GIÃN PHẾ QUẢN
Bệnh khá thường gặp, là giãn không hồi phục một phần của cây phế quản, có thể giãn ở phế quản lớn trong khi phế quản nhỏ vẫn bình thường hoặc giãn ở phế quản nhỏ trong khi phế quản lớn bình thường, gây ra do phá huỷ lớp cơ và tổ chức liên kết thành phế quản, thường liên quan tới nhiễm khuẩn phế quản.
Phân loại giãn phế quản
- Giãn phế quản do viêm, do thành phế quản bị phá huỷ
- Giãn phế quản thể xẹp phổi (thường xẹp ở thuỳ dưới trái).
- Giãn phế quản do nhu mô phổi bị co kéo
- Giãn phế quản bẩm sinh
- Giãn phế quản vô căn
Phân loại giãn phế quản theo giải phẫu bệnh lý
- Nhóm I: Giãn phế quản hình trụ: Đường viền ngoài các phế quản đều đặn và đường kính của các phế quản xa không tăng lên nhiều, lòng của chúng thường có xu hướng kết thúc đột ngột và không nhỏ lại Số lần phân chia phế quản giảm nhẹ (16 lần so với bình thường 17 - 20 lần)
- Nhóm II: Giãn phế quản hình búi: PQ có nơi co hẹp tại chỗ làm cho đường viền ngoài phế quản không đều giống như các tĩnh mạch bị giãn. Các phế quản ngoại vi cũng bị tắc nhiều hơn ở nhóm I, số lần phân chia trung bình phế quản là 8 lần so với bình thường 17 - 20 lần.
- Nhóm III: Giãn phế quản hình túi: Các phế quản tăng dần đường kính về phần ngoại vi, với hình giống qủa bóng. Số lần phân chia phế quản tối đa là 5.
Nguyên nhân
Dị tật bẩm sinh ở cấu trúc phế quản
- Hội chứng Kartagener: giãn phế quản lan toả kèm viêm xoang và đảo ngược phủ tạng.
- Hội chứng Williams - Campbell: khuyết tật hoặc không có ở sụn phế quản.
- Hội chứng Mounier - Kuhn: khí phế quản phì đại do khuyết tật cấu trúc tổ chức liên kết ở thành phế quản kèm theo giãn phế quản.
Do viêm hoại tử ở thành phế quản:
- Giãn PQ sau nhiễm khuẩn phổi như lao, viêm phổi vi khuẩn, vi rút, sởi, ho gà, do dịch dạ dày hoặc máu bị hít xuống phổi, hít thở khói hơi độc (khí ammoniac), do nhiễm khuẩn PQ tái diễn.
Do bệnh sơ hoá kén (Cystic fibrosis)
Do phế quản lớn bị tắc nghẽn
- Lao hạch phế quản, hoặc dị vật phế quản, u phế quản hoặc sẹo xơ gây chít hẹp phế quản -> áp lực nội phế quản dưới chỗ chít hep tăng lên và dịch tiết phế quản ứ đọng gây nên nhiễm khuẩn mạn tính tại chỗ rồi phát triển giãn phế quản.
Do tổn thương xơ hoặc u hạt co kéo thành phế quản
- Lao xơ phổi, lao xơ hang, áp xe phổi mạn tính, bệnh PN viêm xơ hoá. Vì̀ đa số trường hợp lao hậu tiên phát, tổn thương lao ở các phân thuỳ đỉnh và phân thùy sau của thuỳ trên nên các triệu chứng thường nghèo nàn vì dẫn lưu tốt. Thể khô ra máu thường gặp ở thể giãn PQ này.
Rối loạn thanh lọc nhầy nhung mao
- Giãn phế quản có thể phát triển trong:
- Hội chứng rối loạn vận động rung mao
- Rối loạn vận động nhung mao thứ phát của hen phế quản. Các trường hợp này vi khuẩn phát triển ở đường hô hấp dưới.
Rối loạn cơ chế bảo vệ phổi
- Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải như giảm gamma - globulin máu, giảm chọn lọc IgA, IgM, IgG, do dùng thuốc gây độc tế bào, nhiễm HIV/AIDS, đa u tuỷ xương, bệnh bạch cầu mạn tính.
Do đáp ứng miễn dịch quá mức ở trong bệnh Aspergillus phổi phế quản dị ứng
Giãn phế quản vô căn
Triệu chứng lâm sàng
Tiền sử: ho, khạc đờm, ho ra máu tái phát nhiều đợt, trong nhiều năm.
Cơ năng
- Ho dai dẳng, khạc đờm mủ hàng ngày
+ Tính chất đờm:
Ø Mức độ nặng của giãn phế quản theo số lượng đờm hàng ngày:
٠ < 10ml: nhẹ
٠ 10 - 150ml: vừa
٠ 150ml: giãn phế quản nặng
Ø Đờm có 3 lớp: lớp trên là bọt, lớp dưới là mủ, lớp đáy là nhầy.
Ø Khạc đờm thường tăng lên khi có bội nhiễm phế quản.
Ø Đờm có thể có mùi thối.
+ Tính chất ho:
Ø Ho dai dẳng, có đờm
Ø Một số trường hợp ho khan hoặc không ho (GPQ thể khô ở các thuỳ trên).
- Ho ra máu (từ ít đến nhiều).
+ Do viêm đường thở dẫn đến phì đại và phá huỷ động mạch phế quản
+ Thể khô ho khạc ra máu là chính mà không khạc đờm. Ho máu có thể là triệu chứng duy nhất của bệnh.
+ Trẻ em ít gặp ho ra máu. Ho máu tái phát nhiều lần, có thể kéo dài nhiều năm.
+ Mức độ ho máu:
Ø Nhẹ:< 50ml/ ngày
Ø trung bình: 50-200ml/ ngày
Ø nhiều: > 200ml/ ngày
Ø ho máu rất nặng: > 200ml/ ngày, có thể tủ vong do mất máu hoặc bội nhiễm phổi
- Khó thở là biểu hiện thường thấy, triệu chứng này thường gặp ở những bệnh nhân có viêm phế quản hoặc giãn phế nang kèm theo.
- Đau ngực: có thể là dấu hiệu sớm của nhiễm khuẩn phế quản ở vùng giãn phế quản.
- Một số trường hợp có dấu hiệu của viêm đa xoang làm hướng tới hội chứng xoang phế quản.
Khám bệnh
- Toàn trạng: biểu hiện một bệnh lý mạn tính: sút cân, thiếu máu, yếu sức.
- Ngón tay dùi trống (gặp 1/3 số trường hợp).
- Nghe phổi: thường xuyên có ran khu trú ở vùng có giãn phế quản, thường là 2 đáy thổi. Nếu có tắc nghẽn phế quản kèm theo thì nghe có ran ngáy lan toả cả hai phổi hoặc có tiếng thở rít (Wheezing). Khi có ran ẩm hoặc ran nổ khu trú thường xuyên ở đáy phổi trong khi X quang phổi lại bình thường, thì phải nghĩ đến giãn phế quản.
- Có thể tím, khó thở nhiều nếu giãn phế quản lan toả cả 2 bên phổi. TH nặng, tâm phế mạn -> biểu hiện suy tim phải
- 80% có triệu chứng đường hô hấp trên kèm theo như (viêm mũi, xoang chảy mủ).
- Triệu chứng ít gặp là: viêm mạch có ban xuất huyết ở ngoài da, dấu hiệu móng tay vỏ hến.
- Giãn phế quản có thể kèm theo một vài bệnh sau:
+ viêm xoang
+ viêm khớp dạng thấp
+ viêm đại tràng mạn tính
+ vô sinh (vô sinh là một triệu chứng của bệnh xơ hoá kén, hội chứng rối loạn vận động rung mao tiên phát)
+ thiếu hụt a1- antiprotease
+ hội chứng móng tay vàng
+ bệnh tổ chức liên kết (luput ban đỏ hệ thống)
+ xơ hoá kén
Cận lâm sàng
Xét nghiệm đờm:
- tìm tế bào, vi khuẩn trong đờm để phát hiện VK, nấm, BK.
- Cấy đờm, làm kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh chống bội nhiễm phế quản.
Công thức máu: có thể bình thường hoặc tăng nhẹ khi có nhiễm khuẩn
Thăm dò chức năng hô hấp
- Hầu hết đều có rối loạn chức năng hô hấp kiểu tắc nghẽn ở các mức độ khác nhau.
- Số ít trường hợp có thể có rối loạn chức năng hô hấp kiểu hạn chế nhẹ.
- Khả năng khuếch tán của khí CO2 cũng có thể bị giảm nhẹ.
- Làm khí máu ở những bệnh nhân giãn phế quản nặng thấy có biểu hiện giảm oxy máu, CO2 máu có thể rối loạn ở các mức độ khác nhau.
Chụp X quang phổi chuẩn thẳng và nghiêng
- 7% bệnh nhân giãn phế quản có hình ảnh X quang phổi bình thường
- Các hình ảnh:
+ Thành phế quản tạo thành các đường song song (đường ray).
+ Thể tích của thuỳ phổi có giãn phế quản nhỏ lại, thuỳ phổi lành giãn ra (giãn phổi bù).
+ ở vùng phổi bị giãn phế quản, có viêm phổi tái diễn nhiều lần (gặp nhiều nhất ở typ giãn PQ phối hợp và ở thuỳ dưới
+ Có các ổ sáng nhỏ ở 1 đáy phổi, giống hình ảnh tổ ong, có thể có ổ sáng có mực nước ngang, kích thước thường không quá 2cm (gặp ở giãn PQ hình túi), hình ảnh ngón tay di găng hay gặp ở giãn PQ hình ống ở thuỳ trái.
+ Xẹp phổi thuỳ dưới trái: bóng mờ tam giác bị bóng tim che lấp.
Chụp phế quản cản quang
- Thực hiện bằng ống soi phế quản sợi mềm hoặc bằng ống xông Mêtras hoặc tiêm cản ngang qua sụn giáp nhẫn -> chẩn đoán được type giãn và độ lan rộng của tổn thương nhưng độ nhạy chỉ đạt được 82%.
- Thường dùng thuốc cản quang tan trong nước, mỗi lần chỉ chụp một bên, sau 2 tuần mới chụp tiếp bên còn lại.
- Các hình ảnh thường gặp khi chụp phế quản cản quang bao gồm:
+ Giãn phế quản hình trụ: thành phế quản 2 bên đều đặn, đường kính các phế quản xa không tăng lên nhiều, chúng thường kết thúc đột ngột.
+ Giãn phế quản hình túi: phế quản phía dưới to hơn phế quản phía trên, giãn rộng tạo thành các túi; có khi hình một chùm nho, hình tổ ong.
+ Giãn phế quản hình tràng hạt: chỗ giãn chỗ thắt lại xen kẽ trông như tràng hạt. Có thể giãn phế quản ở một bên thùy, một thùy, một bên phổi hoặc hai bên phổi.
Chụp cắt lớp vi tính : Các dấu hiệu:
- Đường kính trong của phế quản lớn hơn động mạch đi kèm
- Các phế quản không nhỏ dần được quy định là khi 1 phế quản trên một đoạn dài 2cm có đường kính tương tự phế quản đã phân chia ra phế quản đó.
- Thấy phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1cm
- Thấy phế quản đi sát vào trung thất.
- Thành phế quản dầy.
Soi phế quản ống mềm
- Tìm nguyên nhân chít hẹp phế quản do u hoặc do dị vật
- Lấy bệnh phẩm như đờm, dịch tiết phế quản để tìm vi khuẩn gây bội nhiễm phế quản
- Chẩn đoán vị trí hoặc điều trị ho ra máu.
Các xét nghiệm khác
- Chụp X quang và CT xoang phát hiện hội chứng xoang phế quả
- Làm ECG và SA tim : phát hiện tâm phế mạn.
Biến chứng giãn phế quản :
- Bội nhiễm phổi đợt cấp : khó thở nặng lên, ho, cò cử, mệt, thay đổi tính chất đờm, sốt, giảm chức năng hô hấp (FEV1), giảm SaO2, X quang tăng tổn thương hơn so với trước
- Tiến triển tắc nghẽn đường thở -> suy hô hấp mạn -> tâm phế mạn
Chẩn đoán
Định hướng: dựa vào lâm sàng và X quang phổi chuẩn với đặc điểm như trên.
Chẩn đoán xác định
- Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao
- Chụp phế quản: dùng cản quang tan trong nước.
Một số thể bệnh
- Thể khô ra máu
- Thể cục bộ
- Thể lan toả cả 2 bên phổi
- Thể xẹp phổi (xẹp phổi thùy dưới trái)
ĐIỀU TRỊ GIÃN PHẾ QUẢN
Nguyên tắc: nền tảng của điều trị là KS, làm sạch đường thở và hỗ trợ dinh dưỡng
Dự phòng
- Điều trị tích cực nhiễm khuẩn phế quản cho trẻ nhỏ và điều trị triệt để viêm mũi, xoang, lao sơ nhiễm
- Loại trừ mọi kích thích phế quản: thuốc lá, thuốc lào, khói bụi công nghiệp, vệ sinh môi trường sống. Không nuôi chó, mèo, gia cầm...
- Tiêm vaccin phòng cúm, chống phế cầu.
- Đề phòng và lấy sớm dị vật phế quản.
- Rèn luyện thân thể, giữ ấm cổ ngực, đề phòng các đợt bội nhiễm khi đã bị giãn phế quản
Điều trị nội khoa
Điều trị đợt nhiễm khuẩn phế quản cấp:
- Khi bệnh nhân sốt, khạc nhiều đờm, đờm mủ, hoặc có tình trạng nặng hơn của các triệu chứng trước đó: ho, khạc đờm tăng lên, khó thở tăng dần, có biến chứng nhiễm khuẩn nhu mô, màng phổi.
- Các VK thường gặp: H. influenzae, P. aeruginosa, S.pneumoniae.
- Các KS thường dùng: ̀ Betalactam kết hợp thuốc nhóm Aminoglycoside hoặc quinolon đường TM.
+ Betalactam:
Ø Cephalosporin 3: Cefotaxime 4-6 g/ngày, ceftazidime 2-4 g/ngày, cefoperazone 2-4g/ngày, cefepime 2-4g/ngày,
Ø Penicillin: Penicillin G 10- 20- 30 triệu đơn vị /ngày, pha truyền TM.
Ø Nếu nghi vi khuẩn tiết beta lactamase thì thay bằng Amoxicillin + acid clavunalic (augmentin) hoặc ampicillin + sulbactam, liều dùng 3- 6 g/ngày.
Ø Nếu không đỡ: KS thế hệ sau: piperacillin, ticarcillin hoặc carbapenem
+ Kết hợp với aminoglycoside: Gentamycin 3-5mg/kg/ngày hoặc Amikacin 15mg/kg/ngày TB 1 lần
+ Hoặc kết hợp với quinolone: ciprofloxacin, trovafloxacin, levofloxacin, ofloxacin, grepafloxacin
+ Nếu đờm mủ thối thì kết hợp với metronidazole 1000-1500mg/ngày, truyền tĩnh mạch.
- Thay đổi kháng sinh dựa theo đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.
- Khí dung gentamycin hoặc tobramycin giúp cải thiện tiết đờm và chống viêm niêm mạc đường thở.
Phục hồi chức năng hô hấp và vệ sinh đường thở:
- Tập thở, ho có điều khiển, thiết bị thở có áp lực (+) thì thở ra, vỗ rung lồng ngực cho đờm dễ dàng dẫn lưu ra ngoài, nằm đầu thấp với các tư thế khác nhau tuỳ theo vùng phế quản giãn.
- Cần làm nhiều lần trong ngày, mỗi lần kéo dài 10 - 15 phút hoặc lâu hơn tuỳ bệnh nhân.
- Khi bệnh nhân có khó thở, nghe phổi có ran rít, ran ngáy, cần thiết cho thêm các thuốc giãn phế quản:
+ Thuốc chống co thắt PQ
ü Thuốc cường beta 2 adrenergic: salbutamol, terbutaline
ü Thuốc kháng cholinergic: ipratropium bromide (atrovent), oxitropium bromide
ü Thuốc kháng cholinergic kết hợp thuốc cường beta 2 adrenergic: Berodual, combivent
ü Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dàí: bambuterol (bambec)Ặ
ü Nhóm xanthine: theophylin, diaphyline
+ Thuốc chống viêm : corticoid đường khí dung
- Khi suy hô hấp :
+ Thở oxy trong giai đoạn cấp
+ TH nặng thở máy không xâm nhập, nặng hơn nữa có thể đặt NKQ, thở máy
+ Khi có tâm phế mạn : thở oxy liều thấp kéo dài : chỉ định khi PaO2 < 55mmHg hoặc từ 55 – 59mmHg và có đa hồng cầu, bằng chứng tâm phế mạn trên ECG, ST phải
- Làm sạch đờm :
+ Thuốc long đờm : N acetyl cystine (mucomyst)
+ Khí dung nước muối ưu trương 6% x 2 lần/ ngày
+ Đảm bảo đủ nước toàn thân
Đảm bảo dinh dưỡng vì BN thường suy dinh dưỡng
Điều trị nội soi
- Bơm rửa phế quản, lấy dịch rửa phế quản cấy, tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ.
- Xác định vị trí chảy máu, tạo điều kiện thuận lợi khi gây tắc động mạch phế quản hoặc phẫu thuật cắt phân thuỳ phổi.
- Bơm thuốc co mạch giúp cầm máu tạm thời: adrenalin pha loãng 0,1%.
- Giải phóng máu đọng trong đường thở.
Điều trị ho ra máu
- Nhẹ: lượng máu ho khạc < 50ml/ ngày: nằm nghỉ, ăn lỏng, dùng thuốc giảm ho, an thần thuốc ngủ.
- Ho máu mức độ trung bình: lượng máu ho khạc 50- 200ml/ ngày
+ Chăm sóc chung: như trên
+ Transamin 250mg x 4 ống/ ngày tiêm tĩnh mạch.
+ Morphin 0,01 g tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch (thận trọng khi có suy hô hấp mạn).
+ Dùng kháng sinh cho tất cả các trường hợp ho máu từ mức độ trung bình trở lên để phòng nhiễm khuẩn.
+ Các thuốc co mạch như nội tiết tố thùy sau tuyến yên: hypantin hoặc Somatostatine pha truyền tĩnh mạch 0.004 mg/kg/ giờ.
- Ho ra máu nặng: lượng máu ho khạc > 200ml/ ngày
+ Chăm sóc chung, morphine, các thuốc co mạch: như trên
+ Lưu ý : nằm nghiêng sang bên tổn thương để dẫn lưu tư thế tránh máu sang bên phổi lành
+ Truyền dịch, truyền máu bồi phụ khối lượng tuần hoàn.
- Ho máu tắc nghẽn:
+ Các biện pháp điều trị như ho máu mức độ nặng.
+ Đặt nội khí quản 2 nòng bảo vệ phổi lành
+ Hút đờm máu, đặt nội khí quản, hoặc mở khí quản để hút loại bỏ các cục máu đông gây bít tắc phế quản.
+ X quang can thiệp : xác định vị trí chảy máu và nút mạch
+ Đôi khi cần thiết phải phẫu thuật cắt thuỳ phổi
Điều trị ngoại khoa
- Chỉ định phẫu thuật: khi điều trị nội khoa thất bại (nhiễm khuẩn tái diễn liên tục, ho máu nặng hoặc dai dẳng). Giãn phế quản cục bộ 1 bên phổi hoặc một thuỳ, phân thuỳ phổi. Phẫu thuật chỉ tiến hành cho những trường hợp có chức năng phổi cho phép phẫu thuật.
- Trước phẫu thuật: soi phế quản ống mền kiểm tra, chụp phế quản toàn bộ hệ thống phế quản lần lượt hai phổi.
Tin nổi bật
- Phân loại các thương tổn GP trong CTSN và thái độ xử trí CTSN nặng
19/04/2015 - 15:53:33
- Chẩn đoán và nguyên tắc xử trí máu tụ ngoài màng cứng do chấn thương
19/04/2015 - 15:47:52
- Chẩn đoán và nguyên tắc xử trí các biến chứng của vỡ nền sọ
19/04/2015 - 15:38:52
- Nguyên tắc chẩn đoán và thái độ xử trí vết thương sọ não hở
19/04/2015 - 15:31:55
- Các phương pháp chẩn đoán xác định u não bán cầu đại não
19/04/2015 - 15:23:20
- Nguyên tắc điều trị hội chứng tăng áp lực nội sọ
19/04/2015 - 15:15:31