CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ

Xuất huyết tiêu hóa là sự thoát hồng cầu do tổn thương mạch máu của hệ thống ống tiêu hóa vào lòng ống tiêu hóa

CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ

-               XHTH thường gặp, có rất nhiều nguyên nhân, mức độ có thể kín đáo hoặc ồ ạt đe doạ tính mạng.

-               XHTH rõ khi thấy nôn máu hoặc đi ngoài phân đen. XHTH kín đáo khi LS thiếu máu thiếu sắt và có HC trong phân

-               XHTH xảy ra khi quá trình bệnh lý (loét, viêm, u) gây thủng mạch máu. Kính thước mạch máu thủng là quan trong để xác định tốc độ mất máu, nguy cơ tái phát và tiên lượng LS.

-               XHTH cao: XH trên góc Treitz.

+             Loét dạ dày tá tràng: 60% XHTH có nội soi cấp cứu. 50% vết loét có đáy sạch với tỷ lệ thấp tái chảy máu. Ổ loét có cục máu đông bám, nhìn thấy mạch máu hoặc đang chảy máu có nguy cơ cao chảy máu lại và nên điều trị nội soi hoặc phẫu thuật. Yếu tố nguy cơ: HP, NSAIDs, rượu, TL

+             Thuốc: Aspirin và NSAIDs. NSAIDs có thể gây chảy máu ở bất kỳ đâu trong ống tiêu hoá nhưng thường gặp nhất: dạ dày tá tràng, nguy cơ tăng lên theo liều

+             Giãn TM TQ – phình vị: 10 – 30%, khởi phát đột ngột và nặng. 75% giãn vỡ ở TQ (vị trí hay gặp 5cm dưới: vì các TM giãn rộng, mô đệm xung quanh mỏng), 25% ở dạ dày. Giãn TM gặp 40 - 60% xơ gan và 25 – 35% giãn TM sẽ chảy máu. 1/3 chảy máu tử vong. Lưu ý: 1/ 2 BN tăng áp TM cửa XHTH do không phải giãn TMTQ.

+             Mallory Weiss: vết rách niêm mạc dài ở chỗ nối dạ dày thực quản thường do nôn. Vết rách thường dài 2cm. Chiếm 5 – 11% XHTH, nhưng mất máu thường nhẹ và tự cầm.

+             Tổn thương Dieulafoy: 5% XHTH

-               XHTH thấp:

+             Túi thừa: là 1 trong số các nguyên nhân thường gặp, đặc biệt người già. Bệnh lý túi thừa ít gặp < 40t, nhưng gặp 2/3 ở người > 80t, chủ yếu ở đại tràng trái, nhưng chảy máu thường ở đại tràng phải, có xu hướng tự cầm

+             Angiodysplasia: tổn thương mạch máu mắc phải, thường gặp 60 – 80 tuổi, nguyên nhân do tắc nghẽn TM dưới niêm mạc mức độ nhẹ, ngắt quãng, mạn tính dẫn đến giãn mao mạch niêm mạc. Tổn thương thường nhỏ (ĐK 2 – 5mm), đơn độc hoặc đa ổ, có thể nằm ở các vị trí nhưng thường thấy ở đoạn gần đại tràng (80%). Chảy máu thường tự cầm, nhưng tái phát hay gặp.

+             Cắt polyp đại tràng: chảy máu gặp 0,3 – 6%.

+             Các khối u ác tính

Triệu chứng cơ năng:

-               Biểu hiện xuất huyết tiêu hoá:

+             Nôn máu hoặc nôn dịch nâu đen

+             Đi ngoài phân đen: 70% XHTH cao và 1/3 XHTH thấp -> chẩn đoán phân biệt bằng màu sắc phân rất khó

+             Chảy 60ml máu đủ đi ngoài phân đen

+             Phân đỏ máu: có thể là XHTH thấp hoặc XHTH cao với tốc độ luân chuyển máu trong ruột non nhanh

+             Thời điểm xuất hiện: có khi vài ngày -> vài tuần hoặc ồ ạt nhanh chóng

-               Các triệu chứng gợi ý nguyên nhân:

+             Nôn nhiều trước khi nôn máu -> Mallory weiss

+             TS hoặc hiện tại đau bụng thương vị có liên quan đến bữa ăn, đỡ khi dùng antacid -> loét dạ dày tá tràng

+             Tiền sử XHTH trước đó: 60% chảy máu tái phát từ vị trí chảy máu cũ

+             Các thuốc dùng trước đó: NSAIDs, corticoid, thuốc chống đông wafarin hoặc heparin

+             Các bệnh lý trước đó:

ü            TS bệnh gan mạn tính với tăng áp lực TM cửa: giãn vỡ TMTQ

ü            TS bệnh lý đông chảy máu: hemophilia và xuất huyết giảm tiểu cầu

ü            TS nghiện rượu: xơ gan và XHTH

Khám LS:

-               Mục tiêu:

+             Đánh giá mức độ nặng của bệnh và tình trạng mất máu

+             Xác định vị trí mất máu

-               Toàn trạng:

+             BN có thể có tình trạng shock: da đầu chi lạnh, ẩm, vã mồ hôi, rối loạn tri giác

+             BN cũng có thể không có triệu chứng LS đặc biệt ngoài biểu hiện chảy máu cấp

+             TH mất máu rỉ rả mạn tính chỉ biểu hiện thiếu máu thiếu sắt

-               Các dấu hiệu sống:

+             Mạch: có thể > 100ck/ phút. Nếu mạch nhanh lúc nghỉ chỉ ra 10% thể tích máu mất

+             HA:

ü            TH kín đáo: hạ HA tư thế: đo HA tư thế nằm, ngồi và đứng sau mỗi 2 phút: nếu HA giảm > 10mmHG. mạch nhanh > 20 lần/ phút gợi ý giảm thể tích tuần hoàn. Phân biệt với dùng thuốc: betablocker, RLTKTV do đái tháo đường, Hạ HA tư thế chỉ ra 20 – 30% thể tích máu mất.

ü            TH nặng: HA tụt, mạch nhanh nhỏ

-               Bằng chứng của thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt

-               Bằng chứng của bệnh gan mạn tính:

+             Vàng da vàng mắt, sao mạch, lòng bàn tay son, xuất huyết dưới da

+             Gan to chắc

+             Tuần hoàn bàng hệ

-               Thăm trực tràng: khẳng định lại tình trạng phân đen hoặc phân máu

Đặt sonde dạ dày:

-               Nên đặt ở tất cả BN XHTH cao và một số TH XHTH thấp: đi ngoài phân máu tươi nên đặt để phát hiện chảy máu từ trên cao

-               Dịch dạ dày có thể máu đỏ tươi lẫn máu cục hoặc ra dịch nâu đên

-               Nếu không có dịch dạ dày -> có thể rửa dạ dày với dịch nước muối sinh lý. Nếu không có máu chảy ra, cũng không loại trừ được XHTH cao vì chảy máu ở tá tràng và co thắt môn vị không cho máu trào ngược lên dạ dày. Nếu ra dịch mật mà không ra máu thì loại trừ XHTH cao.

-               Nếu nghi ngờ XHTH do giãn vỡ TMTQ, nên đặt nhẹ nhàng và không nên đẩy sonde nếu thấy nặng tay. Không có bằng chứng sonde dạ dày gây chảy máu từ giãn TMTQ hoặc vết xước Mallory weiss. Rất thận trọng nếu BN vừa mổ thắt TMTQ trước đó.

Các xét nghiệm:

-               Test nhanh Hb trong phân, tuy nhiên tỷ lệ (+) và (-) giả nhiều

-               Công thức máu:

+             Hgb < 100g/l gợi ý mất máu nhiều và < 80g/ l đòi hỏi truyền máu

+             CTM lúc đầu có thể không giảm Hgb nếu máu mới chảy hoặc đang chảy và truyền dịch có thể hoà loãng máu và làm giảm Hgb -> vì thế cần phải làm Hgb nhiều lần mới đánh giá được tình trạng mất máu.

-               Chỉ số ure/ creatinin > 35 gợi ý XHTH

-               Đông máu cơ bản trong đó có giảm tỷ lệ prothrombin trong bệnh gan và sử dụng các thuốc chống đông

-               ECG:

+       Bệnh tim thiếu máu cục bộ có thể bộc lộ khi có thiếu máu

+       CĐ ở BN > 50 tuổi, TS bệnh tim, thiếu máu nặng, tụt HA, đau ngực, khó thở hoặc shock

+       Nếu có thay đổi ECG kèm thiếu máu cơ tim -> cần truyền máu sớm

Nội soi dạ dày chẩn đoán và điều trị:

-               Nên tiến hành để xác định chẩn đoán và can thiệp điều trị càng sớm càng tốt

-               Nếu giãn TMTQ và phình vị: thắt bằng vòng cao su

-               Nếu do loét dạ dày tá tràng chảy máu: phân loại Forrest và tiên lượng

Các biện pháp khác:

-               Xạ hình chẩn đoán vị trí chảy máu: (Tagged red blood cell scan): có thể xác định vị trí chảy máu ở BN chảy máu với tốc độ > 0,1ml/ phút

-               Chụp mạch chọn lọc: có thể phát hiện với tốc độ mất máu 0,5 – 0,6ml/phút

-               Nội soi bóng kép

XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ

XHTH cao rõ rệt:

-                80% tự cầm

-               2 nguyên nhân thường gặp: chảy máu ổ loét dd - tt (tử vong 6 – 10%) và giãn vỡ TM TQ (tử vong 30%)

-               Đánh giá mức độ mất máu, vì chiến lược điều trị là khác nhau đối với mất máu rõ và XHTH kín đáo.

-               Mất máu rõ đòi hỏi phải nhập viện ngay lập tức và theo rõi tích cực

-               Đảm bảo chức năng sống: thông thoáng đường thở, kiểm soát hô hấp và tuần hoàn

-               Thở oxy, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn và theo rõi bằng monitor

-               Ngăn ngừa sặc phổi do trào ngược: tư thế đầu thấp, nghiêng mặt sang 1 bên

-               Ổn định bệnh nhân bằng bù dịch và truyền máu, sửa chữa các rối loạn đông máu và điện giải. Trong XHTH do chảy máu dd – tt, có thể dùng dịch NaCl 0.9%, cao phân tử. Trong XHTH do giãn vỡ TMTQ, ưu tiên cao phân tử, hạn chế truyền muối. Truyền khối hồng cầu để đạt Hematocrit > 25%, Hgb > 90%. Lưu ý trong giãn vỡ TMTQ, nếu truyền máu quá nhiều -> tăng áp lực TMC -> chảy máu.

-               BN XHTH nặng có rối loạn nhịp thở, nguy cơ viêm phổi trào ngược, rối loạn tri giác -> đặt ống NKQ

-               Đặt sonde dạ dày rửa, chuẩn bị tốt cho nội soi can thiệp. Có thể rửa bằng nước lạnh -> co mạch -> cầm máu.

XHTH không do giãn vỡ TMTQ:

-               Điều trị nội soi:

+             Nhiều biện pháp điều trị nội soi: nhiệt, cơ học và tiêm cầm máu.

Ø           Điều trị nhiệt: loại tiếp xúc: đầu nhiệt, multipolar electrocautery hoặc loại không tiếp xúc: đông bằng tia argon, laser

Ø           Thiết bị cơ học: kẹp clip kim loại

Ø           Tiêm cầm máu bằng hỗn hợp adrenalin với nước muối sinh lý nồng độ 1:10000

+             Các phương pháp này có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp. Thông thường tiêm cầm máu bằng adrenalin vào lớp dưới niêm mạc vùng chảy máu để ngừng máu chảy, sau đó có thể điều trị bằng nhiệt hoặc cơ học. Điều trị kết hợp cho kết quả thành công cao hơn.

+             Tỷ lệ tái chảy máu sau điều trị nội soi là 20%, điển hình trong 48 – 72h sau. Đôi khi chảy máu tái phát muộn sau 7 ngày.

-               Điều trị bằng thuốc:

+             Thuốc điều trị ban đầu cho XHTH không do TMTQ là ức chế bài tiết dịch vị.

+             PPI dùng liều làm giảm được độ toan dạ dày, vì sự ổn định cục máu đông phụ thuộc vào pH dạ dày, ổn định tối đa ở pH 6 hoặc hơn

+             Ở BN loét dạ dày tá tràng, ức chế bài tiết kéo dài và tiêu diệt HP sau can thiệp nội soi làm lành ổ loét. Ở BN loét do NSAIDs, điều trị kèm theo là tránh sử dụng các thuốc này, sử dụng thuốc ức chế COX2 kết hợp PPI.

-               Điều trị X quang can thiệp:

+             Nút chọn lọc động mạch và truyền trong ĐM chất co mạch chọn lọc vasopresin là phương pháp mới để kiểm soát XHTH không vỡ TMTQ nặng.

+             VN chưa làm được

-               Phẫu thuật:

+             Bất chấp tỷ lệ cao thành công của nội soi, phẫu thuật vẫn còn được chỉ định khi:

Ø           Kiểm soát chảy máu ban đầu không được

Ø           Tái phát chảy máu bất chấp can thiệp nội soi lại

Ø           Tổn thương loét thủng lớn

Ø           Nhìn thấy mạch máu lớn > 2mm ĐK trong tổn thương

Ø           Loét ở mặt sau tá tràng (vị trí này có nhiều mạch máu lớn)

Ø           BN đòi hỏi truyền máu số lượng lớn (> 4 đơn vị/ 24h)

+             Quyết định phẫu thuật phụ thuộc vị trí chảy máu và các bệnh lý kèm theo.

Điều trị sau cấp cứu:

-               2 yếu tố nguy cơ là HP và NSAIDs

-               Nếu có bằng chứng HP (+) -> diệt HP

-               Dừng NSAIDs

-               Transamin

-               Nội soi kiểm tra lại để khẳng định tổn thương lành và loại trừ K

XHTH do giãn vỡ TMTQ – Phình vị:

-               Điều trị nội soi:

+             Nội soi áp dụng cho giãn vỡ TM TQ

+             Các kỹ thuật gồm: tiêm xơ và thắt bằng vòng cao su.

Ø           Tiêm xơ là tiêm các chất gây xơ để làm tắc các tĩnh mạch, gồm Natri tetracecyl sulfate và ethanolamine. Tiêm thẳng vào TM thì hiệu quả hơn tiêm bên cạnh. Biến chứng của tiêm xơ gồm: đau ngực sau xương ức, sốt, loét (thường loét sâu, khỏi trong 3 tuần), nuốt khó, thủng muộn ( 1 – 4 tuần sau) và hẹp.

Ø           Thắt bằng vòng cao su: là lựa chọn hàng đầu. Vòng cao su được gắn vào đầu tận máy nội soi, BS sẽ hút tĩnh mạch giãn vào overtube, sau đó sẽ bung vòng cao su ra để bao chặt các TM. KQ là TM và niêm mạc bị thắt lại sẽ hình thành xơ. Phương pháp này cho kết quả tốt hơn tiêm xơ. Biến chứng gồm đau ngực sau xương ức, nuốt khó, loét chân vòng thắt, tổn thương thực quản.

+             Nếu máu tiếp tục chảy bất chấp nội soi can thiệp, và nếu nội soi can thiệp không thể tiến hành tiếp, có thể đặt sonde Sengstaken Blakemore. Đây là biện pháp cầm máu tạm thời để chờ đợi can thiệp nội soi, x quang can thiệp hoặc phẫu thuật tiếp.

-               Điều trị thuốc:

+             Trong khi XH cấp, dòng máu TM nội tạng và áp lực TM cửa có thể giảm bằng truyền liên tục các chất co mạch như vasopressin, terlipressin, somatostatin và octreotide.

+             Vasopressin là chất co mạch, có tỷ lệ thành công khoảng 50% nhưng tái chảy máu cao khi dừng điều trị, thời gian bán huỷ ngắn nên phải truyền liên tục, và tác dụng co mạch hệ thống có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim, nhồi máu tạng nên hiếm khi được sử dụng đơn độc mà truyền kết hợp với nitroglycerin (đường truyền liên tục, ngậm dưới lưỡi, dán ngoài da).

+             Terlipressin: là chất tương tự tổng hợp của vasopressin có ít tác dụng phụ hơn, thời gian bán huỷ dài hơn.

+             Somatostatin là peptid tự nhiên, có tác dụng cầm chảy máu tới 80%. Tác dụng phụ ít, gồm tăng đường máu và đau bụng.

+             Otreotide là chất tương tự tổng hợp của somatostatin, có thời gian bán huỷ dài hơn. Liều bolus: 50 microgam, sau đó truyền TM liên tục 50 microgam/ h trong 3 – 5 ngày

+             Nitrat: trong cấp cứu dùng đường truyền tĩnh mạch, duy trì HA khoảng 90/ 60. CCĐ: tụt áp

+             Vitamin K1

+             Transamin

-               X quang can thiệp:

+             Là đặt cầu nối chủ cửa trong gan qua da (TIPS), chỉ định cho các chảy máu và tái chảy máu không kiểm soát được bằng thuốc và nội soi.

+             TIPS CCĐ: suy gan nặng, suy tim mạn tính, bệnh não gan, tắc mật hoặc viêm đường mật.

+             TIPS kiểm soát chảy máu 90%, tái phát chảy máu 12 – 26% sau 1 năm và 16 – 44% sau 2 năm.

+             BN cần theo rõi liên tục để phát hiện giảm chức năng shunt bằng siêu âm Doppler

-               Phẫu thuật:

+             Hiếm khi được chỉ định cho XHTH do giãn vỡ TMTQ, được xem xét khi các biện pháp khác không hiệu quả.

+             Phẫu thuật gồm pt cầu nối cửa chủ hoặc devascularization thực quản.

Điều trị sau cấp cứu:

-               Dự phòng hôn mê gan: Nhuận tràng thẩm thấu – Duphalac (đường uống, bơm qua sonde dạ dày hoặc pha loãng thụt hậu môn) + Klion

-               Dự phòng nhiễm khuẩn dịch cổ chướng: Norocin 400mg x 2 lần/ ngày x 7 – 10 ngày hoặc Augmentin

-               Ngay khi BN ngừng chảy máu, kết hợp điều trị giảm áp lực TM cửa bằng:

+             Chẹn beta giao cảm: khởi liều thấp tăng dần cho đến khi mạch 55 -> 60 lần/ phút

+             Isosorbide mononitrate: khởi liều thấp tăng dần cho tới khi HA 95 – 105mmHg

+             Nội soi tiến hành cứ 14 – 21 ngày cho đến khi các tĩnh mạch giãn biến mất hoàn toàn.

XHTH kín đáo:

-               Đối với XHTH kín đáo, việc quan trọng là tìm nguyên nhân.

 XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ

XHTH do giãn vỡ TMTQ – Phình vị:

1.            Đánh giá mức độ mất máu: Khi chẩn đoán XHTH do vỡ giãn TMTQ là mất máu cấp tính, cần xác định mức độ mất máu

Ø         Đánh giá mức độ mất máu:

-               Nhẹ: Khi lượng máu mất < 500ml

+        BN tỉnh táo

+        HATT > 90 mmHg, M < 90l/p

+        HC ³ 3.5 T/l; Hb > 120g/l: He > 35%

-               Trung bình: Khi lượng máu mất 100ml

+        BN tỉnh, mệt, có thể lo lắng vật vã, kích thích, khát, vã mồ hôi

+        M > 90l/p, hạ HA tư thế, hoặc HATT 80-85 mmHg

+        HC: 2.5-3.5 T/l; Hb 100 - 130 g/l; He 25-35%

-               Nặng: khi lượng máu mất > 2000ml

+        Bn lơ mơ, rối loạn ý thức, rối loạn hô hấp, có thể sỉu, ngất, nặng có thể co giật

+        BN trong tình trạng số giảm thể tích: Tụt HA, trụy mạch, vã mồ hôi, chi lạnh

+        HC < 2.5; Hb < 100 g/l; He < 25%

2.            Xử trí:

Ø         Phục hồi khối lượng tuần hoàn – hồi sức:

-               Mất máu rõ đòi hỏi phải nhập viện ngay lập tức và theo dõi tích cực

-               Nằm đầu thấp, nghiêng mặt sang 1 bên

-               Thở oxy, thông thoáng đường thở, hô hấp hỗ trợ khi cần

-               Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn và theo dõi bằng monitor

-               Truyền dịch điều chỉnh các rối loạn đông máu và điện giải nếu có.

-               Dịch truyền: NaCl 0.9%, cao phân tử như Dextran, Haesteril, Hemacel. Truyền dịch trong khi chờ truyền máu

-               Truyền khối hồng cầu để đạt Hematocrit > 25%, Hgb > 90g/l.

-               Trong XHTH do giãn vỡ TMTQ, ưu tiên cao phân tử, hạn chế truyền muối. Nếu truyền dịch và máu quá nhiều -> tăng áp lực TMC -> chảy máu.

-               BN XHTH nặng có rối loạn nhịp thở, nguy cơ viêm phổi trào ngược, rối loạn tri giác -> đặt ống NKQ

Ø         Đặt sonde dạ dày rửa, chuẩn bị tốt cho nội soi can thiệp. Có thể rửa bằng nước lạnh -> co mạch -> cầm máu.

Ø         Điều trị nội soi: Các kỹ thuật gồm: tiêm xơ và thắt bằng vòng cao su.

-               Tiêm xơ là tiêm các chất gây xơ để làm tắc các tĩnh mạch, gồm Natri tetracecyl sulfate và ethanolamine. Tiêm thẳng vào TM thì hiệu quả hơn tiêm bên cạnh. Biến chứng của tiêm xơ gồm: đau ngực sau xương ức, sốt, loét (thường loét sâu, khỏi trong 3 tuần), nuốt khó, thủng muộn ( 1 – 4 tuần sau) và hẹp.

-               Thắt bằng vòng cao su: là lựa chọn hàng đầu. Vòng cao su được gắn vào đầu tận máy nội soi, BS sẽ hút tĩnh mạch giãn vào overtube, sau đó sẽ bung vòng cao su ra để bao chặt các TM. KQ là TM và niêm mạc bị thắt lại sẽ hình thành xơ. Phương pháp này cho kết quả tốt hơn tiêm xơ. Biến chứng gồm đau ngực sau xương ức, nuốt khó, loét chân vòng thắt, tổn thương thực quản.

-               Nếu máu tiếp tục chảy bất chấp nội soi can thiệp, và nếu nội soi can thiệp không thể tiến hành tiếp, có thể đặt sonde Sengstaken Blakemore. Đây là biện pháp cầm máu tạp thời để chờ đợi can thiệp nội soi, x quang can thiệp hoặc phẫu thuật tiếp.

Ø         Điều trị thuốc:

-               Trong khi XH cấp, dòng máu TM nội tạng và áp lực TM cửa có thể giảm bằng truyền liên tục các chất co mạch như vasopressin, terlipressin, somatostatin và octreotide.

-               Vasopressin là chất co mạch, có tỷ lệ thành công khoảng 50% nhưng tái chảy máu cao khi dừng điều trị, thời gian bán huỷ ngắn nên phải truyền liên tục, và tác dụng co mạch hệ thống có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim, nhồi máu tạng nên hiếm khi được sử dụng đơn độc mà truyền kết hợp với nitroglycerin (đường truyền liên tục, ngậm dưới lưỡi, dán ngoài da).

-               Terlipressin: là chất tương tự tổn hợp của vasopressin có ít tác dụng phụ hơn, thời gian bán huỷ dài hơn.

-               Somatostatin là peptid tự nhiên, có tác dụng cầm chảy máu tới 80%. Tác dụng phụ ít, gồm tăng đường máu và đau bụng.

-               Otreotide là chất tương tự tổng hợp của somatostatin, có thời gian bán huỷ dài hơn. Liều bolus: 50 microgam, sau đó truyền TM liên tục 50 microgam/ h trong 3 – 5 ngày

-               Nitrat: trong cấp cứu dùng đường truyền tĩnh mạch, duy trì HA khoảng 90/ 60. CCĐ: tụt áp

-               Vitamin K1

-               Transamin

Ø         X quang can thiệp:

-               Là đặt cầu nội chủ cửa trong gan qua da (TIPS), chỉ định cho các chảy máu và tái chảy máu không kiểm soát được bằng thuốc và nội soi.

-               TIPS CCĐ: suy gan nặng, suy tim mạn tính, bệnh não gan, tắc mật hoặc viêm đường mật.

-               TIPS kiểm soát chảy máu 90%, tái phát chảy máu 12 – 26% sau 1 năm và 16 – 44% sau 2 năm.

-               BN cần theo rõi liên tục để phát hiện giảm chức năng shunt bằng siêu âm Doppler

Ø         Phẫu thuật:

-               Hiếm khi được chỉ định cho XHTH do giãn vỡ TMTQ, được xem xét khi các biện pháp khác không hiệu quả.

-               Phẫu thuật gồm pt cầu nối cửa chủ hoặc devascularization thực quản.

Điều trị sau cấp cứu:

-               Dự phòng hôn mê gan: Nhuận tràng thẩm thấu – Duphalac (đường uống, bơm qua sonde dạ dày hoặc pha loãng thụt hậu môn) + Klion

-               Dự phòng nhiễm khuẩn dịch cổ chướng: Norocin 400mg x 2 lần/ ngày x 7 – 10 ngày hoặc Augmentin

-               Ngay khi BN ngừng chảy máu, kết hợp điều trị giảm áp lực TM cửa bằng:

+             Chẹn beta giao cảm: khởi liều thấp tăng dần cho đến khi mạch 55 -> 60 lần/ phút

+             Isosorbide mononitrate: khởi liều thấp tăng dần cho tới khi HA 95 – 105mmHg