Những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng hẹp môn vị do loét DD-TT.

Câu 23: Trình bày những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng hẹp môn vị do loét DD-TT.
Trả lời :
  I.Đại cương:

1. Định nghĩa:hẹp môn vị (HMV) là hội chứng chỉ tình trạng rối loạn  lưu thông dịch và khí từ dạ dày xuống tá tràng do các nguyên nhân làm hẹp khẩu kính của môn vị,dẫn đến thức ăn,dịch vị ứ đọng ở dạ dày ko xuống được ruột
2. Nguyên nhân:biến chứng của loét DD-TT,ung thư DD,u tá tràng,phì đại cơ môn vị
3. Dịch tễ: hay gặp ở nam giới,người già

 II.Chẩn đoán:
    HMV thường được tiến triển tuần tự qua 3 giai đoạn nếu ko được chẩn đoán và điều trị kịp thời.Mới đầu các triệu chứng xuất hiện đột ngột,từng đợt,rồi mất đi cũng đột ngột dưới tác dụng của điều trị nội khoa.Về sau,xuất hiện thường xuyên và tăng dần
 1.Tiền sử:

• Chẩn đoán và điều trị loét DD-TT nhiều năm nhưng ko triệt để hoặc ko điều trị
• Các đợt đau tăng lên ko đáp ứng với thuốc điều trị
• Có 1 số ít biểu hiện HMV cấp tính như trong hội chứng Reichman:

• Đau sớm,đau dữ dội,đau tăng nhanh
• Nôn sớm,nôn nhiều,chảy nước bọt nhiều

 2.Giai đoạn đầu:

1. Lâm sàng

• Cơ năng : nghèo nàn

• Đau bụng: trên rốn, sau ăn, thường về đêm và tăng dần.
• Nôn: có khi có, có khi ko, thường là cảm giác đầy bụng hay buồn nôn.

• Toàn thân và thực thể : ít thay đổi
• Điều trị nội khoa có thể giảm hẳn các triệu chứng nhưng sẽ xuất hiện lại nếu điều trị ko triệt để
• Ở giai đoạn này,các triệu chứng lâm sàng ko đặc hiệu,chẩn đoán phải dựa vào nội soi
  1. Cận lâm sàng
• Xét nghiệm làm được ngay : CTM,HSM,điện giải đồ chưa có rối loạn
• Chẩn đoán hình ảnh :

• Nội soi dạ dày bằng ống mềm: Rửa sạch DD trước khi nội soi

• DD ứ đọng nhẹ,phù nề vùng môn vị,lỗ môn vị co thắt,đưa ống soi hơi khó nhưng vẫn qua được.
• Có thể thấy h/ảnh ổ loét tiến triển, bờ gồ cao, đáy khoét sâu,niêm mạc nề đỏ
• Sinh thiết gửi GPB khi nghi ngờ tổn thương ung thư

• XQ : chụp DD có thuốc cản quang,chụp hàng loạt,tư thế đứng

• Hình ảnh cơ bản và sớm nhất là hiện tượng tăng sóng nhu động, xuất hiện từng đợt.DD co bóp nhiều hơn và mạnh hơn.
• Dấu hiệu ứ đọng nhẹ :thuốc qua môn vị chậm

• Hút dịch dạ dày :

• Hút buổi sớm,lúc đói :

• Hiện tượng đa tiết :lượng dịch vị > 100ml
• Hiện tượng đa toan : nồng độ acid >84 mEq/l

• Hút vào buổi chiều,hoặc sau ăn 6h : còn ít cặn thức ăn

  3.Giai đoạn tiến triển
       a.Lâm sàng:

• Cơ năng :

• Đau bụng :muộn sau ăn 2-3h, lúc đầu đau từng cơn,cuộn bụng,  sau đó các cơn đau liên tiếp nhau.Đau làm BN ko dám ăn.
• Nôn: nôn ngày càng nhiều, nôn ra dịch ứ đọng của dạ dày màu xanh đen,nôn ra thức ăn mới lẫn cũ.Nôn được thì BN đỡ đau,có khi đau quá BN tự móc họng cho nôn

• Toàn thân:

• Da xanh,người gầy,da khô,mất nước
• BN gầy sút nhanh,đái ít,táo bón

• Thực thể :

• Óc ách lúc đói:

• Là dấu hiệu có giá trị , gặp thường xuyên
• Lúc đói (thường buổi sáng chưa ăn gì ) lắc bụng nghe rõ tiếng óc ách.
• Biểu hiện có ứ đọng nước dạ dày

• Dấu hiệu sóng nhu động:

• Xuất hiện tự nhiên hay sau khi kích thích(búng nhẹ lên thành bụng)
•  Sóng bắt đầu từ dưới sườn T chuyển dần về phía P, vùng môn vị, đôi khi nghe thấy tiếng ùng ục kết thúc một sóng nhu động
• Xuất hiện từng đợt

• Dh Bouveret: đặt lòng bàn tay lên trên rốn sẽ thấy căng lên từng lúc
• Bụng lõm lòng thuyền :

• Trên rốn phồng,dưới rốn lép kẹp
• Da thành bụng mỏng,nhăn nheo, có thể nắn thấy cột sống ở phía sau
• Dấu hiệu này sau ăn càng rõ

      b.Cận lâm sàng

• Xét nghiệm cơ bản : CTM có cô đặt máu,Hct tăng,có thể có rối loạn điện giải
• Chẩn đoán hình ảnh:

• XQ: Chụp dạ dày cản quang hàng loạt,tư thế đứng

• H/ảnh tuyết rơi: do baryt rơi từ từ qua lớp nước ứ đọng
• DD giãn to,đáy sa thấp, giảm nhu động, tạo hình chậu 3 mức:baryt-dịch-hơi
• Sóng nhu động:nhiều và mạnh chứng tỏ cơ dạ dày còn tốt. Xen kẽ có đợt DD ì ra ko co bóp, thuốc cản quang xuốngTT rất ít hoặc ko xuống
• Ứ đọng trong DD: sau 6-12h chụp lại,thuốc vẫn trong DD khá nhiều

• Nội soi

• DD ứ đọng , nhiều dịch nâu có cặn thức ăn.
• DD giãn,hang môn vị phù nề, lỗ môn vị thắt nhỏ, đưa ống soi khó qua, phải bơm căng và cố đẩy mới xuống
• H/ảnh ổ loét có thể thấy ở trước môn vị, ngay môn vị, hay hành tá tràng, niêm mạc nề đỏ. Nếu loét sau HTT hay ở D2,ống soi qua lỗ MV mở rộng,HTT giãn rồi mới đến chỗ chít hẹp.

• Hút dịch dạ dày :màu xanh đen lẫn thức ăn chưa tiêu hóa

4.Giai đoạn cuối: Tr/ch điển hình, chẩn đoán dễ dàng
     a.Lâm sàng :

• Cơ năng :

• Đau bụng: liên tục,nhẹ hơn 2 gđ trên, có khi ko đau hay chỉ đau ít
• Nôn: ít hơn, nhưng mỗi lần nôn, ra rất nhiều nước ứ đọng và thức ăn những bữa trước. Chất nôn có mùi thối; thường móc họng cho nôn

• Toàn thân :suy sụp rõ

• Mất nước, gầy còm, mặt hốc hác,da nhăn nheo.
• Dh nhiễm độc kinh niên :lơ mơ ( ure huyết cao ), co giật(hạ Ca máu)

• Thực thể :

• DD giãn to, xuống quá mào chậu, có khi chiếm gần hết ổ bụng
•  Bụng chướng toàn bộ, lắc óc ách lúc đói. DD mất trương lực, ko còn co bóp dù kích thích

b.Cận lâm sàng

• Xét nghiệm cơ bản :

• Cô đặc máu,rối loạn điện giải nặng,kiềm chuyển hóa,nito máu tăng
• Rối loạn thể dịch là vấn đề quan trọng để tiên lượng bện

• Chẩn đoán hình ảnh:

• XQ :Chụp DD cản quang hàng loạt

• Hình ảnh tuyết rơi, DD hình chậu rõ rệt.
• DD ko còn sóng nhu động hoặc rất yếu ớt
• Sau 12-24h chụp vẫn còn baryt trong DD.

• Nội soi: DD giãn to, ứ nhiều dịch nâu, niêm mạc viêm đỏ do ứ đọng. Môn vị chít hẹp hoàn toàn, ko đưa ống soi qua được.