Chửa trứng

CH1- Chửa trứng: chẩn đoán và xử trí.

I- Đại cương.

          à ĐN: Chửa trứng: là do sự phát triển bất thường của các gai rau. Nguyên bào nuôi phát triển qúa nhanh nên tổ chức liên kết bên trong gai rau cùng với các mạch máu ko phát triển theo kịp, các gai rau ko còn tổ chức liên kết và không còn mạch máu nên trở thành các bọc nước.

II- Chẩn đoán xác định:

          1- Cơ năng:

                   à Có TC của thai nghén: buồn nôn-nôn-lợm giọng-vú căng-thèm của chua..

                             -        Nôn nghén nặng nhiều hơn lần có thai bình thường.

                   à Ra máu: là TC quan trọng đầu tiên.

                             -        Ra sớm từ tháng thứ 2-thứ 4.

                             -        Ra máu tự nhiên, máu đen or đỏ, ra ít một và kéo dài dai dẳng.

                             -        Có thể biểu hiện của NĐTN: Phù – Protein niệu – THA.

- Trường hợp nặng: biểu hiện của cường tuyến giáp (10%): Nhịp tim nhanh, da bàn tay nóng ẩm, run tay, tuyến giáp to. Gặp thể nặng khi chiều cao TC > 16cm, HCG >1.000.000 UI/24h.

2- Toàn thân: H/c thiếu máu: Bn xanh xao, da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi...

3- Thực thể:

     à TC to hơn tuổi thai: (loại trừ trường hợp chửa trứng thoái hoá thì TC ko to hơn tuổi thai), mật độ TC mềm, ko sờ thấy các phần của thai nhi.

               -        Tim thai (-).

-   ÂĐ mềm, có thể nhìn thấy nhân di căn ÂĐ to = đầu ngón tay, màu tím, dễ chảy máu. Nhân di căn thường thấy ở thành trước ÂĐ.

               -        Có thể sờ thấy nang hoàng tuyến 2 bên.

Kham cac co quan khac;

4- Cận lâm sàng:

a.     XNCB:

-         CTM: @@@

-         HS: Bata HCG???

-         Estrogen???

-         HPL????

b.    CDHA:

-         SAOB – SA thai:

-         XQ: chi dinh ???

-         XQ buong oi (tu cung)???

     à Phản ứng sinh vật: bHCG: tăng > 20.000 đv ếch, or > 60.000 đv thỏ. (HCG trong thai bình thường cao nhất là vào khoảng ngày thứ 80, nhứng bao giờ cũng < 20.000 đv ếch).

-   Định lượng b hCG: thường > 500.000 UI/24h (100.000UI/ml). Nên định lượng nhiều lần để tránh nhầm lẫn. Đa thai nhiều trường hợp b hCG cũng rất cao, và cũng có trường hợp chửa trứng mà b hCG không cao.

                   à Siêu Âm:

-    Ưu điểm….

-   Không thấy hình ảnh phôi thai trong buồng TC mà chỉ nhìn thấy lốm đốm được ví như hình ảnh tuyết rơi, hình ảnh chùm nho.

-    Tim thai (-)

-    SÂ chẩn đoán dễ dàng với trường hợp thai < 14 tuần.

                   à Các XN khác:

-   XQ TC ko chuẩn bị với những Bn có chiều cao TC > 14 cm -> không thấy hình xương thai nhi.

-   Định lượng Estrogen trong nước tiểu: thấp hơn thai thường do sự RL chế tiết của bánh rau và ko có sự biến đổi Estradiol thành Estriol ở tuyến thượng thận của thai nhi.

-   hPL trong chửa trứng thường thấp hơn thai thường: do nguyên bào nuôi ko tổng hợp được hPL 1 cách bình thường. hPL bình thường của thai 25 tuần > 10mcg/ml

-   Chụp buồng ối bằng thuốc bơm cản quang vào buồng ối 5 phút (loại tan trong nước) : h/a tổ ong (hiện nay ít dùng vì có SÂ)

III- Chẩn đoán thể bệnh:

          Có 4 thể:

1-    Chửa trứng toàn phần: Hầu hết các gai rau thoái hoá thành các túi trứng, nạo hút ko thấy gai rau, kết quả gpb chỉ thấy các túi trứng.

2-    Chửa trứng bán phần: 1 số gai rau thoái hoá thành túi trứng, số còn lại là gai rau bình thường. Nạo hút và làm gpb thấy cả gai rau và túi trứng.

3-    Chửa trứng kèm theo thai nhi: 1 phần nhỏ gai rau bị thoái hoá, còn phần lớn vẫn phát triển bình thường để nuôi dưỡng thai nhi. Do đó trong buồng TC có cả thai, gai rau, túi trứng. Thường chẩn đoán muộn sau khi xảy thai trứng, or sau đẻ.

4-    Chửa trứng xâm lấn: chẩn đoán sau khi nao thai trứng. Kết quả gpb tổ chức nạo cho thấy lớp hợp bào mỏng và có từng vùng bị phá vỡ. Lớp đơn bào ở trong xâm lấn tràn vào niêm mạc TC và ăn sâu vào lớp cơ TC, có khi ăn thủng lớp cơ TC gây chảy máu trong ổ bụng.

IV- Chẩn đoán phân biệt.

          1- GEU:

                   à G: TC thai nghén, chậm kinh

- ra máu ÂĐ.

                   à K: TC nhỏ hơn tuổi thai

- khám có thể sờ thấy khối căng ấn đau

- hCG thấp

- SÂ: có h/a khối chửa cạnh TC, chẩn đoán phân biệt.

          2- Thai chết lưu < 20 tuần tuổi.

                   à G: TC thai nghén. chậm kinh-

- Ra máu ÂĐ: dh doạ sảy.

                   à K: TC nhỏ hơn tuổi thai.

                             - hCG thấp hoặc (-)ở giai đoạn muộn.

- SÂ: h/a túi ối méo mó, có thể thấy âm vang thai nhưng không thấy hoạt động của tim thai. Trường hợp khó nên kiểm tra lại sau 1 tuần.

          3- Doạ sảy thai - sảy thai.

                   à G: chậm kinh, thai nghén.

- Ra máu ÂĐ.

                   à K: TC to tương xứng với tuổi thai.

                             - Tim thai (+)

                             - hCG (+), tăng gấp đôi sau 2-3 ngày.

                             - SÂ: H/a túi ối, có âm vang thai, tim thai (+)

          4- U xơ TC:

                   à G: Rong huyết.

                             - SÂ dễ cho h/a nhầm lẫn.

                   à K: ko có TC thai nghén, ko chậm kinh, hay xảy ra ở người tiền mãn kinh.

                             -  HCG (-),

          5- Có thai kèm u xơ TC:

                    à G: chậm kinh, thai nghén.

                             - Rong huyết, ra máu ÂĐ.

                   à K: tim thai (+)

                             - HCG không cao.

                             - SÂ: h/a túi thai, tim thai hoạt động. Có thẻ nhìn thấy khối xơ TC.

          6- Nghén nặng trong thai thường.

                    à G: Thai nghén, chậm kinh, nghén nặng.

                   à K: ko ra máu ÂĐ.

- TC to tương xứng với tuổi thai, tim thai (+)

- HCG tăng bình thường.

- SÂ: TC phát triển bình thường, âm vang thai, túi ối trong buồng TC, Tim thai (+)

          7- Đa thai.

                   à G: thai nghén, chậm kinh, nghén nặng.

                             - TC to hơn bình thường

                   à K: không ra máu âm đạo.

                             - Tim thai (+)

                             - HCG tăng cao nhưng không tăng cao bằng chửa trứng.

                             - SÂ thấy 2 túi ối trong buồng TC, có âm vang thai, tim thai (+).

V- Xử trí.

Nguyen tac chung:

-         CD: loai bo khoi chua.

-         Cam mau, tranh tai phat.

Cu the:

a.     DT bao ton tu cung:

+ CD:

+ Cac nao:

+--à theo doi???

b.    DT phau thuat:

+ CD:

+ Phau thuat

          à      Nạo: Khi đã chẩn đoán xác định là chửa trứng thì cần phải nạo hút sớm đề tránh biến chứng: xảy thai trứng băng huyết.

          -        Nếu có máy hút thì hút trứng trong mọi trường hợp để giảm chảy máu. Trong khi nạo hút, truyền 500ml Glucose 5% với 5đv Oxytocin. Nong CTC đến số 12(nong dễ vì CTC vẫn còn mềm), dùng máy hút trứng cho đến khi TC co nhỏ lại. Sau đó dùng kìm hình tim gắp dần các túi trứng ra, dùng thìa to và cùn nạo lại buồng TC.

          - Nếu không có máy hút thì nạo thai trứng như bình thưòng. Truyền Oxytocin trong khi nạo để giảm chảy máu. Nạo nhẹ nhàng tránh làm thủng TC.

          - Gửi tổ chứg nạo để làmm GPB: chú ý lấy cả tổ chức trứng, rau thai và thai nếu có, mỗi loại để vào 1 lọ riêng, lấy cả phần mô nạo sát niêm mạc TC để phát hiện chửa trứng xâm lấn.

          - Ngày nay, xu hướng chỉ cần nạo buồng TC 1 lần và triệt để luôn, sau đó theo dõi niêm mạc TC bằng SÂ. Nếu buông TC sạch rồi thì không cần nạo lại.

à Cắt TC dự phòng cả khối: do tỷ lệ biến chứng thành Chorio cao nên với những người > 35 tuổi, không còn nguyện vọng có con thì có thể nạo trứng xong và cắt TC dự phòng hoặc cắt TC cả khối mà ko cần nạo.

-   Chửa trứng ác tính có nhân di căn: ( chẩn đoán dựa vào GPB hoặc theo dõi lâm sàng thấy có nhân di căn to bằng đầu ngón tay ở ÂĐ.

-   Nguyên tắc xử trí là cắt TC hoàn toàn, lấy nhân di căn (nếu vị trí di căn có thể lấy được) + điều trị bằng hoá chất.

-   Nếu có bệnh nhân còn trẻ, có thai lần đầu, tha thiết muốn có con, di căn ÂĐ ít thì có thể nạo trứng, lấy nhân di căn, dùng hoá chất để giữ lại TC, nhưng phải theo dõi sát, nếu điều trị bảo tồn ko có kết quả thì phải mổ cắt TC hoàn toàn + hoá chất phối hợp.

VI- Theo dõi sau nạo thai trứng.

1-    Gửi bệnh phẩm (rau thai, thai, niêm mạc TC) để làm GPB, sớm phát hiện chửa trứng ác tính.

2-    Theo dõi ngay sau nạo = Các biến chứng sau nạo thai trứng.

à Chảy máu sau nạo: theo dõi thai phụ trong 6 giờ sau nạo: Mạch có giá trị nhất, lượng máu chảy ra ÂĐ (xem khố, băng VS).

- Đề phòng chảy máu sau nạo = thuốc co hồi TC: Oxytocin 10đv tiêm bắp or Ergometrin 0,2mg tiêm bắp.

                   à Thủng TC sau nạo:

-               Phòng: Trước nạo cần đo kích thước buồng TC rồi chọn loại thìa thích hợp, động tác nạo nhẹ nhàng.

-               Kiểm tra kỹ TC sau nạo, phát hiện sớm PƯTB, CƯFM, tình trạng mất máu. Nếu chẩn đoán thủng TC thì phải mổ cấp cứu khâu lại TC.

à Nhiễm khuẩn sau nạo:

-               Theo dõi nhiều ngày sau nạo: toàn trạng, M, nhiệt độ, HA, h/c nhiễm trùng, ra máu ÂĐ nhầy và hôi.

-               Để phòng bằng KS sau nạo (Metronidazol, Penicilin…), thuốc co hồi TC.

3- Theo dõi biến chứng thành K NBN.

               -        kết quả GPB là chửa trứng xâm lấn thì phải xử trí như K NBN.

-   Theo dõi lâm sàng: Nếu sau 3-4 tuần mà TC còn to, còn ra máu AĐ, nang hoàng tuyến không mất đi thì phải nghĩ đến biến chứng thành Chorio. Nếu thấy xuất hiện nhân di căn ở ÂĐ thì càng chắc chắn (di căn ÂĐ sớm nhất).

               -        Theo dõi bằng phản ứng sinh vật:

+ Bình thường sau nạo thai trứng khoảng 3 tuần, lượng HCG trở về (-), chậm nhất là sau 4 tuần.

+ Sau nạo thai trứng thì phải định lượng b-HCG 1 lần/tuần (-) trong 3 tuần liên tiếp. Sau khi đã xuống (-) thì 3 tháng đầu, định lượng b-HCG 1lần/tuần, 3 tháng tiếp theo 2 tuần/1 lần; 6 tháng tiếp theo: 1 tháng/lần, các kết quả trước đó đều (-). Năm tiếp theo: 2tháng định lượng HCG 1 lần.

-   Nếu b-HCG vẫn tăng, or  giữ nguyên không giảm, or trước đó đã về (-) nay lại (+) thì cần nghĩ đến biến chứng K NBN.