Chẩn đoán phân biệt các bệnh xuất huyết tiêu hóa cao với chảy máu do viêm loét DD – TT

Hãy coi mình là bệnh nhân viêm loét dạ dày, hãy coi mình là bệnh nhân bị mổ do biến chứng viêm loét dạ dày, các bạn mới thấy sợ, mới viết bài hay lên được

I. ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: chảy máu do loét dạ dày tá tràng là tình trạng xuất huyết tiêu hóa cao, đại thể  do biến chứng của bệnh lý loét dạ dày tá tràng khi ổ loét ăn vào các mạch máu trong thành dạ dày – tá tràng.

Đặc điểm:

Chảy máu thể hiện tiến triển của ổ loét và là 1 trong những bc nhiều nhất của ổ loét dạ dày- tá tràng

Chảy máu có thể do: ổ loét ăn thủng vào mạch máu, chảy máu ở mép ổ loét, chảy máu từ niêm mạc xung quanh ổ loét

Dịch tễ:

Là 1 cấp cứu thường gặp trong nội khoa và ngoại khoa. Chiếm 40-50% chảy máu đường tiêu hoá trên.

Thường gặp ở bn > 50 tuổi. Có tiền sử loét dạ dày- tá tràng nhiều năm

Thường xảy ra sau dùng NSAID, corticoid, stress..

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và nội soi. Nội soi vừa giúp chẩn đoán chính xác, vừa là phương pháp cầm máu

II. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Lâm sàng: 

Có dấu hiệu chảy máu tiêu hóa trên

Có tiền sử loét DD-TT hay chảy máu đường tiêu hóa trên nhiều lần

Thăm khám có các dh âm tính của các bệnh lý khác như tăng áp lực TM cửa, sỏi mật...

Cận lâm sàng:

Nội soi cấp cứu: giúp chẩn đoán xác định và cầm máu tạm thời

X quang: khi có phim chụp DD-TT cũ với hình ảnh tổn thương điển hình

III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. THEO NHÓM NGUYÊN NHÂN

Bệnh lý viêm loét Bệnh lý dị dạng động mạch, tĩnh mạch   

Tự phát Do chấn thương hoặc sau phẫu thuật   

Sử dụng thuốc HC Mallory-Weiss   

Nhiễm khuẩn Sau phẫu thuật   

Sau stress Rò động mạch đường tiêu hóa   

Hội chứng Zollinger Elloson Sau cắt polyp dạ dày- tá tràng   

Bệnh lý thực quản U bướu   

Loét Lành (Polyp, lipoma)   

Nhiểm khuẩn Ác (BM tuyến, Lymphoma, Loạn sản, Di căn)   

Sau dùng thuốc   

Tăng áp lực TM cửa Chảy máu đường mật   

Giãn TM TQ   

Giãn TM dạ dày   

Giãn TM tá tràng  

2. PHÂN LOẠI THEO TẦN SUẤT

Loét dạ dày, tá tràng: 55%

Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản(do TALTMC): 14%

Dị dạng động tĩnh mạch: 6%

Chảy máu đường mật

HC Mallory-Weiss: 5%

Ung thư hoặc dò: 4%

Tổn thương Dieulafoy: 1%

Khác: 11%

3. CỤ THỂ:

a. Viêm dạ dày

Có 3 loại viêm DD:

Viêm chợt: là những vết loét chợt nông, kích thước to nhỏ khác nhau, đường kính thông thường < 5mm

Viêm do các loại thuốc kháng viêm ko phải steroid: aspirin hoặc corticoid

Viêm dạ dày chảy máu: đặc biệt là loại viêm toàn bộ DD chảy máu

Khi thăm khám có thể có 2 hoàn cảnh:

Chảy máu sau khi uống thuốc

Chảy máu sau chấn thương tinh thần, sau uống rượu, sau phẫu thuật...

Tiền sử: ko đau thượng vị có tc chu kỳ

LS: đau TV, ợ hơi ợ chua, nôn máu….

Chẩn đoán xđ: chủ yếu dựa vào nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng, có t.hợp soi ko phát hiện được thương tổn do các vết loét đã liền sẹo

b. Vỡ các búi tĩnh mạch TQ và DD (trong tăng áp lực TM cửa)

Lâm sàng:

Dấu hiệu điển hình của cm ĐTH

Nôn ra máu dữ dội, máu đỏ tươi, hay tái phát

Đi ngoài phân đen nhiều lần. 

Toàn thân có tình trạng sốc mất máu nặng

Trc của tăng áp lực TM cửa: cổ trướng, THBH, lách to, gan to...

Tch của HC suy tế bào gan: sao mạch, lòng bàn tay son, vàng da, cổ trướng, phù, HC xuất huyết (dưới da, niêm mạc)…

Tiền sử: viêm gan, nghiện rượu

Cận lâm sàng: 

Nội soi:

Tĩnh mạch thực quản giãn, vỡ chảy máu thường ở độ II, III

DD-TT ko có loét or có loét nhưng ko chảy máu

Nếu có ổ loét ở DD-TT chảy máu cần tìm nguyên nhân chính gây chảy máu

Hóa sinh: biểu hiện của HC suy tế bào gan:

Protein, albumin giảm, PT giảm, Bil tp, bil trực tiếp tăng…

SA, CT: hình ảnh gan xơ

c. Chảy máu do ung thư DD

Lâm sàng:

Thường chảy máu ít, chủ yếu đi ngoài phân đen kéo dài, hay tái phát

Tình trạng toàn thân gầy yếu, thiếu máu

Khám phát hiện khối u ở vùng trên rốn, cứng chắc, sần sùi, di động ít, ko đau.

Cận lâm sàng:

Nội soi: hình ảnh u bờ cứng sần sùi, đáy nham nhở, ở giữa có ổ loét lớn hoại tử, các nếp niêm mạc mất, dễ chảy máu.

Bắt buộc nội soi phải sinh thiết: GPB là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định

d. Chảy máu đường mật: Bệnh cảnh LS gồm 2 hội chứng

Lâm sàng:

Tình trạng NTĐM:  

Đau nhiều ở HSP, đau kéo dài.

Sốt rét run, dao động

Vàng da từng đợt

Xuất hiện cm ĐTH trên:

Nôn ra máu nâu đen, có thể nôn ra máu cục đóng thành khuôn như thỏi bút chì (ít gặp). Trước khi nôn máu bn đau dữ dội vùng gan.

Đi ngoài phân đen nhiều lần.

Cận lâm sàng:

SÂ gan mật: 

Hình ảnh sỏi đường mật, GCOM

ĐM trong và ngoài gan giãn

Nội soi DD-TT để loại trừ các tổn thương khác: ko có loét DD-TT, ko có giãn TM thực quản, thấy máu chảy ra từ bóng Valter

e. HC Mallory-Weiss

Định nghĩa: Hư nát dọc theo phần dưới của thực quản,xảy ra sau những đợt gắng sức nôn tái phát nhiều lần.

Vị trí: Phần dưới thực quản,chỗ tiếp giápthực quản với dạ dày,tổn thương có chiều dài và chiều sâu thay đổi,có thể bị chảy máu với thể tích lớn.

Triệu chứng:

Ói máu xuất hiện trong hoặc sau những lần nôn không cầm giữ được hoặc sau những cơn nấc kéo dài

Hội chứng Boehaave là thể nặng nhất của hội chứng Mallory-weiss, đưa tới thủng hoặc dập thực quản, kèm theo nôn ra nhiều máu và đau dữ dội sau xương ức, đôi khi lan lên vai trái. Tỉ lệ tử vong cao mặc dù can thệp ngay. 

Chẩn đoán:Dựa vào nội soi. Khảo sát vận chuyển Baryt không làm rõ được tổn thương.

Điều trị:Chảy máu lượng ít:để cầm tự nhiên.Chảy máu lượng nhiều:truyền máu tùy theo lương máu mất,dựa trên phân độ mất máu.Đã có đề nghị truyền Telipressin và gây tắc động mạch vị trái (động mạch vành vị) trong khi chụp động mạch. Nếu chảy máu không thể cầm được thì cần phải thắt động mạch vành và khâu chỗ hư nát bằng phẫu thuật.

f. Các tổn thương ít gặp:

Viêm thực quản:

Là những TH viêm xước ở vùng 1/3 dưới thực quản và tâm vị.

Hay gặp ở người trẻ, sau khi uống nhiều rượu.

Thường có tính chất cấp tính

Nôn máu dữ dội nhưng ko kéo dài.

Nội soi cấp cứu: có thể thấy vùng thực quản đỏ rực, có những vết chợt nông rớm máu.

Thoát vị hoành: ít gặp, xác định bằng nội soi (tổn thương là những vết trợt nông, rải rác ở vùng tâm vị)

Các loại u lành: U thần kinh, u cơ trơn, thường nằm ở tâm phình vị, kích thước u to, lồi vào trong lòng dạ dày, có ổ loét hoại tử ở giữa và chảy máu, thấy rõ trên nội soi.

g. Các bệnh gây chảy máu tiêu hóa khác:

Nhiễm trùng huyết: 

Do rối loạn đông máu, rối loạn vận mạch nên có XHTH trên kèm theo chảy máu nhiều cơ quan khác.

HCNT, HCNĐ nặng

Xđ đường vào, cấy máu (+)

Tổn thương các cq

Bệnh cao huyết áp.

Các bệnh về máu: Hemophile, Leucemia, giảm tiểu cầu.