Phân loại các thương tổn GP trong CTSN và thái độ xử trí CTSN nặng

Chủ nhật, ngày 19 tháng 4 năm 2015 | 15:53

Chấn thương sọ não đều được coi là nặng vì đây là bệnh lý chấn thương, khó lường được các nguy cơ, tổn thương kèm theo, diễn biến phức tạp và có thể gây đe dọa tính mạng bệnh nhân một cách tức thời. Chẩn đoán và phân loại giải phẫu chấn thương sọ não hiện nay trên lâm sàng thường sự dụng CT Scanner để định hướng cho chẩn đoán lâm sàng và thái độ xử trí cấp cứu, hồi sức cho bệnh nhân cũng như phẫu thuật thần kinh sọ não

Trả lời:
I.Đại cương:
1.Định nghĩa: CTSN là những thương tích ở hộp sọ do nhiều nguyên nhân gây ra

CTSN kín là một CTSN mà ko gây thủng hay rách màng não cứng,nghĩa là khoang dưới nhện ko thông với môi trường bên ngoài
VTSN hở là VT làm rách da đầu,vỡ xương sọ,rách màng cứng,làm khoang dưới nhện thông với môi trường bên ngoài

2.Nguyên nhân: TNLĐ,TNGT,TNSH,bị đâm chém,súng bắn…
II.Các thương tổn GP trong CTSN:
1.Các thương tổn bên ngoài:

Da đầu:

Bầm tím,xây xát,tụ máu dưới da
Rách da,lóc da

Xương vòm sọ:

Có thể bị vỡ hoặc rạn nứt,chú ý vỡ xương vùng thái dương vì dễ gây tụ máu ngoài màng cứng
Có thể bị lún sâu vào trong.Nếu mảnh xương lún ở vị trí xoang TM,có thể rách xoang TM

Xương nền sọ: thường trong chấn thương mạnh

Vỡ nền sọ tầng trước:

Trần hốc mắt:dấu hiệu đeo kính râm(tụ máu quanh hố mắt)
Ống thị giác: gây liệt TKII
Xoang trán: dễ gây NT
Xoang sàng:gây chảy máu mũi,có khi kèm DNT
Cánh xương bướm:liệt TK vận nhãn đi vào khe bướm

Vỡ nền sọ tầng giữa:

Vỡ xương đá gây chảy máu tai,tụ máu dưới da vùng xương chũm
Có thể kèm theo tổn thương dây TK trong xương đá:dây 7,8

Vỡ nền sọ tầng sau: hiếm gặp,gây tụ máu dưới chẩm

2.Các tổn thương trong hộp sọ
a.Các tổn thương tiên phát:

Chấn động não: là mất tri giác tạm thời trong 1 thời gian ngắn.BN tỉnh lại nhưng không nhớ sự việc đã xảy ra.Trước đây người ta cho rằng ko có tổn thương thực thể.Hiện nay đã biết được là tổn thương tế bào của cấu trúc lưới ở não giữa
Dập não:

Dập não nhẹ:Đụng dập,bầm tím 1 phần của vỏ não.Bn tỉnh,có thể qua khỏi nhưng để lại di chứng nơi não bị dập
Dập não nặng: dập nát nhiều tổ chức não,kèm theo chảy máu,phù não
Bản thân phù não ko làm tri giác xấu đi,chỉ khi chảy máu gây chèn ép và phù não theo mới làm tri giác xấu đi

Chảy máu màng mềm:(có thể kèm theo chảy máu não thất)chảy máu giữa khoang dưới nhện và màng nuôi,gây co thắt mạch máu não,dẫn đến thiếu máu não

b.Tổn thương thứ phát: có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào sau chấn thương.Trong 1 mức độ nào đó,có thể phòng ngừa được,và đó là mục đích của quản lý CTSN

Máu tụ:

NMC: là khối máu tụ giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài MC

Nguồn chảy máu:

ĐMMN giữa bị đứt,thường do 1 đường vỡ xương đi qua vùng thái dương
TM:rách xoang TM hoặc các hạt Pachioni ở 2 bên xoang dọc trên
Do lớp xương xốp của sọ vỡ chảy vào

Vị trí:thường ở vùng thái dương và thái dương đỉnh

DMC: là khối máu tụ nằm giữa mặt trong MC và màng nhện(thường là nước máu,ít có máu cục)

Nguồn chảy máu:

Đứt các TM từ vỏ não về xoang TM
Vỡ các mạch máu của vỏ não do dập não kèm theo

Thường chảy máu từ từ nên có thời gian thích nghi và ít biểu hiện LS.Đa số đến khám khi chảy máu đã ngừng
Phân loại:

Cấp tính(<3 ngày): thường kèm theo các tổn thương khác ở não.BN mê sâu và nhanh sau chấn thương,kèm liệt nửa người,giãn đồng tử
Bán cấp (3-21 ngày):thường có phù gai thị,liệt nửa người nhẹ
Mạn tính:( >3 tuần) thường do rách TM nối từ vỏ não đến MC,máu chảy ko nhiều lắm.LS BN có dấu hiệu TALNS dần dần,liệt nửa người…

Trong não:khối máu tụ nằm trong tổ chức não,thường kèm theo dập não và phù não
Máu tụ DMC và trong não:xuất phát từ các ổ não dập,hay kèm phù não

Phù não:

Là hiện tượng tích tụ nước trong mô não,gây tăng thể tích não,làm TALNS
2 loại:

Phù não ngoài tế bào:phù của tổ chức chất xám(do vận mạch)
Phù não trong TB:phù của tổ chức chất xám(do nhiễm độc)

Hậu quả:thoát vị não qua lỗ lều và lỗ chẩm

Các thương tổn khác:

Thoát vị não qua lỗ lều và lỗ chẩm
Thiếu máu não
Nhiễm trùng

III.Xử trí:
1.CTSN nặng: là những CTSN hôn mê.Hội PT TK Hoa kỳ chia CTSN thành 3 loại,trong đó CTSN nặng nếu G<8 điểm
2. Nguyên tắc:

Hồi sức cấp cứu
Mổ càng sớm càng tốt,tùy tình trạng BN mà có các phương pháp xử trí phù hợp

2.Cụ thể:

Sơ cứu:

Mục đích:phòng thiếu máu não,hạn chế tổn thương thứ phát,giảm nguy cơ tử vong
BN nằm ngửa,đầu cao 30 độ,nhưng không được gập cổ
Thông thoáng đường thở(lấy dị vật,hút đờm rãi),hô hấp hỗ trợ nếu cần(thở oxy,đặt NKQ,mở KQ,thở máy).Thường khi G<8 điểm,sẽ mở KQ,hoặc đặt NKQ.Thường đặt NKQ,chỉ giữ trong 3 ngày đầu ở những nơi ko chuyên khoa,sau nên thay bằng ống mở KQ
Cầm máu da đầu,vết thương chảy máu khác
Đặt các đường truyền TM(trung ương và ngoại biên)để truyền máu,dịch(mặn đẳng trương),kháng sinh.Đặt sonde dạ dày,sonde tiểu.Thuốc chống trụy mạch nếu cần
Chống phù não:manitol 20% liều 1g/kg cân nặng,dùng lasix khi HA tốt(CCĐ khi HA tối đa nhỏ hơn 90mmHg),ko dùng dung dịch nhược trương
Điều trị bổ trợ:chống loét dạ dày,chống nhiễm trùng,SAT..

Điều trị thực thụ:

+)Điều trị nội khoa:bao gồm tiếp tục hồi sức,chống phù não, và theo dõi sự tiến triển.Khi cần thiết mới phải can thiệp(ví dụ khối choán chỗ mới xuất hiện)
+)Ngoại khoa:mổ cấp cứu trong các trường hợp:máu tụ trong sọ,lún sọ,VTSN hở,rò DNT kéo dài quá 1 tuần.Tuy nhiên CCĐ mổ trong các trường hợp:mê sâu từ đầu G3-4đ,máu tụ rải rác trong não kèm tri giác xấu đi nhanh