Các dấu hiệu lâm sàng,cận lâm sàng của chảy máu do loét DD-TT.

Câu 24: Trình bày các dấu hiệu lâm sàng,,cận lâm .sàng của chảy máu do loét DD-TT
Trả lời:
I.Đại cương:
  1.Định nghĩa: chảy máu do loét DD-TT là tình trạng xuất huyết tiêu hóa cao,đại thể do biến chứng của bệnh lý loét DD-TT khi ổ loét ăn vào các mạch máu trong thành dạ dày
  2.Nguyên nhân: ổ loét ăn thủng vào mạch máu,chảy máu ở mép ổ loét,chảy máu từ niêm mạc xung quanh ổ loét
  3.Dịch tễ :

• Chiếm 40-50% chảy máu đường tiêu hóa trên
• Hay gặp ở bệnh nhân > 50 tuổi,có tiền sử loét dạ dày–tá tràng nhiều năm
• Thường xảy ra sau sang chấn tâm lí , dùng thuốc NSAID, corticoid

II.Chẩn đoán :
   1.Lâm sàng :

1. Tiền sử:

• TS chẩn đoán loét dạ dày –tá tràng nhiều năm,hoặc BN chưa được chẩn đoán nhưng khai thác có tiền sử đau thượng vị có tính chất chu kỳ nhiều năm
• Tiền sử chảy máu:có thể có nhiều lần XHTH được xác định là do loét dạ dày-tá tràng
• Ko có tiền sử loét DD-TT,chảy máu là dấu hiệu đầu tiên của bệnh  (33% ) .
  1. Cơ năng:
• Hoàn cảnh chảy máu:có thể sau 1 đợt đau thượng vị kéo dài,sau làm việc căng thẳng,chấn thương tinh thần,sau dùng thuốc …
• Triệu chứng của hội chứng xuất huyết tiêu hóa cao:

• Nôn máu:

• BN thường thấy lợm giọng,đầy bụng,buồn nôn và nôn ra máu
• Chất nôn:màu đỏ sẫm, lẫn máu cục và thức ăn
• Có khi nôn ra máu tươi ồ ạt do loét nằm cao(loét ở bờ cong nhỏ,thân vị),loét to.
• Nôn ra máu sẫm hay nước máu đen loãng thường là những ổ loét hành tá tràng.
•  Số lượng ít hoặc nhiều,hỏi để ước lượng,đánh giá mức độ mất máu(Ít < 500 ml,vừa 500-1000 ml,nhiều > 1000 ml)

•  Đi ngoài phân đen:

• Xuất hiện sau khi nôn máu hoặc là triệu chứng đầu tiên
• Phân đen như bã cà phê,nhão, mùi thối khẳn
• Cần khai thác số lần đi ngoài,tiền sử ăn tiết canh,uống viên sắt để phân biệt

• Triệu chứng chỉ điểm ổ loét :

• Đau bụng: vùng thượng vị, ít khi đau dữ dội,xuất hiện trước nôn máu hay đồng thời cùng nôn máu
• Kèm cảm giác nóng rát ở vùng trên rốn.
  1. Toàn thân:tùy theo mức độ mất máu mà có các biểu hiện

• Mất máu nhẹ : toàn trạng ít thay đổi,tỉnh táo,mạch,huyết áp trong giới hạn bình thường ( M<90l/p; HA >100mmHg)
• Mất máu vừa : có dấu hiệu ban đầu của shock mất máu,tinh thần hoảng hốt,mạch nhanh 100-120l/p,HA giảm 80-100mmHg
• Mất máu nặng: shock mất máu rõ

• Bn kích thích,vật vã hay li bì
• Da xanh,niêm mạc nhợt,vã mồ hôi,chân tay lạnh,thiểu niệu hoặc vô niệu
• M >120/p,HA <80mmHg
  1. Khám bụng:

• Có thể ấn đau tức vùng thượng vị
• Thăm trực tràng: phân đen theo tay, ko sờ thấy u, polyp.
• Các dấu hiệu âm tính khác: gan lách ko to, ko có THBH,ko có  cổ trướng
• Đặt sonde dạ dày :

• Mục đích :

• Khẳng định có máu chảy đường tiêu hóa trên
• Làm sạch dạ dày chuẩn bị cho nội soi
• Theo dõi mức độ chảy máu
• Theo dõi chảy máu tái phát

• Kết quả :thấy máu đen

       e.Khám cơ quan khác:

• Khám tai mũi họng,răng hàm mặt để phân biệt nguyên nhân nôn máu
• Khám các cơ quan khác để phát hiện tổn thương toàn diện

2.Cận lâm sàng:
     a.Xét nghiệm cơ bản:

• Công thức máu :cần làm ngay để đánh giá mức độ mất máu
   

	Hồng cầu	Hb	Hct
Nhẹ	3-3,5	>10	> 35%
Vừa	2,5-3,0	8-10	30-35%
Nặng	<2,5	<8	< 30%

• Phải theo dõi nhiều lần trong ngày ( 4-6h/lần)

• Nhóm máu,đông máu cơ bản
• Sinh hóa máu :đánh giá chức năng gan –thận,tỷ lệ BUN/Cre >20 do giảm thế tích máu tới thận

   b.Nội soi DD-TT: quan trọng nhất

• Vai trò:chẩn đoán tổn thương và can thiệp điều trị
• Dùng ống soi mềm,có gây tê-mê,giảm đau
• Chỉ định :

• Chảy máu đường tiêu hóa trên
• Huyết động ổn định(M<120, HA>90), sau ăn > 6h
• Can thiệp nội soi cấp cứu (24-72h đầu),tiến hành tại phòng nội soi,hoặc phòng mổ nếu BN nặng

• Chống chỉ định:

• Shock,hôn mê
• Ung thư thực quản (ống soi ko qua được)
• Dị dạng cột sống cổ,bướu giáp
• Phồng động mạch chủ

• Xác định thương tổn:hút sạch nước máu,máu cục,kiểm tra từ thực quản đến tá tràng để xác định vị trí ổ loét,tình trạng chảy máu,rửa dạ dày bằng nước lạnh .Truyền thuốc ức chế bơm proton thế hệ 4 liều cao trước hoặc sau khi nội soi giảm đáng kể nguy cơ chảy máu tái phát
• Phân loại thương tổn theo Forrest 1994:
  • F1: Ổ loét đang chảy máu:

• IA.Máu chảy phun thành dòng
• IB.máu rỉ rả
  • F2: Ổ loét đã cầm máu
    • IIA: lộ mạch,k chảy máu
    • IIB:có cục máu đông
    • IIC: có đốm sắc tố,phẳng
  • F3: Ổ loét ngưng chảy máu,đáy sạch,phẳng

• Ưu điểm :

• Chẩn đoán được tổn thương :mạn tính,tiến triển,cấp tính
• Sau khi xác định thương tổn,xử trí cầm máu tạm thời ngay bằng tiêm xơ, đốt điện

• Hạn chế : khó xác định tổn thương nếu máu cục nhiều,vị trí khó,nhận định sai thương tổn
• Sau nội soi,nếu có các triệu chứng sau cần báo cáo ngay:

• Đau bụng nặng,chướng hơi
• Nôn,sốt,khó nuốt,đau họng dữ dội,cảm giác lạo xạo dưới da cổ

   c.Siêu âm: giúp chẩn đoán phân biệt và đánh giá các tổn thương khác kèm theo (xơ gan,sỏi mật)
  d.XQ dạ dày có thuốc cản quang :ít dùng