Bệnh lý ác tính xuất phát từ biểu mô PQ, tiểu PQ tận, PN, là K phổ biến trên thế giới và VN với tần xuất ngày 1 tăng. Gặp nhiều ở nam, TB 40- 60 tuổi, liên quan đến TS hút thuốc lá, nghề nghiệp tiếp xúc bụi ( amiang), hoá chất.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH UNG THƯ PHẾ QUẢN PHỔI

ĐẠI CƯƠNG: là bệnh lý ác tính xuất phát từ biểu mô PQ, tiểu PQ tận, PN, là K phổ biến trên thế giới và VN với tần xuất ngày 1 tăng. Gặp nhiều ở nam, TB 40- 60 tuổi, liên quan đến TS hút thuốc lá, nghề nghiệp tiếp xúc bụi ( amiang), hoá chất.

LÂM SÀNG:

Yếu tố nguy cơ:

-                Hút thuốc lá ( hàng đầu)

-                Phơi nhiễm với các chất gây ung thư: amiăng, arsenic, phóng xạ, hoá chất

Gđ tiềm tàng:

-                thường bắt đầu 1 cách âm thầm, ko có dấu hiệu đặc thù ở gđ sớm.

-                Có khi tình cờ phát hiện khối u trên X quang (6%)

Giai đoạn có triệu chứng:

-                Triệu chứng thay đổi tuỳ thuộc vị trí khối u, mức độ lan rộng và xâm lấn tổ chức xung quanh, sự di căn xa và ảnh hưởng toàn thân của hội chứng cận K.

Triệu chứng hô hấp

-                Tr/c PQ:

+              Ho: thường gặp, ho khan kéo dài, thay đổi tích chất.

+              Ho máu: thường ít, lẫn với đờm, là dấu hiệu báo động, phải soi PQ.

+              Khạc đờm: đờm trong và nhiều ở K tiểu PQ phế nang, bội nhiễm khi có viêm mủ sau tắc PQ.

+              Khó thở: thường tăng dần do xẹp phổi hoặc TDMP..

-                H/c nhiễm trùng PQ phổi cấp hoặc bán cấp:

+              Viêm phổi, hoặc áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp PQ do khối u.

+              Nhiễm trùng PQ phổi có thể kéo dài hoặc tái phát nhiều lần.

+              Nghe phổi có ral rít khu trú, tiếng wheezing.

+              Nghĩ đến K khi điều trị VP hoặc abces phổi hết tr/c LS mà hình ảnh XQ còn tồn tại lâu.

-                Đau ngực: bên có khối u, điềm đau không rõ rệt, không đỡ khi dùng thuốc giảm đau thông thường.

-                Khám phổi: thường không có bất thường, nhưng u to có thể có h/c 3 giảm vùng tương ứng khối u.

Triệu chứng bệnh lý trong lồng ngực: liên quan đến sự lan rộng của u trong lồng ngực hoặ c di căn trung thất

-                H/c chèn ép TM chủ trên:

+              Nhức đầu, khó ngủ, làm việc trí óc chóng mệt.

+              Tím mặt và tím cả nửa người trên.

+              Phù: mặt, cổ, lồng ngực, có khi cả hai tay, cổ bạnh (phù áo khoác).

+              TM cổ, dưới lưỡi nổi to, TM bàng hệ nửa trên người phát triển. TM nhỏ dưới da  nở to , ngoằn nghèo, đỏ tím.

+              Áp lực TM tăng ở chi trên > 18 – 20 cm nước, chi dưới bình thường.

-                Chèn ép thực quản: Khó nuốt hoặc nuốt đau, nuốt nghẹn.

-                Chèn ép khí quản: tiếng thở rít, wheezing.

-                Chèn ép thần kinh:

+              Dây quặt ngược trái: Nói khàn, mất giọng, giọng đôi.

+              TK giao cảm cổ: Bên tổn thương đồng tử co lại, kẽ mắt nhỏ lại, mắt lõm sâu làm mi mắt như sụp xuống, gò má đỏ (h/c Claude – Bernard – Horner).

+              TK giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên.

+              TK phế vị: có thể hồi hộp, tim đập nhanh.

+              TK hoành: Nấc đau vùng cơ hoành, khó thở do liệt cơ hoành.

+              Đám rối TK cánh tay( C8 – D1) đau vai lan ra mặt trong cánh tay, có RL cảm giác ( h/c Pancoast tobias).

-                Chèn ép ống ngực chủ: gây tràn dưỡng chấp màng phổi.

-                Xâm lấn tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp.

-                Xâm lấn vào màng phổi, thành ngực:

+              Đau ngực (rõ rệt hoặc không, có khi đau như kiểu đau thần kinh liên sườn)

+              Tràn dịch màng phổi.

+              Hạch thượng đòn: thường cứng, cố định.

Các h/c cận ung thư

-                Ngón tay dùi trống:  có thể kèm h/c Pierre Marie (quá sản tổ chức phần mềm, đau khớp chi, giảm khi dùng NSAIDs, dày màng xương dài trên phim X quang).

-                Các h/c nội tiết:

+              H/c Schwartz-Barter: khối u bài tiết ADH-like làm Natri máu giảm do pha loãng, Natri niệu bình thường có thể dẫn tới lú lẫn, hôn mê co giật.

+              H/c Cushing: khối u bài tiết ACTH- like hoặc tiền thân của ACTH.

+              Tăng canxi máu: khối u bài tiết  PTH- like.

+              Vú to ở nam giới, 1 hoặc 2 bên, giọng cao, teo tinh hoàn: khối u bài tiết Gonadotropine- like.

-                H/c cận ung thư TK tự miễn: h/c Lambert-Eaton: giả nhược cơ biểu thị bằng cơ gốc chi chóng mệt, khám có tăng trương lực cơ thoáng qua khi co cơ liên tiếp.

-                H/c cận ung thư huyết học: Tăng BC, TC, huyết khối TM lan rộng và tái phát.

-                H/c cân ung thư da liễu: Acanthosis nigrican, viêm da cơ...

-                H/ C sốt cận ung thư: sốt cao liên tục do khối u bài tiết TNF.

Dấu hiệu toàn thân: Gầy sút cân, sốt nhẹ, mệt mỏi.

Tr/c khối u di căn xa:

-                Xương: đau xương, gãy xương bệnh lý

-                Não: h/c tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu TK khu trú.

-                Phổi: di căn bên đối diện

-                Gan.

-                Tuyến thượng thận

CẬN LÂM SÀNG:

X quang thường thẳng, nghiêng:

-                Hình ảnh trực tiếp:

+              Đám mờ ở nhu mô phổi, có thể hoàn toàn nằm ở nhu mô hoặc có 1 phần ranh giới phía trong hoà vào trung thất, bờ không rõ nét.

+              Nốt mờ trong nhu mô phổi

+              Một hoặc nhiều đám mờ phế nang

-                Hình ảnh gián tiếp:

+              Quá sáng do tắc PQ bán phần làm giữ khí ở vùng phổi đó.

+              Di căn hạch trung thất, TDMP, nhiều nốt mờ, huỷ xương sường, vòm hoành cao lên, hoặc tổn thương kẽ.

+              Hình ảnh xẹp phổi 1 phần

-                XQ phổi bình thường: không loại trừ chẩn đoán.

-                Có thể tình cờ phát hiện khối u trên X quang vì lý do khác.

Chụp Scanner ngực:

-                Thấy rõ vị trí, kích thước, số lượng khối u phổi

-                Phát hiện sự xâm lấn vào các hạch, màng phổi và các thành phần ở lồng ngực, trung thất và di căn xa -> giúp chẩn đoán gđ TNM để định hướng điều trị.

Nội soi PQ:

-                áp dụng cho các khối u gần rốn phổi, nằm ở các phế quản lớn mà ống nội soi có thể thăm dò tới

-                Giúp lấy mẫu bệnh phẩm

Chụp cây PQ cản quang: PQ bị khuyết hẹp, nham nhở ngấm thuốc không đều hoặc bị cắt cụt, bị đè đẩy. Hiện không áp dụng để chẩn đoán.

Khẳng định chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh:

-                Giải phẫu bệnh thấy TB, tổ chức ung thư.

-                Các kỹ thuật để lấy bệnh phẩm:

+              Nội soi sinh thiết, hút dịch PQ, chải PQ làm TB học, chọc xuyên thành phế quản bằng kim Wang

+              Chọc hút xuyên thành ngực hoặc sinh thiết phổi cắt có hướng dẫn SA, CT

+              Chọc hút dịch màng phổi tìm TB ung thư, sinh thiết màng phổi.

+              Chọc hút, sinh thiết hạch thượng đòn.

+              Sinh thiết Daniel.

+              Nội soi trung thất sinh thiết hạch trung thất

Các xét nghiệm khác:

-                Thăm dò chức năng hô hấp: xem có thể cắt bỏ được phổi hay thuỳ phổi.

-                Scintigraphie tưới máu phổi và thông khí phổi: dự tính chức năng hô hấp sau mổ.

-                Các xét nghiệm phát hiện di căn nơi khác khi nghi ngờ: CT sọ não, SA, CT bụng

-                Định lượng các kháng nguyên ung thư: kháng nguyên bào thai, NSE.. giúp tiên lượng sau mổ.

-                Định lượng các hormon hoặc điện giải( Ca) trong các h/c nội tiết cận u.

CHẨN ĐOÁN SỚM:

-                Đối tượng nguy cơ cao: nam > 45, nghiện thuốc lá, TS tiếp xúc bụi, hoá chất, ho khan kéo dài, sốt ko rõ ng/n.

-                Chẩn đoán dựa vào: xét nghiệm TB đờm, kết hợp các chẩn đoán hình ảnh như XQ phổi, CT Scan phổi, soi phế quản ống mềm sớm ở những người có nguy cơ.

-                Khẳng định chẩn đoán chắc chắn bằng giải phẫu bệnh.

CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOAN TNM

Thường áp dụng cho khối u không phải TB nhỏ

T- khối u nguyên phát:

-                TX: Không đánh giá được khối u nguyên phát( ở chẩn đoán hình ảnh hoặc qua nội soi) , hoặc tìm thấy tế bào ung thư ở đờm hoặc dịch rửa phế quản.

-                T0: Không phát hiện được bằng chứng nào của u nguyên phát ở phổi

-                Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ.

-                T1: Khối u có kích thước lớn nhất < 3 cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc màng phổi lá tạng, khi soi phế quản không thấy xâm lấn tới phế quản gốc.

-                T2: Khối u có một trong các đặc điểm về kích thước hoặc mức lan sau:

+              Kích thước nhỏ nhất > 3 cm.

+              Xâm lấn vào phế quản gốc, nhưng cách cựa khí phế quản > 2 cm.

+              Xâm lấn vào màng phổi lá tạng.

+              Xẹp phổi hoặc viêm phổi sau tắc PQ đi kèm có thể vượt quá vùng rốn phổi nhưng không chiếm toàn bộ một phổi.

-                T3: Khối u kích thước bất kỳ nhưng có xâm lấn vào một trong các thành phần sau:

+              Thành ngực (kể cả các khối u ở vùng đỉnh phổi)

+              Cơ hoành

+              Màng phổi trung thất

+              Lá thành màng tim.

+              Hoặc khối u ở trong phế quản gốc cách cựa khí phế quản < 2 cm nhưng không xâm lấn vào nó.

+              Hoặc kèm với xẹp hoặc viêm toàn bộ một phổi do tắc phế quản.

-                T4: Khối u kích thước bất kỳ nhưng có xâm lấn vào một trong các thành phần sau:

+              Trung thất

+              Tim

+              Các mạch máu lớn

+              Khí quản

+              Thực quản

+              Thân đốt sống

+              Cựa khí quản

+              Một hoặc vài nốt u ở cùng thuỳ với khối u chính

+              Khối u với tràn dịch màng phổi có tế bào ác tính.

N: hạch vùng

-                NX: không đánh giá được hạch vùng.

-                N0: không có di căn vào hạch vùng.

-                N1: Di căn hạch quanh phế quản cùng bên và/hoặc hạch rốn phổi và hạch trong phổi cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của khối u vào các hạch đó.

-                N2: Di căn đến hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới cựa khí phế quản.

-                N3: Di căn đến hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng bên hoặc đối bên hoặc hạch thượng đòn.

M: di căn xa

-                MX: không đánh giá được di căn xa.

-                M0: không có di căn xa.

-                M1: Có di căn xa, gồm cả có các khối u nhỏ ở thuỳ phổi khác (cùng hoặc đối bên).

Xếp giai đoạn:

-                Ung thư biểu mô ẩn: TX, NO, MO.

-                Gđ 0: Tis NO MO

-                Gđ IA: T1 NO MO

-                Gđ IB: T2 NO MO

-                Gđ IIA: T1 N1 MO

-                Gđ IIB:

+              T2 N1 M0

+              T3 N0 M0

-                Gđ IIIA:

+              T1 N2 M0

+              T2 N2 M0

+              T3 N1,2 M0

-                Gđ IIIB:

+              Mọi T, N3 M0

+              T4, mọi N, M0

-                Gđ IV: mọi T, mọi N, M1

Đối với ung thư biểu mô phế quản loại TB nhỏ:

-                Thường phân theo phân loại của nhóm nghiên cứu ung thư phổi Hoa Kỳ, chia 2 loại:

-                Loại khu trú ở lồng ngực: bệnh còn hạn chế ở lồng ngực và các hạch bạch huyết vùng ( gồm hạch trung thất, hạch rốn phổi 2 bên và hạch thượng đòn)

-                Loại lan rộng: bệnh đã vượt qua giai đoạn trên.

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PQ PHỔI

-                     Có 4 phương pháp: Miễn dịch, nội khoa, tia xạ và phẫu thuật.

-                     Chỉ định  tuỳ thuộc phân loại mô bệnh học, gđ TNM của khối u và thể trạng của BN.

-                     Mục tiêu điều trị:

+                   Điều trị ng/n: loại bỏ khối u ra khỏi cơ thể trước khi di căn hoặc làm khối u giảm, ngừng phát triển

+                   Điều trị tr/c và biến chứng

Điều trị tr/c:

Ho khan kéo dài: Terpin codein 4- 6 viên/ ngày hoặc Silomat 2- 4 viên/ ngày

Đau ngực: theo phác đồ của WHO

-                     Bậc 1: giảm đau đơn thuần - Paracetamol: 2 – 3 g/ngày.

-                     Bậc 2: giảm đau kết hợp: Efferalgan codein 2 – 3 g/ngày hoặc  Paracetamol + dextropropoxyphene: Di-antalvic 4 – 6 v/ ngày

-                     Bậc 3: Morphin

-                     Có thể kết hợp an thần: Seduxen 5mg x 1- 2 viên/ ngày hoặc Valium 10mg 1 ống TB/ ngày

Khó thở:

-                     Thở O₂ qua sonde mũi 1- 3 lít/ phút

-                     Corticoid: Solumedrol 40 mg x 2- 3 ống/ ngày qua đường TM khi u lớn, chèn ép TM chủ trên.

-                     Nội soi điều trị áp lạnh, dùng laser cắt, tia xạ tại chỗ hoặc tiêm cồn vào khối u gây hoại tử, làm nhỏ khối u, sau đó đặt stent cho đỡ khó thở.

-                     Thuốc giãn phế quản: Terbutalin, Salbutamol khi co thắt lan toả.

Ho ra máu:

-                     Tinh chất hậu yên: Hypantin 5UI x 1- 2 ống/ ngày TB hoặc nhỏ giọt TM

-                     Sandostatin , Vassopressin

-                     Morphin 10mg/ TDD khi cần và không có CCĐ

-                     Truyền máu khi cần thiết

Điều trị khác:

-                     Hạ sốt: Paracetamol hoặc NSAIDs khác

-                     Bội nhiễm: Kháng sinh, thường dùng Cephalosporin II, III, Quinolon, nhóm cyclin

-                     Chế độ ăn đủ dinh dưỡng, vitamin.

Miễn dịch trị liệu: mục đích làm tăng cường số lượng, chất lượng của các TB MD chống lại K.

Chỉ định:

-                     Phối hợp với các phương pháp khác( phẫu thuật, hoá chất, tia xạ). Không dùng riêng rẽ vì KQ hạn chế.

-                     Chỉ định dùng khi điều trị các phương pháp khác lui bệnh hoàn toàn

Các phương pháp:

-                     MD thụ động: dùng huyết tương người bị K phổi truyền cho BN

-                     MD chủ động không đặc hiệu:

+                   BCG: 2ml BCG bôi lên da sau khi rạch 10 vạch với diện tích 5 cm²: 1 tuần/ lần x 6- 8 tuần.

+                   Interferon: Levamisol 50 mg x 2v/ ngày x 10 ngày

+                   Vitamin C liều cao: 2,5 g/ ngày, có thể kết hợp vitamin A

+                   Đông y: tam thất, đinh lăng

-                     MD chủ động đặc hiệu: lấy TB K phổi xử lý bằng formon, tia cực tím rồi tiêm cho BN

UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO NHỎ:

Loại khu trú ở lồng ngực:

-                     Nguyên tắc phối hợp điều trị tia xạ và đa hoá trị liệu

Tia xạ:

-                     Có k/n phá huỷ khối u và các hạch cuống phổi. Tuy nhiên kết quả thất thường.

-                     Chỉ định:

+                   K dạng biểu bì, K biểu mô TB nhỏ mà tổn thương khu trú ở lồng ngực

+                   Phối hợp với phương pháp phẫu thuật, hoặc xen kẽ với hoá trị liệu

-                     CCĐ:

+                   Khối u quá lớn, hoặc K ngoại biên có đường kính > 5 cm vì dễ gây hoại tử, chảy máu

+                   Bệnh nhân suy mòn, rối loạn tạo huyết, bội nhiễm

+                   U di căn

-                     Phương pháp: tia xạ khối u, trung thất, hố thượng đòn với cobalt liều 40- 70 Gy/ 1 khối u/ 1 đợt điều trị

Hoá trị liệu:

-                     Nguyên tắc:

+                   Đa hoá trị liệu, không dùng đơn độc

+                   Chọn hoá chất thích hợp với phân loại mô bệnh học của K

+                   Liều lượng vừa phải thích hợp để có TD tối đa trên TB K mà ít TD trên TB bình thường.

+                   Nên điều trị gián đoạn, mỗi đợt 10- 20 ngày, các đợt cách nhau 15 ngày

-                     Phối hợp các thuốc:

+                   Etoposide 100- 120 mg/m2 TMC ngày 1- 3. Cisplatin 80 mg/m2 TMC ngày 1. Nhắc lại 3 tuần/ lần

+                   Hoặc: Cyclophosphamid 1000 mg/ m² TM ngày 1. Etoposide 100- 120 mg/m² TMC/ 2h ngày 1- 3. Cisplatin 80 mg/ m² TMC/ 1h ngày 1. Doxolubicin 45 mg/ m² TM ngày 1. Nhắc lại 3 tuần/ lần.

-                     CCĐ: 

+                   Suy mòn

+                   RL tạo máu

+                   Suy gan thận

-                     Điều trị 6 đợt nếu có đáp ứng hoàn toàn, hoặc đến lúc tiến triển nếu đáp ứng bán phần

-                     Lưu ý: TR chặt chẽ các TD phụ của hoá chất: RL tạo máu, suy gan thận bằng LS + xét nghiệm: CTM, c/n gan thận để điều chỉnh liều lượng, thay thuốc, ngừng thuốc khi cần.

Loại lan rộng: đa hoá trị liệu

UNG THƯ BIỂU MÔ KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ

Đối với khối u còn chỉ định điều trị phẫu thuật:

-                     Phẫu thuật là phương pháp điều trị nhanh nhất, gọn nhất và hiệu quả nhất

-                     Trước khi phẫu thuật phải đánh giá:

+                   c/n hô hấp để đánh giá khả năng cắt bỏ phổi, nhu mô phổi còn lại có đảm bảo được chức năng

+                   yếu tố nguy cơ tim mạch vì BN HTL thường kèm bệnh lý tim mạch. Nếu BN cso biểu hiện đau thắt ngực, phải chụp ĐM vành trước phẫu thuật.

-                     Chỉ định:

+                   K biểu mô không phải TB nhỏ, giai đoạn IA, IB, IIA, IIB theo phân loại TNM( không quá T2N1M0)

+                   Chức năng hô hấp còn cho phép: FEV1 > 2,5 lít, VC > 60%

-                     CCĐ:   

+                   K biểu mô TB nhỏ

+                   Suy hô hấp: VC < 40%, FEV1 < 2 lít

+                   Áp lực động mạch phổi > 40 mmHg

+                   Suy mòn, già yếu,

+                   Có di căn

+                   Giai đoạn IIIB, IV: CCĐ tuyệt đối

-                     Phương pháp: cắt bỏ phân thuỳ, thuỳ hoặc 1 bên phổi. Có thể lấy triệt để hạch di căn hoặc lấy hạch dễ lấy.

Điều trị  các gđ không có chỉ định phẫu thuật:

-                     Gđ IIIA: hoá trị liệu trước, sau đó phẫu thuật

-                     Gđ IIIB: hoá trị liệu có platine sau đó tia xạ

-                     Gđ IV: hoá trị liệu có platine và Vinorelbine khi toàn trạng còn tốt

-                     Điều trị hoá chất:

+                   Phác đồ 1: Cisplatin 80mg/ m2 TM ngày 1. Vinorelbine: 30 mg/ m2 TM ngày 1, 8, 15. Nhắc lại sau 3w