n cña TTL lµ sù “thøc tØnh” qu¸ tr×nh h×nh thµnh tù nhiªn cña TTL trong thêi kú bµo thai.

          2- Mét sè yÕu tè kh¸c ¶nh h­ëng:

                   - AH cña nhiÒu lo¹i kÝch thÝch kh¸c nhau: viªm nhiÔm, tinh dÞch trµo ng­îc…

III- ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh:

Chẩn đoán:

a. Cơ năng: - rối loạn tiểu tiện-à IPSS, QoL

          1- Hái bÖnh:

- TiÒn sö c¸c bÖnh liªn quan ®Õn TiÕt NiÖu: ®¸I th¸o ®­êng, bµng quang thÇn kinh, hÑp niÖu ®¹o, tiÒn sö bÝ ®¸I, bói trÜ...

          2- C¬ n¨ng:

à TC kÝch thÝch: do sù ®¸p øng cña Bµng quang víi n­íc tiÓu ø ®äng: thµnh BQ dµy lªn vµ t¨ng tÝnh kÝch thÝch:

+ §¸I nhiÒu lÇn: lóc ®Çu x¶y ra vµo ban ®ªm à ®¸I nhiÒu lÇn c¶ ë ban ngµy ->c¶n trë sinh ho¹t.

  + §¸I véi, kh«ng nhÞn ®­îc, ®¸I sãn.

                   - TC do chÌn Ðp:

                             + §¸I khã: ph¶I rÆn ®¸I, ®øng l©u míi hÕt.

                             + Tia n­íc tiÓu yÕu, nhá, cã khi 2 tia.

                             + §¸I rít n­íc tiÓu vÒ sau cïng.

                             + §¸I xong vÉn cßn c¶m gi¸c ®¸I kh«ng hÕt.

                   - Giai ®o¹n muén cã thÓ gÆp:

                             + BÝ ®¸I hoµn toµn or kh«ng hoµn toµn.

                             + §¸I ®ôc, ®¸I buèt do viªm ®­êng niÖu ng­îc dßng, nhiÔm khuÈn

                             + §¸I m¸u, do sái bµng quang or viªm nhiÔm nÆng ë BQ.

        + c¸c triÖu chøng cña RL tiªu ho¸ thÊp do khèi u lµm hÑp lßng trùc trµng: t¸o bãn, thay ®æi khu«n ph©n...

          3- Kh¸m LS:

                   - Th¨m trùc trµng:

                             + Lµ kü thuËt th¨m kh¸m c¬ b¶n trong c¸c bÖnh lý t¹i TTL.

                             + T­ thÕ Bn: n»m ngöa, co 2 ch©n, ®· ®I ®¸I xong.

        + TiÕn hµnh: ®­a ®Çu ngãn tay cã ®eo g¨ng b«I dÇu nhên vµo trùc trµng, tay cßn l¹i kh¸m vïng h¹ vÞ. Th¨m kh¸m xung quanh vïng Hëu m«n trùc trµng.

        + KQ: U ph× ®¹i TTL: lµ khèi u trßn ®Òu, nh½n, ®µn håi, ®ång nhÊt, kh«ng ®au, cã r·nh gi÷a or kh«ng sê thÊy, mËt ®é ®ång ®Òu, kh«ng cã nh©n r¾n, ranh giíi râ rÖt.-à Xem co trĩkemf theo?

- Kh¸m bé phËn sinh dôc: vïng h¹ vÞ, vïng th¾t l­ng 2 bªn.-à Thoat vị bẹn???

- Th¨m kh¸m toµn th©n;

Nh»m ph¸t hiÖn bÖnh lý ë c¸c c¬ quan kh¸c, c¸c nguyªn nh©n cã thÓ g©y nªn bÖn t¹i ®­êng tiÕt niÖu.

          4- CLS:

                   à S¢:  

                             - ChuÈn bÞ Bn: Bn uèng nhiÒu n­íc vµ nhÞn ®I tiÓu.

                             - ¦u ®iÓm: nhanh-dÔ lµm-kh«ng g©y nguy hiÓm- gi¸ trÞ chÈn ®o¸n cao.

                             - CÇn lµm tr­íc khi phÉu thuËt, or trong khi theo dâi ®iÒu trÞ ngo¹i khoa.

        - S¢ cã ®Çu dß trong trùc trµng cho phÐp ®o chÝnh x¸c khèi l­îng u, ph¸t hiÖn c¸c ®iÓm gi¶m ©m cña K TTL.

        - S¢ cßn kiÓm tra ®­îc vïng BQ, tói thõa, u BQ, n­íc tiÓu tån ®äng sau khi ®I tiÓu.

        - S¢ cßn ph¸t hiÖn nh÷ng th­¬ng tæn t¹i HÖ thËn-tiÕt niÖu

à Th¨m kh¸m niÖu ®éng häc:

        - §o l­u l­îng n­íc tiÓu: thêi gian 1 lÇn ®I tiÓu, sè l­îng n­íc tiÓu trong 1 lÇn.

                 + B×nh th­êng: t:15-17”, V > 200ml

                 + BPH: t kÐo dµi, V <200ml

        - §o l­îng n­íc tiÓu tån ®äng (PVR): S¢ sau khi Bn ®I tiÓu xong, hay ®Æt èng th«ng vµo BQ ®o l­îng n­íc tiÓu sau khi ®I tiÓu. R >200 ml -> ø ®äng n­íc tiÓu cã ý nghÜa trong BPH

à PSA: ®­îc tiÕt ra tõ Tb biÓu m« TLT, khi cã t¸c nh©n kÝch thÝch ( ung th­, viªm, th¨m trùc trµng..) PSA t¨ng lªn v­ît qua líp Tb ®¸y vµo m¸u

        - Nªn Xn cho nam giíi tõ 50 tuæi trë lªn.

        - Cã rÊt nhiÒu nguyªn nh©n g©y t¨ng PSA: PC, BPH, viªm TLT, nhiÔm trïng ,tuæi cao...-> PSA kh«ng ®Æc hiÖu.

- B×nh th­êng: 4ng/ml. Ngµy nay th­êng sö dông ph©n ®é sau:                     

+ 0 – 2,5ng/ml: thÊp

+ 2,6 – 10 ng/ml: t¨ng nhÑ or trung b×nh.

+ 10 – 19,9 ng/ml: t¨ng trung b×nh.

+ > 20 ng/ml: sù t¨ng cã ý nghÜa.

 > 10: 50% K, sinh thiÕt lµ b¾t buéc.

à Sinh ho¸:

        - Chøc n¨ng thËn: Ure, Creatinin, ®iÖn gi¶I ®å.

        - §Þnh l­îng PSA: b×nh th­êng 1g m« UP§LTTTL tiÕt 0,3 ng/ml PSA.

à Chôp niÖu ®¹o ng­îc dßng: khi nghi ngê hÑp niÖu ®¹o.

à Soi BQ: khi cÇn ch©n ®o¸n X§: u BQ, U niÖu ®¹o, U TTL. Sái.  

        - Ngoµi ra BS cßn chÈn ®o¸n kÝch th­íc tuyÕn vµ møc ®é hÑp cña niÖu ®¹o.

à XN n­íc tiÓu:

        - Trong gd muén cã biÕn chøng cã thÓ thÊy: trô HC, trô BC, trô h¹t, trô trong..

IV- ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: 2 t×nh huèng sau khi th¨m Trùc trµng:

          1- TTL to:

                   - Ung th­ TTL: Nh©n r¾n, ranh giíi kh«ng râ, mËt ®é ch¾c, læn nhæn nhiÒu nh©n.

                             + CÇn ®Þnh l­îng PSA: t¨ng cao

                   - Viªm TTL m¹n tÝnh: Bn cã tiÒn sö viªm tuyÕn TL, viªm mµo tinh hoµn,

                             + Th¨m trùc trµng: ®au t¹i vung TTL, TTL mËt ®é ch¾c,

          2- TTL b×nh th­êng:

                   - C¸c nguyªn nh©n g©y TC chÌn Ðp: hÑp niÖu ®¹o, x¬ cøng cæ BQ:

                   - Kh«ng  cã ch­íng ng¹i vËt: cÇn kiÓm tra: BQ thÇn kinh, K BQ..

V- §iÒu trÞ:

           Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ:

                   Dùa trªn: LS – Thang ®iÓm IPSS – chÊt l­îng cuéc sèng vµ BPO – c¸c tiªu chuÈn QVR

          1- Theo dâi ®iÒu trÞ:

        - IPSS 0 – 7 ®iÓm, cuéc sèng kh«ng khã chÞu v× BPH.

                   - Theo dâi c¸c TC, kiÓm tra c¸c chØ tiªu ®¸nh gi¸ TTL 3-6 th¸ng/lÇn

          2- §iÒu trÞ néi khoa: IPSS 8 – 20, kh«ng cã c¸c TC kh¸c kÌm theo.

                   à Cã 2 yÕu tè cÇn quan t©m khi ®iÒu trÞ BHP:

                             - B¶n th©n sù ph× ®¹i cña TLT g©y chÝp hÑp cæ BQ

  - Tr­¬ng lùc c¸c c¬ tr¬n cæ BQ vµ TLT: chÞu ¶nh h­ëng cña hÖ TK giao c¶m th«ng qua c¸c thô thÓ Alpha Adrenegic.

à Thuèc kh¸ng Alpha 1 Adrenergic:

  - Lµm gi¶m tr­¬ng lùc c¬ tr¬n th«ng qua øc chÕ thô thÓ trªn

  - C¸c lo¹i thuèc: Prazosin 2 mg    2 lÇn/ngµy (t¸c dông ng¾n)

            Terazosin 5-10mg/ngµy...

            Doxazosin 4-8mg/ngµy.

  - CÇn chó ý t¸c dông phô cña thuèc kh¸ng nµy: cã thÓ lµm gi¶m HA, chãng mÆt, nhøc ®Çu, co th¾t ruét-RL tiªu ho¸.

à Thuèc Finasterid:

  - C¬ chÕ t/d: øc chÕ 5 Alpha Reductase -> gi¶m qu¸ tr×nh chuyÓn tõ Aldosterol -> DHT

            + Thuèc t/d lªn m« tuyÕn lµm gi¶m kÝch th­íc cña tuyÕn.

à C¸c thuèc cã nguån gèc th¶o méc:

  - Vá c©y Pygeum africanum (Tadenan)    30mg                3-4 viªn/ngµy trong thêi gian 3-4 th¸ng.

  - Serenoa reens (Permison) 160 mg/ngµy cã t/d nh­ 1 chÊt øc chÕ Reductase.

* Nh×n chung ®iÒu trÞ néi khoa chØ lµm gi¶m  TC 25-30 %, Ýt cã gi¸ trÞ thay ®æi kÝch th­íc TLT

3- Thñ thuËt Ýt x©m nhËp (minimally invasive therapy):

      à Laser: §èt  nhu m« TLT qua  niÖu ®¹o (TUMT): dïng Lazer g©y nãng vµ ph¸ huû m« TLT

- Kh«ng ®iÒu trÞ triÖt ®Ó ®­îc BPH, nã chØ lµm gi¶m tÇn sè, sù cÇn thiÕt, cÊp b¸ch, g¾ng søc cña dßng n­íc tiÓu.

                   à TUNA: §èt vµ ho¹i tö m« TLT b»ng c¸ch truyÒn sãng n¨ng l­îng tÇn sè thÊp qua 2 kim ®©m xuyªn vµo TLT.    

4- §iÒu trÞ ngo¹i khoa:

                   à ChØ ®Þnh:

                             - Träng l­îng tuyÕn > 30g

                             - BÝ ®¸I hoµn toµn vµ ngay sau khi rót èng th«ng Bn kh«ng ®¸I ®­îc

                             - BÝ ®¸I kh«ng hoµn toµn víi R > 200ml

                             - NhiÔm khuÈn tiÕt niÖu.

                             - Sái tiÕt niÖu, tói thõa BQ.

                             - §¸I ra m¸u.

                             - Suy thËn do UP§LTTLT.

                             - §iÓm IPSS cao: 20 – 35 ®iÓm

                   à C¾t néi soi qua niÖu ®¹o: Transurethral resection of the prostate.(TURP)

-  chiÕm 85-90% cas:

                             - ¦u ®iÓm:

+ Kh«ng ph¶I r¹ch da, Ýt g©y sang chÊn.

+ Thêi gian hËu phÉu ng¾n h¬n.

                             - BiÕn chøng sau phÉu thuËt:

                                      + Ch¶y m¸u nhiÒu: mÊt m¸u nhiÒu trong phÉu thuËt -> Cã thÓ truyÒn m¸u.

        + Kh«ng ®I tiÓu ®­îc: cã thÓ do côc m¸u ®«ng or do s­ng cæ BQ -> CÇn ph¶I ®Æt 1 Sonde vµo BQ cho ®Õn khi hÕt s­ng vµ hÕt ch¶y m¸u.

        + Ch¶y m¸u kÐo dµi: ®Õn tuÇn thø 6 sau phÉu thuËt. Cã thÓ g©y t¾c cæ BQ bëi côc m¸u ®«ng. CÇn ®Æt l¹i sonde ®Ó röa s¹ch m¸u côc. Cã thÓ truyÒn m¸u.

        + C¬ BQ yÕu: nªn kh«ng ®Èy n­íc tiÓu ra ngoµi ®­îc -> Catheter cÇn ®­îc ®Æt l¹i sau khi rót vµi ngµy ®Ó gióp c¬ BQ håi phôc.

        + §au tinh hoµn: do viªm tinh hoµn -> NghØ ng¬I vµ dïng KS

        + NhiÔm trïng vÕt mæ bªn trong niÖu ®¹o -> ®iÒu trÞ =KS

        + SÑo trong BQ or niÖu ®¹o: Cã thÓ g©y gi¸n ®o¹n dßng n­íc tiÓu -> CÇn lµm ph¼ng sÑo or c¾t bá.

        + Khã c­¬ng DV: cÇn t­ vÊn vµ dïng thuèc hç trî.

        + XuÊt tinh ng­îc dßng: tinh dÞch xuÊt ra vµo BQ chø kh«ng ®I ra theo ®­êng niÖu ®¹o (Retrograde ejaculation).

        + MÊt kiÓm so¸t c¬ cæ BQ: lµm n­íc tiÓu rØ liªn tôc. Nã cã thÓ x¶y ra trong vµi tuÇn nh­ng Ýt khi vÜnh viÔn.

        + Tæn th­¬ng trùc trµng trong phÉu thuËt: hiÕm ->

        + Yõu tè nguy c¬: bÐo ph×, hót thuèc l¸ ®Òu lµm t¨ng thêi gian liÒn sÑo.

                   à PhÉu thuËt qua bµng quang:

                                      + Harris –Hryntschak: më BQ bãc UP§LT vµ kh©u cÇm m¸u m¹ch BQ, TLT.

                                      + T.Millin: Sau x­¬ng mu, më bao TLT, bãc u trùc tiÕp vµ kh©u cÇm m¸u.

Phẫu thuật cắt TTL nội soi bằng Robot

                   à Sau ®iÒu trÞ:

                             - Uèng nhiÒu n­íc: 8 cèc/ngµy: gióp röa bµng quang vµ nhanh lµnh vÕt th­¬ng.                             - Tr¸nh lao ®éng nÆng, qu¸ søc (strain): kh«ng v¸c vËt nÆng...

                             - ¡n uèng ®iÒu ®é, tr¸nh t¸o bãn.          

  - Ch¶y m¸u khi ®I tiÓu: X¶y ra trong vµi tuÇn ®Çu, cÇn nghØ ng¬I, uèng nhiÒu n­íc. NÕu thÊy m¸u ch¶y nhiÒu, n­íc tiÓu ®ôc, cÇn tíi b¸c sÜ.

  - CÇn kh¸m l¹i vïng HM-TT 1 n¨m/lÇn