CÁC BIẾN CHỨNG CỦA LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG ( Thủng – Chảy máu – Hẹp môn vị – ung thư hóa )

Trình bày ngắn gọn theo thứ tự hay gặp nhất

A.     THỦNG Ổ LOÉT

I.       ĐẠI CƯƠNG

·       Định nghĩa: thủng ổ loét dạ dày – tá tràng là khi ổ loét ăn thủng các lớp ở thành dạ dày – tá tràng từ  niêm mạc cho tới thanh mạc

·       Dịch tễ:

ü Thủng là 1 trong 3 biến chứng thường gặp ở ổ loét dạ dày- tá tràng ( chảy máu- thủng- hẹp MV), thể hiện sự tíên triển của ổ loét

ü  Nam 90%, nữ 10%

ü Hay gặp nhất ở lứa tuổi 30-40

ü Điều kiện thuận lợi:

§   Mùa rét

§   Chấn thương tinh thần

§   Dùng thuốc NSAID, Corticoid

·       Chẩn đoán: thường dễ trong các trường hợp điển hình vì triệu chứng rõ ràng

·       Hậu quả => VPM cấp, diễn bíên qua 2 gđ:

ü VPM hóa học: ở bụng chưa có VK <6h. Viêm do dịch vị, dịch tuỵ, dịch mât,..

ü VPM NK > 6h

·       Điều trị: phẫu thuật mang lại kq tốt, trong đó phẫu thuật nội soi là 1 tiến bộ mới được áp dụng để khâu thủng ổ loét dạ dày- tá tràng

II.    CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

1.      LÂM SÀNG

1.1.        Tiền sử           

-      BN thường có ts loét dạ dày- tá tràng nhiều năm. Đã được chẩn đoán và đìêu trị

-      Hoặc có tiền sử đau thượng vị nhiều năm

-      Một số ít thủng là triệu chứng đầu tiên

1.2.        Cơ năng

·     Đau bụng:

ü         Đau bụng là 1 triệu chứng cơ năng rất có giá trị

ü         Vị trí đau:

-      Nếu thủng ổ loét dạ dày thì đầu tiên ở vùng trên rốn, chính giữa bụng, hay hơi lệch sang trái, sau lan ra toàn ổ bụng

-      Nếu thủng ổ loét tá tràng: đau DSP, MSP, hay có khi ở HCP

ü         Hoàn cảnh xuất hiện: đột ngột

ü         Mức độ: đau dữ dội, đau như dao đâm

ü         Tính chất đau: Đau liên tục ko giảm, đau càng ngày càng tăng.

ü         Hướng lan: đau lan ra khắp bụng, xuyên ra sau lưng, lên vai.

ü         Đau làm bn phải lom khom, gập người lại cho đỡ đau, nằm im, ko dám cử động, ko dám thở sâu

ü         Bệnh nhân sợ ho, thở mạnh và vận động vì điều này làm đau tăng lên

·     Nôn:   

ü         Bn có thể nôn hoặc buồn nôn

ü         Nôn ra dịch nâu đen nếu hẹp môn vị

ü         Nôn ra máu: hiếm gặp nhưng rất nặng và tiên lượng xấu

·     Bí trung, đại tiện:       

ü         Là dấu hiệu muộn

ü         Thường do VPM toàn thể -> liệt ruột

1.3.        Toàn thân

·     Đến sớm:

ü         Tình trạng bn chưa thay đổi, nét mặt nhăn nhó, 2 tay ôm bụng, gập người lại, cúi lom khom, không giám nằm hay đứng thẳng

ü         Mạch và HA ổn định

ü         1 số bn có thể shock vì đau

-      Mặt mày xanh xám, lo âu, sợ hãi.

-      Đầu chi lạnh. Thân nhiệt < 37 độ C

-      Mạch nhanh nhỏ, HA hạ

-      Shock chỉ thoáng qua vài 3 phút -> 1h

·     Đến muộn:  

ü         Tình trạng NT xuất hiện

ü         Biểu hiện của VPM: bụng chướng, đau,..

1.4.        Thực thể

·     Nhìn: 

ü         Bụng có thể hơi chướng

ü         Bụng không di động theo nhịp thở. BN thở hoàn toàn bằng ngực, thở nông

ü         Hai cơ thẳng bụng nổi rõ, thấy rõ từng múi

ü         2 bên thành bụng thấy nếp chéo của 2 cơ chéo

·     Sờ, nắn:

ü         Co cứng thành bụng:

-      Co cứng liên tục

-      Có cảm giác như sờ vào 1 mảnh gỗ (bụng cứng như gỗ)

-      Triệu chứng co cứng xảy ra rất sớm cùng lúc với xuất hiện cơn đau

-      Là co cứng thực sự do nước trong ổ bụng kích thích màng bụng gây ra

-      Khi ho, rặn → đau tăng lên, đau khắp ổ bụng

-      Có thể co cứng toàn thể từ đầu hoặc lúc đầu co cứng thượng vị sau lan khắp bụng

è    Co cứng là 1 dấu hiệu bao giờ cũng có (ở mức độ khác) và có giá trị nhất trong D

ü         Cảm ứng PM:

-       Rất rõ và điển hình

-      Gặp ở giai đoạn muộn hơn

ü         Phù nề thành bụng: trường hợp để quá muộn, ấn ngón tay lên thành bụng, bỏ ra vẫn còn vết lõm

·     Gõ:

ü         Mất vùng đục trước gan:

-      Tư thế bn nửa nằm, nửa ngồi

-      Cần phân biệt với hơi của quai ruột giãn, lách vào nằm trước gan

-      Nếu lượng hơi ít, gõ ko phát hiện được

ü         Đục vùng thấp ( 2 bên hố chậu)

·     Nghe: mất nhu động ruột

·     Thăm trực tràng – AĐ:

ü         Túi cùng Douglas phồng và đau chói

ü         Cơ thắt HM nhão

2.      CẬN LÂM SÀNG

2.1.       Các xét nghiệm làm được ngay

·    Công thức máu: bạch cầu tăng, máu lắng tăng, CRP tăng

·    Sinh hóa máu: ure tăng, creatinin tăng

2.2.       Chẩn đoán hình ảnh

·    XQ bụng ko chuẩn bị

ü         Tư thế đứng:

-      Liềm hơi dưới hoành 1 hoặc 2 bên

-      Thường liềm hơi có ở 1 bên và ở bên P

-      Liềm hơi to hoặc nhỏ tuỳ lượng khí nhiều hay ít

ü         Tư thế nằm: ngửa hoặc nghiêng T. Đặt bóng ngag hoặc chụp nghiêng sẽ thấy hơi nằm giữa gan và thành bụng hay thành ngực

ü         80% trường hợp có liềm hơi

ü         Ko có liềm hơi cũng ko loại trừ chẩn đoán

·    Soi trên màn XQ (hiện nay ít làm)

ü         Cơ hoành di động kém

ü         Hình liềm hơi bên P cơ hoành

·    Siêu âm ổ bụng

ü         Xác định mức độ dịch trong ổ bụng

ü         Thấy dịch ở dưới gan, ở khoang Morison, rãnh ĐT P, HC P

ü         Phân biệt với bệnh khác: viêm tuỵ cấp, giun chui OM, viêm TM,..

·    CT: có giá trị

III. CHẨN ĐOÁN CÁC THỂ LÂM SÀNG

1.      THỂ THỦNG BÍT

·    Sau khi thủng, lỗ thủng có thể được các tạng xung quanh bít lại

·    Cơ năng:

ü      Bn đau bụng dữ dội, đột ngột như trong thể điền hình rồi toàn trạng trở lại bình thường.

ü      Về sau, bệnh nhân đỡ đau hơn, chỉ còn cảm giác nằng nặng, tưng tức

·    Toàn thân: tình trạng toàn thân trở lại bình thường, bn đỡ đau, dễ chịu hơn.

·    Khám thực thể có thể thấy phản ứng nhẹ  vùng trên rốn

·    Xq: nếu có liềm hơi => Chẩn đoán xác định. Nếu ko thì cũng ko thể loại trừ => Cần theo dõi.

·    Khi đã chẩn đoán thủng bít thì cũng xử trí như trường hợp khác

2.      THỦNG Ổ LOÉT Ở MẶT SAU

·    Do liên quan về mặt giải phẫu, dịch vị chảy vào hậu cung mạc nối rất sớm→Chẩn đoán khó

·    Cần tìm các dấu hiệu

ü      Đau và co cứng vùng trên rốn

ü      Có khi bụng (T) trướng nhiều hơn

ü      Nếu có tràn khí dưới da nên nghĩ tới đoạn tá tràng nằm sau PM

·    Khi mổ nếu thấy VPM mà ko tìm thấy nguyên nhân -> phải mở mạc nối vị đại tràng đi vào mặt sau dạ dày tìm lỗ thủng

·    Có trường hợp thủng mặt trước mà nước qua khe Wilslow vào hậu cung mạc nối và khu trú ở đó. Nhưng trường hợp này rất hiếm

3.      MỘT SỐ THỂ KHÁC

·    Thủng là dấu hiệu đầu tiên của ổ loét. Trong tiền sử, bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng gì

·    Thể bán cấp: diễn biến chậm, triệu chứng ko rõ ràng

·    Thể tối cấp: tử vong trong 6-12 h sau thủng

·    Thể giống đau ngực: đau ở vai, ngực. Do những ổ loét ở cao

·    Thể giống VRT: dịch chảy và đọng lại ở HCP từ ổ loét tá tràng nhỏ

·    Thủng kèm chảy máu: triệu chứng thủng + nôn máu hay ỉa phân đen

IV.  CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

-          Trong trường hợp thể LS điển hình thì chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày – tá tràng ko khó khăn

-          Tuy nhiên do có nhiều thể lâm sàng khác nhau, mà triệu chứng ko điển hình, có thể nhầm lẫn với 1 bệnh lý cấp tính khác của ổ bụng. Vì vậy cần thiết phải đặt ra chẩn đoán phân bịêt để đưa đến chẩn đoán xác định cúôi cùng là điều rất quan trọng

Cần phân biệt với các bệnh sau:

1.      VPM RUỘT THỪA

·    Giống:

ü      Khi VRT đến muộn thì có VPM, bn đau toàn ổ bụng

ü      Có cảm ứng phúc mạc toàn bụng

ü      Cũng có HCNT

·    Khác:

ü      Cơ năng:

-        Cơn đau VRT thường bắt đầu âm ỉ, rồi tăng dần lên. Đau do thủng dạ dày dữ dội, đột ngột ngay từ đầu.

-        Ban đầu đau ở HCP. Nếu đến muộn thì đau toàn ổ bụng. Nhưng nếu thăm khám cẩn thận thì vẫn thấy ở HCP đau nhiều hơn

è    Chú ý: có những trường hợp loét HTT, dịch từ tầng trên ổ bụng theo rãnh ĐT chảy xuống, khu trú ở HCP, lúc này cũng tấy HCP đau hơn, nhưng hơi kĩ lại thì thấy đau bắt đầu ở vùng trên rốn

ü      Toàn thân:

-  Ngay sau khi có VRT đã có tình trạng NT: Sốt 38-38,5 độ C, mạch nhanh 100-110 l/p.

-  Còn trong thủng dạ dày đến sớm khi chưa có hiện tượng VPM thì mạch và nhiệt độ vẫn bình thường

ü      Thực thể:

-        Thường thì thủng dạ dày- tá tràng thành bụng co cứng nhiều hơn.

-        Trong VPM RT thường chỉ có CƯPM rõ rệt còn dấu hiệu co cứng ko rõ ràng bằng

ü      Xq:

-        VRT ko có dấu hiệu gì đặc hiệu

-        Thủng dạ dày: có hình ảnh liềm hơi

ü      SA: thấy hình ảnh RT viêm, căng bóng, phù nề, thâm nhiễm mỡ HCP

·    Cho dù là VRT hay thủng dạ dày đều có chỉ định mổ cấp cứu. Do đó trong 1 số trường hợp khó phân biệt, có thể chỉ định mổ nội soi thăm dò để chẩn đoán và xử trí. Khi cần, chuyển mổ mở.

·    Nếu ko nhận định đúng bệnh nhân sẽ tử vong

2.      VPM MẬT

·    VPM mật do VTM hoại tử:

ü      Cơ năng: Đau vùng DSP sau lan xuống HCP

ü      Toàn thân:

-     Sốt nóng, sốt rét, đôi khi có sốt rét run

-     Da, niêm mạc có thể vàng hoặc ko

ü      Khám thấy:

-     Túi mật có thể to hoặc ko to

-     Điểm Murphy đau

-     Đau và co cứng vùng DSP

-     PƯ thành bụng rõ ở DSP và HCP

ü      SA:

-     Thành túi mật dày, dịch trong túi mật đục

-     Giường túi mật và khoang Morisson có nhiều dịch

-     Có thể có sỏi túi mật hoặc ko

-     Đường mật trong và ngoài gan ko giãn

·    VPM do sỏi OMC:

ü      Có tam chứng Charcot: đau HSP, sốt, vàng da tái đi tái lại nhiều lần

ü      Khám:

-      Da, mắt vàng, tiểu vàng

-     Ấn đau HSP, DSP

-     Túi mật căng to

-     Gan có thể to hoặc ko

ü      SA:

-     Thấy sỏi OMC (đậm âm kèm bóng cản)

-     OMC giãn to, đuờng mật trong và ngoài gan giãn

-     Giường túi mật và Morisson có dịch

3.      VIÊM TỤY CẤP

·    Giống:

-     Bn cũng đau dữ dội vùng trên rốn

-     Đau xuất hiện đột ngột

·    Khác:

ü      Cơ năng:

-        VTC thường xuất hiện trong hoàn cảnh là sau 1 bữa ăn thịnh soạn

-        Bn thường đau vật vã, lăn lôn, chổng mông, gập người lại chứ ko nằm im như trong thủng dạ dày

ü      tình trạng toàn thân rất nặng: có dấu hiệu shock rõ rệt

ü      Khám bụng:

-        Có thể co cứng nhẹ, ko rõ rệt như thủng dạ dày

-        Ấn điểm sườn lưng T rất đau

ü      XN:

-        Amylase máu và nước tiểu tăng cao

-        SÂ: dịch ổ bụng, ít khi xác định được tuỵ do chướng hơi. Ngoài ra SÂ giúp chẩn đoán nguyên nhân như: sỏi mật, giun chui OM

-        CT:  Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định viêm tuỵ cấp

§         Thấy rõ hình ảnh tổn thương tuỵ và toàn trạng ổ bụng

§         Phân độ tổn thương theo Banthazar => thái độ xử trí

4.      Thủng ruột do thương hàn

·    Giống: đều có triệu chứng thủng tạng rỗng

·    Khác:

ü      Tinh thần lơ mơ ( typhos)

ü      Bn sốt kéo dài nhiều ngày trước đó

ü      Có tình trạng NT-NĐ rất rõ

ü      Pư huýêt thanh (+) (phản ứng Widal) giúp chẩn đoán xác định

5.      Viêm túi thừa Meckel vỡ

·    Dịch tễ: Thường gặp ở người trẻ < 18 tuổi

·    Cơ năng:

ü       Bệnh diễn biến từng đợt

ü      Đau thường khởi phát âm ỉ. Sau đó vài giờ đau khắp bụng báo hiệu túi Meckel thủng chứ ko đau kịch liệt ngay từ đầu như thủng dạ dày

ü      Dấu hiệu tắc ruột: nôn, bí trung đại tiện

ü      Đi ngoài phân đen

·    Chụp đồng vị phóng xạ với 99mTc: do niêm mạc túi thừa Meckel giống niêm mạc của dạ dày nên thấy các điểm sáng vùng dạ dày- tá tràng và túi thừa Meckel

·    Đôi khi phải mổ để chẩn đoán xác định

6.      Thủng dạ dày do K dạ dày

·    Giống: thủng do K dạ dày cũng có đầy đủ các triệu chứng và mức độ các triệu chứng cũng giống như trong thủng do loét

·    Khác:

ü      Thường xảy ra ở nam giới, > 40 tuổi

ü      Có hoặc không có tiền sử dạ dày

ü      Có các dấu hiệu của HC cận u: gấy sút cân, mệt mỏi, thiếu máu..

ü      Chẩn đoán phân biệt bằng nội soi, sinh thiết gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh.

7.      Bệnh lý khác

7.1. Tắc ruột

·      Dễ nhầm khi thủng dạ dày đến muộn, đã có hiện tượng VPM gây liệt ruột

·      Cần hỏi kĩ và thăm khám ls cẩn thận

·      Xq:

ü      Tắc ruột cơ giới: có hình ảnh mức nước hơi rõ

ü      Tắc ruột do liệt ruột do thủng dạ dày: chủ yếu là hình ảnh quai ruột giãn và hình ảnh mờ vùng thấp do có dịch

ü      Nếu có liềm hơi chẩn đoán chắc chắn: thủng dạ dày          

7.2. Xoắn ruột

·      Cơ năng:

ü      Đau bụng thành cơn

ü      Nôn

ü      Bí trung đại tiện

·      Toàn thân:

ü      Shock do nhiễm trùng – nhiễm độc

·      Khám thực thể:

ü      Dấu hiệu quai ruột nổi

ü      Đôi khi thấy dấu hiệu phản ứng thành bụng khu trú trên quai ruột bị xoắn

·      SÂ, XQ, CT cho thấy hình ảnh của xoắn ruột

7.3. Abces gan vỡ

·      Giống:

ü      Có dấu hiệu của VPM

ü      Đau bụng đột ngột

·      Khác:

ü      Cơ năng:

-        Abces gan đau bụng âm ỉ từ nhiều ngày trước, đột ngột đau dữ dội.

-        Thủng dạ dày: đau đột ngột  từ đầu

ü      Toàn thân: tình trạng nhiễm trùng

ü      BN có tam chứng Fontan: đau HSP + sốt + gan to

ü      Khám:        

-      Có thể có vàng da

-      Rung gan, ấn kẽ sườn đau (+)

-      Có thể sờ thấy gan to

-      Có cảm ứng PM, phản ứng thành bụng rõ ở HCP. Nhưng bụng ko co cứng liên tục như thủng dạ dày

ü      Siêu âm: thấy ổ abces, dịch ổ bụng, đặc biệt là HCP

7.4. Nhồi máu mạc treo

·      Giống: đau bụng dữ dội, đột ngột

·      Khác:

ü      Bn có ts bị bệnh tim mạch, đb là rung nhĩ, HHL

ü      Cơ năng: Thường đau giữa bụng

ü      Thực thể: Bụng co cứng, pư vùng quanh rốn, các vùng khác mềm hơn

ü      Cận lâm sàng:

-      XQ: ko có lièm hơi

-      Chụp mạch: xác định chẩn đoán

7.5. Cơn đau dạ dày cấp

·      Giống:

-      Đau dữ dội

-      Co cứng bụng vùng thượng vị

·      Khác:

-      Thường trong cơn đau bn nôn nhiều

-      Có ts đau dạ dày từ trước

-      Dùng thuốc NSAID, corticoid,..

7.6. GEU vỡ

·      Giống: Đột ngột đau bụng

·      Khác:

ü      Xảy ra trên bn nữ ở độ tuổi sinh đẻ

ü      Có dấu hiệu có thai:

-        chậm kinh, nghén

-        HCG (+)

ü      Cơ năng:

-        Đau bụng vùng hạ vị

-        Ra máu AĐ đen, loãng, ko đông

ü      Toàn thân: HC chảy máu trong ổ bụng rõ. HC thiếu máu cấp

ü      Thực thể:

-        Sờ bụng có PƯTB, CƯPM. Ít khi có co cứng

-        Thăm AĐ: máu theo tay, túi cùng Douglas phồng và đau

ü      SÂ:

-         thấy khối chửa ngoài tử cung

-        Dịch ổ bụng

7.7. U nang buồng trứng xoắn

-      Đau dữ dội vung dưới rốn

-      Truỵ mạch do đau

-      Khám có khối u vùng hạ vị, di động, đau chói

-      SÂ: giúp chẩn đoán phân biệt               

V.     TIẾN TRIỂN

§      VPM toàn thể:

o      Thường trong vòng 12-24 h

o      Nhanh hay chậm tùy theo thủng gần hay xa bữa ăn, lỗ thủng to hay nhỏ, vị trí,..

§      VPM khu trú:        –  Hiếm gặp

–  Bn đến viện ngày thứ 4 – thứ 5

§      Abces: hay gặp nhất là abces dưới hoành

VI.  ĐIỀU TRỊ

1.      Nguyên tắc

·      Mổ là phương pháp điều trị cơ bản. Mổ cấp cứu càng sớm càng tốt

·      Nếu được xử lý trong 6h đầu => kết quả rất tốt. Nhưng nếu ở gđ muộn ( >48h) khi đã có nhiễm trùng màng bụng thì tỉ lệ tử vong rất cao.

2.      Phẫu thuật:

2.1.            Chuẩn bị trước mổ

·      Giải thích với gia đình bệnh nhân, bệnh nhân và ký hồ sơ

·      Đặt sonde dạ dày: hút bớt dịch

·      Đặt sonde tiểu

·      Đặt đường truyền tm: bồi phụ nước và điện giải

·      KS dự phòng

·      Giảm đau, trợ tim

2.2.            Phẫu thuật mổ mở kinh điển

·      Mổ theo kinh điển vẫn được áp dụng trong các cơ sở phẫu thuật

·      Vô cảm, giãn cơ thật tốt

·      Đường mổ: đường trắng giữa trên rối ( khi cần có thể kéo xuống dưới)

·      Xác định vị trí tổn thương, đánh giá tình trạng ổ bụng, tình trạng ổloét, xem xét tình trạng bn -> lựa chọn phương pháp mổ

ü Tình trạng OB sạch hay bẩn tùy theo bệnh nhân đến sớm hay đến muộn, thủng gần hay xa bữa ăn, lỗ thủng to hay nhỏ và tùy theo vị trí của lỗ thủng.

ü Đánh giá tình trạng ổ loét và tổ chức xung quanh ổ loét → loại trừ bệnh lý ác tính, nếu nghi ngờ, cần xét nghiệm GPB

2.2.1.      Khâu lỗ thủng đơn thuần:

·      Chỉ định:

ü Loét non, chưa có bc chảy máu

ü Bn già yếu

ü   Ko có các đk gây mê hồi sức và PTV

·      Phương pháp:

ü Lỗ thủng nhỏ:

-        Chỉ khâu chữ X hoặc khâu gấp theo trục dạ dày

-        Có thể đắp thêm mạc nối lớn lên trên

ü Loét xơ chai: khoét bỏ ổ loét, sao cho đến đoạn thành dạ dày mềm mại rồi mới khâu lại

ü Nếu loét môn vị, làm hẹp môn vị -> cần tạo hình môn vị hoặc nối vị- tràng

·      Sau đó lấy tổ chức của ổ loét gửi GPB nếu nghi ngờ tổn thương ác tính. Nhất là những ổ loét bờ cong nhỏ

·      Ưu điểm:

ü Đơn giản, dễ làm

ü Ít thời gian, ít nguy hiểm

·      Nhược điểm:

ü Chỉ điều trị bc chứ ko điều trị căn nguyên, ổ loét vẫn tồn tại

ü Bn có thể đau lại và phải mổ lại cắt dạ dày

·      Trong những năm gần đây, sau khi khâu thủng bệnh nhân được điều trị theo phác đồ

KS diệt HP + Omeprazol 20 mg + thuốc bọc niêm mạc

è    Đã có > 80% khỏi hẳn

2.2.2.       Cắt đoạn dạ dày cấp cứu:

·      Chỉ định:

ü Ổ loét xơ chai, khó khâu, khâu dễ bục

ü Thủng lần 2, đã có nhiều lần chảy máu hoặc hẹp môn vị

ü Bn đến sớm ( < 12h), chưa có VPM

ü Tình trạng sức khoẻ tốt

ü Trang thíêt bị đầy đủ, PTV có kinh nghiệm

·      Phương pháp:

ü Thường cắt 2/3 dạ dày với loét xơ chai

ü Cắt 3/4 hoặc 4/5 với K hoá

ü Cắt dạ dày lấy cả ổ loét hoặc để lại ổ loét với loét HTT

ü Mốc cắt:

-         Dưới: dưới môn vị 2-3 cm

-        Trên: BCN: nơi đm vị trái gặp BCN

-        BCL: Đm VMN(P) gặp Đm VMN(T)

ü Lập lại lưu thông

-        Ưu điểm: vừa điều trị căn nguyên vừa điều trị biến chứng

-        Tuy nhiên: cần phải cân nhắc kĩ trước khi quyết định cắt hay khâu

2.2.3.       Khâu lỗ thủng và cắt dây X:

·      Chỉ định:

ü      Dùng cho những ổ loét tá tràng

ü      Ổ bụng khá sạch, chưa có VPM

·      Phương pháp:

ü      Cắt toàn bộ dây X

ü      Cắt dây X chọn lọc (để lại nhánh gan và đám rối tạng)

ü      Cắt dây X siêu chọn lọc ( chỉ cắt nhánh đến thân vị và phình vị lớn)

·      Khi đã cắt dây X thì phải có phẫu thuật dẫn lưu phối hợp:

ü      Khâu lỗ thủng, cắt dây X và nối vị tràng

ü      Hoặc cắt dây X, khoét bỏ ổ loét, tạo hình môn vị

2.2.4.       Phẫu thuật Newman:

·      Chỉ định:

o     Lỗ thủng quá to, tổ chức xung quanh xơ cứng

o     Khâu dễ mủn nát, bục chỉ

o     Có VPM, tình trạng bn quá yếu ko cho phép cắt đoạn dạ dày ngay                   

·      Phương pháp: đặt qua lỗ thủng 1 ống cáo su to, quấn mạc nối xung quanh và dính vào thành bụng

·      Phương pháp này là vạn bất đắc dĩ

2.2.5.       Sau khi xử lý thương tổn:

·         Lấy dịch làm KSĐ

·         Lau sạch ổ bụng

·         Đặt DL

·         Đóng bụng:

ü      1lớp nếu đến muộn

ü      Theo các lớp GP nếu đến sớm

2.2.6.      Điều trị sau mổ

-        Kháng sinh phổ rộng

-        Theo dõi biến chứng

-        Tập thở, vận động sớm

-        Dinh dưỡng tốt

2.3.            PT nội soi

·         Ngày càng đc áp dụng rộng rãi

·         Ưu điểm:

ü      an toàn, ít BC, hậu phẫu nhẹ nhàng cho ng bệnh

ü      trong một số trường hợp không rõ ràng, có thể dùng nội soi để chẩn đoán. Có thể chuyển mổ mở khi cần thiết ( nghi ngờ ung thư, thủng bít, thủng ở mặt sau…)

·         Áp dụng khi:

ü      Bn đến sớm < 6h

ü      Bụng không chướng hơi

ü      Ko có các BC ch/m, hẹp môn vị

ü      Ko có thoái hóa cá tính

ü      Ko có bệnh lý hô hấp

ü      Ko có TS mổ cũ nhiều lần

ü      Khi nghi ngờ, dùng nội soi để chẩn đoán

3.      ĐT bảo tồn: phương pháp Taylor (hút liên tục)

·         Chỉ định

ü      Chẩn đoán chính xác 100%

ü      Bn đến sớm

ü      Thủng xa bữa ăn, ổ bụng ít nước

ü      Có đk theo dõi phẫu thuật chu đáo

·         Tiến hành: phải làm ở cơ sở ngoại khoa:

ü      Cho thuốc giảm đau ( morphin, perfalgan,..)

ü      Hồi sức: truyền tm nước và điện giải

ü      Đặt sonde dạ dày to để lấy các mảng thức ăn to

ü      Sau đó đặt ống nhỏ để hút liên tục. Lúc đầu 15 phút/l. Sau 30 phút/l

·         Nếu có kết quả sau vài giờ bn đỡ đau, co cứng thành bụng giảm, hơi và dịch trong ổ bụng bớt đi.

è    Tiếp tục hút cho đến khi nhu động ruột trở lại bt. Thường là sau 3-4 ngày. Theo dõi 7-10 ngày

·         Nếu sau vài giờ các triệu chứng ko giảm hoặc tăng lên -> mổ cấp cứu

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG

( Thủng – Chảy máu – Hẹp môn vị – ung thư hóa )

A.     THỦNG Ổ LOÉT

I.       ĐẠI CƯƠNG

·       Định nghĩa: thủng ổ loét dạ dày – tá tràng là khi ổ loét ăn thủng các lớp ở thành dạ dày – tá tràng từ  niêm mạc cho tới thanh mạc

·       Dịch tễ:

ü Thủng là 1 trong 3 biến chứng thường gặp ở ổ loét dạ dày- tá tràng ( chảy máu- thủng- hẹp MV), thể hiện sự tíên triển của ổ loét

ü  Nam 90%, nữ 10%

ü Hay gặp nhất ở lứa tuổi 30-40

ü Điều kiện thuận lợi:

§   Mùa rét

§   Chấn thương tinh thần

§   Dùng thuốc NSAID, Corticoid

·       Chẩn đoán: thường dễ trong các trường hợp điển hình vì triệu chứng rõ ràng

·       Hậu quả => VPM cấp, diễn bíên qua 2 gđ:

ü VPM hóa học: ở bụng chưa có VK <6h. Viêm do dịch vị, dịch tuỵ, dịch mât,..

ü VPM NK > 6h

·       Điều trị: phẫu thuật mang lại kq tốt, trong đó phẫu thuật nội soi là 1 tiến bộ mới được áp dụng để khâu thủng ổ loét dạ dày- tá tràng

II.    CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

1.      LÂM SÀNG

1.1.        Tiền sử           

-      BN thường có ts loét dạ dày- tá tràng nhiều năm. Đã được chẩn đoán và đìêu trị

-      Hoặc có tiền sử đau thượng vị nhiều năm

-      Một số ít thủng là triệu chứng đầu tiên

1.2.        Cơ năng

·     Đau bụng:

ü         Đau bụng là 1 triệu chứng cơ năng rất có giá trị

ü         Vị trí đau:

-      Nếu thủng ổ loét dạ dày thì đầu tiên ở vùng trên rốn, chính giữa bụng, hay hơi lệch sang trái, sau lan ra toàn ổ bụng

-      Nếu thủng ổ loét tá tràng: đau DSP, MSP, hay có khi ở HCP

ü         Hoàn cảnh xuất hiện: đột ngột

ü         Mức độ: đau dữ dội, đau như dao đâm

ü         Tính chất đau: Đau liên tục ko giảm, đau càng ngày càng tăng.

ü         Hướng lan: đau lan ra khắp bụng, xuyên ra sau lưng, lên vai.

ü         Đau làm bn phải lom khom, gập người lại cho đỡ đau, nằm im, ko dám cử động, ko dám thở sâu

ü         Bệnh nhân sợ ho, thở mạnh và vận động vì điều này làm đau tăng lên

·     Nôn:   

ü         Bn có thể nôn hoặc buồn nôn

ü         Nôn ra dịch nâu đen nếu hẹp môn vị

ü         Nôn ra máu: hiếm gặp nhưng rất nặng và tiên lượng xấu

·     Bí trung, đại tiện:       

ü         Là dấu hiệu muộn

ü         Thường do VPM toàn thể -> liệt ruột

1.3.        Toàn thân

·     Đến sớm:

ü         Tình trạng bn chưa thay đổi, nét mặt nhăn nhó, 2 tay ôm bụng, gập người lại, cúi lom khom, không giám nằm hay đứng thẳng

ü         Mạch và HA ổn định

ü         1 số bn có thể shock vì đau

-      Mặt mày xanh xám, lo âu, sợ hãi.

-      Đầu chi lạnh. Thân nhiệt < 37 độ C

-      Mạch nhanh nhỏ, HA hạ

-      Shock chỉ thoáng qua vài 3 phút -> 1h

·     Đến muộn:  

ü         Tình trạng NT xuất hiện

ü         Biểu hiện của VPM: bụng chướng, đau,..

1.4.        Thực thể

·     Nhìn: 

ü         Bụng có thể hơi chướng

ü         Bụng không di động theo nhịp thở. BN thở hoàn toàn bằng ngực, thở nông

ü         Hai cơ thẳng bụng nổi rõ, thấy rõ từng múi

ü         2 bên thành bụng thấy nếp chéo của 2 cơ chéo

·     Sờ, nắn:

ü         Co cứng thành bụng:

-      Co cứng liên tục

-      Có cảm giác như sờ vào 1 mảnh gỗ (bụng cứng như gỗ)

-      Triệu chứng co cứng xảy ra rất sớm cùng lúc với xuất hiện cơn đau

-      Là co cứng thực sự do nước trong ổ bụng kích thích màng bụng gây ra

-      Khi ho, rặn → đau tăng lên, đau khắp ổ bụng

-      Có thể co cứng toàn thể từ đầu hoặc lúc đầu co cứng thượng vị sau lan khắp bụng

è    Co cứng là 1 dấu hiệu bao giờ cũng có (ở mức độ khác) và có giá trị nhất trong D

ü         Cảm ứng PM:

-       Rất rõ và điển hình

-      Gặp ở giai đoạn muộn hơn

ü         Phù nề thành bụng: trường hợp để quá muộn, ấn ngón tay lên thành bụng, bỏ ra vẫn còn vết lõm

·     Gõ:

ü         Mất vùng đục trước gan:

-      Tư thế bn nửa nằm, nửa ngồi

-      Cần phân biệt với hơi của quai ruột giãn, lách vào nằm trước gan

-      Nếu lượng hơi ít, gõ ko phát hiện được

ü         Đục vùng thấp ( 2 bên hố chậu)

·     Nghe: mất nhu động ruột

·     Thăm trực tràng – AĐ:

ü         Túi cùng Douglas phồng và đau chói

ü         Cơ thắt HM nhão

2.      CẬN LÂM SÀNG

2.1.       Các xét nghiệm làm được ngay

·    Công thức máu: bạch cầu tăng, máu lắng tăng, CRP tăng

·    Sinh hóa máu: ure tăng, creatinin tăng

2.2.       Chẩn đoán hình ảnh

·    XQ bụng ko chuẩn bị

ü         Tư thế đứng:

-      Liềm hơi dưới hoành 1 hoặc 2 bên

-      Thường liềm hơi có ở 1 bên và ở bên P

-      Liềm hơi to hoặc nhỏ tuỳ lượng khí nhiều hay ít

ü         Tư thế nằm: ngửa hoặc nghiêng T. Đặt bóng ngag hoặc chụp nghiêng sẽ thấy hơi nằm giữa gan và thành bụng hay thành ngực

ü         80% trường hợp có liềm hơi

ü         Ko có liềm hơi cũng ko loại trừ chẩn đoán

·    Soi trên màn XQ (hiện nay ít làm)

ü         Cơ hoành di động kém

ü         Hình liềm hơi bên P cơ hoành

·    Siêu âm ổ bụng

ü         Xác định mức độ dịch trong ổ bụng

ü         Thấy dịch ở dưới gan, ở khoang Morison, rãnh ĐT P, HC P

ü         Phân biệt với bệnh khác: viêm tuỵ cấp, giun chui OM, viêm TM,..

·    CT: có giá trị

III. CHẨN ĐOÁN CÁC THỂ LÂM SÀNG

1.      THỂ THỦNG BÍT

·    Sau khi thủng, lỗ thủng có thể được các tạng xung quanh bít lại

·    Cơ năng:

ü      Bn đau bụng dữ dội, đột ngột như trong thể điền hình rồi toàn trạng trở lại bình thường.

ü      Về sau, bệnh nhân đỡ đau hơn, chỉ còn cảm giác nằng nặng, tưng tức

·    Toàn thân: tình trạng toàn thân trở lại bình thường, bn đỡ đau, dễ chịu hơn.

·    Khám thực thể có thể thấy phản ứng nhẹ  vùng trên rốn

·    Xq: nếu có liềm hơi => Chẩn đoán xác định. Nếu ko thì cũng ko thể loại trừ => Cần theo dõi.

·    Khi đã chẩn đoán thủng bít thì cũng xử trí như trường hợp khác

2.      THỦNG Ổ LOÉT Ở MẶT SAU

·    Do liên quan về mặt giải phẫu, dịch vị chảy vào hậu cung mạc nối rất sớm→Chẩn đoán khó

·    Cần tìm các dấu hiệu

ü      Đau và co cứng vùng trên rốn

ü      Có khi bụng (T) trướng nhiều hơn

ü      Nếu có tràn khí dưới da nên nghĩ tới đoạn tá tràng nằm sau PM

·    Khi mổ nếu thấy VPM mà ko tìm thấy nguyên nhân -> phải mở mạc nối vị đại tràng đi vào mặt sau dạ dày tìm lỗ thủng

·    Có trường hợp thủng mặt trước mà nước qua khe Wilslow vào hậu cung mạc nối và khu trú ở đó. Nhưng trường hợp này rất hiếm

3.      MỘT SỐ THỂ KHÁC

·    Thủng là dấu hiệu đầu tiên của ổ loét. Trong tiền sử, bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng gì

·    Thể bán cấp: diễn biến chậm, triệu chứng ko rõ ràng

·    Thể tối cấp: tử vong trong 6-12 h sau thủng

·    Thể giống đau ngực: đau ở vai, ngực. Do những ổ loét ở cao

·    Thể giống VRT: dịch chảy và đọng lại ở HCP từ ổ loét tá tràng nhỏ

·    Thủng kèm chảy máu: triệu chứng thủng + nôn máu hay ỉa phân đen

IV.  CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

-          Trong trường hợp thể LS điển hình thì chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày – tá tràng ko khó khăn

-          Tuy nhiên do có nhiều thể lâm sàng khác nhau, mà triệu chứng ko điển hình, có thể nhầm lẫn với 1 bệnh lý cấp tính khác của ổ bụng. Vì vậy cần thiết phải đặt ra chẩn đoán phân bịêt để đưa đến chẩn đoán xác định cúôi cùng là điều rất quan trọng

Cần phân biệt với các bệnh sau:

1.      VPM RUỘT THỪA

·    Giống:

ü      Khi VRT đến muộn thì có VPM, bn đau toàn ổ bụng

ü      Có cảm ứng phúc mạc toàn bụng

ü      Cũng có HCNT

·    Khác:

ü      Cơ năng:

-        Cơn đau VRT thường bắt đầu âm ỉ, rồi tăng dần lên. Đau do thủng dạ dày dữ dội, đột ngột ngay từ đầu.

-        Ban đầu đau ở HCP. Nếu đến muộn thì đau toàn ổ bụng. Nhưng nếu thăm khám cẩn thận thì vẫn thấy ở HCP đau nhiều hơn

è    Chú ý: có những trường hợp loét HTT, dịch từ tầng trên ổ bụng theo rãnh ĐT chảy xuống, khu trú ở HCP, lúc này cũng tấy HCP đau hơn, nhưng hơi kĩ lại thì thấy đau bắt đầu ở vùng trên rốn

ü      Toàn thân:

-  Ngay sau khi có VRT đã có tình trạng NT: Sốt 38-38,5 độ C, mạch nhanh 100-110 l/p.

-  Còn trong thủng dạ dày đến sớm khi chưa có hiện tượng VPM thì mạch và nhiệt độ vẫn bình thường

ü      Thực thể:

-        Thường thì thủng dạ dày- tá tràng thành bụng co cứng nhiều hơn.

-        Trong VPM RT thường chỉ có CƯPM rõ rệt còn dấu hiệu co cứng ko rõ ràng bằng

ü      Xq:

-        VRT ko có dấu hiệu gì đặc hiệu

-        Thủng dạ dày: có hình ảnh liềm hơi

ü      SA: thấy hình ảnh RT viêm, căng bóng, phù nề, thâm nhiễm mỡ HCP

·    Cho dù là VRT hay thủng dạ dày đều có chỉ định mổ cấp cứu. Do đó trong 1 số trường hợp khó phân biệt, có thể chỉ định mổ nội soi thăm dò để chẩn đoán và xử trí. Khi cần, chuyển mổ mở.

·    Nếu ko nhận định đúng bệnh nhân sẽ tử vong

2.      VPM MẬT

·    VPM mật do VTM hoại tử:

ü      Cơ năng: Đau vùng DSP sau lan xuống HCP

ü      Toàn thân:

-     Sốt nóng, sốt rét, đôi khi có sốt rét run

-     Da, niêm mạc có thể vàng hoặc ko

ü      Khám thấy:

-     Túi mật có thể to hoặc ko to

-     Điểm Murphy đau

-     Đau và co cứng vùng DSP

-     PƯ thành bụng rõ ở DSP và HCP

ü      SA:

-     Thành túi mật dày, dịch trong túi mật đục

-     Giường túi mật và khoang Morisson có nhiều dịch

-     Có thể có sỏi túi mật hoặc ko

-     Đường mật trong và ngoài gan ko giãn

·    VPM do sỏi OMC:

ü      Có tam chứng Charcot: đau HSP, sốt, vàng da tái đi tái lại nhiều lần

ü      Khám:

-      Da, mắt vàng, tiểu vàng

-     Ấn đau HSP, DSP

-     Túi mật căng to

-     Gan có thể to hoặc ko

ü      SA:

-     Thấy sỏi OMC (đậm âm kèm bóng cản)

-     OMC giãn to, đuờng mật trong và ngoài gan giãn

-     Giường túi mật và Morisson có dịch

3.      VIÊM TỤY CẤP

·    Giống:

-     Bn cũng đau dữ dội vùng trên rốn

-     Đau xuất hiện đột ngột

·    Khác:

ü      Cơ năng:

-        VTC thường xuất hiện trong hoàn cảnh là sau 1 bữa ăn thịnh soạn

-        Bn thường đau vật vã, lăn lôn, chổng mông, gập người lại chứ ko nằm im như trong thủng dạ dày

ü      tình trạng toàn thân rất nặng: có dấu hiệu shock rõ rệt

ü      Khám bụng:

-        Có thể co cứng nhẹ, ko rõ rệt như thủng dạ dày

-        Ấn điểm sườn lưng T rất đau

ü      XN:

-        Amylase máu và nước tiểu tăng cao

-        SÂ: dịch ổ bụng, ít khi xác định được tuỵ do chướng hơi. Ngoài ra SÂ giúp chẩn đoán nguyên nhân như: sỏi mật, giun chui OM

-        CT:  Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định viêm tuỵ cấp

§         Thấy rõ hình ảnh tổn thương tuỵ và toàn trạng ổ bụng

§         Phân độ tổn thương theo Banthazar => thái độ xử trí

4.      Thủng ruột do thương hàn

·    Giống: đều có triệu chứng thủng tạng rỗng

·    Khác:

ü      Tinh thần lơ mơ ( typhos)

ü      Bn sốt kéo dài nhiều ngày trước đó

ü      Có tình trạng NT-NĐ rất rõ

ü      Pư huýêt thanh (+) (phản ứng Widal) giúp chẩn đoán xác định

5.      Viêm túi thừa Meckel vỡ

·    Dịch tễ: Thường gặp ở người trẻ < 18 tuổi

·    Cơ năng:

ü       Bệnh diễn biến từng đợt

ü      Đau thường khởi phát âm ỉ. Sau đó vài giờ đau khắp bụng báo hiệu túi Meckel thủng chứ ko đau kịch liệt ngay từ đầu như thủng dạ dày

ü      Dấu hiệu tắc ruột: nôn, bí trung đại tiện

ü      Đi ngoài phân đen

·    Chụp đồng vị phóng xạ với 99mTc: do niêm mạc túi thừa Meckel giống niêm mạc của dạ dày nên thấy các điểm sáng vùng dạ dày- tá tràng và túi thừa Meckel

·    Đôi khi phải mổ để chẩn đoán xác định

6.      Thủng dạ dày do K dạ dày

·    Giống: thủng do K dạ dày cũng có đầy đủ các triệu chứng và mức độ các triệu chứng cũng giống như trong thủng do loét

·    Khác:

ü      Thường xảy ra ở nam giới, > 40 tuổi

ü      Có hoặc không có tiền sử dạ dày

ü      Có các dấu hiệu của HC cận u: gấy sút cân, mệt mỏi, thiếu máu..

ü      Chẩn đoán phân biệt bằng nội soi, sinh thiết gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh.

7.      Bệnh lý khác

7.1. Tắc ruột

·      Dễ nhầm khi thủng dạ dày đến muộn, đã có hiện tượng VPM gây liệt ruột

·      Cần hỏi kĩ và thăm khám ls cẩn thận

·      Xq:

ü      Tắc ruột cơ giới: có hình ảnh mức nước hơi rõ

ü      Tắc ruột do liệt ruột do thủng dạ dày: chủ yếu là hình ảnh quai ruột giãn và hình ảnh mờ vùng thấp do có dịch

ü      Nếu có liềm hơi chẩn đoán chắc chắn: thủng dạ dày          

7.2. Xoắn ruột

·      Cơ năng:

ü      Đau bụng thành cơn

ü      Nôn

ü      Bí trung đại tiện

·      Toàn thân:

ü      Shock do nhiễm trùng – nhiễm độc

·      Khám thực thể:

ü      Dấu hiệu quai ruột nổi

ü      Đôi khi thấy dấu hiệu phản ứng thành bụng khu trú trên quai ruột bị xoắn

·      SÂ, XQ, CT cho thấy hình ảnh của xoắn ruột

7.3. Abces gan vỡ

·      Giống:

ü      Có dấu hiệu của VPM

ü      Đau bụng đột ngột

·      Khác:

ü      Cơ năng:

-        Abces gan đau bụng âm ỉ từ nhiều ngày trước, đột ngột đau dữ dội.

-        Thủng dạ dày: đau đột ngột  từ đầu

ü      Toàn thân: tình trạng nhiễm trùng

ü      BN có tam chứng Fontan: đau HSP + sốt + gan to

ü      Khám:        

-      Có thể có vàng da

-      Rung gan, ấn kẽ sườn đau (+)

-      Có thể sờ thấy gan to

-      Có cảm ứng PM, phản ứng thành bụng rõ ở HCP. Nhưng bụng ko co cứng liên tục như thủng dạ dày

ü      Siêu âm: thấy ổ abces, dịch ổ bụng, đặc biệt là HCP

7.4. Nhồi máu mạc treo

·      Giống: đau bụng dữ dội, đột ngột

·      Khác:

ü      Bn có ts bị bệnh tim mạch, đb là rung nhĩ, HHL

ü      Cơ năng: Thường đau giữa bụng

ü      Thực thể: Bụng co cứng, pư vùng quanh rốn, các vùng khác mềm hơn

ü      Cận lâm sàng:

-      XQ: ko có lièm hơi

-      Chụp mạch: xác định chẩn đoán

7.5. Cơn đau dạ dày cấp

·      Giống:

-      Đau dữ dội

-      Co cứng bụng vùng thượng vị

·      Khác:

-      Thường trong cơn đau bn nôn nhiều

-      Có ts đau dạ dày từ trước

-      Dùng thuốc NSAID, corticoid,..

7.6. GEU vỡ

·      Giống: Đột ngột đau bụng

·      Khác:

ü      Xảy ra trên bn nữ ở độ tuổi sinh đẻ

ü      Có dấu hiệu có thai:

-        chậm kinh, nghén

-        HCG (+)

ü      Cơ năng:

-        Đau bụng vùng hạ vị

-        Ra máu AĐ đen, loãng, ko đông

ü      Toàn thân: HC chảy máu trong ổ bụng rõ. HC thiếu máu cấp

ü      Thực thể:

-        Sờ bụng có PƯTB, CƯPM. Ít khi có co cứng

-        Thăm AĐ: máu theo tay, túi cùng Douglas phồng và đau

ü      SÂ:

-         thấy khối chửa ngoài tử cung

-        Dịch ổ bụng

7.7. U nang buồng trứng xoắn

-      Đau dữ dội vung dưới rốn

-      Truỵ mạch do đau

-      Khám có khối u vùng hạ vị, di động, đau chói

-      SÂ: giúp chẩn đoán phân biệt               

V.     TIẾN TRIỂN

§      VPM toàn thể:

o      Thường trong vòng 12-24 h

o      Nhanh hay chậm tùy theo thủng gần hay xa bữa ăn, lỗ thủng to hay nhỏ, vị trí,..

§      VPM khu trú:        –  Hiếm gặp

–  Bn đến viện ngày thứ 4 – thứ 5

§      Abces: hay gặp nhất là abces dưới hoành

VI.  ĐIỀU TRỊ

1.      Nguyên tắc

·      Mổ là phương pháp điều trị cơ bản. Mổ cấp cứu càng sớm càng tốt

·      Nếu được xử lý trong 6h đầu => kết quả rất tốt. Nhưng nếu ở gđ muộn ( >48h) khi đã có nhiễm trùng màng bụng thì tỉ lệ tử vong rất cao.

2.      Phẫu thuật:

2.1.            Chuẩn bị trước mổ

·      Giải thích với gia đình bệnh nhân, bệnh nhân và ký hồ sơ

·      Đặt sonde dạ dày: hút bớt dịch

·      Đặt sonde tiểu

·      Đặt đường truyền tm: bồi phụ nước và điện giải

·      KS dự phòng

·      Giảm đau, trợ tim

2.2.            Phẫu thuật mổ mở kinh điển

·      Mổ theo kinh điển vẫn được áp dụng trong các cơ sở phẫu thuật

·      Vô cảm, giãn cơ thật tốt

·      Đường mổ: đường trắng giữa trên rối ( khi cần có thể kéo xuống dưới)

·      Xác định vị trí tổn thương, đánh giá tình trạng ổ bụng, tình trạng ổloét, xem xét tình trạng bn -> lựa chọn phương pháp mổ

ü Tình trạng OB sạch hay bẩn tùy theo bệnh nhân đến sớm hay đến muộn, thủng gần hay xa bữa ăn, lỗ thủng to hay nhỏ và tùy theo vị trí của lỗ thủng.

ü Đánh giá tình trạng ổ loét và tổ chức xung quanh ổ loét → loại trừ bệnh lý ác tính, nếu nghi ngờ, cần xét nghiệm GPB

2.2.1.      Khâu lỗ thủng đơn thuần:

·      Chỉ định:

ü Loét non, chưa có bc chảy máu

ü Bn già yếu

ü   Ko có các đk gây mê hồi sức và PTV

·      Phương pháp:

ü Lỗ thủng nhỏ:

-        Chỉ khâu chữ X hoặc khâu gấp theo trục dạ dày

-        Có thể đắp thêm mạc nối lớn lên trên

ü Loét xơ chai: khoét bỏ ổ loét, sao cho đến đoạn thành dạ dày mềm mại rồi mới khâu lại

ü Nếu loét môn vị, làm hẹp môn vị -> cần tạo hình môn vị hoặc nối vị- tràng

·      Sau đó lấy tổ chức của ổ loét gửi GPB nếu nghi ngờ tổn thương ác tính. Nhất là những ổ loét bờ cong nhỏ

·      Ưu điểm:

ü Đơn giản, dễ làm

ü Ít thời gian, ít nguy hiểm

·      Nhược điểm:

ü Chỉ điều trị bc chứ ko điều trị căn nguyên, ổ loét vẫn tồn tại

ü Bn có thể đau lại và phải mổ lại cắt dạ dày

·      Trong những năm gần đây, sau khi khâu thủng bệnh nhân được điều trị theo phác đồ

KS diệt HP + Omeprazol 20 mg + thuốc bọc niêm mạc

è    Đã có > 80% khỏi hẳn

2.2.2.       Cắt đoạn dạ dày cấp cứu:

·      Chỉ định:

ü Ổ loét xơ chai, khó khâu, khâu dễ bục

ü Thủng lần 2, đã có nhiều lần chảy máu hoặc hẹp môn vị

ü Bn đến sớm ( < 12h), chưa có VPM

ü Tình trạng sức khoẻ tốt

ü Trang thíêt bị đầy đủ, PTV có kinh nghiệm

·      Phương pháp:

ü Thường cắt 2/3 dạ dày với loét xơ chai

ü Cắt 3/4 hoặc 4/5 với K hoá

ü Cắt dạ dày lấy cả ổ loét hoặc để lại ổ loét với loét HTT

ü Mốc cắt:

-         Dưới: dưới môn vị 2-3 cm

-        Trên: BCN: nơi đm vị trái gặp BCN

-        BCL: Đm VMN(P) gặp Đm VMN(T)

ü Lập lại lưu thông

-        Ưu điểm: vừa điều trị căn nguyên vừa điều trị biến chứng

-        Tuy nhiên: cần phải cân nhắc kĩ trước khi quyết định cắt hay khâu

2.2.3.       Khâu lỗ thủng và cắt dây X:

·      Chỉ định:

ü      Dùng cho những ổ loét tá tràng

ü      Ổ bụng khá sạch, chưa có VPM

·      Phương pháp:

ü      Cắt toàn bộ dây X

ü      Cắt dây X chọn lọc (để lại nhánh gan và đám rối tạng)

ü      Cắt dây X siêu chọn lọc ( chỉ cắt nhánh đến thân vị và phình vị lớn)

·      Khi đã cắt dây X thì phải có phẫu thuật dẫn lưu phối hợp:

ü      Khâu lỗ thủng, cắt dây X và nối vị tràng

ü      Hoặc cắt dây X, khoét bỏ ổ loét, tạo hình môn vị

2.2.4.       Phẫu thuật Newman:

·      Chỉ định:

o     Lỗ thủng quá to, tổ chức xung quanh xơ cứng

o     Khâu dễ mủn nát, bục chỉ

o     Có VPM, tình trạng bn quá yếu ko cho phép cắt đoạn dạ dày ngay                   

·      Phương pháp: đặt qua lỗ thủng 1 ống cáo su to, quấn mạc nối xung quanh và dính vào thành bụng

·      Phương pháp này là vạn bất đắc dĩ

2.2.5.       Sau khi xử lý thương tổn:

·         Lấy dịch làm KSĐ

·         Lau sạch ổ bụng

·         Đặt DL

·         Đóng bụng:

ü      1lớp nếu đến muộn

ü      Theo các lớp GP nếu đến sớm

2.2.6.      Điều trị sau mổ

-        Kháng sinh phổ rộng

-        Theo dõi biến chứng

-        Tập thở, vận động sớm

-        Dinh dưỡng tốt

2.3.            PT nội soi

·         Ngày càng đc áp dụng rộng rãi

·         Ưu điểm:

ü      an toàn, ít BC, hậu phẫu nhẹ nhàng cho ng bệnh

ü      trong một số trường hợp không rõ ràng, có thể dùng nội soi để chẩn đoán. Có thể chuyển mổ mở khi cần thiết ( nghi ngờ ung thư, thủng bít, thủng ở mặt sau…)

·         Áp dụng khi:

ü      Bn đến sớm < 6h

ü      Bụng không chướng hơi

ü      Ko có các BC ch/m, hẹp môn vị

ü      Ko có thoái hóa cá tính

ü      Ko có bệnh lý hô hấp

ü      Ko có TS mổ cũ nhiều lần

ü      Khi nghi ngờ, dùng nội soi để chẩn đoán

3.      ĐT bảo tồn: phương pháp Taylor (hút liên tục)

·         Chỉ định

ü      Chẩn đoán chính xác 100%

ü      Bn đến sớm

ü      Thủng xa bữa ăn, ổ bụng ít nước

ü      Có đk theo dõi phẫu thuật chu đáo

·         Tiến hành: phải làm ở cơ sở ngoại khoa:

ü      Cho thuốc giảm đau ( morphin, perfalgan,..)

ü      Hồi sức: truyền tm nước và điện giải

ü      Đặt sonde dạ dày to để lấy các mảng thức ăn to

ü      Sau đó đặt ống nhỏ để hút liên tục. Lúc đầu 15 phút/l. Sau 30 phút/l

·         Nếu có kết quả sau vài giờ bn đỡ đau, co cứng thành bụng giảm, hơi và dịch trong ổ bụng bớt đi.

è    Tiếp tục hút cho đến khi nhu động ruột trở lại bt. Thường là sau 3-4 ngày. Theo dõi 7-10 ngày

·         Nếu sau vài giờ các triệu chứng ko giảm hoặc tăng lên -> mổ cấp cứu

 BIẾN CHỨNG CỦA LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

C. HẸP MÔN VỊ DO LOÉT

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: hẹp môn vị là hội chứng do rối loạn lưu thông dịch và khí từ dạ dày xuống tá tràng bởi nhiều nguyên nhân làm biến dạng gây hẹp khẩu kính của môn vị

Nguyên nhân:

Là một trong những biến chứng của loét dạ dày – tá tràng

Ung thư dạ dày

Chèn ép từ ngoài vào: u tá tràng, u bóng vatex

Phì đại cơ môn vị: gặp ở trẻ em

Dịch tễ: hay gặp ở nam giới và ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở người già

Về chẩn đoán: Triệu chứng của hẹp môn vị về LS và Xq điển hình, dễ dàng chẩn đoán nhưng thường đã ở gđ muộn

Về điều trị: chủ yếu là phẫu thuật. Có nhiều phương pháp phẫu thuật triệt để cũng như tạm thời

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: HMV thường tiến triển tuần tự qua 3 gđ nếu ko được chẩn đoán và đìều trị kịp thời

Mới đầu các triệu chứng xuất hiện từng đợt, đột ngột. Rồi mất đi cũng đột ngột dưới tác dụng của điều trị nội khoa

Về sau: xuất hiện thường xuyên, ngày càng tăng dần

Tiền sử:

Hầu hết đều có triệu chứng của lóet dạ dày- tá tràng từ nhiều năm. Được điều trị nội nhưng không triệt để

Các đợt đau tăng lên, ko đáp ứng với thuốc điều trị

Xen kẽ các dấu hiệu: đầy bụng, ợ hơi, buồn nôn

Số ít biểu hiện HMV cấp tính như trong hc Reichman với các triệu chứng:

Đau sớm, đau dữ dội, đau tăng nhanh

Nôn sớm, nôn nhiều, kèm theo chảy nứơc bọt nhiều

Giai đoạn đầu

Lâm sàng

cơ năng nghèo nàn

Đau bụng: vùng trên rốn, đau sau bữa ăn, đau thường về đêm và tăng dần

Nôn:

Có thể có hoặc không

Thường là cảm giác đầy bụng hay buồn nôn

Toàn thân và thực thể chưa biểu hiện gì

Gđ này các triệu chứng ls ko đặc hiệu, ko có dấu hiệu thực thể rõ rệt → chẩn đoán phải dựa vào nội soi

Điều trị nội có thể giúp giảm hẳn triệu chứng, nhưng sẽ sớm biểu hiện lại nếu điều trị nội khoa không triệt để 

Cận lâm sàng

Xét nghiệm làm được ngay: CTM, HSM, ĐGĐ… chưa có rối loạn

Chẩn đoán hình ảnh

Hút dịch dạ dày:

Hút buổi sáng sớm, lúc đói

Có hiện tượng đa tiết: số lượng dịch vị > 100ml ( bt: 20 – 40ml)

Hiện tượng đa toan: nồng độ acid > 84 mEq/l ( bt: 44 – 84 mEq/l)

Hút vào buổi chiều, hoặc sau ăn 6h: còn ít cặn thức ăn

XQ: chụp dạ dày có thuốc cản quang, chụp hàng loạt, ở tư thế đứng

Hình ảnh cơ bản và sớm nhất là hiện tượng tăng sóng nhu động, xuất hiện từng đợt. Dạ dày co bóp nhiều hơn, mạnh hơn

Xen kẽ là hình ảnh dạ dày giãn dần ra ở vùng hạ vị, trước môn vị

Dấu hiệu ứ đọng nhẹ

Hình ảnh hẹp nhẹ ở tá tràng hay môn vị, có thể ko rõ

Thuốc qua môn vị chậm

Nội soi dạ dày bằng ống mềm

Rửa sạch dạ dày trước khi nội soi

Dạ dày ứ động nhẹ, vùng môn vị phù nề, lỗ môn vị co thắt. Đưa ống nội soi qua hơi khó nhưng vẫn qua được

Hình ảnh ổ loét tiến triển: bờ gồ cao, đáy khoét sâu, niêm mạc nề đỏ

Sinh thiết gửi GPB khi nghi ngờ tổn thương K

GĐ tiến triển

Lâm sàng

Cơ năng:

Đau bụng:

Đau muộn, 2-3 h sau khi ăn

Đau từng cơn, cuộn bụng, các cơn liên tiếp nhau

Đau nhiều → bệnh nhân không dám ăn, dù rất đói

Nôn: 

Ngày càng nhều

Nôn ra dịch ứ đọng của dạ dày màu xanh đen

Nôn ra thức ăn mới lẫn cũ

Nôn được thì bn đỡ đau → có khi đau quá, bn móc họng cho nôn

Toàn thân:

Da xanh, người gầy, da khô, mất nước

Bệnh nhân gầy sút nhanh, đái ít, táo bón. Do bệnh nhân không  ăn được và nôn nhiều

Thực thể:

Óc ách lúc đói:

Là triệu chứng có giá trị và gặp thường xuyên

Biểu hiện có ứ đọng nước trong dạ dày

Buổi sáng sớm, khi bn chưa ăn, lắc bụng sẽ nghe rõ tiếng óc ách

Sóng nhu động:

Xuất hiện tự nhiên hay sau khi kích thích ( búng nhẹ lên thành bụng)

Sóng bắt đầu từ dưới sườn T, chuyển dầy về phía P, vùng môn vị

Đôi khi nghe thấy tiếng ùng ục kết thúc 1 sóng nhu động

Xuất hiện từng đợt

Dấu hiệu Bouveret: đặt lòng bàn tay lên trên rốn sẽ  thấy căng lên từng lúc

Bụng lõm lòng thuyền: Dấu hiệu này sau ăn càng rõ hơn

Trên rốn phồng, dưới rốn lép kẹp

Da thành bụng mỏng, nhăn nheo, có thể nắn thấy cột sống ở phía sau

2 gai chậu và mào chậu dô cao

Cận lâm sàng

Hút dịch vị: màu xanh đen, lẫn thức ăn của ngày hôm trước

XQ: chụp phim dạ dày hàng loạt có uống Baryt

Hình ảnh tuyết rơi: do Baryt rơi từ từ qua lớp nước ứ đọng

Dạ dày giãn lớn: đáy sa thấp, giảm nhu động -> Hình chậu

Có 3 mức: dưới là Baryt, giữa là nước ứ đọng, trên là hơi dạ dày

Sóng nhu động: nhiều và mạnh, xem kẽ các đợt dạ dày ì ra, ko co bóp

Thuốc ko xuống tá tràng hay xuống rất ít

Ứ đọng ở dạ dày: 

Sau 6-12h, chụp lại, thuốc vẫn còn trong dạ dày khá nhiều  

Hành tá tràng ko hiện lên trên phim

Nội soi:

Dạ dày ứ đọng nhiều dịch nôn, có cặn thức ăn

Dạ dày giãn, vùng hang- môn vị phù nề, lỗ môn vị thắt nhỏ. Đưa ống nội soi qua khó, phải bơm căng và cố đẩy thì mới xuống

Thấy hình ảnh của ổ loét

Môn vị, tá tràng chít hẹp, niêm mạc viêm nề đỏ

Nếu ổ loét ở sau HTT hay D2 thì ống nội soi qua lỗ môn vị mở rộng, HTT giãn to, rồi mới tới chỗ chít hẹp

XN:

CTM: cô đặc máu: Hct tăng, HC tăng

RL điện giải

Giai đoạn cuối

Lâm sàng

Cơ năng:

Đau bụng: 

Liên tục, nhưng nhẹ hơn 2 gđ trên

Có khi ko đau hoặc đau rất ít

Nôn: 

Ít nôn hơn, nhưng mỗi lần lại nôn rất nhiều

Nôn ra cả thức ăn của 2-3 ngày trứơc. Chất nôn mùi thối

Thường bn phải ngoáy họng cho nôn

Toàn thân:

Suy sụp rõ rệt

Dấu hiệu mất nước: gầy còm, mặt hốc hác, mắt lõm sâu, da khô đét, nhăn nheo

Tình trạng nhiễm độc kinh niên:

Lơ mơ vì ure huyết cao

Hay co giật vì Ca máu hạ thấp

Cần hồi phục sự thiếu hụt nước và điện giải

Thực thể:

Dạ dày giãn to, xuống quá mào chậu, có khi chiếm gần hết ổ bụng

Bụng chướng toàn bộ ( dấu hiệu lõm lòng thuyền ko còn nữa)

Lắc óc ách lúc đói

Dạ dày mất hết trương lực, không còn co bóp dù kích thích

Cận lâm sàng

Xq: chụp dạ dày có thuốc cản quang, chụp hàng loạt

Hình ảnh tuyết rơi, dạ dày hình chậu càng rõ

Dạ dày ko còn sóng nhu động hoặc ýêu ớt, vô hiệu

Sau 12-24h chụp vẫn còn Barýt trong dạ dày khá nhiều hoặc còn nguyên

Rửa dạ dày sau chụp để bn đỡ đau, tránh bc thủng

Nội soi:

Dạ dày giãn to, ứ đọng nhiều dịch nâu

Khi hút sạch thấy: dạ dày xuất tíêt nhiều, niêm mạc viêm đỏ

Môn vị chít hẹp hoàn toàn, ko thể đưa ống nội soi qua được

Những trường hợp này khi soi rất khó tìm thấy lỗ môn vị do dạ dày giãn quá to

XN:

Cô đặc máu: Hct tăng cao, HC tăng cao

RL điện giải nặng

Rối loạn về thể dịch trong HMV

Đây là một vấn đề quan trọng để đánh giá tiên lượng bệnh

Kết quả phẫu thuật xấu hay tốt, một phần là do những rối loạn này nhiều hay ít, nặng hay nhẹ và phương pháp điều trị trước mổ có thích hợp và khẩn trương không.

Máu

HC thiếu máu: da xanh xám, niêm mạc nhợt

Số lượng hc máu vẫn cao, Hct cao do cô đặc máu

Protein huyết tương hơi tăng

Điện giải. Trong nước dạ dày nôn ra có nồng độ cao Cl và đậm độ Na thấp nên:

Clo hạ nhiều

Natri hạ ít hơn

Kali giảm ít

Kiềm chuyển hoá ( do mất acid)

Nitơ máu tăng: do đói, thận bị tổn thương do tình trạng kiềm làm giảm chức năng của thận. các tổn thương này có thể hoàn toàn hồi phục được

mất nước do nôn

Nước tiểu: 

Tiểu ít, vô niệu,..

Trong nước tiểu: tỉ lệ Na, Cl giảm thấp

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Đứng trước một trường hợp HMV mà ta còn nghi ngờ về chẩn đoán, thì để đưa ra được chẩn đoán xác định, ta cần phân biệt với các trường hợp sau

Viêm teo vùng hang vị

Giống: 

Các triệu chứng của HMV tương tự nhau, khó phân bịêt

Chẩn đoán phải dựa vào: Xq, nội soi

Khác:

Viêm teo là do viêm mạn tính vùng này. Rất khó điều trị nội khoa khỏi triệt để

Thường có kèm theo ổ loét ở bờ cong lớn

Nội soi:

 Vùng hang vị xơ teo, co nhỏ

Có thể có những vết viêm chợt nông

Loại teo đơn thuần, ko kèm theo ổ loét hiếm gặp. Khi soi thấy dạ dày lốm đốm mảng trắng hay nhợt màu

 Xq: Hình ảnh hang vị co nhỏ, gấp khúc như ngón tay đi găng

 Hẹp phì đại cơ môn vị

Xuất hiện ở trẻ nhỏ mới đẻ

Sau vài tuần bt thì xuất hiện nôn

Nôn nhiều, ngày càng tăng -> RL toàn thân

Xq: môn vị kéo dài như sợi chỉ, phía trên là dạ dày giãn to

Ung thư gây hẹp môn vị

Đặc điểm

Chiếm tỉ lệ thứ 2 sau ổ loét

Thường là K vùng hang và môn vị

Có thể là K nguyên phát hoặc thứ phát

Khi K phát triển, khối u lớn dần gây chít hẹp, cản trở lưu thông xuống tá tràng

=> Chú ý: về tính chất của hẹp thì K và lóet ko có gì để phân biệt rõ rệt

Lâm sàng

Bệnh nhân nam, > 40 tuổi

Vài tháng nay ăn uống ko thấy ngon, chán ăn,mệt mỏi, gầy sút > 10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng không rõ nguyên nhân

Cảm giác ậm ạch, khó tiêu

Đau nhẹ, mơ hồ, đôi khi là cảm giác tức nặng vùng trên rốn

Các triệu chứng này ko có gì đặc biệt nên dễ bị bỏ qua

Có thể bn đến viện vì 1 khối u vùng trên rốn, còn hay đã mất tính di động

Hẹp có thể diễn biến chậm, từ từ nhưng do K thường thì rất nhanh

Cận lâm sàng

XQ:  giúp ích nhiều để chẩn đoán

Ống môn vị chít hẹp -> đường nhỏ, khúc khuỷu, nham nhở, bờ ko đều

Vùng hang vị có hình khuyết rõ rệt

Môn vị bị kéo lên cao

BCN cứng, có khi là 1 đường thẳng

Nội soi:

Khối u sùi, choán toàn bộ vùng hang vị. Niêm mạc xung quanh cứng, mất nếp

Hoặc là ổ loét lớn ở BCN, bờ cứng, đáy sâu, có nhiều tổ chức hoại tử, lan rộng đến môn vị gây chít hẹp hoàn toàn, ko đưa ống soi qua được

Thành dạ dày bị thâm nhiễm cứng, ko thể giãn ra được. Nhưng nêu u ở thấp, tiến triển chậm, dạ dày phía trên còn tốt, có thể giãn to

Sinh thiết gửi GPB để chẩn đoán

Co thắt tâm vị

Lâm sàng

Dấu hiệu đầu tiên là nuốt nghẹn

Nuốt nghẹn từng lúc, tăng dần, và nghẹn liên tục

Nghẹn bắt đầu với chất lỏng, sau đó dần dần với thức ăn đặc

Trong hay sau khi ăn bn oẹ rất nhiều, giống như nôn

Cận lâm sàng

XQ:

Thực quản ở trên giãn to, ở dưới chít hẹp, mềm mại, như hình củ cải

Ko có túi hơi dạ dày

Nội soi:

Ứ đọng thức ăn trong thực quản

Thực quản giãn to, tâm vị chít hẹp, co thắt liên tục nhưng niêm mạc mềm.

Chờ tâm vị mở ra mới đưa ống soi qua được

Hẹp tá tràng: Có thể do loét, u, túi thừa tá tràng..Tùy theo vị trí gây hẹp mà triệu chứng khác nhau

Hẹp trên bóng Valter:

Triệu chứng giống như HMV, ko thể phân biệt được

Chỉ có thể dùng nội soi để phân biệt

Hẹp dưới bóng Valter:

Nôn ra nước vàng (mật + dịch tuỵ)

Nôn rất nhiều

Toàn thân suy sụp rất nhanh

XQ: xác định được chỗ hẹp, trên đó là hành tá tràng giãn rộng

Nội soi:

Xác định rõ vị trí hẹp và tổn thương gây hẹp

Sinh thíêt gửi GPB xác định tổn thương

Tắc ruột cao

Thường là do bã thức ăn, do dây chằng Ladd

Khó phân biệt bằng LS

Chụp bụng ko chuẩn bị: có mức nước hơi ở quai ruột cao

Nội soi dạ dày- tá tràng giúp chẩn đoán phân biệt

Nguyên nhân thần kinh

Liệt dạ dày do TK:

Dạ dày ko co bóp, ì ra

Triệu chứng xuất hiện ko thường xuyên và bn có thể hoàn toàn được hồi phục

Tăng áp lực nội sọ: do nhiều nguyên nhân

Bn nôn nhiều, liên tục

Kèm theo triệu chứng khác: đau đầu, mờ mắt

Soi đáy mắt: phù gai thị.

Bệnh lý túi mật: Viêm túi mật do sỏi, túi mật căng to do tắc mật

Lâm sàng

TS: đau vùng gan, RL tiêu hoá kiểu túi mật

Các cơn đau tăng dần lên

Nôn nhiều, tăng dần:

Do co thắt cơ môn vị ( vì bị kích thích)

Tổn thương thực thể:

Sỏi túi mật đè lên môn vị

Viêm nhiễm xung quanh vùng TM

Viêm vùng môn vị, tá tràng

Nghiệm pháp Murphy ( +)

Có thể sờ thấy túi mật to ????

Cận lâm sàng:

Siêu âm: túi mật to, thành dày, sỏi tm, sỏi đường mật

Nội soi: ko thấy tổn thương ở dạ dày- tá tràng

Chụp dạ dày hàng loạt có Baryt, tìm thấy tổn thương ở dạ dày- tá tràng

Chụp đường mật ko và có chuẩn bị tìm nguyên nhân

Bệnh lý của tụy

Viêm tuỵ mạn, thể phì đại

K đầu tuỵ

LS: ngoài biểu hiện của HMV, có thêm biểu hiện tắc mật, tắc Wirsung

CT: chẩn đoán xác định bệnh lý tuỵ

Điều trị

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Là 1 cấp cứu trì hoãn

Phải phân biệt là hẹp cơ năng hay thực thể:

HMV cơ năng ko có chỉ định điều trị ngoại khoa

HMV thực thể: chỉ định điều trị ngoại khoa tuyệt đối

Ko cần phẫu thuật ngay dù hẹp ở mức độ nào, mà còn phải hồi sức tích cực rồi mới mổ

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

Điều trị nội trong giai đoạn sớm, sử dụng phác đồ điều trị viêm loét dd-tt

Các phác đồ kinh điển điều trị trong 7 ngày

Phác đồ 3 thuốc: PPI hoặc RBC phối hợp với 2 kháng sinh

(PPI + Amoxicillin 1000 mg + Clarithromycin 500 mg) x 2 lần ngày, điều trị trong 7 ngày.

(PPI + Clarithromycin 500 mg + Metronidazole hoặc Tinidazole 500 mg) x 2 lần ngày, điều trị trong 7 ngày.

(PPI + Amoxicillin 1000 mg + Metronidazole hoặc Tinidazole 500 mg) x 2 lần ngày, điều trị trong 7 ngày.

PPI gồm các thuốc: Omeprazole 20 mg, Lanzoprazole 30 mg, Pantoprazole 40 mg, Rabeprazole 20 mg, Esomeprazole 20 mg hoặc 40 mg. RBC (Ranitidine Bismuth Citrate)

Phác đồ 4 thuốc: PPI + BMT

(PPI + Metronidazole 500 mg) × 2 lần ngày + (Bismuth 120 mg + Tetracycline 500 mg) × 4 lần ngày, điều trị trong 7 ngày.

Điều trị ngoại

Hồi sức

Tiến hành trước, trong và sau mổ

Đặt sonde dạ dày, sonde tiểu

Bù dịch bằng đường tĩnh mạch: 

Bù nước, điện giải dựa vào điện giải đồ

Dinh dưỡng: đạm, vitamin,..

Chuẩn bị BN

Rửa dạ dày: 

Tiến hành hàng ngày, rửa sạch, bằng nước ấm

Dùng ống cao su to ( Faucher)

Sau rửa toàn trạng bn tốt hơn

Nếu bn còn ăn được: cho chất dễ tiêu, chất bổ, ăn ít một

Phối hợp thuốc chống viêm niêm mạc dạ dày, kháng sinh, chống co thắt(Buscopan)

Điều trị phẫu thuật

Tốt nhất là PT cắt đoạn dạ dày vừa giải quýêt biến chứng, vừa giải quyết nguyên nhân

Nếu tình trạng bn yếu, ko cho phép thì nên dùng phẫu thuật nối vị tràng đơn giản

Cắt 2/3 dạ dày:  Là phẫu thuật thường được tiến hành nhất

Chỉ định: bn đến sớm, toàn trạng tốt, chịu đựng được phẫu thuật

Phương pháp: cắt toàn bộ hang vị, môn vị, cùng với 1 phần thân vị nhằm: lấy bỏ ổ loét, đồng thời giảm bớt tổ chức tuyến bài tiết dịch vị, loại trừ vùng hang vị tiết Gastrin

Mốc cắt: 

Phía trên: 

Ở BCN: nơi đm vị trái gặp BCN

Ở BCL: đm vị mạc nối T gặp đm vị mạc nối P

Phía dưới: dưới môn vị 2-3 cm

Lập lại lưu thông: kiểu Billroth I hoặc II

Kiểu Billroth I: nối phần dạ dày còn lại với mỏm tá tràng

Pean: đóng mỏm dạ dày hẹp bớt trước khi nối với mỏm tá tràng

Von- Habarer: để nguyên mỏm dạ dày nối với mỏm tá tràng

Ưu điểm:

Lấy bỏ tổn thương loét gây hẹp

Hợp với sinh lý

Quá trình tiêu hoá, hấp thu thức ăn gần như cũ

Hoạt động kích thích các mem tiêu hoá ko thay đổi nhiều

BC sau mổ ít hơn

Nhược điểm: Kĩ thuật khó hơn. Chỉ áp dụng được với loét dạ dày

Điều kiện: mỏm tá tràng còn dài và mềm mại

Kiểu Billroth II:

Đóng kín mỏm tá tràng, nối phần dạ dày còn lại với quai hỗng tràng đầu tiên

Có thể qua mạc trêo đại tràng ngang hoặc trước đại tràng ngang

    +  Kiểu Polya: để nguyên mỏm dạ dày, nối với quai hỗng tràng đầu tiên

    +  Kiểu Finsterer: khâu bớt mỏm dạ dày rồi nối với quai hỗng tràng đầu tiên                         

Ưu điểm:

Kĩ thuật dễ thực hiện hơn

Áp dụng được cả trong loét dạ dày và tá tràng

Nhược điểm:

Thức ăn xuống ruột nhanh hơn

Lưu thông dạ dày- ruột ko giống như bình thường

HC Dumping nhiều hơn

 Cắt 3/4 hoặc toàn bộ dạ dày nếu nghi ngờ ung thư, sau đó gửi giải phẫu bệnh

Phẫu thuật nối vị tràng

Chỉ định: 

HMV gđ muộn

Người già, suy kiệt

Loét dạ dày- tá tràng ở sâu mà ko có khả năng cắt dạ dày được

Điều kiện trang thíêt bị, gây mê hồi sức, phẫu thuật viên

Kĩ thuật:

Có thể nối ở mặt trước hoặc sau dạ dày. Đi trước ĐT ngang  hoặc sau mạc treo đại tràng ngang

Chọn quai hỗng tràng đầu tiên

Vị trí: cách BCL 2cm, đi dọc BCL. Cách môn vị 2cm

Ưu điểm: đơn giản 

Nhược điểm: 

Chỉ giải quýêt được hẹp, ổ loét vẫn còn

Nguyên nhân gây loét và niêm mạc dạ dày vẫn còn

Về sau có thể xuất hiện lóet miệng nối

Cắt dây TK X

Mục đích: loại trừ cơ chế tiết dịch do TK

Chỉ định:

HMV do loét tá tràng nằm ở sâu, ko thể cắt dạ dày và lấy bỏ ổ loét

Phối hợp với tạo hình môn vị và nối vị tràng, có thể cắt dây X kèm theo để điều trị triệt để hơn

Ưu điểm: tỉ lệ tử vong và biến chứng ít hơn cắt dạ dày

Nhược điểm: tỉ lệ loét vùng miệng nối cao hơn

Các kĩ thuật:

Cắt dây X toàn bộ

Cắt dây X chọn lọc

Cắt dây X siêu chọn lọc

Cắt dây X toàn bộ + nối vị tràng:

–  Cắt 2 thân dây X khi chui qua lỗ hoành xuống bụng

–  Nối vị tràng

Cắt dây X toàn bộ, tạo hình môn vị ( phẫu thuật Weiberg)

 Cắt dây X  chọn lọc + nối vị tràng

–  Chỉ cắt các nhánh đi vào DD, ko cắt các nhánh tạng

–  Nối vị tràng

Tuy nhiên cắt dây X chọn lọc, cắt cả nhánh chi phối bài tiết dịch vị và co bóp nên gây ứ đọng DD mà vẫn ko làm giảm đc hoàn toàn bài tiết dịch vị

Cắt hang vị + Cắt dây X

–  Mục đích: loại trừ cơ chế tiết dịch TK và thể dịch (cắt vùng tiết Gastrin) 

–  Ưu điểm: dạ dày mất ít hơn

CHĂM SÓC SAU MỔ