CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ

Thứ bảy, ngày 6 tháng 10 năm 2012 | 21:31

Xuất huyết tiêu hóa là sự thoát hồng cầu do tổn thương mạch máu của hệ thống ống tiêu hóa vào lòng ống tiêu hóa

- XHTH thường gặp, có rất nhiều nguyên nhân, mức độ có thể kín đáo hoặc ồ ạt đe doạ tính mạng.

- XHTH rõ khi thấy nôn máu hoặc đi ngoài phân đen. XHTH kín đáo khi LS thiếu máu thiếu sắt và có HC trong phân

- XHTH xảy ra khi quá trình bệnh lý (loét, viêm, u) gây thủng mạch máu. Kính thước mạch máu thủng là quan trong để xác định tốc độ mất máu, nguy cơ tái phát và tiên lượng LS.

- XHTH cao: XH trên góc Treitz.

+ Loét dạ dày tá tràng: 60% XHTH có nội soi cấp cứu. 50% vết loét có đáy sạch với tỷ lệ thấp tái chảy máu. Ổ loét có cục máu đông bám, nhìn thấy mạch máu hoặc đang chảy máu có nguy cơ cao chảy máu lại và nên điều trị nội soi hoặc phẫu thuật. Yếu tố nguy cơ: HP, NSAIDs, rượu, TL

+ Thuốc: Aspirin và NSAIDs. NSAIDs có thể gây chảy máu ở bất kỳ đâu trong ống tiêu hoá nhưng thường gặp nhất: dạ dày tá tràng, nguy cơ tăng lên theo liều

+ Giãn TM TQ – phình vị: 10 – 30%, khởi phát đột ngột và nặng. 75% giãn vỡ ở TQ (vị trí hay gặp 5cm dưới: vì các TM giãn rộng, mô đệm xung quanh mỏng), 25% ở dạ dày. Giãn TM gặp 40 - 60% xơ gan và 25 – 35% giãn TM sẽ chảy máu. 1/3 chảy máu tử vong. Lưu ý: 1/ 2 BN tăng áp TM cửa XHTH do không phải giãn TMTQ.

+ Mallory Weiss: vết rách niêm mạc dài ở chỗ nối dạ dày thực quản thường do nôn. Vết rách thường dài 2cm. Chiếm 5 – 11% XHTH, nhưng mất máu thường nhẹ và tự cầm.

+ Tổn thương Dieulafoy: 5% XHTH

- XHTH thấp:

+ Túi thừa: là 1 trong số các nguyên nhân thường gặp, đặc biệt người già. Bệnh lý túi thừa ít gặp < 40t, nhưng gặp 2/3 ở người > 80t, chủ yếu ở đại tràng trái, nhưng chảy máu thường ở đại tràng phải, có xu hướng tự cầm

+ Angiodysplasia: tổn thương mạch máu mắc phải, thường gặp 60 – 80 tuổi, nguyên nhân do tắc nghẽn TM dưới niêm mạc mức độ nhẹ, ngắt quãng, mạn tính dẫn đến giãn mao mạch niêm mạc. Tổn thương thường nhỏ (ĐK 2 – 5mm), đơn độc hoặc đa ổ, có thể nằm ở các vị trí nhưng thường thấy ở đoạn gần đại tràng (80%). Chảy máu thường tự cầm, nhưng tái phát hay gặp.

+ Cắt polyp đại tràng: chảy máu gặp 0,3 – 6%.

+ Các khối u ác tính

Triệu chứng cơ năng:

- Biểu hiện xuất huyết tiêu hoá:

+ Nôn máu hoặc nôn dịch nâu đen

+ Đi ngoài phân đen: 70% XHTH cao và 1/3 XHTH thấp -> chẩn đoán phân biệt bằng màu sắc phân rất khó

+ Chảy 60ml máu đủ đi ngoài phân đen

+ Phân đỏ máu: có thể là XHTH thấp hoặc XHTH cao với tốc độ luân chuyển máu trong ruột non nhanh

+ Thời điểm xuất hiện: có khi vài ngày -> vài tuần hoặc ồ ạt nhanh chóng

- Các triệu chứng gợi ý nguyên nhân:

+ Nôn nhiều trước khi nôn máu -> Mallory weiss

+ TS hoặc hiện tại đau bụng thương vị có liên quan đến bữa ăn, đỡ khi dùng antacid -> loét dạ dày tá tràng

+ Tiền sử XHTH trước đó: 60% chảy máu tái phát từ vị trí chảy máu cũ

+ Các thuốc dùng trước đó: NSAIDs, corticoid, thuốc chống đông wafarin hoặc heparin

+ Các bệnh lý trước đó:

ü TS bệnh gan mạn tính với tăng áp lực TM cửa: giãn vỡ TMTQ

ü TS bệnh lý đông chảy máu: hemophilia và xuất huyết giảm tiểu cầu

ü TS nghiện rượu: xơ gan và XHTH

Khám LS:

- Mục tiêu:

+ Đánh giá mức độ nặng của bệnh và tình trạng mất máu

+ Xác định vị trí mất máu

- Toàn trạng:

+ BN có thể có tình trạng shock: da đầu chi lạnh, ẩm, vã mồ hôi, rối loạn tri giác

+ BN cũng có thể không có triệu chứng LS đặc biệt ngoài biểu hiện chảy máu cấp

+ TH mất máu rỉ rả mạn tính chỉ biểu hiện thiếu máu thiếu sắt

- Các dấu hiệu sống:

+ Mạch: có thể > 100ck/ phút. Nếu mạch nhanh lúc nghỉ chỉ ra 10% thể tích máu mất

+ HA:

ü TH kín đáo: hạ HA tư thế: đo HA tư thế nằm, ngồi và đứng sau mỗi 2 phút: nếu HA giảm > 10mmHG. mạch nhanh > 20 lần/ phút gợi ý giảm thể tích tuần hoàn. Phân biệt với dùng thuốc: betablocker, RLTKTV do đái tháo đường, Hạ HA tư thế chỉ ra 20 – 30% thể tích máu mất.

ü TH nặng: HA tụt, mạch nhanh nhỏ

- Bằng chứng của thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt

- Bằng chứng của bệnh gan mạn tính:

+ Vàng da vàng mắt, sao mạch, lòng bàn tay son, xuất huyết dưới da

+ Gan to chắc

+ Tuần hoàn bàng hệ

- Thăm trực tràng: khẳng định lại tình trạng phân đen hoặc phân máu

Đặt sonde dạ dày:

- Nên đặt ở tất cả BN XHTH cao và một số TH XHTH thấp: đi ngoài phân máu tươi nên đặt để phát hiện chảy máu từ trên cao

- Dịch dạ dày có thể máu đỏ tươi lẫn máu cục hoặc ra dịch nâu đên

- Nếu không có dịch dạ dày -> có thể rửa dạ dày với dịch nước muối sinh lý. Nếu không có máu chảy ra, cũng không loại trừ được XHTH cao vì chảy máu ở tá tràng và co thắt môn vị không cho máu trào ngược lên dạ dày. Nếu ra dịch mật mà không ra máu thì loại trừ XHTH cao.

- Nếu nghi ngờ XHTH do giãn vỡ TMTQ, nên đặt nhẹ nhàng và không nên đẩy sonde nếu thấy nặng tay. Không có bằng chứng sonde dạ dày gây chảy máu từ giãn TMTQ hoặc vết xước Mallory weiss. Rất thận trọng nếu BN vừa mổ thắt TMTQ trước đó.

Các xét nghiệm:

- Test nhanh Hb trong phân, tuy nhiên tỷ lệ (+) và (-) giả nhiều

- Công thức máu:

+ Hgb < 100g/l gợi ý mất máu nhiều và < 80g/ l đòi hỏi truyền máu

+ CTM lúc đầu có thể không giảm Hgb nếu máu mới chảy hoặc đang chảy và truyền dịch có thể hoà loãng máu và làm giảm Hgb -> vì thế cần phải làm Hgb nhiều lần mới đánh giá được tình trạng mất máu.

- Chỉ số ure/ creatinin > 35 gợi ý XHTH

- Đông máu cơ bản trong đó có giảm tỷ lệ prothrombin trong bệnh gan và sử dụng các thuốc chống đông

- ECG:

+ Bệnh tim thiếu máu cục bộ có thể bộc lộ khi có thiếu máu

+ CĐ ở BN > 50 tuổi, TS bệnh tim, thiếu máu nặng, tụt HA, đau ngực, khó thở hoặc shock

+ Nếu có thay đổi ECG kèm thiếu máu cơ tim -> cần truyền máu sớm

Nội soi dạ dày chẩn đoán và điều trị:

- Nên tiến hành để xác định chẩn đoán và can thiệp điều trị càng sớm càng tốt

- Nếu giãn TMTQ và phình vị: thắt bằng vòng cao su

- Nếu do loét dạ dày tá tràng chảy máu: phân loại Forrest và tiên lượng

Endoscopic Characteristic^[†]	Frequency (%)	Further Bleeding (%)	Surgery (%)	Mortality (%)
Clean base (type III)	42	5	0.5	2
Flat spot (type IIc)	20	10	6	3
Adherent clot (type IIb)	17	22	10	7
Nonbleeding visible vessel (type IIa)	17	43	34	11
Active bleeding (type I)	18	55	35	11