Hen phế quản
Định nghĩa Hội chứng: viêm niêm mạc phế quản mạn tính -> tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích -> co thắt cơ trơn phế quản có thể tự hồi phục hoặc hồi phục sau khi dùng thuốc giãn phế quản.
CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN
- Việt nam: 2- 6 % dân số chung, và 8-10 % trẻ em.
Nguyên nhân và các yếu tố làm xuất hiện cơn hen
- Các dị nguyên đường hô hấp: phấn hoa, bụi nhà, bọ nhà (acarien: desmatophagoide pteronyssimus), lông vũ, lông móng súc vật (lông mèo...), nấm mốc trong môi trường (gây nhiễm Aspergillose dị ứng).
- Các dị nguyên đường tiêu hoá: thức ăn (trứng, tôm, cua, hoa quả, các phụ gia, phẩm mầu, dầu lạc).
- Các dị nguyên nghề nghiệp: bọ bột mì, isocyanate...
- Thuốc: kháng sinh (penicilline....), giảm đau chống viêm (aspirine)
- Các yếu tố khởi phát không đặc hiệu: thuốc lá, ô nhiễm môi trường (SO2), xúc cảm mạnh.
- Nhiễm khuẩn, vi rus đường hô hấp.
Chẩn đoán xác định - Nghĩ đến HPQ khi có một trong những dấu hiệu hoặc triệu chứng chỉ điểm sau
- Cơn hen với các đặc điểm, dấu hiệu đặc trưng:
+ Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ...
+ Cơn khó thở: lúc bắt đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cử. Sau đó khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, khó nói, kích thích. TH nguy kịch, BN có thể tím taí, rối loạn tri giác và cuối cùng là ngừng thở ngõng tim. Cơn khó thở kéo dài 5- 15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày. Cơn khó thở giảm dần và kết thúc với một trận ho và khạc đờm dài. Đờm thường trong, quánh và dính.
+ Tiếng thở rít (khò khè). Tiếng rít âm sắc cao khi thở ra - đặc biệt ở trẻ em (khám ngực bình thường cũng không loại trừ chẩn đoán HPQ).
+ Cơn hen thường xuất hiện hoặc nặng lên về đêm làm người bệnh phải thức giấc
+ Khám trong cơn hen : Lồng ngực căng, gõ trong. Nghe : nhẹ : tăng thông khí, nhiều ral rít ral ngáy khắp 2 trường phổi. TH nguy kịch : phổi câm. Tim nhịp nhanh, HA tăng. TH nguy kịch : tim chậm, rời rạc, HA giảm
- Tiền sử gợi ý các cơn HPQ trước :
+ Ho, tăng về đêm.
+ Tiếng rít tái phát.
+ Khó thở tái phát.
+ Nặng ngực nhiều lần.
- Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên khi có yếu tố thúc đẩy:
+ Gắng sức.
+ Nhiễm virus.
+ Tiếp xúc với lông thú (mèo , chó...).
+ Mạt bụi nhà (chăn bông, gối, vật nhồi bông, thảm)
+ Khói (thuốc lá, thuốc lào, củi).
+ Phấn hoa.
+ Thay đổi nhiệt độ.
+ Thay đổi cảm xúc mạnh (cười hoặc la lớn).
+ Các hoá chất bốc hơi.
+ Thuốc (aspirine, thuốc chẹn beta).
- Chú ý́: chàm, viêm mũi dị ứng của nông dân, tiền sử gia đình HPQ, thể tạng dị ứng thường phối hợp với HPQ nhưng không phải là các yếu tố chỉ điểm HPQ.
Các thăm dò giúp chẩn đoán
Khí máu động mạch : trong TH cấp
- PaO2 giảm < 70mmHg, SaO2 giảm
- PaCO2 bình thường hoặc tăng trong con hen nặng
- SHH cấp: PaO2 < 60mmHg, PaCO2 tăng nhiều, > 50mmHg, pH máu giảm
Chức năng hô hấp :
- Phế dung kế :
+ Rối loạn thông khí tắc nghẽn (FEV1 < 80%, FEV1/VC< 70%).
+ RL có thể phục hồi được -> test hồi phục phế quản bằng salbutamol : FEV1 > 15%
- Lưu lượng đỉnh đánh giá tình trạng rối loạn tắc nghẽn có hồi phục :
+ LLĐ tăng hơn 15%, sau 15- 20 phút cho hít thuốc cường b2 tác dụng ngắn, hoặć:
+ LLĐ thay đổi hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế quản):
+ LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.
Test kích thích phế quản :
- Áp dụng cho các TH ngoài cơn hen mà nghi ngờ
- Test kích thích phế quản gây co thắt PQ bằng Methacholone
Prick test da: tìm dị nguyên
Định lượng IgE toàn phần, IgE đặc hiệu (RAST: Radio Allergo Sorbent Test).
Điện tim: giúp chẩn đoán biến chứng tâm phế mạn và chẩn đoán phân biệt HPQ.
X quang phổi: phân biệt HPQ và đánh giá tình trạng giãn phế nang, tâm phế mạn hoặc tràn khí màng phổi.
Những trường hợp chẩn đoán khó bao gồm
- Trẻ có triệu chứng đầu tiên là ho hoặc khò khè khi nhiễm trùng hô hấp, chẩn đoán nhầm nhiễm trùng hô hấp cấp và điều trị thuốc kháng sinh và chống ho không KQ. Điều trị chống hen có thể có lợi cho trẻ và giúp cho chẩn đoán.
- Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có tiếng thở rít đi kèm với nhiễm virus đường hô hấp sẽ không phát triển thành hen kéo dài trong thời niên thiếu. Nhưng điều trị chống hen trong những thời kỳ khò khè sẽ có lợi cho bệnh nhi.
- Người nghiện thuốc lá và người lớn tuổi thường viêm phế quản mạn tính với triệu chứng giống HPQ. Tuy nhiên họ cũng có thể bị hen và có lợi khi điều trị hen. Cải thiện LLĐ sau điều trị là một tiêu chuẩn chẩn đoán hen.
- Những công nhân tiếp xúc với các hơi hóa chất hoặc dị nguyên ở nơi làm việc có thể phát triển thành hen và thường bị chẩn đoán nhầm là viêm phế quản mạn có hoặc không có co thắt..
Chẩn đoán phân biệt HPQ
- Hen tim: tiền sử tăng huyết áp, hoặc bệnh van tim, đột nhiên xuất hiện khó thở, nhiều ran rít, ran ngáy khắp 2 bên.
- Trào ngược dạ dày thực quản.
- Bất thường hoặc tắc đường hô hấp: nhũn sụn thanh, khí, phế quản, hẹp khí phế quản do chèn ép, xơ, ung thư, dị vật khí phế quản, dò thực- khí quản
- Bệnh xơ hoá kén: bệnh nhân có suy tuỵ ngoại tiết, ỉa chảy kéo dài, kèm theo triệu chứng của bệnh phổi mạn tính với ho, khó thở... Chẩn đoán chắc chắn bằng việc làm test Clo trong mồ hôi.
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: tiền sử ho khạc đờm kéo dài, rối loạn tắc nghẽn cố định
- Hội chứng tăng thông khí: chóng mặt, miệng khô, thở dài, histeria
Chẩn đoán thể bệnh HPQ
- Hen ngoại sinh: thường ở trẻ em và người trẻ, có tiền sử gia đình và bản thân về các bệnh dị ứng, cơn hen hay xảy ra có liên quan tới tiếp xúc với dị nguyên. Test da dương tính, IgE có thể cao trong máu, IgE đặc hiệu dương tính.
- Hen nội sinh: thường ở người lớn, không có tiền sử gia đình và bản thân về các bệnh dị ứng, cơn hen hay xảy ra có liên quan tới nhiễm khuẩn đường hô hấp.
- Hen hỗn hợp: yếu tố dị ứng đóng vai trò quan trọng nhưng cơn hen xảy ra do nhiễm vi khuẩn hoặc virus đường hô hấp.
- HPQ và polyp mũi - hội chứng VIDAL: HPQ, polyp mũi, không dung nạp aspirine.
Chẩn đoán mức độ nặng của hen phế quản
Bậc HPQ | Triệu chứng | Triệu chứng về đêm | Lưu lượng đỉnh hoặc FEV1 |
Bậc 4: Nặng kéo dài | - Dai dẳng thường xuyên - Hạn chế hoạt động thể lực | Thường có | - ≤ 60% giá trị lý thuyết. - Dao động > 30% |
Bậc 3: Trung bình kéo dài | - Hàng ngày. Dùng hàng ngày thuốc cường b2. - Cơn hen hạn chế hoạt động bình thường | > 1 lần/ tuần | - > 60% < 80% giá trị lý thuyết - Dao động > 30% |
Bậc 2: Nhẹ kéo dài | - ≥ 1lần/ tuần, nhưng < 1 lần/ ngày. - Cơn có thể ảnh hưởng đến hoạt động | > 2 lần/ tháng | - ≥ 80% giá trị lý thuyết - Dao động 20-30% |
Bậc 1: Thi thoảng từng lúc | - < 1lần/ tuần - Giữa các cơn không có triệu chứng | < 2lần/ tháng | - ≥ 80% giá trị lý thuyết - Dao động < 20% |
Khi có một tính chất nặng của bậc nào là đủ xếp bệnh nhân vào bậc đó.
Bất kỳ bệnh nhân ở mức nào, ngay cả hen rất nhẹ cũng có thể có cơn hen nặng.
Đánh giá mức độ nặng của cơn HPQ cấp
Các chỉ số | Nhẹ | Trung bình | Nặng | Rất nặng
|
Khó thở | Khi đi lại
Bệnh nhân có thể nằm ngửa được | Khi nói Tiếng khóc của trẻ SS ngắn hơn, khó ăn BNthích ngồi
| Khi nghỉ Trẻ bỏ ăn Cúi về trước |
|
Diễn đạt miệng | đối thoại | Từng câu | Từng từ |
|
Tri giác | Có thể kích thích | Thường kích thích | Thường kích thích | Ngủ gà, lẫn lộn |
Tần số thở (lần/ phút) | Tăng | Tăng | Thường>30 lần/ phút |
|
Co kéo cơ hô hấp và hõm ức | Thường không | Thường có | Thường có | Vận động ngực bụng nghịch thường |
Tiếng rít | Trung bình, thường ở cuối thì thở ra | Nhiều | Nhiều | Im lặng |
Mạch (lần/phút) | < 100 | 100- 120 | > 120 | Nhịp tim chậm |
LLĐ sau dùng thuốc giãn phế quản (% so với giá trị lý thuyết hoặc % so với giá trị tốt nhất) | > 80% | 60- 80% | < 60% giá trị lý thuyết (100 l/ phút ở người lớn) hoặc đáp ứng thuốc giãn phế quản < 2 giờ |
|
PaO2 Và /hoặc PaCO2 ( mmHg) | Bình thường < 45 | > 60 < 45
| < 60 có thể tím > 45 suy hô hấp |
|
SpO2 (%) | > 95 | 91- 95 | < 90 |
|
Suy hô hấp dễ xảy ra ở trẻ nhỏ hơn so với người lớn và trẻ lớn Chỉ cần có một vài dấu hiệu (không cần thiết có tất cả) để xếp loại nặng của cơn hen. |
ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN
1. Điều trị cắt cơn:
Các đặc điểm cần chú ý:
- Không bao giờ được đánh giá thấp hơn mức độ nặng thực sự của cơn hen, cơn hen nặng có thể đe dọa tính mạng của người bệnh
- Người bệnh có nguy cơ tử vong cao khi:
- Dùng thường xuyên hoặc mới ngừng corticoid toàn thân
- Nhập viện hoặc khám cấp cứu vì hen trong năm trước, hoặc tiền sử đặt nội khí quản vì hen.
- Tiền sử có vấn đề về tâm lý xã hội, bỏ điều trị hoặc không chấp nhận mình bị hen nặng
- Tiền sử không tuân thủ điều trị
2. Xác định mức độ nặng của cơn hen
Các chỉ số | Nhẹ | Trung bình | Nặng | Rất nặng
|
Khó thở | Khi đi lại BN có thể nằm ngửa được | Khi nói Tiếng khóc của trẻ SS ngắn hơn, khó ăn BN thích ngồi
| Khi nghỉ Trẻ bỏ ăn Cúi về trước |
|
Diễn đạt miệng | đối thoại | Từng câu | Từng từ |
|
Tri giác | Có thể kích thích | Thường kích thích | Thường kích thích | Ngủ gà, lẫn lộn |
Tần số thở (lần/ phút) | Tăng | Tăng | Thường>30 lần/ phút |
|
Co kéo cơ hô hấp và hõm ức | Thường không | Thường có | Thường có | Vận động ngực bụng nghịch thường |
Tiếng rít | Trung bình, thường ở cuối thì thở ra | Nhiều | Nhiều | Im lặng |
Mạch (lần/phút) | < 100 | 100- 120 | > 120 | Nhịp tim chậm |
LLĐ sau dùng thuốc GPQ (% so với giá trị lý thuyết hoặc % so với giá trị tốt nhất) |
| > 80% | 60- 80% | < 60% hoặc đáp ứng thuốc GPQ < 2 giờ |
PaO2 Và /hoặc PaCO2 ( mmHg) | Bình thường < 45 | > 60 < 45
| < 60 có thể tím > 45 suy hô hấp |
|
SpO2 (%) | > 95 | 91- 95 | < 90 |
|
Suy hô hấp dễ xảy ra ở trẻ nhỏ hơn so với người lớn và trẻ lớn Chỉ cần có một vài dấu hiệu (không cần thiết có tất cả) để xếp loại nặng của cơn hen. |
3. Điều trị cắt cơn HPQ
Cơn HPQ mức độ nặng
Ø Xử trí ban đầu: Khi nghi ngờ cơn hen nặng cần chú ý chọn 1 trong các thuốc sau:
- Aminophyllin: 5-6mg/kg, TM sau đó truyền TM liều không quá 10 mg/kg/ ngày.
- Salbutamol, Terbutalin…: khí dung, nhắc lại sau 15p nêu không đỡ có thể truyền TM 0.5-3mg/h tùy theo đáp ứng của BN.
- Kháng cholinergic: khí dung(có thể dung loại đơn thuần hoặc kết hợp cường b2
- Adrenalin: TDD 0.3mg, có thể nhắc lại sau 15p.
Ø Xử trí cơn HPQ nặng:
- Thở oxy qua sonde mũi, mặt nạ: 5-6l/p
- Thuốc GPQ:
- Salbutamol, Terbutalin: KD, nếu không đỡ truyền TM liều 1-3mg/h, điều chỉnh liều tùy theo đáp ứng của BN. Nếu xuất hiện tác dụng phụ giảm liều hặc thay thuốc khác
- Aminophyllin: truyền TM liều không quá 10 mg/kg/ngày, không dung aminophyline nếu BN đã dùng theophylline tại nhà
- Kháng cholinergic: khí dung
- Adrenalin: Truyền TM 0,05mcg/kg/phút, tăng lên 0,05mcg/ kg/ phút mỗi 15 phút, tối đa 0,4mcg/ kg/ phút hoặc khi xuất hiện tác dụng phụ: tim nhịp nhanh 150l/ phút, THA, đau ngực -> phải giảm liều hoặc phối hợp thuốc
- Corticoid: 1-2 mg/kg/ngày, TM
- Điều trị phối hợp khác:
- Kháng sinh khi có biểu hiện nhiễm trùng
- Bù đủ nước điện giải
- Chỉ định thở máy: Thở máy không xâm nhập hoặc đặt NKQ thông khí nhân tạo
+ Cơn hen không giảm mặc dù điều trị cắt cơn tối đa hoặc có giảm nhưng nặng lên trong 12 – 24h
+ Biểu hiện mệt cơ
+ Rối loạn ý thức
+ PaO2 < 50mmHg, PaCO2 > 50mmHg, pH < 7.3
Cơn hen mứ độ trung bình:
- Salbutamol, Terbutalin…: khí dung, nhắc lại sau 15p nêu không đỡ có thể truyền TM 0.5-3mg/h tùy theo đáp ứng của BN.
- Kháng cholinergic: khí dung(có thể dung loại đơn thuần hoặc kết hợp cường b2
- Corticoid: Dùng đường uống rồi chuyển dạng xịt hoặc KD: beclometason, budesonide, hoặc dùng dạng KD, xịt ngay.
- Bồi phụ nước điện giải
- Kháng sinh nếu có nhiễm trùng
Các thuốc không dùng trong cơn:
- An thần, chẹnb, morphin
- Long đờm(làm ho nặng lên), chỉ dùng ngoài cơn, hoặc HPQ có nhiễm khuẩn
- Phục hồi CNHH (làm BN mệt)
- Truyền dịch với khối lượng lớn (có thể cần thiết cho trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh)
- Kháng sinh không phải thuốc điều trị cắt cơn, chỉ cho khi có NK
4. Điều trị lâu dài
Tiếp cận:
- Sử dụng phác đồ bậc thang tuỳ theo độ nặng nhẹ của bệnh
- 2 cách tiếp cận:
+ Nhanh chóng kiểm soát bằng bậc cao hơn ngắn ngày, sau đó trở về đúng bậc
+ Bắt đầu điều trị ở bậc phù hợp, nâng bậc nếu không kiểm soát được hoặc không ổn định sau 1 tháng điều trị. Trước khi nâng bậc phải kiểm soát bệnh nhân có dùng thuốc đúng kĩ thuật, tuân thủ điều trị.
- Giảm bậc nếu kiểm soát bệnh ổn định trong 3 tháng/ lần, giảm tới liều cần thiết để duy trì sự kiểm soát
Thuốc:
- Giãn phế quản:
+ Cường b2: tác dụng ngắn: Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol
+ Cường b2: tác dụng kéo dài: Formoterol, Salmeterol
+ Kháng cholinergic tác dụng ngắn: Ipratropium bromide (berodual), Oxitropium bromide
+ Kháng cholinergic tác dụng dài: Tiotropium
+ Nhóm xanthin: aminophyllin, theophylline
- Corticoid:
+ Dạng xịt: Beclomethasone, budesonide, fluticazol
+ Dạng viên: Prednisolon
* Thuốc phối hợp: Seretide (salmeterol, fluticazol), symbicort (formoterol, budesonide)
Mục tiêu điều trị
- Giảm tối thiểu triệu chứng mạn tính
- Giảm tối thiểu số cơn hen
- Không phải đi cấp cứu
- Không hạn chế thể lực
- Giảm tối thiểu nhu cầu sử dụng thuốc và các tác dụng phụ của thuốc
- Thay đổi lưu lượng đỉnh < 20%
Điều trị theo bậc:
- Điều trị cắt cơn hen tại nhà bằng các thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh khi cần, áp dụng cho tất cả các bậc hen
- Điều trị cơ bản:
+ Bậc 4: điều trị hàng ngày corticoid hít (800 – 2000microgam) + thuốc giãn PQ tác dụng kéo dài (dạng hít hoặc viên) (cường beta2 và/hoặc kháng cholinergic và/hoặc xanthin)
+ Bậc 3: điều trị hàng ngày corticoid (500 – 800 mcg) + thuốc giãn PQ tác dụng kéo dài
+ Bậc 2: điều trị hàng ngày corticoid hít 200 – 500mcg, có thể dùng xanthin phóng thích chậm
+ Bậc 1: không cần dùng hàng ngày
Tránh yếu tố khởi phát cơn hen:
- Giặt ga và chăn màn hàng tuần bằng nước nóng và phơi khô, không dùng thảm để tránh mạt nhà
- Bỏ thuốc lá, tránh hút thuốc thụ dộng
- Không nuôi súc vật: chó mèo chim
- Tránh phấn hoa, nấm mốc
- Nếu hen do gắng sức-> tránh gắng sức hoặc dự phòng thuốc cường beta tác dụng ngắn trước gắng sức
- Tránh dùng aspirin (h/c vidal) hoặc chẹn beta
Điều trị giải mẫn cảm đặc hiệu
Giáo dục bệnh nhân
- Tuân thủ điều trị
- Tránh yếu tố khởi phát
- TR bệnh bằng lưu lượng đỉnh hàng ngày
Tin nổi bật
- Phân loại các thương tổn GP trong CTSN và thái độ xử trí CTSN nặng
19/04/2015 - 15:53:33
- Chẩn đoán và nguyên tắc xử trí máu tụ ngoài màng cứng do chấn thương
19/04/2015 - 15:47:52
- Chẩn đoán và nguyên tắc xử trí các biến chứng của vỡ nền sọ
19/04/2015 - 15:38:52
- Nguyên tắc chẩn đoán và thái độ xử trí vết thương sọ não hở
19/04/2015 - 15:31:55
- Các phương pháp chẩn đoán xác định u não bán cầu đại não
19/04/2015 - 15:23:20
- Nguyên tắc điều trị hội chứng tăng áp lực nội sọ
19/04/2015 - 15:15:31