Bệnh thấp tim

Thấp tim là một bệnh thời sự, bao giờ thanh toán hoặc dự phòng được bệnh thì việc mổ sửa van 2 lá sẽ ít dần đi

C©u hái:

(1) Tr×nh bµy nguyªn nh©n vµ phßng bÖnh thÊp tim?

(2) ChuÈn ®o¸n thÊp tim?

(3) §iÒu trÞ thÊp tim?

C©u 1: Tr×nh bµy nguyªn nh©n vµ phßng bÖnh thÊp tim?

1. §Þnh nghÜa: ThÊp tim lµ:

- HËu qu¶ cña nhiÔm liªn cÇu khuÈn β tan  m¸u nhãm A vïng hÇu häng

- G©y bÖnh lý toµn th©n cña tæ chøc liªn kÕt

- Lµm tæn th­¬ng nhiÒu bé phËn: tim, thËn, hÖ TKTW, tæ chøc d­íi da

- §Æc biÖt nguy hiÓm nhÊt lµ tæn th­¬ng tim

2. Nguyªn nh©n:

- ChØ cã liªn  cÇu bªta tan huyÕt nhãm A, khu tró ë hÇu häng g©y viªm  häng cÊp tÝnh míi lµ nguyªn nh©n g©y bÖnh thÊp tim

§Æc ®iÓm viªm häng liªn cÇu:

+Sèt cao ®ét ngét kÌm ®au ®Çu hoÆc buån n«n hay n«n

+S­ng h¹ch vïng cæ vµ nhÊt lµ h¹ch d­íi hµm 2 bªn

+Kh¸m häng thÊy häng vµ 2 h¹nh nh©n khÈu c¸I ®á sÉm,phï nÒ vµ xuÊt tiÕt

- BiÓu hiÖn thÊp tim: lµ hËu qu¶ cña ®¸p øng miÔn dÞch qu¸ møc cña c¬ thÓ tr­íc t¸c nh©n g©y bÖnh lµ LC bªta tan huyÕt nhãm A. Do cã sù gièng nhau vÒ tÝnh KN vµ tphÇn hhäc cã trong LC víi c¸c tphÇn TB c¬ tim, néi m¹c tim, khíp

-Trong thÊp tim, LC A ko trùc tiÕp g©y tæn th­¬ng c¸c bé phËn : mµ = c¸c s¶n phÈm cña thµnh VK: Streptolysine O, Streptolysine S, hyaluronidase, streptokinase.

3. Phßng bÖnh thÊp tim:

3.1. Phßng thÊp ban ®Çu (phßng tiªn ph¸t hay cÊp I)

-§èi t­îng:BN bÞ viªm häng liªn cÇu

-Môc ®Ých: phßng m¾c bÖnh thÊp tim

-Ph­¬ng ph¸p:

+ VÖ sinh khoang miÖng häng

+ ®trÞ triÖt ®Ó nh÷ng bÖnh m·n tÝnh vïng miÖng hÇu häng

+ tr¸nh tiÕp xóc víi ng­êi viªm nhiÔm cÊp tÝnh ®­êng h« hÊp

+ §trÞ tiªu diÖt liªn cÇu khi cã viªm häng cÊp do liªn cÇu trªn l©m sµng b»ng penixilin(hoÆc Erythromycin nÕu dÞ øng víi peni) trong 10 ngµy

* §trÞ cô thÓ:

. Penixilin tiªm (benzyl Penicilin): 1.000.000 ®¬n vÞ /ngµy chia 2 lÇn,TB hoÆc

. Peni V, liÒu chung lµ 1.000.000.®¬n vÞ/ngµy chia 2 lÇn uèng lóc ®ãi hoÆc

. Erythromycin 0.25mg ngµy 4 viªn chia 2 lÇn hoÆc Rovamycin 150.000 ®¬n vÞ/ngµy chia 2 lÇn nÕu trÎ cã tiÒn sö dÞ øng víi peni

3.2 Phßng t¸i ph¸t:

- §èi t­îng: BN ®· m¾c thÊp tim

- Môc ®Ých : phßng thÊp tim t¸i ph¸t

- Ph­¬ng ph¸p:

+ Thuèc:peni chËm, tiªm b¾p s©u

+ LiÒu: 1.200.000 ®¬n vÞ mçi lÇn cho trÎ tõ  6 tuæi trë lªn
              600.000 ®¬n vÞ mçi lÇn cho trÎ <6 tuæi

+ Kho¶ng c¸ch gi÷a 2 lÇn tiªm:

. 4 tuÇn cho thÓ viªm khíp ®¬n thuÇn, viªm tim nhÑ

. 3 tuÇn cho trÎ viªm tim võa vµ nÆng hoÆc ®· cã bÖnh van tim do thÊp

+ Thêi gian tiªm phßng

. ThÓ ko cã viªm  tim hoÆc viªm tim nhÑ phßng 5 n¨m nh­ng nÕu trong vßng 5 n¨m cã t¸i ph¸t th× phßng ®Õn 21 tuæi

. ThÓ cã viªm tim võa vµ nÆng hoÆc ®· cã bÖnh van tim: phßng suèt ®êi

C©u 2: ChÈn ®o¸n bÖnh thÊp tim?

1. §Þnh nghÜa:nt

2. ChÈn ®o¸n:

2.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh :

BiÓu hiÖn bÖnh thÊp tim ®a d¹ng, c¸c triÖu chøng ko ®Æc hiÖu do ®ã ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh cÇn ph¶i dùa vµo nhãm  c¸c biÓu hiÖn

2.1.1. Tiªu chuÈn Jones: lµ 1 tËp hîp c¸c biÓu hiÖn cña bÖnh thÊp gióp cho viÖc x¸c ®Þnh cã nhiÒu kh¶ n¨ng bÞ bÖnh thÊp tim h¬n, v× ko cã TCLS hay XN nµo lµ ®hiÖu ®Ó chÈn ®o¸n ch¾c ch¾n bÖnh thÊp tim

2.2.2.  C¸c tiªu chuÈn Jones söa ®æi n¨m 1994:

a. C¸c tiªu chuÈn chÝnh:

- Viªm tim

- Viªm ®a khíp

- Móa giËt

- Ban vßng ®á

- H¹t thÊp (nèt d­íi da hay h¹t Maynet)

b. C¸c tiªu chuÈn phô:

- Cã tiÒn sö thÊp tim  hay cã di chøng t¹i tim (bÖnh van tim do thÊp)

- §au khíp

- Sèt

- Kho¶ng P-R trªn®iÖn tim kÐo dµi

- Cã c¸c biÓu hiÖn ph¶n øng viªm cÊp trªn xn CLS (VSS t¨ng cao, CRP t¨ng cao, sè l­îng BC vµ tû lÖ BC§NTT t¨ng cao)

c. B»ng chøng nhiÔm liªn cÇu gÇn ®©y:

- T¨ng hiÖu gi¸ kh¸ng thÓ kh¸ng LC (ASLO vµ KT kh¸c)

- CÊy dÞch häng cã LC tan huyÕt nhãm A

- BÖnh tim hång nhiÖt hoÆc

- Viªm häng cÊp do LC víi nh÷ng ®Æc ®iÓm lsµng sau:

+ Sèt cao ®ét ngét kÌm ®au ®Çu vµ/hoÆc buån n«n hay n«n

+ S­ng h¹ch vïng cæ vµ nhÊt lµ h¹ch d­íi hµm 2 bªn

+ Kh¸m häng thÊy häng vµ 2 h¹nh nh©n khÈu c¸i ®á sÉm, phï nÒ vµ xuÊt tiÕt

*. ¸p dông tiªu chuÈn Jones trong chÈn ®o¸n bÖnh thÊp tim

- ChÈn ®o¸n thÊp tim cã kh¶ n¨ng cao khi:

+ 1 tiªu chuÈn chÝnh + 2 tiªu chuÈn phô + b»ng chøng nhiÔm LC  hoÆc

+ 2 tiªu chuÈn chÝnh + b»ng chøng nhiÔm LC

- Kh«ng sö dông trïng lÆp c¸c tiªu chuÈn phô: nÕu c¸c tiªu chuÈn chÝnh ®· bao hµm  c¸c tiªu chuÈn phô, cô thÓ lµ ko ®­îc lÊy tiªu chuÈn phô lµ PR kÐo dµi trªn ®iÖn tim nÕu ®· lÊy tiªu chuÈn chÝnh lµ cã viªm tim; ko ®­îc lÊy tiªu chuÈn phô lµ ®au khíp hoÆc sèt nÕu ®· lÊy tiªu chuÈn chÝnh lµ viªm ®a khíp .

- Cã 3 bÖnh c¶nh ®Æc biÖt trong chuÈn ®o¸n thÊp tim ko ¸p dông ®Çy ®ñ tiªu chuÈn Jones nh­ ®· nªu trªn ®ã lµ:

+ Móa giËt : chØ cÇn 1 biÓu hiÖn nµy còng ®ñ ®Ó ph¶i chÈn ®o¸n b»ng thÊp tim vµ ko cÇn cã = chøng nhiÔm LC gÇn ®©y nÕu lo¹i trõ ®­îc c¸c nguyªn nh©n kh¸c g©y móa giËt

+ Viªm tim ©m Ø hoÆc khëi ph¸t chËm:  còng nh­ vËy

+ §ît thÊp tim t¸i ph¸t: ko cÇn thªm tiªu chu¶n chÝnh hay phô kh¸c nh­ng ®ßi hái ph¶i cã c¸c b»ng chøng míi nhiÔm liªn cÇu

3. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt:

3.1. Khi biÓu hiÖn tim:

- Viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn trªn BN thÊp tim cò: dùa vµo tiªu chuÈn Duke

- BÖnh tim bÈm sinh, bÖnh c¬ tim

- Viªm c¬ tim virut….

3.2. Khi biÓu hiÖn khíp:

- VKDT: th­êng gÆp ë khíp nhá cã tÝnh chÊt ®èi xøng 2 bªn thêi gian kÐo dµi

- §au x­¬ng ph¸t triÓn: ®au mái khíp, däc theo x­¬ng dµi, ®au nhiÒu vµo tèi vµ ®ªm, gÆp ë trÎ ®ang tuæi ph¸t triÓn vÒ CC

- BÖnh m¸u: b¹ch cÇu cÊp

- BÖnh khíp nhiÔm trïng : viªm mñ khíp, cèt tñy viªm

3.3. Khi biÓu hiÖn TK:

- Móa giËt Huntington: rèi lo¹n v® kiÓu ngo¹i th¸p- t¨ng dÇn + sa sót trÝ tuÖ + bÖnh cã t/c G§

- Tic vËn ®éng

- BÖnh lý Tk: u n·o , TBMMN do dÞ d¹ng m¹ch, viªm n·o….

4. BiÕn chøng: suy tim

C©u 3: §iÒu trÞ thÊp tim ?

I. §N:

II. §iÒu trÞ:

1.     Nguyªn t¾c:

- KS chèng liªn cÇu khuÈn

- Kh¸ng viªm : tïy thuéc vµo thÓ bÖnh: viªm ®a khíp ®¬n thuÇn, viªm tim nhÑ hay viªm tim nÆng

- §trÞ triÖu chøng

- ChÕ ®é nghØ ng¬i

2. §trÞ cô thÓ:

2.1. Kh¸ng sinh chèng liªn cÇu : b»ng peni G

Cã thÓ dïng:

- peni (benzyl peni) TB trong 10 j liÒn

- HoÆc peni V(ospen): 1.000.000 (1 viªn)/j/chia 2 lÇn –uèng lóc ®ãi trong 10 ngµy

- Sau ngµy thø 10 dïng ngay thuèc phßng. NÕu dÞ øng víi peni cã thÓ dïng: Rovamycine(Spiramycine) 150.000 ®/vÞ/kg/j +10j

hoÆc Erythromycine 0.25gx4 viªn/j/chia 2 lÇn

2.2. Kh¸ng viªm:

Tïy theo thÓ bÖnh cña thÊp tim, C§ ®iÒu trÞ  kh¸ng viªm kh¸c nhau. HiÖn nay cã xu h­íng dïng thuèc kÐo dµi ngµy h¬n phô thuéc ®¸p øng cña trÎ bÖnh (gi¶m dÇn c¸c p.­ viªm). CÇn l­u ý t/d phô cña thuèc kh¸ng viªm.

*Aspirin: thuéc hä salicylat ®­îc tæng hîp tõ acid acetyl salicylic lµ thuèc CVPS. Thuèc cã t¸c dông gi¶m ®au h¹ sèt,n chèng viªm v× nã øc chÕ sù tæng hîp PG. Aspirin øc chÕ bÒn v÷ng men cyclooxygenase ng¨n chÆn a.arachidonic chÊt tiÒn th©n PG. Td “øc chÕ bÒn v÷ng”nµy lµm cho aspirin trë thµnh thuèc chèng viªm  hµng ®Çu trong sè c¸c lo¹i CVPS

*Prednisolon: lµ thuèc chèng viªm steroid cã t¸c dông m¹nh vµ nhanh h¬n aspirin. Thuèc øc chÕ men phospholipase ng¨n chÆn phospholipid mµng TB chuyÓn thµnh lysophospholipid+ a.arachidonic, tiÒn th©n cña c¸c chÊt g©y viªm nh­ leucotrien,PG…..

- Viªm ®a khíp ®¬n thuÇn :

Aspirin 100mg/kg/ngµyx10 ngµy chia 4 lÇn sau ¨n no, sau ®ã 60mg/kg trong 3-4 tuÇn.

- Viªm tim nhÑ :

+ Prednisolon 2mg/kg/ngµyx10 ngµy, sau ®ã ngõng vµ tiÕp tôc:

Aspirin 100mg/kg/ngµyx10 ngµy sau ®ã 60mg/kg trong 3-4 tuÇn hoÆc

+Aspirin ®¬n thuÇn 100mg/kg/ngµy trong 2 tuÇn sau ®ã 60mg/kg/ngµy trong 4-6 tuÇn tiÕp theo

- Viªm tim nÆng :

+ Prednisolon: 2mg/kg/ngµyx 2 tuÇn sau ®ã gi¶m liÒu råi ngõng sau 2-4 tuÇn n÷a . 1 tuÇn tr­íc khi gi¶m liÒu kÕt hîp :

Aspirin 100mg/kg/ngµyx10 ngµy sau ®ã 60mg/kg trong 5-10 tuÇn hoÆc l©u h¬n tuú thuéc tiÕn triÓn cña bÖnh

*Chó ý:

- TD biÕn chøng cña Pred+Aspirin

- Cho thªm KCl, CaCl2 (uèng 10-20g dung dÞch 10% 1 ngµy), liÒu l­îng +thßi gian sñ dông c¸c thuèc kh¸ng viªm trªn ®Òu cã thÓ ®iÒu chØnh theo diÔn biÕn bÖnh (LS,XN….)

2.3. §iÒu trÞ triÖu chøng: thuèc ®­îc dïng cho ®Õn khi hÕt triÖu chøng

Suy tim:

Digoxin: nªn dïng liÒu cè ®Þnh víi liÒu 0.01-0.015mg/kg/ngµy

Lasix: 1-2mg/kg/ngµy(uèng hoÆc tiªm)

Bæ xung kali: viªn kali,t.¨n giµu kali

ChÕ ®é ¨n nh¹t t­¬ng ®èi hay tuyÖt ®èi tïy theo møc ®é suy tim , h¹n chÕ n­íc (¨n uèng,truyÒn dÞch) khi suy tim nÆng

Móa giËt:

- Gi¶m lo l¾ng sî h·i vÒ bÖnh

- Ko cã ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu cho móa giËt, cã thÓ dïng nh÷ng thuèc sau:

Aminazine 1-2mg/kg/ngµy(uèng hoÆc tiªm) hoÆc

Haloperidol 0.03-0.05mg/kg/ngµy hoÆc Depakin

Vit nhãm B

2.4. ChÕ ®é nghØ ng¬i:

- Nãi chung nªn nghØ hoµn toµn trong giai ®o¹n bÖnh tiÕn triÓn sau ®ã h®éng nhÑ

- Víi thÓ khíp: h®éng bth­êng sau 6 tuÇn

- Víi thÓ viªm tim nÆng : tgian nghØ vµ ho¹t ®éng bth­êng cã thÓ kÐo dµi h¬n tïy theo bÖnh