nguyên tắc và phương pháp điều trị chảy máu do loét DD-TT

Chảy máu do loét dạ dày - tá tràng là một biến chứng đáng sợ trong cấp cứu nội, ngoại khoa. Tuy bệnh ngày càng giảm do chẩn đoán và điều trị sớm nhưng nếu nắm chắc nguyên tắc và phương pháp điều trị sẽ giúp bác sĩ hồi sức cấp cứu, ngoại khoa, nội khoa có chiến lược điều trị phù hợp

Câu 20: Trình bày nguyên tắc và phương pháp điều trị chảy máu do loét DD-TT.
Trả lời:
I.Đại cương:
  1.Định nghĩa: chảy máu do loét DD-TT là tình trạng xuất huyết tiêu hóa cao,đại thể do biến chứng của bệnh lý loét DD-TT khi ổ loét ăn vào các mạch máu trong thành dạ dày
  2.Nguyên nhân: ổ loét ăn thủng vào mạch máu,chảy máu ở mép ổ loét,chảy máu từ niêm mạc xung quanh ổ loét
II.Chẩn đoán:
 1.Lâm sàng :
•    Tiền sử loét DD-TT tái diễn nhiều lần
•    Xuất huyết tiêu hóa cao :nôn máu,ỉa phân đen
•    Các dấu hiệu âm tính của các bệnh lý khác: tăng áp lực tĩnh mạch cửa,sỏi mât
2.Cận lâm sàng :
•    Công thức máu :xác định tình trạng chảy máu
•    Nội soi cho chẩn đoán xác định
III.Điều trị:
 1.Nguyên tắc chung:
•    Xác định tình trạng chảy máu,mức độ chảy máu,để tiến hành hồi sức thích hợp
•    Xử lý nguyên nhân :điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa tùy từng trường hợp cụ thể
 2.Cụ thể:
•    Xác định tình trạng chảy máu:
-    Dựa vào lượng máu mất
-    Dựa vào mạch,huyết áp
-    Dựa vào công thức máu
•    Các thủ thuật cần làm:
-    Đặt 2 catheter TM (1 trung ương,1 ngoại vi) để truyền dịch,truyền máu,theo dõi CVP,lấy máu làm xét nghiệm cơ bản,phục vụ cho chẩn đoán và theo dõi
-    Oxy hỗ trợ (qua mask hoặc qua sonde mũi)
-    Đặt sonde dạ dày :theo dõi lượng máu,tình trạng chảy máu,giảm áp trong ổ bụng
-    Đặt sonde tiểu :theo dõi lượng nước tiểu,đánh giá lượng dịch truyền
-    Lập bảng theo dõi sát mạch,HA,CVP,lượng nước tiểu,dịch dạ dày
•    Hồi sức tích cực:thái độ khẩn trương,dựa vào tình trạng toàn thân,diễn biến chảy máu,lượng máu mất.Chảy máu nhẹ ko cần hồi sức,với chảy máu nặng và trung bình tiến hành :
-    Đặt BN nằm đầu ngang hoặc đầu thấp
-    Khôi phục lại khối lượng tuần hoàn: truyền máu hay dịch thay thế
    Nguyên tắc : mất bao nhiêu truyền bấy nhiêu.
    Truyền tới khi :mạch quay rõ,huyết áp tối đa :100-110 mmHg,Hct >20%.Hc >2 triệu
    Dịch truyền : dịch đẳng trương,máu
    Phương pháp:2/3 dịch đẳng trương và 1/3 máu.Nếu BN tiếp tục chảy máu,dùng dung dịch cao phân tử (albumin,Dextrane)
-    Thở oxy nếu có suy hô hấp :oxy mũi 5l/p.Đặt NKQ nếu BN có rối loạn tri giác do sốc mất máu
-    Thuốc chống trụy mạch
-    Thuốc giảm tiết dịch vị :omeprazol,pantoprazol
    Đối tượng nguy cơ cao(IIB,IA):80mg bonus truyền TM trong 72h,sau chuyển sang uống
    Đối tượng nguy cơ thấp (IIC,III) :uống 80mg/ngày
-    Sau hồi sức,Bn ổn định,theo dõi và chỉ định các phương pháp điều trị thích hợp
3.Phương pháp điều trị:
a.    Nội soi
•    Chỉ định :
o    Đối tượng nguy cơ cao: theo Forrest IIB,IA
o    Người già yếu, phụ nữ có thai
o    Điều kiện :huyết động ổn định,nhịn ăn >6h
•    CCĐ:
    Sốc,hôn mê
    K thực quản,dị dạng cột sống,bướu giáp,phồng Đm chủ
•    Kỹ thuật:     Tiêm xơ bằng Polydocanol 1-3%, Adrenalin 1/10000, Ethanol,xung quanh ổ loét hay cạnh mạch máu,tiêm lại lần 2 nếu chảy máu tái phát.
    Đốt điện,laser.clip cầm máu..
•    Ưu điểm :tận mắt thấy tổn thương để cầm máu,cầm máu nhanh,hiệu quả,tránh 1 cuộc phẫu thuật
•    Nhược điểm :
    Cần máy móc,phương tiện,trình độ phẫu thuật viên
    Chưa điều trị nguyên nhân
b.    Nội khoa
-    Chỉ định
o    Chảy máu lần đầu: nhẹ và trung bình 
o    Ổ loét non chưa có biến chứng 
o    BN già yếu , pn có thai 
-    Tiến hành 
o    Rửa dạ dày bằng nước lạnh
o    Truyền thuốc tĩnh mạch:Cimetidin,Omeprazol
o    Thuốc uống Maalox, Gastropulgite
o    Thuốc chống co thắt: Atropin,Baralgine 
        -Kết quả : 80% TH có thể ngừng chảy máu  
        -Thuốc chống lên men thối trong ruột:KS đường ruột,thụt tháo phân sớm
        -Nuôi dưỡng.Theo dõi diễn biến,điều chỉnh hướng điều trị kịp thời
c.    Ngoại khoa
•    Chỉ định:
o    Xuất huyết nặng,truyền máu trên 6 đơn vị mà huyết động k ổn định,CM kéo dài,CM tái phát cùng đợt nằm viện.
o    Những chỉ định trên mang tính tương đối,quan trọng là đánh giá :tình trạng chung của BN,sự bất ổn huyết động,sự đáp ứng với điều trị nội khoa 
•    Mục đích:cầm máu,điều trị triệt để loét
•    Tiến hành :
o    Giải thích bệnh nhân và người nhà bệnh nhân
o    Vô cảm
o    Đường mổ :trắng giữa trên và dưới rốn,dễ mở rộng,thăm dò,xử lý 
o    Thăm dò đánh giá tổn thương :xác định ổ loét 
o    Lựa chọn các phương pháp phẫu thuật phù hợp với tình trạng BN,ổ loét
•    Các phương pháp PT:  
o    Khâu cầm máu ổ loét    Chỉ định:chảy máu nặng,thể trạng yếu,cần PT nhanh. 
    Kỹ thuật :khâu ổ loét từ trong lòng DD-TT hoặc từ ngoài thanh mạc 
o    Cắt 2/3 dạ dày(vs loét xơ chai):cắt toàn bộ hang vị,môn vị,1phần thân vị.lấy bỏ ổ loét, rồi lập lại lưu thông DD-ruột theo kiểu:
    Kiểu Billroth I (nối tận-tận) nối phần DD còn lại với mỏm tá tràng
o    Kiểu Péan: khâu mỏm DD còn lại hẹp bớt 
o    Kiểu Von Haberer: để nguyên mỏm DD
o    Ưu: hợp với sinh lý tiêu hóa thức ăn bình thường ,biến chứng sau mổ ít hơn
o    Nhược:khó làm,ít dùng trong cấp cứu
    Kiểu Billroth II: (nối tận-bên)đóng kín mỏm tá tràng sau đó nối phần DD còn lại với quai hỗng tràng đầu tiên, qua mạc treo đại tràng ngang or trước đại tràng ngang
o    Finsterer: Khâu hẹp bớt mỏm DD 
o    Polya: để nguyên mỏm DD 
o    Ưu: dễ làm hơn
o    Nhược: t/ăn xuống DD-ruột nhanh hơn,ko giống sinh lý bt,hc Dumping nhiều hơn
o    Cắt cực trên DD:
    Nếu ổ loét nằm sát tâm-phình vị chảy máu
     Cắt cực trên rồi nối kiểu Sweet or kiểu Double tract
    Kỹ thuật khó,ít làm trong cấp cứu
o    Cắt ¾ DD:ổ loét lớn,xơ chai ở phần cứng bờ cong nhỏ
o    Cắt toàn bộ DD: loét lan rộng, khó xđ tổn thương K hay loét lành tính,hiếm thực hiện
o    Cắt dây thần kinh X: 
    Mục đích:loại trừ cơ chế tiết dịch do TK 
    Kỹ thuật :
-Cắt 2 dây X toàn bộ,cắt hang vị nếu ổ loét dễ lây,nối vị tràng
-Cắt 2 dây X toàn bộ,khoét bỏ ổ loét,tạo hình môn vị
-Cắt 2 dây X toàn bộ,khâu cầm máu ổ loét,tạo hình môn vị
-Cắt dây X chọn lọc 
- Cắt dây X siêu chọn lọc 
Kết luận :tùy tình trạng BN,khả năng gây mê-hồi sức,để tiến hành các phẫu thuật thích hợp nhằm cầm máu và điều trị triêt để