Tâm phế mãn

Thứ bảy, ngày 6 tháng 10 năm 2012 | 21:48

Hệ hô hấp và tuần hoàn luôn ảnh hưởng lẫn nhau

CHẨN ĐOÁN TÂM PHẾ MÃN

- Tâm phế mạn có ĐN giải phẫu là phì đại tâm thất P /do tăng áp lực ĐM phổi gây nên bởi những bệnh làm tổn thương cấu trúc, c/n của phổi, PQ, mạch máu, TK, cơ, xương khớp của lồng ngực. Ngoại trừ các TH tăng áp ĐM phổi do bệnh tim trái bẩm sinh hoặc mắc phải (hẹp hai lá).

- ALĐMP TB ở lúc nằm nghỉ ở người < 50 tuổi là < 15 mmHg, tăng 0,1 mmHg mỗi năm. TALĐMP khi ALĐMP TB > 20 mmHg lúc nằm nghỉ và > 30 mmHg khi gắng sức.

NGUYÊN NHÂN TÂM PHẾ MẠN

Bệnh tiên phát của đường hô hấp, phế nang:

- Bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mạn tính: 80%

+ Viêm PQ mạn tính tắc nghẽn có giãn PN hoặc không giãn PN (COPD)

+ Giãn phế nang

+ Hen phế quản với khó thở liên tục

+ Giãn phế quản lan toả

+ Tăng áp ĐM phổi do RL tuần hoàn và thông khí phổi (co mạch phổi do thiếu oxy)

- Xơ phổi tiên phát hoặc là hậu quả của:

+ Lao xơ

+ Bụi phổi

+ Giãn PQ

+ Viêm phổi

+ Mucoviscidose

- U hạt thâm nhiễm phổi:

+ Sarcoidose

+ Xơ phổi kẽ lan toả

+ U hạt có TB ái toan

+ Thâm nhiễm phổi ác tính

+ Xơ cứng bì

+ SLE

+ Viêm da và cơ

+ Vi sỏi phế nang.

- Cắt bỏ phổi

- Bệnh kén phổi tiên phát, thoái hoá phổi

- Bệnh thiếu oxy ở độ cao

Bệnh tiên phát làm tổn thương bộ phận cơ học của hô hấp:

- Gù vẹo, dị dạng CS

- Cắt ép xương sườn trong điều trị lao phổi trước kia

- Dày dính màng phổi nặng

- Nhược cơ

- Béo bệu và giảm thông khí PN

- Giảm thông khí PN chưa rõ nguyên nhân

Bệnh tiên phát làm tổn thương mạch máu phổi:

- Bệnh thành mạch:

+ Tăng áp ĐM phổi tiên phát

+ Viêm nút quanh ĐM

+ Viêm ĐM khác

- Viêm tắc mạch:

+ Tắc mạch phổi tiên phát

+ Tắc mạch phổi trong thiếu máu hồng cầu hình liềm

- Nghẽn mạch:

+ Do cục máu đông ngoài phổi

+ Do sán máng

+ Nghẽn mạch ác tính

- Tăng áp ĐM phổi do chèn ép bởi khối u, phồng ĐM chủ

Các nguyên nhân hay gặp ở VN:

- Viêm PQ: đứng hàng đầu

- Hen PQ

- Lao

- Giãn PQ

- Viêm màng phổi

- Dị dạng lồng ngực

LÂM SÀNG:

1. Gđ đầu – TS và tr/c của bệnh phổi mạn tính:

- Các tr/c của các bệnh khởi phát. Tiến triển kéo dài 5- 10 hoặc 20 năm

1.1 Triệu chứng của nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:

- Bao gồm các bệnh: đứng hàng đầu là viêm PQ mạn tính, COPD, hen phế quản, giãn phế quản,...

- Bệnh diễn biến mạn tính kéo dài, thỉnh thoảng có các đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh

- Triệu chứng thường gặp:

+ Ho nhiều

+ Khạc đờm mạn tính, khi có bội nhiễm đờm đặc màu vàng, có khi khạc ra mủ.

+ Cơn khó thở kiểu hen: lúc đầu khó thở khi gắng sức, về sau có suy hô hấp rõ. Theo Sadoul khi có khó thở thì tiên lượng như NMCT

- C/n hô hấp: biểu hiện RL thông khí tắc nghẽn với:

+ VEMS (FEV1) (thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên) < 80%.

+ Chỉ số Tiffeneau < 70%

+ RV (thể tích khí cặn) tăng.

- X quang: tim dài thõng, cung ĐM phổi nổi

- Khí máu: PaO2, SaO2 giảm, PaCo2 biến đổi chưa nhiều.

1.2 Triệu chứng của nhóm bệnh phổi hạn chế

- Tiền sử, Biểu hiện LS của các bệnh:

+ Lao xơ phổi, gù vẹo và dị dạng lồng ngực, xơ phổi lan toả, dày dính màng phổi…

- Đo chức năng hô hấp:

+ VC (dung tích sống) giảm. Thể tích phổi toàn bộ giảm ( TLC) < 80%

+ DLCO (Khuyếch tán khí của phổi ) giảm nặng, RV tăng

1.3 Thể phối hợp: BN có thể phối hợp cả 2 nhóm bệnh phổi tắc nghẽn và hạn chế.

2. Giai đoạn tăng áp ĐM phổi:

- Khó nhận biết, thường chỉ biểu hiện suy hô hấp mạn tính, khó thở khi gắng sức, móng tay khum

- XQ: tim dài thong xuống, cung động mạch phổi nổi, là dấu hiệu chẩn đoán sớm TPM

- Siêu âm Doppler: đo chênh áp qua van 3 lá -> gián tiếp đánh giá áp lực ĐM phổi

- Chẩn đoán xác định ở gđ này chỉ có thể bằng đo áp lực ĐM phổi khi thông tim phải: > 25 mmHg

- TALĐMP có thể tăng lên trong đợt kịch phát của bệnh, nếu được điều trị tốt có thể hồi phục làm chậm tiến triển đến giai đoạn suy thất P

3. Gđ muộn – gđ suy thất phải

Tr/c cơ năng

- Khó thở: lúc đầu khó thở khi gắng sức, về sau, khó thở cả lúc nghỉ ngơi. BN có thể có cơn hen tim hoặc phù phổi cấp do tăng tính thấm của mao mạch phổi, do thiếu O2 và ứ trệ CO2.

- Đau vùng gan hoặc cảm giác nặng vùng gan, tăng khi gắng sức. Đau lan ra sau lưng. Đau thường không cố định và xuất hiện muộn.

Tr/c tim mạch

- Nhịp tim nhanh, có thể có loạn nhịp hoàn toàn.

- Dấu hiệu Hartzer (+): mỏm tim đập dưới mũi ức

- T2 đanh mạnh ở ổ van ĐM phổi. Có thể có tiếng click tống máu, rung tâm thu ở ổ van ĐM phổi

- Tiếng ngựa phi phải ở thời kì tiền tâm thu

- Có thể có thổi tâm thu dọc theo bờ trái xương ức ở thì hít vào (dấu hiệu Carvallo) do hở van 3 lá.

Tr/c ngoại biên

- Gan to và đau: Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù, mật độ hơi chắc, đau khi sờ nắn.

- TM cổ nổi và đập mạnh, phản hồi gan – TM cổ (+).

- Phù: mềm, nhẹ hai chân, tăng cân. Suy tim nặng có thể phù toàn thân, cổ chướng, TDMP...

- Tím da và niêm mạc: là dấu hiệu muộn, nhẹ: tím môi và đầu chi, nặng: tím rõ toàn thân.

- Ngón tay dùi trống.

- Mắt lồi và đỏ như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp.

- Đái ít: lượng nước tiểu < 500 ml/24h, tỉ trọng tăng.

- Đo áp lực TM trung tâm tăng > 25 cmH2O.

CẬN LÂM SÀNG:

X quang phổi:

- Gđ đầu: hình tim không to hoặc chỉ hơi to, cung ĐM phổi phồng.

- Gđ muộn:

+ Cung ĐM phổi nổi, đường kính của ĐM phổi thuỳ dưới P > 16mm.

+ Tim phải to, có khi tim to toàn bộ.

- Các tổn thương ở nhu mô, màng phổi và thành ngực: tuỳ theo căn nguyên.

Điện tâm đồ:

- P phế ở DII, DIII, AVF.

- Tiêu chuẩn dày thất phải của WHO: ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau:

+ Trục phải > 110o.

+ Sóng S chiếm ưu thế ở DI hoặc bloc nhánh phải không hoàn toàn.

+ R/S ở V5, V6 < 1.

+ P > 2 mm ở DII.

+ T đảo ngược ở V1 tới V4 hoặc V2 và V3.

- Có thể có rối loạn nhịp

- Có thể bình thường, ngay ở một số ca bệnh nặng.

Siêu âm tim

- Giãn buồng tim phải: thất phải, nhĩ phải, hở 3 lá.

- Đo chênh áp qua van 3 lá -> gián tiếp đánh giá áp lực ĐM phổi.

- Siêu âm tim qua thực quản giúp đánh giá chính xác hơn áp lực ĐM phổi

Thông tim và chụp động mạch phổi: là phương pháp duy nhất để đánh giá mức độ tăng áp lực động mạch phổi.

- Gđ đầu, ALĐMP tăng > 25 – 30mmHg,

- Gđ suy thất phải rõ rệt, ALĐMP tăng > 45 mmHg.

Khí máu:

- PaO2 (áp suất O2 ĐM) < 70 mmHg.

- PaCO2: gđ đầu không tăng, có khi giảm do tăng thông khí, gđ cuối tăng > 40 mmHg, biểu hiện SHH toàn bộ.

- SaO2 (độ bão hoà O2 động mạch) giảm.

- pH máu động mạch: giai đoạn đầu bình thường, khi có suy hô hấp toàn bộ thì giảm.

Công thức máu: đa hồng cầu, hematocrit tăng.

Các xét nghiệm khác:

- CT ngực đa dãy đầu dò lớp mỏng có tiêm thuốc cản quang:

+ Hình ảnh tim phải to

+ Cung động mạch phổi giãn

+ Giúp phát hiện nguyên nhân nhu mô phổi

- Scan tưới máu thông khí phổi: đặc biệt hữu ích phát hiện tăng áp động mạch phổi do huyết khối mạn tính

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TÂM PHẾ MẠN TÍNH

Suy tim toàn bộ:

- do bệnh tim tiên thiên, bệnh tim mắc phải, bệnh cơ tim

- Lâm sàng: thường là bệnh cảnh của suy tim ở mức độ nặng:

+ Ho, khó thở

+ Tím môi, đầu chi

+ Đau tức vùng gan, gan to, phản hồi gan TM cổ (+)

+ Phù 2 chi dưới, cổ chướng

+ Tim nhịp nhanh, ngựa phi

- Có các tr/c của bệnh lý dẫn đến suy tim:

+ Tiền sử bệnh tim tiên thiên, bệnh tim mắc phải hoặc bệnh cơ tim: Các tiếng thổi bất thường ở tim hoặc RL nhịp

+ Suy tim do THA: các biến chứng ở cơ quan đích:tim, não, mắt, thận

- Không có tiền sử bệnh phổi mạn tính

- X quang: hình ảnh tim to toàn bộ chứ không phải chỉ có tim phải to.

- ECG: tăng gánh thất trái, thất phải.

- Siêu âm Doppler tim khẳng định chẩn đoán.

+ giãn các buồng tim phải trái.

+ Các bất thường tim: hẹp hở van 2 lá, bệnh tim tiên thiên.

Hội chứng Pick (viêm màng ngoài tim co thắt):

- Giống: biểu hiện ứ máu ngoại biên:

+ Tím môi, đầu chi

+ Gan to và chắc, tĩnh mạch cổ nổi và đập mạnh theo nhịp tim

- Khác:

+ Tiền sử bệnh màng ngoài tim

+ Tiếng cọ màng ngoài tim

+ Huyết áp kẹt

+ Thường có viêm màng phổi hoặc màng bụng

- X quang: Màng ngoài tim dày vôi hoá. Soi X quang thấy tim không to hoặc to ít, di động kém, bờ rõ nét.

- ĐTĐ: viêm màng ngoài tim mạn tính: T dẹt, có thể có giảm điện thể ở các chuyển đạo ngoại biên.

- Siêu âm tim: màng ngoài tim dày, vôi hoá vô tâm trương.

- Thông tim: đường cong áp lực thất phải có dạng dip – cao nguyên.

Tràn dịch màng ngoài tim:

- Giống: biểu hiện ứ máu ngoại biên, nhưng thường tiến triển cấp tính, nếu tràn dịch nhiều thì gan to nhanh nhưng mật độ mền, khó thở dữ dội hơn, BN kém thích nghi hơn

- Tiếng tim mờ, xa xăm

- Mạch đảo, huyết áp kẹt

- Siêu âm: dịch màng ngoài tim

- X quang: bóng tim to, hình giọt nước, bờ tim rõ nét

- ECG: giảm điện thế tất cả các chuyển đạo

- Chọc màng ngoài tim ra dịch -> chẩn đoán xác định

Suy tim do suy vành- NMCT không rõ rệt:

- Tr/c nhồi máu cơ tim không rõ rệt. Không có cơn đau thắt ngực điển hình. Biểu hiện LS là một tình trạng suy tim cấp: khó thở, đau vùng gan, gan to, TM cổ nổi.

- Cần khai thác kỹ về tiền sử cơn đau thắt ngực, cơn hen tim, và các yếu tố nguy cơ: ĐTĐ, xơ vữa mạch máu.

- Điện tâm đồ: thiếu máu cơ tim cục bộ: ST chênh lên hoặc chênh xuống, có sóng Q hoại tử

- Siêu âm: giảm vận động thành thất một vùng

- Men tim: CK – CKMB tăng, LDH tăng, Troponin I, T tăng, GOT tăng

- Chẩn đoán xác định theo WHO: có 2/ 3 tiêu chuẩn: ( 1) Lâm sàng, (2) Thay đổi ECG, (3) Thay đổi các men tim

- Tim người già: xảy ra ở người già có

- Do xơ hoá mạch máu lớn và cơ tim

- Không có tiền sử THA, bệnh mạch vành, bệnh phổi mạn tính.

- X quang: tim dẹt, dài thõng.

Bệnh cơ tim giãn: hiếm gặp

- Biểu hiện LS là dấu hiệu của suy tim ứ trệ: chủ yếu là khó thở, có thể có tím ngoại biên, gan to, TM cổ nổi, phù chi dưới

- Khám thực thể: tim to, ngựa phi, có thể có thổi tâm thu do hở 2 lá chức năng

- ECG: thay đổi của ST, T, RL dẫn truyền, ngoại tâm thu thất

- X quang: tim to toàn bộ, ứ huyết phổi

- Siêu âm: giãn và rối loạn chức năng thất trái. Siêu âm giúp loại trừ các nguyên nhân van tim hoặc tổn thương khác.

ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN

- Tâm phế mạn có ĐN giải phẫu là phì đại tâm thất P do tăng áp lực ĐM phổi gây nên bởi những bệnh làm tổn thương cấu trúc, c/n của phổi, PQ, mạch máu, TK, cơ, xương khớp của lồng ngực. Ngoại trừ các TH tăng áp ĐM phổi do bệnh tim trái bẩm sinh hoặc mắc phải (hẹp hai lá).

- Điều trị tâm phế mạn chủ yếu là điều trị tr/c, loại bỏ các yếu tố kích thích nhằm hạn chế sự tiến triển của bệnh.

1. Chế độ sinh hoạt, ăn uống

- Những người bị bệnh phổi mạn tính khi đã xuất hiện khó thở thì nên làm việc nhẹ, không phải gắng sức.

- Khi đã có dấu hiệu suy tim phải thì nghỉ ngơi hoàn toàn.

- Ăn ít muối: 1- 2 g/ ngày. Cải thiện dinh dưỡng

- Bỏ thuốc lá, thuốc lào, tránh khói bụi.

2. Kháng sinh: Dùng trong các đợt bội nhiễm là rất quan trọng:

- Các thuốc thường dùng:

+ Nhóm b lactam ( Penicillin, Amoxillin kết hợp acid clavulanic, Cephalosporin 2, 3,

+ Quinolon, Aminosid, macrolid

+ Nên dùng liều cao, phối hợp 2 nhóm thuốc. Thời gian sử dụng 10-14 ngày. Đường tiêm TM hoặc uống.

+ Lưu ý TD phụ của thuốc: dị ứng, độc với gan thận... tuỳ nhóm thuốc.

- Điều trị dự phòng các ổ nhiễm trùng TMH, răng, miệng.

- Tiêm vacxin phòng cúm, phòng phế cầu vào mùa thu đông.

3. Corticoide:

- Dùng trong đợt cấp, chỉ định tùy theo từng bệnh lý cụ thể: hen phế quản, COPD, xơ phổi…Không dùng cho những BN TPM do gù vẹo cột sống, béo bệu

- Tác dụng: giảm viêm niêm mạc phế quản, đồng thời làm giảm tiết dịch.

- Đường dùng:

+ Dạng xịt: beclomethasone ( BECOTIDE), budesonide

+ Dạng khí dung: Beclomethasone, Budesonide ( PULMICORT)

+ Dạng viên: Prednisolon viên 5mg

+ Dạng tiêm: Depersolon ống 30 mg, Methyl Prednisolon ống 40 mg

TD phụ: đường xịt và khí dung ít TD phụ. Đường toàn thân dùng liều cao kéo dài có thể gặp biến chứng THA, nhiễm khuẩn, loãng xương, tăng đường máu, h/c cushing..

4. Các thuốc giãn phế quản:

- Thường chỉ định các bệnh phổi co thắt PQ mạn: HPQ, COPD. Các nhóm thuốc chính:

- Các chất cường giao cảm: Thuốc: Salbutamol, terbutalin, fenoterol. Đường dùng:

+ Khí dung: Ventolin nang x 3- 6 nang/ ngày

+ Xịt: Ventolin x 3- 6 lần/ ngày

+ Viên: Salbutamol 4mg x 3- 4 viên/ ngày

+ Tiêm: Salbutamol 0,5 or 5mg/ ống, Bricanyl 0,5 or 5mg/ ống, truyền TM liều 0,5- 3 mg/h tuỳ BN

+ Loại phóng thích chậm: Volmax, Ventolin CR 4 hoặc 8mg, liều 8 -16 mg/ ngày,

- Kháng Cholinergic: ức chế tăng trương lực PQ và co thắt PQ qua việc ức chế các receptor M3 của cơ trơn PQ.

+ Thuốc: Ipratropium bromure

+ Đường dùng: dạng phun xịt, khí dung. Tốt nhất là đường bơm hít, bột hít (turbuhaleur) 3 – 4 lần/ngày.

- Nhóm xanthine: Thuốc: Theophyline, Diaphyline.

+ Đường dùng: uống hoặc tiêm TM

+ Liều:đường uống nên bắt đầu bằng liều thấp 400- 600 mg/ ngày, tăng dần 100- 200 mg/ ngày theo đáp ứng điều trị. Đường TM: nếu chưa sử dụng theophyline trước đó, liều 6 mg/ kg trong 20 phút, nếu đã sử dụng, liều 3 mg/ kg trong 20 phút.

Loại TD chậm: Theophylin chậm: Theostat 0,1 g liều 4 viên / ngày

5. Oxy liệu pháp: lưu lượng thấp 1- 3 lít/ phút, kéo dài ít nhất 18/24h.

- Chỉ định khi

+ PaO2 < 55 mmHg, mặc dù điều trị tích cực, lấy máu ĐM cách nhau 3 – 4 tuần, dùng với lưu lượng thấp 1 – 2 l/phút, > 18h/ ngày.

+ 55 < PaO2 < 59 mmHg: oxy liệu pháp nếu có tăng áp lực TM phổi, đa hồng cầu, thiếu oxy máu khi ngủ nặng và có bằng chứng suy tim phải trên LS và điện tim.

6. Điều trị suy tim:

Chế độ ăn: hạn chế muối, 1- 2 g/ ngày

Lợi tiểu:

- Khi có phù

- Nhóm ức chế men anhydrase carbonique( DIAMOX - ALDACTON) 10 mg/ kg chỉ dùng mỗi đợt 3- 4 ngày. Khi pH < 7.3 ngừng thuốc.

- Nhóm Furoxemide và Thiazide ít dùng vì gây kiềm chuyển hoá và có thể làm giảm thông khí PN nặng hơn.

Trợ tim:

- LS ít dùng vì ít HQ vì trong tình trạng PaO2 giảm có thể làm thiếu máu cơ tim.

- Dùng Digitalis -> thận trọng . Chỉ nên dùng khi có nhịp nhanh, trong GĐ suy tim còn hồi phục. Thuốc Digoxin 0,5 mg trong ngày đầu, sau dùng 0,25mg/ ngày.

- TR nhiễm độc digitalis: nhìn ánh vàng, buồn nôn, nôn, đau đầu, nhịp chậm.

7. Các thuốc không dùng:

- Không nên cho các thuốc an thần, thuốc ngủ: Morphin, Gardenal -> vì gây ức chế trung tâm hô hấp.

- Không dùng thuốc giảm ho.

- Các thuốc giãn ĐM hiện có bán không có tác dụng làm giảm tăng áp lực ĐMP.

8. Trích máu: khi hematocrit > 65%, mỗi lần trích ra 300 ml.

9. Phục hồi chức năng hô hấp:

- Dẫn lưu tư thế, vỗ rung

- Tập thở hoành nhằm làm tăng độ giãn nở của phổi và lồng ngực, tăng thông khí PN.

10. Bỏ các yếu tố kích thích: thuốc lá, thuốc lào, bụi khói công nghiệp...

11. Điều trị 1 số thể bệnh:

- Béo bệu: chế độ ăn và tập luyện giảm cân nặng