Đây là bệnh lý ác tính, chẩn đoán và điều trị còn muộn ở nước ta

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

Đại cương:

-                Là u ác tính xuất phát từ TB gan, chiếm 70- 90% các loại u gan. nam > nữ, 40- 60 tuổi

-                Tỷ lệ mắc cao ở các nước đang phát triển, vùng dịch tễ VR viêm gan. Yếu tố nguy cơ: bệnh gan mạn tính, phơi nhiễm aflatoxin (lạc mốc, gạo mốc), thuốc cản quang thorotrast.

Tr/c LS:

-                Triệu chứng thường nghèo nàn, kín đáo ở giai đoạn sớm.

-                Khi có triệu chứng LS rõ rệt thì đã là giai đoạn muộn.

Giai đoạn sớm

-                rất mờ nhạt ít tr/c điển hình, do đó rất khó biết.

-                Cơ năng: Mệt mỏi không rõ nguyên nhân, kém ăn, đầy bụng khó tiêu. Cảm giác nặng nề, đau âm ỉ HSP.

-                Thực thể: Thường không đặc biệt, nhưng có thể gan to 3 – 4 cm, cứng và không đau, hoặc thấy tr/c xơ gan như lách to, da sạm, sao mạch, TH bàng hệ.

-                Bệnh được phát hiện khi:

+              Phát hiện tình cờ

+              Phát hiện khi chủ động sàng lọc BN nguy cơ cao (bệnh gan mạn tính, xơ gan) bằng AFP và SA 6 tháng/ lần

Giai đoạn tiến triển:

-                 Thời kỳ khởi phát kéo dài 1- 2 tuần hoặc vài ba tháng, rồi chuyển sang t.kỳ toàn phát với đầy đủ các tr/c

-                Cơ năng:

+              Kém ăn, đầy bụng, chướng hơi. Đi ngoài nhiều lần (3 – 4 lần), phân nát sền sệt.

+              Đau HSP: lúc đầu đau âm ỉ, sau đau càng ngày tăng, các thuốc giảm đau thông thường không có KQ.

+              Hạ đường huyết: rất ít gặp. Hạ đường huyết + gan to không đều -> gợi ý K gan.

-                Toàn thân:

+              Sốt: có thể sốt nhẹ hoặc cao, kéo dài vài ba ngày đến hàng tháng.

+              Gầy sút: với tốc độ nhanh, 4 – 5 kg trong 1 tháng.

+              Mệt mỏi -> BN không muốn hoạt động.

-                Thực thể: tuỳ theo K gan trên gan lành hay gan xơ:

+              K gan trên gan lành: gan to là tr/c quan trọng nhất và gần như là duy nhất với đặc điểm: gan to không đều, chỉ một phần gan. Sờ mặt gan thấy có những cục lổn nhổn to nhỏ khác nhau, cứng như đá. Đau tự nhiên, ấn vào càng đau. Nghe có thể thấy tiếng thổi tâm thu hay liên tục.

+              K gan trên xơ gan: hay gặp hơn, có thêm các tr/c của xơ gan:

Ø            Thay đổi ở da: da sạm, sẹo đen, môi tím, lòng bàn tay đỏ, sao mạch...

Ø            Cổ trướng: nước vàng chanh, hoặc có máu, Rivalta có thể (+).

Ø            Lách to, tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ.

Ø            XHTH do giãn vỡ TM TQ

-                Các tr/c của di căn:

+              Di căn TM cửa: khó phát hiện được trên LS, chủ yếu phát hiện trên SÂ

+              K gan rất ít di căn, tuy nhiên có thể di căn vào hạch mạc treo, màng bụng -> cổ chướng,

+              Di căn phổi, màng phổi gây TDMP, ho máu, đau ngực. Nhưng thường không có triệu chứng LS: phát hiện bằng chụp X quang phổi

+              Di căn màng tim gây TDMT

+              Di căn hạch thượng đòn.

+              Di căn xương: đau nhức xương, cột sống, tăng Ca máu. Chẩn đoán xác định bằng xạ hình xương.

-                Hội chứng cận K: chủ yếu biểu hiện sinh hoá

+              Tăng hồng cầu do erythropoietin like kích thích tuỷ xương tăng sinh hồng cầu

+              Tăng Calci máu: hoặc do calcitonin like hoặc do di căn xương

+              Hạ đường máu: insulin like

Các thể LS:

-                Thể sốt: sốt kéo dài hàng tháng, dễ nhầm abces gan amip

-                Thể đau: đau là chủ yếu, các tr/c khác lu mờ.

-                Thể vàng da: hoàng đảm ngày càng tăng, dễ nhầm u đường mật hoặc u đầu tuỵ

-                Thể gan không to hoặc gan teo: chỉ có triệu chứng xơ gan, không thấy gan to.

Diễn biến: khi đã ở gđ toàn phát thì diễn biến thường nhanh, trung bình 2- 3 tháng. Có thể gặp biến chứng:

-                Xuất huyết tiêu hoá

-                Chảy máu ổ bụng do vỡ nhân K

-                Hôn mê gan

-                Suy mòn đến chết

Cận lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh:

-                Hiện nay có thể phát hiện sớm khi khối u còn nhỏ 1 - 2 cm, nhưng không cho biết bản chất khối u là lành hay ác tính.

-                Siêu âm:

+              Hình ảnh khối u: có thể phát hiện khối u từ 1cm, một hoặc nhiều khối, ranh giới thường không rõ, cấu trúc không đồng nhất, đặc hoặc hỗn hợp âm. Siêu âm Doppler có tăng sinh mạch máu trong khối

+              Tính chất gan và tổ chức xung quanh:

Ø            Có thể thấy các dấu hiệu xơ gan: gan đậm độ âm không đều, TM cửa giãn, lách to

Ø            Có thể có dấu hiệu chèn ép mạch máu và đường mật tuỳ thuộc vị trí của khối u.

Ø            có thể thấy dấu hiệu di căn tĩnh mạch cửa (huyết khối) hay các hạch, tạng xung quanh.

-                CT scanner có tiêm thuốc cản quang:

+              Vị trí, kích thước, số lượng khối u với tính chất có thể tăng, giảm hoặc tỷ trọng hỗn hợp, ngấm thuốc cản quang không đều, ngấm thuốc thì ĐM và thải nhanh ở thì TM

+              Sự xâm lấn và di căn TM cửa, trong ổ bụng.

+              Hiện nay CT xoắn ốc đa dãy đầu dò: phát hiện được những khối u kích thước nhỏ hơn với độ nhạy cao hơn

-                Chụp cộng hưởng từ

+              Giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2

+              Sau khi tiêm thuốc đối quang từ bắt thuốc với tính chất của khối u giàu mạch máu

-                Chụp xạ hình: đang nghiên cứu với Tc-GSA, FDG PET hoặc SPECT

aFP:

-                trong K gan aFP tăng.

-                Tuy nhiên aFP cũng tăng vừa phải trong: u tinh hoàn, u bào thai, xơ gan sau viêm gan VR.

-                Chỉ khi aFP máu > 500 ng/ml thì mới có ý nghĩa chẩn đoán.

Chụp ĐM  gan:

-                Hình ảnh ĐM gan bị cắt cụt, bể máu hoặc giầu mạch máu.

-                Thường làm cùng với nút mạch gan.

Soi ổ bụng: có thể chẩn đoán quyết định nếu nhìn thấy nhân K. Khi nghi ngờ có thể sinh thiết gan.

Xét nghiệm thăm dò c/n gan:

-                không có giá trị vì không đặc hiệu cho ung thư gan, chỉ cho biết có xơ gan.

-                C/n gan: tăng nhẹ GOT, GPT, Albumin giảm, tỷ lệ Prothrombin giảm

-                Ứ mật: Bilirubin tăng, phosphatase kiềm tăng, GGT tăng, LDH tăng...

Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết hoặc chọc hút TB

-                Các cách lấy bệnh phẩm:

+              Chọc hút TB kim nhỏ qua da, sinh thiết qua da mù hoặc dưới hướng dẫn siêu âm. Không làm được nếu dịch cổ chướng, tỷ lệ prothrombin thấp

+              Sinh thiết gan qua soi ổ bụng

+              Sinh thiết gan qua mạch máu ( X quang can thiệp): áp dụng cho TH dịch cổ chướng, tỷ lệ prothrombin thấp

-                Giá trị:

+              Chẩn đoán xác định ung thư

+              Đánh giá typ K, mức độ biệt hoá TB K đối với sinh thiết

Chẩn đoán

Chẩn đoán sớm:

-                 Sàng lọc ở đối tượng nguy cơ cao: TS viêm gan VR B, C, xơ gan bằng siêu âm và AFP 6 tháng/ lần. Quyết định chẩn đoán bằng GPB

-                 Gợi ý ở những BN xơ gan có thay đổi bất thường:

+              Cổ chướng rivalra(+) hoặc cổ chướng dịch máu

+              Điều trị tích cực mà cổ chướng không rút, BN gầy sút đi

Chẩn đoán xác định:

(1)        Chọc hút giải phẫu ung thư biểu mô tế bào gan

(2)        Nếu giải phẫu bệnh âm tính nhiều lần -> chẩn đoán dựa vào:

+ aFP > 500 ng/ ml

+ Chẩn đoán hình ảnh khối u gan hoặc chụp mạch

Chẩn đoán giai đoạn theo OKUDA:

-                Tổn thương gan: ≤ 50% - 0 điểm; > 50% - 1 điểm

-                Cổ chướng: không có – 0 điểm,  có – 1 điểm

-                Bilirubin máu: ≤ 3mg/ dl – 0 điểml > 3mg/ dl – 1 điểm

-                Albumin: > 3mg/ dl – 0 điểm; < 3mg/ dl – 1 điểm

-                Nhận định:

+              0 điểm: GD 1

+              1 – 2 điểm: GD 2

+              3 – 4 điểm: GĐ 3

Chẩn đoán giai đoạn theo CLIP

Chẩn đoán phân biệt:

         Abces gan amip:

-                Dễ nhầm lẫn nhất trong abces gan thể giả ung thư hoặc ung thư gan thể giả abces do LS giống nhau:

+              Đau HSP nhiều

+              Có thể có vàng da

+              Gày sút nhiều do không ăn uống được

+              Gan có thể to và cứng

-                Chẩn đoán phân biệt dựa vào

Abces gan đường mật:

+              Abces gan đường mật biểu hiện là một hội chứng NT rõ, sốt cao, vàng da

+              Có TS sỏi mật, giun chui ống mật.

+              Gan có thể to nhưng không cứng chắc như K gan.

+              Siêu âm thường có nhiều ổ abces

+              Chọc hút: mủ màu sữa, có ánh vàng lẫn mật, đặc biệt mùi thối. Nuôi cấy có VK mọc, thường là VK G(-), yếm khí. GPB: các TB viêm.

+              Điều trị bằng KS, tiến triển tốt

Nang gan:

+              Gan rất to, cứng lổn nhổn nhưng không ảnh hưởng đến thể trạng.

+              Là bệnh bẩm sinh, thường phối hợp với bệnh thận đa nang.

+              Siêu âm, CT có thể thấy nhiều nang, bờ rõ, bên trong là dịch đồng nhất, không ngấm thuốc cản quang.

 Xơ gan nodule to:

+              Có thể sờ thấy gan ở vùng thượng vị nhưng chỉ 2 –3 cm.

+              SA có thể nhầm lẫn với u gan. Doppler không có tăng sinh mạch.

+              AFP bình thường.

+              Chọc hút TB hoặc sinh thiết đúng vị trí là tổ chức xơ, không phải ung thư.

Viêm gan mạn:

+              Gan có thể to nhưng không bao giờ to quá.

+              SA, CT không có khối trong gan

Gan nhiễm mỡ: ở Việt Nam rất ít gặp

Khối u lành tính ở gan: Fibrose, u máu, Hamartome, adenome

Giữa ung thư gan nguyên phát và ung thư gan thứ phát: K gan thứ phát thường có:

+              LS:  thường không đau vùng gan , có tiền sử hoặc triệu chứng có tính chất chỉ điểm ung thư nguyên phát ở nơi khác.

+              Siêu âm: thường có nhiều khối u rải rác trong gan.

+              Soi ổ bụng: thường thấy gan còn lành, có nhiều nhân K rải rác trên mặt gan, các nhân có kích thước đều nhau.

+              Siêu âm, CT tìm K nguyên phát ở đường tiêu hoá, sinh dục

+              Sinh thiết gan: tổ chức di căn ở cơ quan khác.

Ung thư đường mật:

+     Lâm sàng có vàng da tăng dần, gầy sút nhiều.

+     Bilirubin máu cao, chủ yếu bilirubin trực tiếp.

+ Siêu âm: khối tăng âm nằm trong đường mật, đường mật trên khối giãn. Siêu âm nội soi.

+     CT scanner: khối u nằm trong lòng đường mật

+     ERCP: khối choán chỗ nằm trong lòng đường mật.(chụp đường mật ngược dòng)

 Phân biệt với các khối u vùng thượng vị và hạ sườn phải:

+              LS đôi khi rất khó phân biệt với các khối u: dạ dày, đại tràng, thận to, u thượng thận.

 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

Nguyên tắc điều trị: Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị K gan -> lựa chọn dựa vào:

-                Gđ bệnh, số lượng, kích thước khối u, có di căn hay không

-                Bản chất mô học của khối u

-                Chức năng gan: K gan trên gan lành hay gan xơ

-                Toàn trạng BN

NGOẠI KHOA: là điều trị kinh điển, gồm nhiều phương pháp:

Cắt bỏ khối u:

-                Là ưu tiên lựa chọn hàng đầu

-                Chỉ định: K gan 1 khối, hoặc nhiều khối nhưng tập trung ở 1- 2 phân thuỳ, gan ko xơ, c/n gan tốt và ko di căn.

-                Chống chỉ định:

+              Nhiều khối

+              Có di căn

+              Khối u xâm lấn TM cửa

+              Suy giảm chức năng gan (vàng da, giảm albumin máu, giảm PT)

+              Tăng áp lực TM cửa mất bù (cổ chướng, hội chứng não gan)

-                Phương pháp: Cắt nửa gan phải hoặc trái hoặc cắt phân thuỳ gan

-                Nếu trong khi mổ phát hiện không cắt bỏ được, có thể đặt catheter vào động mạch gan để truyền hoá chất.

Thắt động mạch gan:

-                Thắt ĐM gan chung hoặc gan riêng -> cắt nguồn nuôi dưỡng của khối u. Đơn giản nhưng ít HQ, đôi khi gây nguy hiểm vì gây hôn mê gan.

-                Chỉ định: K gan nhiều ổ, lan toả hoặc chảy máu do vỡ nhân K không cầm được mà không có khả năng cắt bỏ u.

Ghép gan:

-                Là phương pháp tốt nhất , nhưng tốn kém, kỹ thuật phức tạp.

-                Chỉ định: K gan nhiều khối trên gan xơ hoặc lành, chưa có di căn xa.

NỘI KHOA:

Tiêm cồn hoặc acid acetic qua da

Tiêm cồn tuyệt đối vào khối u qua da:

-                Nguyên lý: để gây hoại tử và gây tắc mạch khối u. Cồn ít độc với gan do tiêm tại chỗ

-                Chỉ định: khối u < 3cm (có thể 5cm)

-                Cồn tuyệt đối 96% tiêm vào khối u dưới hướng dẫn siêu âm, soi ổ bụng hoặc CT

-                Thường tiêm 5 – 10ml, 3 lần/ tuần đều đặn trong 3 – 4 tháng

-                Là biện pháp điều trị đơn giản, không đắt tiền, hiệu quả và dung nạp tốt

Tiêm acid acetic qua da:

-                Biện pháp hiệu quả tương tự tiêm cồn tuyệt đối

-                Sử dụng acid acetic 40 – 50%, 2 – 5ml, tiêm vào khối u gây hoại tử

Điều trị nhiệt qua da:

-                Mục đích: gây hoại tử khối u gan bằng nhiệt (có thể gây đông lạnh hoặc nhiệt độ cao)

Đốt khối u gan bằng laser

-                Bằng một đầu dò đặt vào giữa khối u, tia laser với bước sóng 1,064nm sẽ được chuyển thành nhiệt gây hoại tử khối u

-                Đầu dò có thể đặt dưới hướng dẫn SA

-                Hoại tử khối u với kích thước < 5cm

Đông lạnh khối u bằng siêu âm:

-                Gây hoại tử khối u bằng đông lạnh dưới siêu âm thông qua đầu dò đặc biệt đặt trong lòng kim 14G.

Đốt khối u gan bằng sóng cao tần:

-                chỉ định cho khối u nhỏ, chưa di căn.

-                Sử dụng nhiệt độ của sóng cao tần phát ra từ đầu kim được đưa vào trong lòng khối u để làm đông vón TB ung thư.

-                Phương pháp an toàn, ít biến chứng, tốt với các K gan kích thước bé.

Can thiệp qua catheter động mạch gan

Tiêm hoá chất vào ĐM nuôi khối u:

-                Bơm thuốc qua catheter được đặt vào nhánh ĐM nuôi khối u để tập trung nồng độ thuốc cao trong khối u.

-                Thuốc thường dùng: 5 FU. Hiện nay thường làm cùng nút mạch.

-                Thuốc trộn trong lipiodol, khi vào gan, được các TB kuffer và hệ bạch mạch của tổ chức gan lành lọc đi nhanh chóng. Nhưng ở tổ chức K không có TB Kuffer nên lipiodol và thuốc nằm lại sau 2- 3 tuần, có TD điều trị.

Điều trị bằng gây tắc mạch:

-                Đưa ống thông qua ĐM chủ bụng vào ĐM gan chung rồi vào một nhánh của ĐM nuôi khối u rồi gây tắc mạch. Do khối u gan được nuôi bởi ĐM nên nút mạch -> hạn chế được sự phát triển khối u, làm hoại tử và hình thành một vỏ xơ bao bọc khối u. Vật gây tắc có thể là: Spongel, hoặc Lipiodol siêu ngấm.

-                Chỉ định: K gan một khối trên gan lành hoặc gan xơ, khối u càng nhỏ càng tốt

-                CCĐ:

+              K gan nhiều khối, lan toả.

+              K gan có di căn TM cửa hoặc di căn xa

+              Suy gan nặng

Phối hợp tiêm hoá chất vào ĐM trước rồi gây tắc mạch sau

-                Tăng HQ điều trị.

-                Thường phải tiến hành 1- 3 lần mới có hiệu quả.

Xạ trị qua đường động mạch: đưa lipiodol gắn Iod 131 vào khối u qua đường động mạch

Điều trị hoá chất

Các thuốc chống ung thư: các thuốc sau thường dùng và có TD tốt:

-                Doxorubicin( Adreamicin): ức chế tổng hợp ADN và ARN

-                5 FU: thuốc ức chế sự hình thành và hoạt động của ADN và ARN

-                Mitomycin C: cản trở sự phân bào, do gắn với ADN. Với nồng độ cao ức chế tổng hợp ARN và protein TB.

-                Cisplatine.

Truyền hoá chất theo đường tĩnh mạch:

-                Doxorubicin: 60mg/ m², cứ 3 tuần nhắc lại 1 lần. Hoặc 30mg/ m2 da truyền liên tục trong 3 ngày, sau 4 tuần nhắc lại. Tổng liều không quá 550 mg. Những BN có vàng da phải giảm liều

-                5 FU: 12 mg/ kg/ ngày (không quá 800 mg) trong 4 ngày. Nếu BN chịu được, ngày thứ 6, 8, 10, 12 truyền 6mg/ kg/ ngày. Nhắc lại sau 1 tháng kể từ ngày dùng thuốc cuối cùng.

-                Mitomycin – C: 20 mg/ m2 da, nhắc lại sau 6- 8 tuần

-                Cisplatine.

-                Dùng hoá chất theo đường toàn thân có nhiều TD phụ: độc tuỷ xương, RL tiêu hoá, suy gan thận...

Tiêm hoá chất qua dây chằng tròn:

-                Ưu điểm: thuốc sẽ tập trung ở khối u nhiều hơn là đường TM, nhưng hiệu quả kém hơn phương pháp tắc mạch hoặc tiêm thuốc vào ĐM khối u.

-                Chỉ định:

+              K gan 1 khối, kết quả tốt hơn

+              K gan nhiều khối: kết quả hạn chế rất nhiều

-                Thuốc thường dùng 5 FU. Tiến hành khi soi ổ bụng. Thường phải làm 1- 3 lần.

Điều trị bằng các chất đồng vị phóng xạ

-                Dung dịch ethyl ester của ( LIPIOCIS), 1110 MBq/ml

-                Đường tiêm: tiêm qua lách hoặc ĐM mạc treo tràng trên, hoặc qua ĐM gan.

-                Chỉ định: K gan, kể cả đã di căn TM cửa, không phẫu thuật hoặc ghép gan được.

-                CCĐ:

+              K gan gđ 3: quá lớn, nhiều khối lan toả hoặc có di căn xa

+              Đang có thai hoặc cho con bú

-                Sau lần tiêm thứ nhất, tiêm nhắc lại vào các tháng 2, 5, 8, 12.

Điều trị tr/c:

-                Giảm đau: theo WHO

+              Bậc 1: giảm đau đơn thuần - Paracetamol: 2 – 3 g/ngày.

+              Bậc 2: giảm đau kết hợp - Paracetamol + codein (efferalgan codein): 2 – 3 g/ngày. Paracetamol + dextropropoxyphene (Di-antalvic): 4 – 6 viên/ngày

+              Bậc 3: Morphin

-                Nếu cổ chướng: lợi tiểu, chọc tháo, truyền đạm. Dinh dưỡng đầy đủ.