CHẨN ĐOÁN COPD
Định nghĩa: Bệnh phổi tắc ngẽn mạn tính là tình trạng bệnh có hạn chế thông khí mà không có khả năng hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế thông khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi do các phân tử hoặc khí độc hại
1. 2. Lâm sàng:
Ø Yếu tố nguy cơ:
- Hút thuốc lá, thuốc lào
- Phơi nhiễm kéo dài với bụi hô hấp ở môi trường làm việc: mỏ than, công nghiệp dệt, xi măng và thép
- Ô nhiễm môi trường
- Yếu tố vật chủ: tăng phản ứng đường thở, giảm phát triển phổi, kích thước tiểu phế quản nhỏ, tăng hoạt đông elastase, giảm chức năng antiprotease
- Nhiễm khuẩn (virus)
Ø Cơ năng: BN đến khám vì ho, khạc đờm khó thở
- Ho: ho nhiều về buổi sáng, ho cơn hoặc ho thúng thắng, có thể kèm theo khạc đờm hay không
- Đờm: trong, nhầy dính, nếu bội nhiễm thì đờm vàng đục, bẩn, có thể có mùi thối
- Khó thở: xuất hiện dần dần, xuất hiện cùng với ho hoặc sau ho 1 thời gian, lúc đầu khó thở khi gắng sức về sau khó thở liên tục
- Type A: Khó thở nhiều, người gầy, thiếu oxy máu lúc nghỉ ít
- Type B: Khó thở ít, người béo, thiếu oxy máu tăng CO2 nhiều.
Khám lâm sàng:
- Kiểu thở: thở mím môi nhất là khi gắng sức
- Sử dụng cơ hô hấp phụ, có thể hô hấp nghịch thường
- Lồng ngực hình thùng
- Dấu hiệu
- Dấu hiệu
- Gõ vang: khi giãn PN nhiều
- Nghe: tiếng tim mờ, rì rào PN giảm. Có thể có rale rít ngáy, nếu GPN nhiều có thể thaýy ral nổ, ral ẩm
Dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổ và suy tim phải:
- Mắt lồi như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp
- Tim nhịp nhanh, có thể LNHT, có thể ngựa phi P tiền tâm thu, T2 mạnh, tiếng click tống máu, rung tâm thu ổ van ĐMP.
- Dấu hiệu Carvallo: thổi tâm thu dọc bờ trái xương ức tăng lên khi hít vào
- TM cổ nổi đậptheo nhịp tim
- Gan to, đau vùng gan
- Phù chân cổ chướng
Đợt cấp:
- Nguyên nhân thúc đẩy: phần lớn là nhiễm khuẩn [VR (50%), VK ( S.pneumoniae, H. influenzae và M.Catarrhalis) ] và ô nhiễm không khí. Hiếm gặp: tắc mạch phổi, TKMP, suy tim trái, loạn nhịp , rối loạn chuyển hoá, nhiễm trùng.
- Ho khạc đờm nặng lên, đờm vàng đục, có thể sốt, khó thở tăng lên
Cận lâm sàng:
Ø Chức năng hô hấp: chẩn đoán xác định tắc nghẽn và đánh giá mức độ nặng
- Chỉ định:
+ Ho khạc đờm kéo dài:
+ Hút thuốc lá và trên 45 tuổi
- Biểu hiện:
+ Giảm FEV1< 80%, FEV1/VC< 70%,
+ Tăng thể tích cặn RV, thể tích cặn chức năng FRC
+ Tắc nghẽn đường thở nhỏ: FEF25-75% giảm hoặc V25, V50, V75 giảm
- Test hồi phục PQ với thuốc giãn PQ (xịt 400mg salbutamol): âm tính
- Test hồi phục PQ với corticoid: sau điều trị 6tuần đến 3 tháng corticoid xịt đo lại CNHH, đây là tiêu chí để xem xét dùng corticoid kéo dài
Ø Khí máu động mạch:
- Giai đoạn sớm: chỉ giảm PO2
- Giai đoạn muộn:
+ Typ A: PO2 giảm nhẹ hoặc vừa (thường > 65mmHg), PCO2 bình thường hoặc giảm nhẹ
+ Typ B: giảm đáng kể PO2, tăng PCO2 mạn tính
Ø X quang phổi thẳng:
- Giai đoạn đầu: đa số bình thường, hoặc có thể thấy hình ảnh phổi bẩn
- Lồng ngực giãn: tăng khoảng sáng trước, sau tim vòm hoành bị đẩy xuống, xương sườn nằm ngang. 1 số trường hợp có thể thấy vòm hoành phẳng hoặc vòm hoành đảo
- Hình ảnh dày thành PQ
- Hình ảnh bóng khí, kén khí
- Các mạc máu ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết hợp với hình ảnh căng giãn phổi
- Cung động mạch phổi nổi, đập, kích thước động mạch phổi ngoại vi thon lại nhanh chóng. Đường kính ĐMP thùy dưới P >16 mm là dấu hiệu tăng áp lực ĐMP
- Tim dài và thong giai đoạn cuối tim to toàn bộ
Ø CT scanner: chụp lớp mỏng 1 mm, độ phân giải cao
- Giãn phế nang trung tâm tiểu thuỳ
- Giãn phế nang toàn tiểu thuỳ
- Giãn phế nang cạnh vách, bóng khí
Ø Điện tâm đồ: xác định biến chứng TPM
- P phế II, III, aVF
- Trục phải: ít nhất 2 trong 5: (1)Trục phải, alpha > 110 độ; (2) R/S ở V5, V6 < 1; (3) Sóng S chiếm ưu thế ở D1 hoặc bloc nhánh phải không hoàn toàn, (4) P > 2mm ở DII, (5)T đảo ngược ở V1 – V4 hoặc V2 và V3
Ø Siêu âm tim: tăng áp động mạch phổi
Chẩn đoán giai đoạn COPD:theo GOLD-2003
Chẩn đoán mức độ nặng của đợt cấp COPD:
- Mức độ nhẹ: khó thở khi đi lại, đối thoại được, nhịp thở < 20 lần/phút, M , 100l/ phút, Sa02 > 95%, khí máu bình thường
- Mức độ trung bình: khó thở khi nói, nói từng câu, kích thích nhẹ, thở 20 – 25l/ phút, có co kéo nhẹ cơ hô hấp, M 100 – 120l/ phút, Sa02 91 – 95%, tăng nhẹ CO2 45 – 50mmHg, pH 7,3 – 7,38
- Mức độ nặng: khó thở khi nghỉ, nói từng từ, kích thích nhiều, thở 25 – 30l/ phút, co kéo cơ hô hấp rõ, M > 120l/ phút, Sp02 85 – 90%, Pa02 40 – 60mmHg, PCO2 50 – 60mmHg, pH 7,25 – 7,3
- Mức độ nguy kịch: thở ngáp hoặc khó thở dữ dội, không nói được, ngủ gà, hôn mê, thở > 30l/ phút, nhịp chậm, rối loạn, hô hấp nghịch thường, SpO2 < 40mmHg, PaCO2 > 60mmHg, pH < 7,25
DIỀU TRỊ COPD
Điều trị chung:
- Chỉ có bỏ TL và bổ sung oxy kéo dài ở BN COPD giảm oxy máu mạn tính có thể thay đổi diễn biến tự nhiên của bệnh.
- Bỏ thuốc lá: Là biện pháp quan trọng vì làm giảm triệu chứng, ngừng tiến triển mất chức năng phổi. Phương pháp hiệu quả: tư vấn, điều trị thay thế nicotine, can thiệp hành vi (cá nhân hoặc nhóm), điều trị thuốc (Bupropion và nortriptyline)
- Tiêm phòng hàng năm vaccin cúm, phế cầu làm giảm tỷ lệ tử vong
- Phục hồi chức năng hô hấp bằng tập luyện. Đi bộ cải thiện khả năng dung nạp gắng sức. Luyện tập hô hấp cải thiện sự co cơ hô hấp.
Điều trị COPD giai đoạn ổn định:
Thuốc giãn phế quản:
- Nên chỉ định, thậm chí khi test hồi phục PQ âm tính, vì đáp ứng giãn phế quản thay đổi theo thời gian
- Thuốc dùng theo triệu chứng và giai đoạn bệnh:
+ Giai đoạn 1 -> 4:dùng thuốc tác dụng ngắn (Albuterol) để kiểm soát triệu chứng
+ Giai đoạn 2 -> 4 có triệu chứng: dùng thuốc tác dụng kéo dài hàng ngày
- Cách dùng:
+ Thuốc tác dụng ngắn: xem phần điều trị đợt cấp
+ Thuốc tác dụng kéo dài: tiotropium (kháng cholinergic) là lựa chọn hàng đầu (1nang/ 1 lần/ ngày) hoặc cường beta 2 kéo dài (Salmeterol 2 nang/ 12 h hoặc formoterol 1 nang/ 12h)
+ Nếu kiểm soát không đủ với 1 loại thuốc -> nên kết hợp 2 loại kháng cholinergic và cường beta 2)
+ Nếu không kiểm soát được với liều tối đa, có thể dùng theophyline, liều thay đổi từng bệnh nhân, duy trì nồng độ thuốc huyết thanh từ 8 – 12mg/ dl
- Đường dùng: có 3 loại: (1) khí dung, (2) bình xịt định liều và (3) bình hít bột khô.
Corticoid:
- COPD có liên quan đáp ứng viêm của mô -> điều trị chống viêm có thể cải thiện triệu chứng và tiến triển bệnh.
- Bệnh nhân có wheezing tái phát nhiều lần, đáp ứng cấp rõ rêt với thuốc giãn phế quản đường uống (tăng > 20% FEV1), bạch cầu ái toan trong đờm có thể là COPD có VPQ thể hen, BN này đáp ứng tốt corticoid
- Corticoid đường uống nên tránh ở COPD ổn định, nếu phải dùng: dùng liều thấp nhất có thể và dùng cách ngày
- Corticoid đường hít có tác dụng hiệu quả trên viêm đường thở: giảm triệu chứng hô hấp -> chỉ định cho COPD giai đoạn 3, 4 - những người thường xuyên có đợt cấp
- Tác dụng phụ đường uống: tăng cân, loãng xương, THA, ĐTĐ, nhiễm khuẩn nặng. Tác dụng phụ đường hít ít hơn.
GĐ0 | GĐ 1 | GĐ 2 | GĐ 3 | Giai đoạn 4 |
Tránh yếu tố nguy cơ, tiêm phòng cúm | ||||
| Dùng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần | |||
| Điều trị thường xuyên với một hoặc nhiều thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài | |||
| Thêm corticoid đường hít nếu nhiều đợt cấp tái phát | |||
| oxy dài hạn nếu suy hô hấp mạn tính. Xem xét điều trị phẫu thuật |
Điều trị COPD đợt cấp:
- Quyết định đầu tiên là liệu đợt cấp phải điều trị nội trú hay ngoại trú. CĐ nhập viện:
+ Đòi hỏi liều tối đa để kiểm soát triệu chứng
+ Thay đổi ý thức
+ Khó thở khi nghỉ ngơi
+ Nhịp thở > 25 l/ phút
+ Mạch > 110 l/ phút
+ Tím tăng lên
+ Sử dụng cơ hô hấp phụ
+ Các yếu tố khác: tình trạng bệnh kèm theo, điều kiện y tế, khả năng BN và khả năng tiếp cận dịch vụ y tế.
- Kháng sinh:
+ Đợt cấp thường do yếu tố thúc đẩy là nhiễm khuẩn đường hô hấp (do VR, VK hoặc cả 2)
+ Tuổi cao, bệnh nặng và có bệnh phối hợp, yếu tố gây bệnh có xu hướng kháng thuốc -> kháng sinh phổ rộng, nuôi cấy đờm là cần thiết trong các trường hợp nặng.
+ BN với triệu chứng VPQm đơn giản (FEV1 > 50%), không có viêm phổi, điều trị theo kinh nghiệm với ampicilin, tetracyclin hoặc trimethoprim sulfamethoxazole là đủ
+ Ở BN FEV1 < 50%, nhiều chủng H. influenzae, Moraxella catarrhalis và S.pneumoniae kháng betalactam, và VK đường ruột và Pseudomonas gặp nhiều hơn, khi đó, quinolone hoặc betalactam phối khợp với ức chế betalactamase, cephalosporin thế hệ 2 hoặc macrolide thế hệ 2 có thể cần thiết.
- Thuốc giãn phế quản:
+ Dùng cho đọt cấp đầu tiên là thuốc cường beta 2 tác dụng ngắn (Salbutamol, Terbutalin), vì tác dụng khởi phát nhanh. Khỏi liều 4 nang cứ 4 giờ. BN không đáp ứng, liều tăng lên 3 – 8 nang cứ 2 giờ.
+ Ngay sau khi dùng cường beta 2 tác dụng ngắn, điều trị kháng cholinergic đường hít nên bắt đầu hoặc tăng liều. Liều thường 3 – 4 nang (có thể 5 – 8 nang) cứ 3 – 4 giờ. Thuốc khởi phát tác dụng chậm hơn cường beta 2 nhưng thời gian tác dụng dài hơn.
- Corticoid:
+ Có lợi ích rõ trong đợt cấp COPD nhưng có nhiều TD phụ
+ Nên điều trị khi:
Ø Đang điều trị corticoid uống hoặc hít
Ø Mới dùng corticoid đường uống
Ø Đáp ứng trước đó với corticoid đường uống hoặc xịt
Ø Không đáp ứng với thuốc giãn phế quản
Ø Sp02 < 90% hoặc lưu lượng đỉnh < 100l/ phút
+ Liêu 0,6 – 1mg/ kg/ ngày
- Thở oxy và thông khí nhân tạo:
+ Đợt cấp COPD thường có tăng PCO2 và giảm PO2.
+ Bổ sung oxy với mục tiêu duy trì Sp02 90 – 92% đủ duy trì cung cấp oxy cho mô mà hạn chế tối thiểu nguy cơ tăng PCO2.
+ BN tăng PCO2, pH máu < 7,35 bất chấp thuốc giãn phế quản, hỗ trợ thông khí không xâm nhập nếu BN hợp tác (CiPAP, BiPAP) hoặc đặt ống thở máy cần được xem xét.
Điều trị COPD giai đoạn rất nặng:
- COPD giai đoạn 4 có tăng áp ĐM phổi và suy tim phải, điều trị hướng đến các hậu quả RL huyết động
- Lợi tiểu dùng để điều trị phù, tuy nhiên cần tránh giảm K do dùng lợi tiểu kéo dài
- Sử dụng oxy kéo dài:
+ Giảm ôxy máu mạn tính gây đa hồng cầu thứ phát, góp phần hạn chế vận đông, tăng áp ĐM phổi, suy tim phải. Hậu quả này có thể giảm, thậm chí sửa chữa bằng sử dụng oxy ở mức vừa đủ duy trì Sp02 khoảng 90%.
+ Mục đích: duy trì PaO2 60 – 80mmHg, điều này đủ khi bổ sung oxy liều 2l/ phút qua sonde mũi.
+ Chỉ định: PaO2 < 55mmHg hoặc PaO2 < 59 mmHg mà có 1 trong các biểu hiện sau: (1) phù ngoại vi (biểu hiện tâm phế mạn), (2) hematocrit > 55% hoặc (3) trên ECG có hình ảnh P phế.
+ Bổ sung oxy tối thiểu 15h/ ngày đủ để ngăn ngừa hậu quả giảm oxy máu mạn. Tuy nhiên sự sống còn cải thiện đáng kể khi duy trì oxy 24/ 24h
- Hỗ trợ thông khí dài hạn:
+ Thông khí áp lực dương không xâm nhập ngắt quãng đã được sử dụng và cho thấy sự cải thiện ở một số nghiên cứu, ngay cả khi chỉ thông khí hỗ trợ vài giờ vào đêm.
+ Khi hỗ trợ thông khí: cơ hô hấp được nghỉ ngơi và trao đổi khí được cải thiện.
- Phẫu thuật:
+ Điều trị phẫu thuật cắt bỏ nhu mô phổi bị giãn phế nang cho phép vùng ít bị ảnh hưởng hoặc chức năng tương đối bình thường giãn nở bù, giảm thể tích khí cặn, cải thiện chức năng hô hấp.
+ Bệnh nhân trẻ tuổi COPD giai đoạn rất nặng, FEV1 < 20%, tăng CO2, giãn phế nang toàn bộ trên CT và tăng áp ĐM phổi, ghép phổi là điều trị lý tưởng.
Tin nổi bật
- Phân loại các thương tổn GP trong CTSN và thái độ xử trí CTSN nặng
19/04/2015 - 15:53:33
- Chẩn đoán và nguyên tắc xử trí máu tụ ngoài màng cứng do chấn thương
19/04/2015 - 15:47:52
- Chẩn đoán và nguyên tắc xử trí các biến chứng của vỡ nền sọ
19/04/2015 - 15:38:52
- Nguyên tắc chẩn đoán và thái độ xử trí vết thương sọ não hở
19/04/2015 - 15:31:55
- Các phương pháp chẩn đoán xác định u não bán cầu đại não
19/04/2015 - 15:23:20
- Nguyên tắc điều trị hội chứng tăng áp lực nội sọ
19/04/2015 - 15:15:31