CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DO LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

Muốn có sự khác biệt, hãy coi bài viết của mình như là bài viết lâm sàng, phản xạ lâm sầng

I. ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: chảy máu do loét dạ dày tá tràng là tình trạng xuất huyết tiêu hóa cao, đại thể  do biến chứng của bệnh lý loét dạ dày tá tràng khi ổ loét ăn vào các mạch máu trong thành dạ dày – tá tràng.

Đặc điểm:

Chảy máu thể hiện tiến triển của ổ loét và là 1 trong những bc nhiều nhất của ổ loét dạ dày- tá tràng

Chảy máu có hể do: ổ loét ăn thủng vào mạch máu, chảy máu ở mép ổ loét, chảy máu từ niêm mạc xung quanh ổ loét

Dịch tễ:

Là 1 cấp cứu thường gặp trong nội khoa và ngoại khoa. Chiếm 40-50% chảy máu đường tiêu hoá trên.

Thường gặp ở bn > 50 tuổi. Có tiền sử loét dạ dày- tá tràng nhiều năm

Thường xảy ra sau dùng NSAID, corticoid, stress..

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và nội soi. Nội soi vừa giúp chẩn đoán chính xác, vừa là phương pháp cầm máu

Điều trị: trước đây chủ yếu là phẫu thuật. Hiện nay điều trị nội chiếm tỉ lệ cao

II. LÂM SÀNG

1. Tiền sử:

TS đã được cđ loét dd-tt bằng XQ / NS nhiều năm

Hoặc bn chưa được cđ nhưng khai thác có ts đau thượng vị có tc chu kỳ nhiều năm

TS chảy máu tiêu hóa được xác định là do loét DD-TT.

Ko có tiền sử loét DD-TT: cm là bh đầu tiên của loét dd-tt 

2. Hoàn cảnh chảy máu:

Sau một đợt đau thượng vị kéo dài

Sau làm việc căng thẳng, chấn thương tinh thần, sau thời gian điều trị phẫu thuật...

Sau khi uống các loại thuốc giảm viêm ko phải steroid như aspirin, voltaren, hay sau khi dùng cortison.

3 .Cơ năng:

3.1. Trc của hội chứng XHTH cao:

Nôn máu:

BN thường có cg lợm giọng, tanh ở họng, đầy bụng, khó chịu, buồn nôn và sau đó nôn ra máu

Chất nôn: thường là máu đỏ sẫm, lẫn máu cục và thức ăn.

Có khi nôn ra máu tươi ồ ạt (loét to ở bờ cong nhỏ or thân vị, người già) cần HSTC, cầm máu ngay

Hoặc nôn ra máu sẫm hay nước máu đen loãng thường là những ổ loét hành tá tràng.

Số lượng: ct ít hoặc nhiều, ct qua hỏi để ước lượng, đánh giá mđ mất máu

Ít: < 500ml Vừa: 500-1000ml Nặng: > 1000ml

Đi ngoài phân đen: xuất hiện sau khi nôn ra máu hoặc là trc đầu tiên với tc:

Màu đen như bã cà phê or như hắc ín

Nhão

Mùi thối khẳm

Cần khai thác số lần đi ngoài, hỏi tiền sử ăn tiết canh hoặc uống viên sắt để cđ pb

3.2. Trc chỉ điểm ổ loét:

Đau bụng vùng thượng vị: 

Xh trước nôn máu hay xh đồng thời cùng nôn máu

Bh cảm giác nóng rát ở vùng trên rốn, ít khi đau dữ dội.

4. Toàn thân:phụ thuộc vào mức độ mất máu

Mất máu nhẹ: toàn trạng ít thay đổi, tỉnh táo, M, HA trong giới hạn bt (M<90, HA>100)

Mất máu vừa: có dấu hiệu ban đầu của sốc mất máu

Tinh thần: hốt hoảng

Mạch nhanh: 100-120l/p

HA bắt đầu giảm: 80-100 mmHg

Mất máu nặng: sốc mất máu rõ

Tinh thần: kt, vật vã hay li bì

M: >120l/p

HA: <80mmHg

Da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh

Khó thở

Tiểu ít

5. Thực thể:rất nghèo nàn

Có thể ấn đau tức vùng thượng vị.

Thăm trực tràng: 

Phân đen theo tay

Phát hiện các bệnh lý khác của hậu môn – trực tràng

Các dh âm tính khác: gan lách ko to, ko có THBH, ko có cổ trướng, da nmko vàng

Sonde DD: máu đen

Mục đích:

Khẳng định có chảy máu đường tiêu hóa trên

Làm sạch dạ dày (thức ăn, máu, cục máu đông)  chuẩn bị cho nội soi

Theo dõi mức độ xuất huyết

Theo dõi chảy máu tái phát

Khám tai mũi họng, răng hàm mặt để phân biệt với nguyên nhân gây nôn ra máu

III. CẬN LÂM SÀNG

1. XN cơ bản:

CTM: cần làm ngay để đánh giá mđ mất máu để có kế

HC Hb Hct

Nhẹ 3-3,5 > 10 > 35%

Vừa 2,5-3,0 8-10 30-35%

Nặng < 2,5 < 8 <30%

Chú ý: dung tích hồng cầu giảm, tuy nhiên nếu đo ngay trong lúc chảy máu hoặc ngay sau chảy máu thì không phản ánh trung thực lượng máu đã mất. Phải có khoảng tg từ 8-12h, để cơ thể điều chỉnh nước từ gian bào vào huyết quản để bổ sung cho lượng máu đã mất  phải theo dõi dung tích hồng cầu nhiều lần trong ngày. (4-6h/lần)

Trung bình: mất 500ml máu  Ht giảm 3% và ngược lại

Nhóm máu

ĐMCB: PT, APTT

SHM: cn gan, thận. Tỷ lệ BUN/ Cre >20 do giảm thể tích máu tới thận

2. Nội soi DD-TT

Vai trò: là ptiện quan trọng cđ tổn thương và ct điều trị cầm máu

Chỉ định: 

cm ĐTH trên

Huyết động ổn định: M < 120lần/ph, HA > 90mmHg

Sau khi ăn trên 6h

Ct NS cấp cứu (24-72h đầu), tiến hành tại phòng NS, phòng mổ / tại giường nếu bn nặng

Chống chỉ định:

Shock-hôn mê

Dị dạng cột sống cổ

Phồng ĐM chủ

Bướu giáp

K TQ (ống nội soi không vào được)

Xđ thương tổn:

Hút sạch nước máu, máu cục

Ktra  từ thực quản đến tá tràng để xđ vị trí ổ loét, các dạng loét, tình trạng chảy máu và các tổn thương chảy máu khác.

Rửa dạ dày bằng nước lạnh

Phân loại Forrest (1997)

F1: Ổ loét đang chảy máu

Máu chảy phun thành dòng IA

Mạch máu rỉ rả IB

F2: Ổ loét đã cầm máu

Lộ mạch, không chảy máu IIA

Có cục máu đông IIB

Có đốm sắc tổ, phẳng IIC

F3: Ổ loét ngưng chảy máu. Đáy sạch, phẳng III

Chẩn đoán tổn thương: mạn tính, tiến triển, cấp tính.

Loét mạn: loét xơ chai, to, đáy sâu rộng, biến dạng, chít hẹp

Loét tiến triển: loét vừa phải, bờ mềm mại, đáy vòng, ăn vào mạch máu

Loét cấp tính: loét nông, bờ tròn đều, CM ít, xh sau chấn thương tinh thần, phẫu thuật, bỏng…

Ưu điểm: sau khi xác định được thương tổn và tình trạng chảy máu, xử trí cầm máu tạm thời ngay bằng tiêm xơ, đốt điện...

Hạn chế: ko xđ được thương tổn do máu cục hoặc nhận định sai thương tổn.

Chú ý:truyền thuốc ức chế bơm proton thế hệ IV liều cao trước hoặc sau khi nội soi (omeprazole, pantoprazole)  giảm đáng kể nguy cơ chảy máu tái phát

Sau nội soi, nếu có một số triệu chứng sau cần báo cáo ngay:

Đau bụng nặng

Trướng bụng rõ

Nôn

Sốt

Khó nuốt hoặc đau họng dữ dội

Cảm giác lạo xạo dưới da cổ

3. Chụp XQ DD có thuốc cản quang (áp dụng ở các cơ sở y tế chưa có nội soi)

Hnay ít dùng do đã có nội soi thay thế và chỉ xác định được 60-70% tổn thương chảy máu.

Giá trị chẩn đoán của X quang hiện nay dựa vào những yếu tố sau:

Phim chụp DD-TT cũ xác định rõ tổn thương là loét.

Chụp DD-TT cấp cứu trì hoãn: khi BN đã ổn định, ngừng CM, huyết động ổn định. 

Hình ảnh tổn thương: ổ đọng thuốc, hình lồi, hình lõm, hay hình biến dạng...

4.  Siêu âm: Chủ yếu giúp chẩn đoán phân biệt và đánh giá tổn thương do bệnh lý khác kèm theo (xơ gan, sỏi mật...).

IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT với các nguyên nhân gây chảy máu dạ dày không do loét. Dựa vào triệu chứng lâm sàng và nội soi chẩn đoán

Viêm dạ dày

Vỡ các búi tĩnh mạch thực quản và DD

Chảy máu do ung thư dạ dày

Chảy máu đường mật

Hội chứng Mallory – Weiss ...

V. ĐIỀU TRỊ

1.  Nguyên tắc chung

Xác định tình trạng chảy máu, mđ

Thực hiện các thủ thuật để hồi sức và theo dõi

Hồi sức tích cực

Xử lý nguyên nhân

Đánh giá tiên lượng

2. Cụ thể: 

Xđ tình trạng cm:

Dựa vào lượng máu mất: Nhẹ: <500ml, Vừa: 500-1000ml, Nặng: >1000ml

Dựa vào M, HA, CTM

HC Hb Hct

Nhẹ 3-3,5 > 10 > 35%

Vừa 2,5-3,0 8-10 30-35%

Nặng < 2,5 < 8 <30%

Các thủ thuật cần làm:

Đặt 2 catheter TM  (1 trung ương, 1 ngoại vi) để truyền dịch, truyền máu và theo dõi áp lực TM trung ương, lấy máu làm xét nghiệm cơ bản phục vụ cho chẩn đoán và theo dõi điều trị

Oxy hỗ trợ

Đặt sonde DD: theo dõi lượng máu, tình trạng máu chảy

Đặt sonde tiểu: theo dõi lượng nước tiểu

Lập bảng theo dõi sát: M, HA, CVP, lượng nước tiểu, dịch dạ dày.

Hồi sức tích cực và điều trị nội:có thái độ khẩn trương, tích cực hồi sức dựa vào tình trạng toàn thân, diễn biến chảy máu, lượng máu mất. Với cm nặng và trung bình cần tiến hành

Đặt bệnh nhân đầu ngang hoặc đầu thấp

Khôi phục lại khối lượng tuần hoàn: truyền máu, or dịch thay thế. Nguyên tắc là mất bao nhiêu truyền bấy nhiêu

Truyền tới khi:

Mạch quay rõ

HA tối đa: 100-110mmHg

Ht >20%

HC > 2tr

Loại dịch: dịch đẳng trương và máu

Phương pháp: 2/3 dịch đẳng trương + 1/3 máu. Nếu bệnh nhân tiếp tục chảy máu → dùng dung dịch cao phân tử: albumin, huyết tương, Dextrane, Gelatine

Thở oxy nếu có suy hô hấp

Oxy mũi 5l/p

Đăt NKQ nếu có RL tri giác do shock mất máu

Thuốc chống trụy mạch

Các loại thuốc giảm tiết dịch vị: Omeprazol và Pantoprazol

Đv đối tương nguy cơ cao: IIB-IA

80mg bolus TM

Truyền duy trì với tốc độ 8mg/h trong 72h  chuyển sang đường uống

Đv đối tượng nguy cơ thấp: IIC-III. Sử dụng đường uống 80mg/ngày, ngày 2 lần

Kháng sinh: nếu HP (+)

Sau khi cấp cứu, hồi sức bn ổn định, td, cđ điều trị Nội soi hay NgK cho thích hợp

3.  Phương pháp điều trị

3.1. Nội soi (như trên)

CĐ điều trị nội soi: Đv đối tượng nguy cơ cao :Theo Forrest : BN IIB-IA

Kỹ thuật: 

Tiêm xơ bằng Polydocanol 1-3%, Adrenalin 1/10000, Ethanol, nước muối. Tôt nhất là kết hợp tiêm Adre và 1 loại khác nữa.Tiêm xung quanh ổ loét hay cạnh mạch máu, tiêm lại lần 2 nếu chảy máu tái phát.

Đốt điện, laser...

Đánh giá:

Ưđ: nhìn tận mắt tổn thương để cầm máu, tránh 1 cuộc PT, cầm máu nhanh và HQ

Nđ: cần có ptiện, máy móc, phụ thuộc vào trình độ PTV, chỉ điều trị trc chưa điều trị nn

3.2. Điều trị ngoại khoa

Chỉ định:

XH mức độ nặng + truyền máu >6 đơn vị mà huyết động không ổn, hoặc không cầm được máu

XHTH tái phát cùng đợt nằm viện

XHTH kéo dài, khó cầm bằng điều trị nội khoa >12h

Chú ý: những chỉ định trên mang tính tương đối. Quan trọng là đánh giá 

Tình trạng chung của BN

Sự bất ổn về huyết động

Đáp ứng với ĐT nội khoa tích tực

Các bước tiến hành: 

Vô cảm

Đường mổ: trắng giữa trên dưới rốn dễ mở rộng, thăm dò xử lý

Thăm dò, đánh giá tổn thương: 

Kiểm tra toàn diện: dạ dày, ruột non, đại tràng

Xđ ổ loét ở vị trí nào

Thăm dò các tổn thương khác: xơ gan, cmáu đường mật

Lựa chọn các pp  PT phù hợp với toàn trạng bn, vị trí ổ loét, điều kiện trang thiết bị kỹ thuật, 

Mđ: PT đảm bảo loại bỏ tổn thương chảy máu, điều trị triệt để bệnh lý loét.

Các phương pháp PT

Cắt 2/3 DD: cắt toàn bộ hang vị, môn vị, 1 phần thân vị, sau đó lập lại lưu thông DD-ruột theo kiểu

Kiểu Billroth I: nối phần DD còn lại với tá tràng bằng 2 kỹ thuật

Kiểu Pean: khâu mỏm DD còn lại hẹp bớt trước khi nối với mỏm tá tràng

Kiểu Von Haberer: để nguyên mỏm DD còn lại và nối với mỏm tá tràng

Ưu điểm: hợp với sinh lý, thức ăn vẫn đi vào tá tràng theo ĐTH bình thường. Biến chứng sau mổ ít hơn, tn trong cấp cứu ít khi sd kiểu nối này

Kiểu Billroth II: đóng kín mỏm tá tràng sau đó nối phần DD còn lại với quai hỗng tràng đầu tiên, qua mạc treo đại tràng ngang or trước đại tràng ngang. Có 2 cách khâu nối:

Polya: để nguyên mỏm DD rồi nối với quai hỗng tràng đầu tiên

Finsterer: Khâu hẹp bớt mỏm DD rồi nối với quai hỗng tràng đầu tiên.

Đánh giá:

Ưu điểm: áp dụng được trong cả TH ổ loét DD hoặc tá tràng chảy máu, kỹ thuật thực hiện dễ hơn

Nhược điểm: thức ăn xuống DD nhanh hơn, lưu thông DD - ruột không giống sinh lý bình thường, hội chứng Dumping nhiều hơn

Cắt cực trên DD:

Nếu ổ loét nằm sát tâm-phình vị chảy máu 

Cắt cực trên rồi nối kiểu Sweet or kiểu Double tract

Đây là kỹ thuật khó tiến hành trong cấp cứu, ít khi thực hiện

Cắt toàn bộ DD

CĐ: khi ổ loét lan rộng, khó xác định tổn thương ung thư hay loét lành tính chảy máu.

Hiếm khi thực hiện

Khâu cầm máu ổ loét:

CĐ: TH cm nặng, thể trạng BN yếu, thời gian PT đòi hỏi ngắn, có thể khâu cầm máu

Có 2 kiểu khâu:

Khâu ổ loét từ trong lòng DD, TT

Khâu cầm máu ổ loét từ ngoài thanh mạc

Cắt dây thần kinh X

Mục đích: loại trừ cơ chế tiết dịch vị do thần kinh.

Các KT:

Cắt 2 dây X toàn bộ, cắt hang vị nếu ổ loét dễ lấy, nối vị tràng

Cắt 2 dây X toàn bộ, khoét bỏ ổ loét, tạo hình môn vị

Cắt 2 dây X toàn bộ, khâu cầm máu ổ loét, tạo hình môn vị

Cắt dây X chọn lọc

Cắt dây X siêu chọn lọc.

Tóm lại:  tùy theo tình trạng BN, khả năng gây mê-hồi sức để tiến hành các PT thích hợp nhằm cầm máu và điều trị triệt để.

4. CÁC HỘI CHỨNG SAU PT CẮT DẠ DÀY

20% số BN bị ảnh hưởng

5% kéo dài dai dẳng

1% BH hội chứng mạn

Ỉa chảy sau cắt TK X:

Tần suất: 30% số BN

Cơ chế chưa rõ ràng

Nhưng có thể do: sự bài tiết nhanh của muối mật chưa liên hợp xuống đại tràng  kích thích bài tiết

Tiến triển: thường tự cầm, một số dùng thuốc cholestyramine (chống bài tiết muối mật) ổn định

HC Dumping

Tần suất: 20% sau cắt đoạn dạ dày và TK X

Triệu chứng:

Sau ăn no, do dạ dày ruột chưa ổn: buồn nôn, nôn, ỉa chảy, co rút

Lq tới TK vận mạch: vã mồ hôi, đánh trống ngực…

Cơ chế: chưa rõ hoàn toàn

Tăng tiết dịch thẩm thấu vào ruột non giữ dịch trong ruột do áp lực thẩm thấu giải phóng nhiều hormon liên quan tới TK X: serotonin.

Viêm dạ dày trào ngược dịch mật

Cơ chế: do trào ngược dịch mật PT ảnh hưởng cơ môn vị

Triệu chứng: đau thượng vị, buồn nôn, tăng sau ăn