Chẩn đoán phân biệt chảy máu do loét DD-TT.

Câu 25: Trình bày chẩn đoán phân biệt chảy máu do loét DD-TT.
Trả lời:
I.Đại cương:
  1.Định nghĩa: chảy máu do loét DD-TT là tình trạng xuất huyết tiêu hóa cao,đại thể do biến chứng của bệnh lý loét DD-TT khi ổ loét ăn vào các mạch máu trong thành dạ dày
  2.Nguyên nhân: ổ loét ăn thủng vào mạch máu,chảy máu ở mép ổ loét,chảy máu từ niêm mạc xung quanh ổ loét
  3.Dịch tễ :

• Chiếm 40-50% chảy máu đường tiêu hóa trên
• Hay gặp ở bệnh nhân > 50 tuổi , có tiền sử loét dạ dày – tá tràng nhiều năm
• Thường xảy ra sau sang chấn tâm lí , dùng thuốc NSAID, corticoid

II.Chẩn đoán:
 1.Lâm sàng :

• Tiền sử loét DD-TT tái diễn nhiều lần
• Xuất huyết tiêu hóa cao :nôn máu,ỉa phân đen
• Các dấu hiệu âm tính của các bệnh lý khác: tăng áp lực tĩnh mạch cửa,sỏi mât

2.Cận lâm sàng :

• Công thức máu :xác định tình trạng chảy máu
• Nội soi cho chẩn đoán xác định

III.Chẩn đoán phân biệt :nhiều trường hợp cần phải đặt ra chẩn đoán phân biệt,nhất là với các nguyên nhân gây chảy máu tiêu hóa cao
1.Nhóm nguyên nhân-tần suất

• Loét dạ dày, tá tràng: 55%
• Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản(do TALTMC): 14%
• Dị dạng động tĩnh mạch: 6%
• Chảy máu đường mật
• HC Mallory-Weiss: 5%
• Ung thư hoặc dò: 4%
• Khác: 11%

2.Cụ thể:
  a.Viêm dạ dày : 15-20% XHTH trên

• Có 3 loại viêm DD:

• Viêm trợt:trợt nông, to nhỏ khác nhau,đường kính thường < 5mm
• Viêm do thuốc: CVPS, corticoid
• Viêm dạ dày chảy máu:đặc biệt là loại viêm toàn bộ dạ dày chảy máu

• Tiền sử: ko đau thượng vị có tc chu kì
• Hoàn cảnh:có thể sau uống thuốc hoặc sau chấn thương tinh thần, uống rượu , phẫu thuật
• Lâm sàng :đau thượng vị,ợ hơi,ợ chua,nôn máu
• Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào nội soi thực quản –dạ dày-tá tràng

• Nhiều ổ loét trợt nông,bờ mềm mại,to nhỏ ko đều,rải rác toàn bộ dạ dày
• Có trường hợp nội soi ko phát hiện được thương tổn (nội soi muộn sau 48-72h),do các vết loét đã liền sẹo

  b.Vỡ các búi tĩnh mạch thực quản và dạ dày( trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa)

• Lâm sàng:
  • Tình trạng chảy máu dữ dội :Nôn máu nhiều, máu đỏ tươi, ỉa phân đen nhiều lần,hay tái phát
  •  Toàn thân: sốc mất máu nặng
  • Triệu chứng của tăng áp lực TM cửa: cổ trướng, THBH, lách to, gan to
  • Triệu chứng của suy tế bào gan: sao mạch,phù,xuất huyết…
  • Tiền sử:nghiện rượu,viêm gan
• Cận lâm sàng:
  • Nội soi TQ- DD-TT :

• Tĩnh mạch TQ giãn, vỡ chảy máu,thường độ I,II
•  Dạ dày tá tràng ko có loét hoặc có loét nhưng ko chảy máu

• Hóa sinh :biểu hiện của hội chứng suy tế bào gan :protein giảm,albumin giảm,Pt giảm..
• Siêu âm :hình ảnh gan xơ

c.Chảy máu do ung thư DD: 

• Lâm sàng:
  • Chảy máu ít, chủ yếu đi ngoài phân đen kéo dài,hay tái phát
  • Toàn thân gầy yếu, thiếu máu
  • Khám thấy khối u ở vùng trên rốn, cứng chắc, sần sùi, di động ít, ko đau
• Cận lâm sàng :
  • Nội soi:hình ảnh u bờ cứng sần sùi,đáy nham nhở,ở giữa có ổ loét lớn hoại tử,các nếp niêm mạc mất,dễ chảy máu.Bắt buộc nôi soi sinh thiết: GPB là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định

d.Chảy máu đường mật:

• Lâm sàng :
  • Tiền sử: sỏi mật,nhiễm trùng đường mật,áp xe đường mật,nay xuất hiện chảy máu
  • Triệu chứng chính là tam chứng charcot kèm HC XHTH trên

• Đau HSP kéo dài,sốt rét run,dao động,vàng da từng đợt
• Nôn ra máu nâu đen,trước khi nôn,BN đau vùng gan dữ dội
• Đi ngoài phân đen nhiều lần

• Cận lâm sàng:
  • Công thức máu: hội chứng thiếu máu( HC giảm,HGB giảm),BC tăng( chủ yếu BC ĐNTT)
  • Siêu âm gan mật:hình ảnh sỏi đường mật , giun chui ống mật ,ĐM trong và ngoài gan giãn
  • Nội soi DD-TT để loại trừ các tổn thương khác

e.Hội chứng Mallory-weiss:

• Định nghĩa: Hư nát dọc theo phần dưới của thực quản,xảy ra sau những đợt gắng sức nôn tái phát nhiều lần.
• Triệu chứng:

• Ói máu xuất hiện trong hoặc sau những lần nôn, không cầm giữ được hoặc sau những cơn nấc kéo dài
• Hội chứng Boehaave là thể nặng nhất:thủng hoặc dập thực quản, nôn nhiều máu và đau dữ dội sau xương ức, đôi khi lan lên vai trái.

• Chẩn đoán:Dựa vào nội soi

f.Các bệnh toàn thân:

• Nhiễm trùng huyết: do RL đông máu, rối loạn vận mạch
• Bệnh cao huyết áp
• Bệnh máu(Hemophile, Leucemia, XHGTC …)

g.Các nguyên nhân ít gặp:

• Viêm thực quản:

• Viêm xước ở vùng 1/3 dưới thực quản và tâm vị,hay ở người trẻ, sau uống nhiều rượu
• Thường cấp tính: Nôn máu đỏ tươi dữ dội nhưng ko kéo dài
•  Nội soi cấp cứu: vùng thực quản đỏ rực, có những vết trợt nông rớm máu.

• Thoát vị hoành: ít gặp,chẩn đoán bằng nội soi
• Các loại u lành :U thần kinh, u cơ trơn.Thấy rõ trên nội soi
• Cần khám kĩ vùng răng miệng để phân biệt với chảy máu từ vùng  này(do chấn thương,sau PT…)
• Cần hỏi kĩ chế độ ăn của BN