Các bài giảng ngoại khoa, thiên về lâm sàng

Đây là một tài liệu bổ ích cho tất cả các sinh viên khi đi học lâm sàng ngoại khoa... Là tài liệu tham khao có giá trị cho các tân bác sĩ khi ôn thi nội trú hệ ngoại

 CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA  

MỤC LỤC 

I.  CHẤN THƯƠNG – BỎNG – THẦN KINH 

     1.  Cách làm bệnh án_____________________________

2.  Chèn ép khoang________________________________________

3.  Sơ cứu gãy xương hở________________________________

4.  1 số khái niệm trong gãy xương___________________________

5.  Cách đo chi thể _______________________________________

6.  Gãy xương bánh chè____________________________________

7.  1 số phương tiện trong chẩn chấn thương chỉnh hình_______ 

8.  Gãy xương cẳng chân __________________________________ 

9.  Gãy xương cẳng chân __________________________________

10.  Gãy xương cẳng chân_____________________

11.  Gãy 2 xương cẳng tay__________________________________

12.  Gãy trên lồi cầu xương cánh tay______________________ 

13.  Gãy trên lồi cầu xương cánh tay _____________________ 

14.  Gãy liên mấu chuyển  _____________________________ 

15.  Gãy liên mấu chuyển ________________________________

16.  Gãy thân xương đùi________________________________

17.  Gãy WEBER  ___________________________________

18.  Gãy liên lồi cầu đùi_________________________________ 

19.  Bệnh án bỏng _____________________________________ 

20.  Bỏng điện________________________________________

21.  Điều trị bỏng______________________________________

22.  Khám chấn thương sọ não_______________________

II.  KHOA THẬN TIẾT NIỆU 

1.  Bí tiểu  _________________________________________ 

2.  Khám thận – tiết niệu________________________________ 

3.  Thận đồ - ASP – UIV__________________________________

4.  U bàng quang ______________________________________ 

5.  Cơ quan sinh dục nam ________________________________ 

6.  Phẫu thuật bàng quang – dẫn lưu bàng quang_____________ 

7. Chấn thương thận_______________________________

8.  Sỏi hệ tiết niệu_________________________________ 

9.  Sỏi thận _____________________________________________

10.  ASP ______________________________________________ 

11.  Sỏi niệu quản ________________________________________

III. KHOA LỒNG NGỰC 

1.      Dẫn lưu ngực  ___________________________________ 

2.  Viêm tắc động mạch chi mãn tính______________________ 

3.  Tắc mạch cấp  ______________________________________ 

4.  Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới________________________ 

5.  Chấn thương động mạch________________________________

6.  Giãn tĩnh mạch nông chi dưới ___________________________ 

7.  Kháng đông___________________________________________

8.  Vết thương ngực kín__________________________________

9.  Vết thương ngực hở___________________________________

10. Một số bệnh lý của động mạch_________________________ 

11.  Khám hệ thống mạch máu_____________________________

12.  Phẩu thuật mạch máu đùi – khoeo______________________

13.  Xét nghiệm về hàm lượng khí trong máu__________________ 

IV. TIÊU HÓA –CẤP CỨU BỤNG – NGOẠI NHI 

1.  Sỏi mật_________________________________________

2.  Sỏi mật ___________________________________________ 

3.  Viêm ruột thừa cấp____________________________________ 

4.  Abcess ruột thừa_____________________________________

5.  Thủng tạng rỗng______________________________________

6.  Viêm ruột thừa______________________________________

7.  Hội chứng tắc ruột___________________________________ 

8.  Abcessgan___________________________________________ 

9.  K dạ dày___________________________________________

10.  Ung thư gan nguyên phát______________________________ 

11.  Xử trí tăng áp tĩnh mạch cửa__________________________ 

12.  Các cơn đau_______________________________________ 

13.  Ống sonde - ống dẫn lưu______________________________ 

14.  Tắc ruột sau mổ_____________________________________

15.  Phẩu thuật hậu môn trực tràng_________________________ 

16.  Ống dẫn lưu Kerl__________________________________ 

17.  Tiên lượng viêm tụy cấp_______________________________ 

18.  Theo dõi điều trị sau mổ gan mật________________________ 

19.  Những bài ngoại nhi của thầy Vũ: ______________________

i.  Tắc ruột sơ sinh_____________________________________ 

ii. Hirschprung  _________________________________ 

iii. Dị tật bẩm sinh vùng rốn_________________________

iv.  Teo thực quản bẩm sinh_____________________________ 

v.  Thoát vị cơ hoành bẩm sinh____________________________ 

vi. Hẹp phì đại môn vị___________________________________ 

vii. Ống phúc tinh mạc___________________________________ 

viii. Dị dạng đường mật bẩm sinh___________________________ 

I.  CHẤN THƯƠNG CHỈNH 

HÌNH- BỎNG 

CÁCH LÀM BỆNH ÁN 

I.  Hành chính:  

Chú ý giới, tuổi bệnh nhân. 

II.  Bệnh sử: 

1.  Lý do vào viện: triệu chứng, biến chứng (triệu chứng chủ quan của bệnh nhân) 

Ví dụ:    

·  Gãy cánh tay: bệnh nhân đau, không dạng được. 

·  Tổn thương thần kinh quay: không duỗi được cổ bàn tay. 

·  Gãy 2 xương cẳng tay: không sấp ngửa tay được. 

   2.  Quá trình bệnh lí: 

  - Thời gian chấn thương 

  à- Cơ chế chấn thương: bị té như thế bào? đập vào vị trí nào trên cơ thể?...   liên quan vấn đề chẩn đoán và xử lí 

  - Tình trạng bệnh nhân sau chấn thương? 

  - Sơ cứu như thế nào? 

  - Vào viện sau chấn thương bao lâu ?(mấy giờ?) Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện? 

  - Bệnh nhân đã được chẩn đoán và hướng xử trí, xét nghiệm hỗ trợ? 

  - Diến biến sau xử trí? (toàn thân? tại vị trí tổn thương? nhiễm trùng?...). 

  3.   Tiền sử: 

  - Toàn thân:  

    + Liên quan chuyển hoá canxi (cường cận giáp, suy thận, bệnh lý tuyến giáp...) 

             + Nằm lâu: loãng xương. 

  - Tại chỗ:  

    + Gãy xương do chấn thương trên 1 xương đã có bệnh lí trước đó (viêm xương, u, nang xương…). 

III.  Thăm khám hiện tại: 

-  Toàn thân 

-  Vùng gãy xương 

+ Cơ năng 

+ Thực thể: nhìn, sờ, gõ (gõ dồn từ xa), đo vận động (chủ động). -  Chi chấn thương 

IV.  CLS: 

Chủ yếu là XQ:    

    + Phải thấy rõ 2 khớp trên và dưới ổ gãy 

    + Chụp ít nhất 2 tư thế: thẳng, nghiêng. 

Đọc phim XQ: 

   * Thẳng:    

-  Vị trí ổ gãy. 

-  Di lệch trong _ ngoài  

-  Nếu là gãy 2 xương cẳng tay thì 2 xương gãy về cùng 1 phía hay khác phía để đánh 

giá tình trạng màng liên xương. 

* Nghiêng:   

1.  Vị trí ổ gãy. 

2.  Di lệch trước _ sau… 

V.  Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đoán: 

1.  Tóm tắt: 

  + Các triệu chứng chính (cơ năng, thực thể, cận lâm sàng) 

  + Hội chứng 

·  Lưu ý:   Không có hội chứng gãy xương. 

Không có chẩn đoán sơ bộ. 

2.  Chẩn đoán:   rõ ràng.à 

3.  Biện luận:  

a)  Triệu chứng:   giải thích triệu chứng dựa vào cơ chếà 

Ví dụ: 

-  Cơ chế trực tiếp thường gây gãy xương phức tạp ( tuy nhiên ở tuổi trưởng thành, do 

xương rắn chắc nên có thể gãy đơn giản ) 

-  Cơ chế gián tiếp thường gây gãy xương đơn giản. 

b)  Biến chứng có thể xảy ra: 

·  Lúc vào viện:  

-  Choáng chấn thương ( do gãy hở phức tạp ). 

-  Chèn ép khoang (CEK):  

o  Là biến chứng vô cùng nguy hiểm 

o  Thường xảy ra khi gãy xương cẳng chân, xương cẳng tay trong trường hợp 

gãy cả 2 xương, gãy phức tạp, có di lệch (càng di lệch thì càng CEK do bó 

mạch TK càng bị khúc khuỷ nhiều). 

·  Hậu phẫu: 

-  Nhiễm trùng 

c)  Thái độ xử trí: 

·  Sơ cứu: phải hỏi kĩ bệnh nhân để phát hiện sơ cứu đúng hay sai, nếu sai thì có thể gây 

di lệch thứ phát, choáng… 

Ví dụ: gãy 2 xương cẳng tay, sơ cứu ban đầu phải dùng nẹp (tốt nhất là nẹp Cramer), hoặc 

dùng tay lành đỡ lấy tay bị gãy, tuyệt đối không treo tay bệnh nhân mà không cố định trước 

để tránh làm di lệch thứ phát. 

·  Xử lý thực thụ: Tuỳ vào vị trí mức độ tổn thương và tình trạng bệnh nhân mà áp dụng 1 trong 2 phương 

pháp: điều trị bảo tồn hay phẫu thuật. 

Ví dụ: Gãy 2 xương cẳng tay thì Phẫu thuật được ưu tiên hàng đầu  do mục đích điều trị là 

phải bảo toàn cơ năng (sấp, ngửa), muốn vậy phải: 

  + Đảm bảo độ  cong của xương quay. 

  + Khớp cổ tay và khuỷ tay phải cùng 1 bình diện (cùng sấp hoặc cùng ngửa). 

  + Màng liên cốt phải tốt. 

Chỉ có PT mới đáp ứng được các yêu cầu trên. 

** Lưu ý: trong gãy 2 xương cẳng tay, bó bột theo nguyên tắc: 

    + Gãy càng cao càng bó ngửa, gãy càng thấp càng bó sấp (tuân theo tác 

dụng của các cơ cẳng tay). 

    + Đoạn gãy xa phải theo đoạn gãy gần. 

CHÈN ÉP KHOANG - CẤP CỨU NGOẠI KHOA 

(Compartment syndrome) 

Thầy Phúc 

1.  Nguyên nhân, cơ chế: 

Cơ chế: 

-  Tăng thể tích vật chứa trong khoang: máu, dịch, xương di lệch, bầm dập mô mềm 

-  Giảm thể tích khoang: bó bột chặt or khâu kín cân cơ quá 

dễ chèn ép khoang.à Khoang ít thay đổi kích thước và có độ chun giãn thấpà

Nguyên nhân chèn ép khoang: 

-  Bên ngoài:bó bột, kéo liên tục 

-  Bên trong: Máu, dịch,xương di lệch, bầm dập mô mềm 

-  Nguy cơ cao: 

o  Gãy kín. 

o  Bệnh lý mạch máu, rối loạn huyết động. 

o  Rối loạn chảy máu đông máu 

o  Khâu kín cân cơ. 

-  Vì sao huyết  áp tụt kẹt lại gây chèn ép khoang? 

o   giảm tưới máu ngọa viàVì khi đó co mạch ngoại vi để nâng huyết áp lên 

(mà chèn ép khoang lại là 1 biến chứng của giảm tưới máu ngoại vi) 

2.  Chẩn đoán: 6P 

-  Pain(đau):  bệnh nhân kêu la do đau,da căng bóng, đau tự nhiên, dữ dội 

-  Pallor: màu sắc chi nhợt nhạt 

-  Pulse: Mạch yếu, ko rõ (ít có giá trị vì CEK là thiếu máu cục bộ, tắc các mao mạch 

nhỏ vào cơ nên đôi khi các mạch máu lớn vẫn có) 

-  Parelysis: Liệt  

-  Paresthesia: Dị cảm đầu chi 

-  Pressure:Áp lực khoang 

“Bệnh nhân thườngđau trên mức độ chấn thương, kêu la mặc dù đã được bất động 

 bệnh nhân đauàchi gãy khám càng đau hơn, làm động tác gấp duỗi cơ thụ động 

không chịu nổi” 

 Đau khi đã dùng thuốc giảm đauà 

3.  Đo áp lực khoang: 

-  Khoang tăng áp lực: ảnh hưởng vi mạch và các mạch máu gây thiếu máu cục bộ 

-  Áp lực khoang bình thường: 8-10mmHg 

-  Cách đo: 

o  Kim nhỏ. 

o   Áp kế. 

o  àHoặc bơm liên tục>chèn ép khoangà=30mmHg 

-  Máy đo áp lực khoang: 

o  Gồm 3 phần: 

§  Phần vô trùng. 

·  Phần gắn với áp kế. 

§  Phần gắn với bơm 

o   Đầu tiên phần vô trùng phải được lấp đầy nước 

-    chờ đến lúc áp lực 2 bên cânà ban đầu khí đi vào phần gắn áp kếàBơm khí vào 

đọc trị số trên áp kế.àbằng 

o   Công thức White-site: 

§  Pkhoang   -  HATTr =  <30mmHg 

o  Sỡ dĩ có huyết áp tâm trương trong công thức để tránh các trường hợp CEK 

mà huyết áp tụt kẹt: 

§   P - HATTr=30-50=  = 20à30 

4.  Điều trị: 

-  Dự phòng: 

o  Theo dõi 30 phút, 1 giờ…(thường CEK 24-72h: 2-3 ngày đầu) 

o  Kê cao chân và dùng thuốc giảm đau 

-   cho phép mổà hết phù nềàNếu có dấu hiệu nếp nhăn da:Wrinkle 

-  Nếu P = 20-30:giải phóng chèn ép khoang: 

-  Fasciotomy:  

o  Đường gần xương mác bên ngoài có thể giả phóng cả 4 khoang 

o  Thường rạch đường trong và đường ngoài 

-   khâu và kéo từ từ khi 2 mép da liền sát thì khâu lạiàKhả năng nhiễm trùng  

SƠ CỨU GÃY XƯƠNG HỞ 

-   ngăn chặn nhiễm trùng kínàSơ cứu gãy xương hở tốt : rửa sạch vết thương  

-  Nguyên tắc sơ cứu : không bao giờ di chuyển bệnh nhân nếu chưa bất động 

-  Gãy xương đến sớm : trước 8h ( 6-8h ), còn tuỳ thuộc vào môi trường bị tai nạn 

-  Nguy cơ trong gãy xương hở : 

o  Biến chứng ngay: 

§  Shock chấn thương: 

·  Do mất máu, do đau. 

·  Vì thế phải băng và bất động tốt ngay. 

§  Tổn thương mạch và thần kinh: 

·  Độ 3c. 

§  Tắc mạch do mỡ tủy xương: 

·  Hiếm gặp. 

o  Biến chứng sớm: 

§  Nhiễm khuẩn vết thương: 

·  Nguy hiểm nhất là vi khuẩn yếm khí. 

·  Vì thế khi sử lý vết thương phải rạch rộng, không khâu kín da. 

§  Chèn ép khoang gây hội chứng Wolkmann. 

·  Sau mổ cần để chi ở tư thế cao. 

o  Di chứng (biến chứng muộn): 

§  Viêm xương sau chấn thương: 

·  Di chứng nặng nề. 

·  Điều trị còn khó khăn, phức tạp. 

§  Chậm liền xương, khớp giả: 

·  Chiếm tỉ lệ cao, do mất sự liền xương sinh lý. 

§  Can xương lệch: 

·  Nếu chi ngắn quá 2cm, gập góc >10o thì phải mổ lại phá can, 

sửa trục chi. 

§  Teo cơ, cứng khớp vì phải bất động lâu. 

-  Nhiễm trùng : phụ thuộc vào  

o  Vi khuẩn. 

o  Môi trường. 

o  Thời gian vi khuẩn sinh trưởng. 

Sinh lý bệnh gãy xương hở: 

o  Diễn biến phần mềm : Hoại tử mô 

o  Diễn biến phần cứng : Chậm liền xương, khớp giả (can xương dừng lại ở mức 

độ liền sụn, chưa phát triển đến xương ). 

-  Phân độ gãy hở theo Gustilo: 

Những chú ý trong phân độ của Gustilo: 

o  Gãy phứt tạp, gãy hai tầng, mất đoạn xương 

o  Gãy trong môi trường bẩn như nông trại 

o  Gãy trong các tai nạn giao thông tốc độ cao 

o  Gãy do đạn bắn 

o  Đến muộn >8h  

Xem như gãy độ III 

-  Vết thương vấy nhiễm: 

o  Tiếp xúc với nước, dầu, chất phân  

o  Nhiễm bẩn khuẩn chí do vết cắn 

o  Vấy bẩn rõ,  

o  Đến muộn >12h 

-  Năng lượng cao: 

o  Gãy nhiều đoạn  

o  Mất đoạn xương  

o  Chèn ép khoang   

o  Cơ chế nghiền ép   

o  Lóc da rộng   

o  Kết hợp phần mềm đòi hỏi phải làm vạt che phủ  

-  Mục tiêu điều trị: 

o  Phòng chống được nhiễm trùng 

o  Lành vết thương phần mềm và liền xương 

o   Phục hồi được cấu trúc giải phẫu 

o  Phục hồi được chức năng 

-  Điều trị : 

o  Tại phòng cấp cứu: 

§  Hồi sức 

§  Làm sạch vết thương và băng sạch 

§  Nắn thẳng trục và bất động chi gãy 

§  Kháng sinh và SAT 

§  Chụp x quang xương gãy 

o  Phẩu thuật bước đầu: 

§  Bảo tồn sự sống của bệnh nhân và chi gãy 

§  Đánh giá chính xác tổn thương 

§  Cắt lọc vết thương: cẩn thận. tỷ mỷ và loại bỏ hết mô chết, lặp lại sau 

48-72 giờ 

§  Cố định xương gãy: vững chắc và phải được che phủ 

o  Phẩu thuật kết hợp xương: 

§  Độ I: giống gãy xương kín 

§  Độ II: nẹp vít, đinh nội tủy không khoan ống tủy, khung cố định ngoài 

§  Độ IIIA: đinh nội tủy không khoan ống tủy, khung cố định ngoài 

§  Độ IIIB: Khung cố định ngoài-vạt che phủ khuyết hổng phần mềm 

§  Độ IIIC: Khâu nối chi 

-  1 số chỉ định: 

o  Độ I, II, cắt lọc sạch 

o  Độ III: 

§  Trước 6h, cắt lọc. Độ IIIa có thể cắt kết hợp xương 

§  Muộn : khuyên sử dụng kháng sinh ( do đã có nhiễm trùng ) 

-  Sau khi mổ, quan trọng nhất là xem có nhiễm trùng, viêm xương không 

-  Kéo liên tục : 

o  Tạm thời, chờ mổ. 

o  Điều trị : để sau này bó bột mà không mổ 

-  Tuyệt đối không được để những phương tiện quá lâu trong cơ thể (đinh, vít,…) Lâu 

nhất cho phép là 2 năm. Một số bệnh nhân dị ứng, không kết hợp đc mà phải thay 

đổi.. 

-  Kết luận: 

o  Gãy xương hở gặp nhiều nhất trong cấp cứu chấn thương. 

o  Chẩn đoán dễ, nhưng có thể bỏ sót các gãy xương hở nhỏ. 

o  Cấp cứu ban đầu và phẩu thuật kịp thời, đúng phương pháp giảm tỷ lệ các 

biến chứng của gãy xương hở. 

o  Cắt lọc rạch rộng cố định xương vững và để da hở là nguyên tắc chính trong 

đều trị gãy xương hở. 

MỘT SỐ KHÁI NIỆM TRONG GÃY XƯƠNG 

·  Thời gian liền xương: 

-  Người lớn: các xương gần tim (x. đòn, x. bả vai, x. sườn, x.chậu) liền nhanh sau 

3 – 4 tuần do được tưới máu tốt. 

-  Trẻ em:  xương dễ liền sau 2 – 3 tuần (tuổi chưa đi học) hoặc 4 – 6 tuần (tuổi 

phổ thông). 

-  Một số xương khó liền, chậm liền do được tưới máu kém (x. thuyền, cổ xương 

đùi…). 

-  Xương được điều trị bằng phẫu thuật luôn chậm liền so với xương được điều 

trị bảo tồn bằng nắn bó.  

·  3 điều kiện cần cho quá trình liền xương: 

-  Bảo đảm khối máu tụ không bị phá vỡ. 

-  Bảo đảm màng xương không tổn thương ( nuôi xương ). 

-  Không nhiễm trùng. 

·  Chậm liền xương (sau 3 tháng bất động) thường gặp trong các trường hợp: 

-  Người có tuổi. 

-  Người có ổ gãy bất động kém (thay bột nhiều lần, bột quá lỏng). 

-  Người có ổ gãy được tưới máu kém. 

·  Khớp giả (sau 6 tháng mà không liền xương) 

-  Khớp giả thật:  + Khe hở giữa 2 đầu xương hẹp 

+ Ổ gãy không bị lủng lẳng nhưng vẫn lúc lắc được ít. 

+ Nếu bị ở chân thì đi đau, cà nhắc. 

-  Khớp giả lủng lẳng:  khi bị mất đoạn xương, thưòng gặp trong gãy xương hở 

nhiều mảnh, bị nhiễm khuẩn, và mảnh xương lớn bị chết => cần mổ để chữa 

* Bị khớp giả => chuyên khoa điều trị riêng. 

·  Can xương lệch: ổ gãy đã liền chắc nhưng 2 đầu xương bị lệch => hỏng khớp. 

-  4 kiểu lệch: 

  + Hai xương chồng lên nhau => ngắn chi. 

  + Gập góc. 

  + Lệch sang 1 bên. 

  + Lệch xoay. 

-  Can lệch ảnh hưởng tới cơ năng khi: 

  + Ngắn chi quá 2cm. 

  + Gập góc ≤ 300

. 

  + Xoay nhiều. 

CÁC CÁCH ĐO CHI THỂ 

·  Đo trục chi:  

- Trục chi trên: đường nối từ mỏm cùng vai đi qua điểm giữa nếp gấp khuỷu đến 

giữa nếp gấp cổ tay đến giữa ngón 3. Khớp khuỷu mở ra ngoài 100

. 

-   Trục chi dưới: đường nối từ GCTT đi qua điểm giữa khớp gối đến điểm giữa 

nếp gấp cổ chân đến kẽ ngón 1 – 2. Khớp gối mở ra ngoài 100

·  Đo vòng chi: 

Từ mốc đã chọn đo lên hoặc xuống 1 đoạn 10cm, 15cm, hoặc 20cm, đánh dấu nơi này, sau 

đó dùng thước dây đo vòng chi nơi vừa đánh dấu rồi so sánh với bên lành. 

·  Đo chiều dài: 

-  Chiều dài tương đối (CDTgĐ): đo qua 1 khớp. 

-  Chiều dài tuyệt đối (CDTĐ): không qua khớp. 

+ Cánh tay: 

  -  CDTgĐ: từ mỏm cùng vai tới mỏm trên LC ngoài. 

  -  CDTĐ: từ củ lớn đến mỏm trên LC ngoài. 

+ Cẳng tay: 

  - CDTgĐ: từ mỏm trên LC ngoài đến mỏm trâm quay. 

  - CDTĐ: từ mỏm khuỷu đến mỏm trâm trụ. 

+ Chi dưới:  

  - CDTgĐ: từ GCTT đến mắt cá trong. 

  - CDTĐ: từ mấu chuyển lớn đến mắt cá ngoài. 

Ý NGHĨA 

  - CDTgĐ thay đổi + CDTĐ không đổi : trật khớp 

  - CDTgĐ thay đổi + CDTĐ thay đổi : gãy xương, có thể kèm trật khớp 

GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ  

                Thầy Thới 

“Bệnh nhân nữ 48 tuổi vào viện vì tình trạng đau, xưng nề khớp gối và mất cơ năng khớp 

gối. 6h trước đó bệnh nhân bị té, đập gối xuống đât, sau đó đau ở khớp gối (T), không có 

gấp được. Bệnh nhân không được bất động gì rồi được chuyển đến trạm y tế xã, họ cố 

định cho bệnh nhân bằng nẹp và chuyển đến bệnh viện TW Huế trong 2h. Ghi nhận tại 

bệnh viện TW Huế.: 

  - Bệnh nhân đau. 

  - Gấp duỗi gối trái không được. 

  - Sờ có khe gãy ở gối trái. 

  - Có cử động bên ngược chiều. 

  - Xquang; vỡ đôi xương bánh chè. 

Chẩn đoán: 

  - Vỡ xương bánh chè, đang chờ phẫu thuật.” 

Chú ý: 

  - Nội khớp: Diện khớp tiếp xúc ròng rọc xương đùi trong quá trình gấp duỗi gối. 

  - Ngoại khớp: không tiếp xúc ròng rọc. 

CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG: 

 toàn bộ trọng lực cơ thể đập vào xương bánh chè + phản lực từ dướiàTé đập gối xuống đất  

 xương bánh chè chịu 1 lực tác động mạnh.àlên  

Khi gấp gối :  

  - Cơ tứ đầu đùi vô cùng căng. 

  - Khi chấn thương trạng thái gấp gối, tức là cơ tứ đầu đùi ở trạng thái kéo căng. 

   xương bánh chè càng dễ bị vỡ làm đôi.à 

Liên hệ ở khuỷu: 

   thì dễ vỡ khuỷu hơn.à nếu chấn thương à cơ tam đầu căng à- Gấp khuỷu  

TRIỆU CHỨNG: 

Cơ năng: 

  - Đau. 

  - Không duỗi gối được. 

  - Nếu còn duỗi gối được: 

    + Rạn xương. 

    + Không di lệch. 

    + Không tổn thuơng hệ đệm khớp gối. 

    Có khả năng điều trị không cần phẩu thuật.à 

Thực thể: 

  - Nhìn: Xưng: do máu tụ ở khớp. 

  - Sờ: có rãnh giữa xương bánh chè. 

  - Cơ chử động bên nguợc chiều ( lắc qua lắc về). 

Di lệch: 

  - Xương bánh chè thường di lệch xa khi gãy dọc. 

  - Các xương khác thường di lệch chồng ngắn khi gãy dọc. 

  - Đỉnh xương bánh chè chỉ nằm ở ngang mức mặt khớp ( ngang khe khớp). 

Phân loại vỡ xương bánh chè: 

  - Vỡ 2 mảnh lớn. 

   thường ở đỉnh XBC.à- 1 mảnh lớn, 1 mảnh nhỏ  

  - Vỡ nhiều mảnh. 

ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ: 

Nhóm 1:  

Áp dụng nguyên tắc Hauban: 

  - Tìm cách néo lại. 

   cùng ép cả 2à lực ép phần sau, còn phần dưới được néo lại rồi à- Khi gấp duỗi gối  

phần. 

Nhóm 2:  

  - Vỡ đỉnh xương bánh chè phải cố gắng giữ lại vì đây là chỗ bám của gân bánh chè. 

Nhóm 3: Nguyên tắc: 

   đưa về nhóm 2.à- Biến nhiều mảnh thành ít mảnh   

  à cắt bỏ xương bánh chè vì xương bánh chè gập gềnh à- Nếu không bảo tồn được  

 cắt bỏ XBC, tái tạo hệ duỗi gối.àphá hủy mặt khớp xương đùi  

Khi nào điều trị bảo tồn được: 

  - Khi trên phim thẳng khe gãy < 3mm. 

  - Phim nghiêng: độ cáp kênh <  phá hủy ròng rọcà2mm ( vì độ cấp kênh càng lớn  

xương đùi càng nhanh). 

   điều trị bảo tồn đượcà- Trên lâm sàng: vỡ xương bánh chè mà còn duỗi gối được  

 tập vận động.àbằng cách bó bột 4-6 tuần  

Lưu ý: 

- Khi áp dụng nguyên tắc Hauman: sau mổ phải tập vận động ngay ( tỉnh lại và vận động 

liền). 

MỘT SỐ PHƯƠNG TIỆN TRONG CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH  

                Thầy Phúc 

NẸP BỘT:  

  - Không ôm kín toàn bộ chu vi, chỉ ôm lấy 2/3 chu vi chi. 

  - Hình lòng máng. 

  Ví dụ: Nẹp buộc cánh – cẳng – bàn tay. 

Chú ý: - nẹp chi ở tử thế cơ năng giải phẩu. 

  - Ví dụ như gối : tư thế cơ năng là chùng cơ. 

BÓ BỘT: 

Có 2 loại bó bột: 

- Bó bột có rạch dọc ( để tránh chèn ép khoang) : khi thấy căng tức thì 

 bột trởànới ra. Sau 7-10 ngày thay bột mới vì 7-10 ngày hết xưng nề  

 có khả năng di lệch.ànên lỏng  

- Bó bột không có rạch dọc 

XUYÊN ĐINH KÉO LIÊN TỤC( hình thức cố định ngoài): 

+ Đinh Steiman: 

  - Kéo qua lồi cầu đùi. 

  - Kéo qua lồi củ chày. 

  - Kéo qua xương gót. 

   xuyên đinh kéo từ trong ra.àỞ lồi cầu đùi  

   xuyên từ ngoài vào.àỞ lồi củ chày  

   xuyên từ trong ra : do ở mắt cá trong có mạch máu thần kinh.àỞ xương gót  

CỌC ÉP RĂNG NGƯỢC CHIỀU 

  - Sử dụng đinh Steiman. 

BYFIX: 

  -  Sử dụng đinh Schwanz. 

Cố định ngoài trong trường hợp: 

  - Gãy hở đến muộn. 

  - Gãy hở đến sớm nhưng tổn thương rộng. 

  - Cố định tạm thời. 

Trong 1 số trường hợp, ta kết hợp đinh Kirchner và chỉ thép. 

Ví dụ như gãy xương bánh chè, mỏm khuỷu, mắt cá trong. 

VÍT: 

   sử dụng cho thân xương.àVít đặc  

   sử dụng cho vùng xương xốp.àVít xốp  

   Nẹp vít có 2 loại: 

-  Nẹp trung tính: Nẹp hình lòng máng, lỗ nẹp tròn, không có tác dụng nén ép chỗ 

gãy. 

-  Nẹp DCP: dày, lỗ nẹp hình elip. 

 liền xươngà 2 mặt ép dính vào nhau àBắt theo nguyên tắc AO: tạo lực ép trên ỗ gãy  

 do đó trên X quang, xương thẳng,à không có tình trạng can xương từ máu tụ ànhanh  

không xù xì. 

Chú ý:  

   loãng xươngà- Nẹp DCP phẳng, tỳ đè diện rộng  

diện rộng. 

  - Trường hợp gãy chéo không sử dụng nẹp DCP theo 

phương pháp AO. 

ĐINH NỘI TỦY: 

  - Thế hệ 1: Đinh Kuntscher:  

    - Rỗng, mỏng, không có chốt. 

    - Nhược điểm: dễ gãy, cong, xoắn đinh. 

  - Thế hệ 2: Đinh AO. 

     chống xoay.à- Có chốt  

  - Hiện nay: Đinh SIGN. 

    - Có 2 chốt ở mỗi đầu: 

    - 2 chốt tròn: chốt tĩnh. 

    - 2 chốt bầu dục: chốt động. 

Có 2 phương pháp đóng đinh nội tủy. 

  - Đinh nội tủy  xuôi dòng: đi từ trung tâm ra ngoại 

vi, có mở ỗ gãy hoặc không mở ổ gãy. 

  - Đinh nội tủy ngược dòng: đi từ ngoại vi vào trung 

tâm. 

Ưu điểm của đinh nội tủy: 

  - Không mở ổ gãy, hoặc mở rất nhỏ. 

  - Bảo vệ cấu trúc mô mềm. 

  - Bảo vệ khối máu tụ. 

  - Liền xương tốt hơn. 

NẸP VÍT: 

   phải mở ổ gãy.à- Muốn đặt nẹp  

  Ưu điểm: 

  - Thấy bằng mắt, nắn chỉnh cấu trúc giải phẩu hoàn chỉnh,  chỉnh nắn vững chắc. 

  Nhược điểm: 

   - Phá vỡ nguồn nuôi dưỡng ( màng xương). 

  - Bầm dập mô mềm 

   chậm liền xương.à 

GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN              

    Thầy Nhân 

Chú ý:  

 biến dạng không đáng kể.àĐối với cẳng chân: Gãy 1 xương  

 gãy 2 xương trở lên.àNếu biện dạng nhiều  

XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ GÃY: 

  - Gãy kín hay hở. 

  - Đơn giản hay phức tạp. 

  - Vị trí gãy + xương gãy. 

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA GÃY 2 XƯƠNG CẲNG CHÂN 

  - Đau chói ở ổ gãy, chân biến dạng. 

  - Sờ được đầu xương gãy do bờ trước và bờ trong của xương chày nằm ở dưới da. 

  - Tiếng lạo xạo rõ. 

  - Cử động bất thường. 

Khi gãy xương lớn: 

  - Choáng. 

  - Chèn ép khoang. 

  - Tắc mạch do mỡ. 

CHÈN ÉP KHOANG: 

- Bình thường: áp lực trong khoang: 0 mmHg. 

- Chèn ép khoang xảy ra trong trường hợp tăng V trong khoang mà khoang không giãn ra 

 tăng áp lực trong khoang ( có thể lên đến 30mmHg).àđược  

 hoại tử cơ.à ép khoang càng dữ dội à- Áp lực càng tăng  

Triệu chứng của chèn ép khoang: 

-  Đau:  

§  Dữ dội có thể dẫn đến choáng. 

§  Đau tănglên lúc vận động, khi ép mạnh vào khoang  vì lúc vận động, cơ 

 tăng áp lực.àgồng lên  

-  Dị cảm đầu chi: tê như kiến bò. 

-  Đầu chi nhợt nhạt, lạnh hơn so với bên đối diện. 

-  Thời gian vi tuần hoàn giảm. 

-  Vận động mất. 

-   bắp chân căng cứng ( khoang trước và sau sâuàNếu chèn ép khoang sâu  

hay bị chèp ép nhất). 

-  Mạch mu chân hoặc mạch chày sau (-). 

HỘI CHỨNG VOLKMAN: khi chèn ép khoang gây hoại tử cơ. 

-  Đau dữ dội. 

-  Mất cảm giác. 

-  Đầu chi nhợt nhạt. 

-  Thời gian vi tuần giảm. 

-  Vận động ( -). 

-  Mạch mu chân, chày sau (-). 

CẬN LÂM SÀNG: 

  - Siêu âm: phù nề cơ. 

  - Siêu âm doppler: thấy được tình trạng tưới máu chi thông qua tình trạng động mạch, 

tĩnh mạch. 

  - Đo áp lực khoang: phương pháp Whiteside. 

KẾT LUẬN: 

- Chẩn đoán xác định CEK khi áp lực khoang >30mmHg. Nhưng thật chất chỉ số này chỉ 

mang tính chất tương đối nên tin cậy nhât vẫn là lâm sàng. 

Tốt nhất nên can thiệp những giờ đầu của hội chứng Volkman. 

ĐIỀU TRỊ: 

  - Kê cao chân để máu về tim dễ dàng hơn. 

  - Dùng thuốc chống phù nề: NSAIDs, corticoid. 

  - Kháng sinh, 

  - Bất động ổ gãy : 

    + Kéo liên tục. 

    + Nẹp bột. 

    + Khung cố định ngoài. 

Lưu ý: 

- Nẹp bột có thể gây chèn ép vì thể không sử dụng. Kéo liên tục vừa bất động được xương 

vừa giảm được phù nề nên được sử dụng nhiều hơn. 

- Phải theo dõi 15 -30 phút nếu triệu chứng CEK không giảm mà càng tăng lên thì phải giải 

phóng khoang kết hợp bất động ổ gãy. 

Bất động ổ gãy có thể dùng: 

  - Khung cố định ngoài: 

  - Đinh nội tủy. 

Theo dõi 15 ngày nếu bệnh nhân không có di chứng gì của CEK thì đóng ổ mổ và ghép da. 

Một số lưu ý khác: 

-   CEK càng nặng.àGãy ở vị trí càng cao  

o  Vì 1/3 trên , 1/3 giữa nhiều cơ. 

o   Các mạch máu dễ bị viêm tắc. 

o  Thường là xương xốp nên dễ chảy máu. 

-  Gãy xương mác dễ gây tổn thương thần kinh mác. 

    +Thần kinh mác: Mác nông: cơ mác. 

            Mác sâu: cơ duỗi các ngón chân. 

Cách chia xương: 

   - Nhìn vào giữa( khu vực tủy xương): 1/3 giữa là đoạn hẹp nhất, đều nhất. 

  - Sau khi đã xác định 1/3 giữa rồi thì trên và dưới sẽ là 1/3 trên, 1/3 dưới. 

Ý nghĩa của việc chia xương: 

  - 1/3 trên và 1/3 giữa : có thể nẹp bằng Kuntscher( đinh nội tủy). 

  -  Còn 1/3 dưới thì không. 

Xử trí xương mác: 

  - Vì xương mác chỉ có giá trị trong nhảy và xoay chân nên xương mác gãy thì không 

cần can thiệp. 

  -  nó sẽ tự lành do có khối cơ cứng bao bọc xung quanh. 

  - Sử trí xương mác sẽ ảnh hưởng đến sự phục hồi của xương chày. 

   nên phối hợp can thiệp với xương chày.à- Khi tổn thương 8cm cuối xương mác  

GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN (Bài giảng 1) 

                Thầy Thới 

Bệnh nhân nam 25 tuổi vào viện vì 1 vết thương ở vùng cẳng chân trái, đau và mất cơ 

năng. Bệnh nhân bị tai nạn lao động, do bị ngã và 1 viên đá đè vào mặt trong cẳng chân 

trái. Sau khi té, bệnh nhân rất đau ở vị trí chấn thương, không tự đứng dậy được, kèm 

theo đó là 1 vài vết thương hở ở vùng dưới gối. Bệnh nhân được bất động bằng 2 thanh gỗ 

và được chuyển thẳng đến bệnh viện TW Huế sau 5h. 

Ghi nhận tại bệnh viện TW Huế: 

  - Bệnh nhân tỉnh táo, có 2 vết thương ở vùng cẳng chân. 

  - Đau và mất cơ năng vùng cẳng chân trái. 

X quang:  

  - Gãy ngang 1/3 giữa xương chày, các đầu xương cài vào nhau. 

Chẩn đoán:  

  - Gãy kín 1/3 giữa xương chày + vết thương phần mềm ở vùng gối. 

Hiện tại, bệnh nhân đang được cố định ngoài và chờ phẩu thuật 

Chú ý: 

- Trên phim nghiêng, xương mác nằm sau. 

 thiên về điều trị gãy hở vì nguy cơ nhiễm trùng cao.à- Khi gãy kín + vết thương phần mềm  

 chứng tỏ có nguy cơ bị nhiễm trùng vết thương.à- Gãy kín mà cố định ngoài  

CHỈ ĐỊNH CỐ ĐỊNH NGOÀI: 

  - Gãy hở, đến muộn ( nguy cơ nhiễm trùng cao). 

  - Gãy hở, đến sớm + vết thương phần mềm rộng. 

  - Cố định tạm thời. 

NGUY CƠ LỚN NHẤT TRÊN BỆNH NHÂN NÀY: 

 CHÈN ÉP KHOANG.à 

Vì : 

  - Tổn thương theo cơ chế trực tiếp. 

   vết thương phần mềm phức tạp.à- Tác động trên diện rộng  

XỬ TRÍ: 

Điều trị bảo tồn:  

  - Cắt lọc, khâu vết thương. 

   bó bột: chỉ gãy 1 xương, cho nên không cần kéo liên tục ( xương mác vẫnà- Xương  

còn nguyên vẹn). 

  - Khả năng di lệch ở bệnh nhân này rất khó (vì vẫn còn xương mác). 

Phẩu thuật: 

  - <6h:  + cắt lọc vết thương  

    + Kết hợp xương bên trong. 

  - >6h:  + cắt lọc vết thương. 

     chờ phẩu thuật.à+ Cố định ngoài  

GÃY XƯƠNG CHÀY ĐƠN THUẦN: 

 ít có nguy cơ di lệch thứ phát sau khi nắn. Nếu là gãy vững   

( tức là dạng gãy ngang cài vào nhau). 

 - Xương mác còn, đó là 1 cản trở cho sự lành lại của xương chày, vì xương chày không ép 

 khớp giả, trước đây người ta làm gãy luôn xương mác).àlại được  

Gãy không vững ( có nhiều mảnh rời):  

- Xương mác còn là 1 thuận lợi vì gãy không vững không cần lực ép, xương mác làm trục 

 xương mác còn là 1 thuận lợi.àcho cẳng chân  

Và cần lưu ý: 

 chống chỉ định kết nẹp xương bên trong.àTrong cơ thể đang có 1 ổ nhiễm khuẩn  

 Cụ thể trên bệnh nhân này, có 1 vết thương phần mềm phức tạp, cho nên mặc dù đếnà 

sớm, người ta vẫn chọn phương pháp cố định ngoài, chờ khi nào điều trị vết thương phần 

mềm ổn định, hết nhiễm trùng, thì mới bắt đầu phẩu thuật kết nẹp xương. 

GÃY 2 XƯƠNG CẲNG CHÂN (Bài giảng 2) 

Thầy Thới 

“Bệnh nhân nam, 42 tuổi, tai nạn giao thông chạm thương vào cẳng chân (P) cách 13 

ngày, sau tai nạn không cử động được, vết thương phần mềm 1/3 dưới cẳng chân (P). 

Bệnh nhân được sơ cứu bất động, đưa vào bệnh viện sau 12h 

-  Ghi nhận lúc vào viện 

o   Không sốt. 

o   Vết thương phần mềm hở 10x4cm  ở 1/3 dưới cẳng chân (P) 

-  Tại khoa :  

o  Gãy 1/3 dưới 2 xương cẳng chân (P) 

-  Xquang :  

o  Gãy 1/3 dưới 2 xương cẳng chân (P) 

-  Chẩn đoán :  

o  Gãy hở 1/3 dưới 2 xương cẳng chân (P) độ IIIa, giờ thứ 12 

-  Xử trí :  

o  Cắt lọc vết thương, cố định ngoài, có ghép da 

-  Hậu phẫu :  

o  Bệnh ổn.” 

-  Đối với 1 chẩn đoán gãy xương hở, chẩn đoan phải đầy đủ như trên: 

o  Vị trí gãy + độ + giờ thứ mấy? 

-  Đối với việc đọc Xquang, phải miêu tả cụ thể như sau :   

§  Vị trí gãy : 1/3 dưới 

§  Xương gãy : 2 xương 

§  Hình thái : Đơn giản hay phức tạp, nếu cẳng chân : chủ yếu dựa vào 

xương chày 

§  Di lệch : gập góc mở ra ngoài, các đoạn gãy, 2 xương di lệch cùng 

phía 

§  Liên quan ổ gãy : xương mác gãy thấp hơn 

-  Chú ý :     

§  Chẩn đoán độ mấy : chỉ sau mổ, còn trước mổ chỉ ghi theo dõi 

§  Ổ gãy ở 1/3 dưới, độ IIIa, nguy cơ nhiễm trùng cao do nuôi dưỡng 

kém 

§   lực ép tốtàXương gãy đơn giản  

§   thuận lợi vì không cảnàXương chày gãy đơn giản + xương mác gãy  

lực ép của xương chày 

§   bất lợi yếu tố cố địnhàXương chày gãy phức tạp + xương mác gãy  

§  Chấn thương trực tiếp hầu như gãy hở và xương mác gãy thấp, còn 

chấn thương gián tiếp thì xương mác gãy cao hơn và thường là gãy 

chéo, xoắn. 

-  Những biến chứng trên bệnh nhân này? 

o  Biến chứng ngay: 

§  Shock chấn thương: đặc biệt là gãy xương hở. 

§  Tổn thương mạch máu thần kinh. 

§  Hội chứng chèn ép khoang. 

o  Biến chứng sớm: 

§  Nhiễm khuẩn: nhất là hoại thư và hoại thư sinh hơi. 

§  Rối loạn dinh dưỡng kiểu Sudex: cẳng chân phù nề, nổi nhiều nốt 

phổng nước ở da. Từ các nốt phỏng nước này có thể dẫn đến nhiễm 

trùng vào sâu trong xương. 

o  Di chứng: 

§  Chậm liền xương: 4 -5 tháng mà xương không liền. 

§  Khớp giả: ngoài 6 tháng mà xương không liền. 

§  Can lệch: gây ngắn chi, lệch trục chi, làm bênh nhân không đi lại 

được. 

§  Viêm xương: nhất là sau gãy xưong hở, điều trị phức tạp và tốn kém. 

-  Hội chứng chèn ép khoang:

o  45% là do chấn thương gãy xương. Trong số đó 80% là do gãy xương cẳng 

chân, bàn chân . 

§  Xuất hiện khi có thương tổn mạch máu trong xương, trong phần mềm, 

gây máu tụ trong các khoang chật hẹp. 

§  Các hiện tượng rối loạn vân mạch, tang xuất tiết gây phù nề tổ chức, 

 vòng luẩn quẩn.àcàng phù nề càng tăng chèn ép khoang  

o  Quá 8h, nếu không sử lý thì coi như đã có những thương tổn không hồi phục. 

o  5 biểu hiện lâm sàng hội chứng CEK (theo Matsen): 

§  Đau quá mức 1 gãy xương thông thường mặc dù đã được bất động. 

§  Căng cứng toàn bộ cẳng chân. 

§  Tê bì và có cảm giác “kiến bò” ở đầu ngón, về sau không còn nhận 

biết được các ngón. 

§  Đau tăng lên khi vận động, căng dãn cơ bắp. 

§  Liệt vận động các ngón. 

o  Cận lâm sàng: 

§  Đo áp lực khoang: 

·  Bình thường:10mmHg. Trên 30mmHg là phải mổ cấp cứu mở 

cân ngay. 

§  Doppler mạch: 

·  Mất hoặc giảm lưu lượng dòng chảy ở phía hạ lưu. 

§  Chụp mạch, CT scanner. 

§  Xét nghiệm các yếu tố đông máu: loại trừ chèn ép khoang do các bệnh 

lý về máu. 

-  Thái độ xử trí : Bệnh nhân gãy IIIa >  nguy cơ nhiễm trùng (gãy 1/3à8h ( muộn )  

 nuôi dưỡng kém + tiếp xúc môi trường bẩnàdưới)  

o  Cắt lọc :  

·  Đến sớm cắt lọc triệt để 

·  Đến muộn không được cắt lọc rộng rãi, nhiều như đến sớm 

cắt lọcànữa, mà chỉ cắt lọc các tổ chức hoại tử, bẩn , tụ máu  

+ làm sạch + để hở da là thuận lợi ( không được để hở xương ) 

·  Nếu từ đầu dùng kháng sinh sớm => rất thuận lợi 

o  Bất động xương : Để ổn định tổn thương phần mềm 

·  Bên trong : không cho phép, do nguy cơ NT rất cao. 

·  Bên ngoài : tốt và hợp lý. Có thể dùng kéo liên tục hoặc nẹp 

bột. 

GÃY HAI XƯƠNG CẲNG TAY  

                Thầy Thới 

“1 bệnh nhân vào viện vì đau và không sấp ngữa được cẳng tay phải. Cách đâu 2 ngày, 

bệnh nhân bị tai nạn giao thông với cẳng tay bị kẹp giữa 2 xe. Sau tai nạn, bệnh nhân đau 

nhiều ở cẳng tay và không sấp ngữa được. Bệnh nhân được chuyển đến trạm y tế xã và 

được nẹp + treo tay sau đó chuyển vào bệnh viện TW Huế. 

Ghi nhận lúc vào viện: 

  - Đau và mất cơ năng. 

  - Cẳng tay phải xưng. 

X quang: 

  - Gãy 1/3 dưới tay P, cả xương trụ lẫn xương quay ( gãy ngang, 2 đầu gãy của   2 

xương ở đầu xa hoặc gần cùng di lệch về 1 phía, di lệch chồng ngắn). 

Hiện tại, bệnh nhân đã được mổ để kết hợp xương. Hậu phẩu ổn định.” 

BIỆN LUẬN: 

·  Cơ chế : về cơ chế ở đây là cơ chế trực tiếp. Tuy nhiên có một điểm khôg phù hợp là vì gãy 

trực tiếp nhưng chỉ gãy đơn giãn, điều này có thể giải thích là ở lứa tuổi này xương phát  

triển rắn chắc. 

·  2 đầu gãy của 2 xương ở đầu xa hoặc gần cùng gãy về một phía: điều này chứng tỏ màng 

liên cốt chưa bị tổn thương 

·  Trong cơ chế gãy 2 xương cẳng tay  

thì xương quay luôn gãy cao hơn  

xương trụ vì: 

  - Gãy theo thớ của màng liên xương 

  - Xương trụ ở dưới như đòn bẩy làm  

  gãy x quay ở trên  (??) 

BIẾN CHỨNG: 

·  Chèn ép khoang là biến chứng sớm dễ xảy ra và nguy hiểm trong trường hợp này do:  

  - Vùng cẳng tay dể xảy ra chèn ép khoang ( ngoài ra còn đùi và cẳng chân) 

  - Đây là tổn thương trực tiếp: gây tổn thương phức tạp về cả xương và phần mềm 

-Gãy 2 xương 

  -Di lệch chồng ngắn( Càng chồng ngắn bao nhiêu thì càng tăng nguy cơ CEK bầy 

nhiêu vì làm mạch máu càng  khúc khủy → rối loạn tuần hoàn) 

XỬ TRÍ: 

·  Ban đầu: 

- Nẹp bột 

- Nẹp gổ rồi treo tay. 

·  Thực thụ: 

- Bảo tồn( không phẩu thuật): 

  +  Bó bột: Bột cánh-cẳng-bàn tay ( khủy 900

 theo tư thế cơ năng, bàn tay hơi sấp vì gãy 

1/3 dướ i( gãy càng cao thì càng ngữa, càng thấp thì càng sấp vì :cao thì cơ ngữa-cơ 

ngữa và cơ nhị đầu-ưu thế →tay phải ngữa để tránh di lệch đầu gãy khi bó bột,thấp thì cơ 

sấp-cơ sấp tròn và co sấp vuông- ưu thế)  

à  Trường hợp này điều trị bảo tồn bằng bó bột được vì : 

      + Gãy 1/3 dưới ( ít bị tác động của các cơ gây di lệch) 

      + Gãy ngang ( nắn lại thì ít bị di lệch thứ phát) 

à  Tiêu chuẩn trong nắn →bó bột:  

      -Nắn đoạn gãy xa theo đoạn gãy gần 

      -Nắn di lệch chồng ngắn trước,các di lệch khác nắn sau 

-Phẩu thuật:  

    +  Nẹp vít 

   + Đinh nội tủy( chưa làm được đinh nội tủy xương cẳng tay) 

Lưu ý: 

Yêu cầu điều trị gãy xương cẳng tay là phải xấp ngữa được 

- Đảm bảo độ cong xương quay 

- 2 khớp trên dưới phải trên cùng một bình diện (cùng ngữa hoặc cùng sấp)ư 

- Hệ thống màng liên xương không tổn thương 

 Để đạt tốt các yêu cầu trên thì phẩu thuật là tối ưuà 

GÃY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY 

Thầy Nhân 

- Thường hay xảy ra ở trẻ em 

- 95% xảy ra theo cơ chế gián tiếp 

-  Gãy gấp: trong tư thế chống khuỷu, đầu gãy dưới ra trước 

-  Gãy duỗi: trong tư thế chống bàn tay, đầu gãy dưới ra sau 

- CÁC VẤN ĐỀ CẦN PHẢI LÀM 

-  Sơ cứu: 

    +  Xem có tổn thương phối hợp ? 

    + Biến chứng thần kinh,mạch máu? 

    +  Choáng? 

-  Thăm khám: 

+ Nhìn: biến dạng, dấu nhát rìu, bầm tím muộn? 

+ Sờ: tìm điểm đau nhói? Xem xét các mốc giải phẩu: đường hueter,tam giác 

hueter( mỏm trên lồi cầu ngoài, mõm trên ròng rọc=mỏm trên lồi cầu trong, đỉnh 

mỏm khuỷu)=> xem còn hay mất? 

+ Bắt mạch hạ lưu( mạch quay) 

+ Khám cảm giác, tổn thương đặc hiệu 

( xem có tổn thương thần kinh không: hay gặp tổn thương TK quay trong kiểu gãy 

duỗi và TK trụ trong kiểu gãy gấp) 

  Sấp                             Ngữa 

(khám TK quay)           (ngón trỏ: TK giữa,ngón út: TK trụ) 

Tại những vùng này ít có sự giao thoa các đầu mút thần kinh 

CHÚ Ý:  

 khám đồng thời cả hai tay để so sánhà 

- Khám vận động để xác định có tổn thương TK không: 

  + TK Quay: làm động tác duỗi dạng ngón cái, duổi cổ tay 

  + TK giữa : dạng ngón cái, đếm ngón cái 

  + TK Trụ: duỗi các khớp liên đốt ngón tay, kẹp giấy giữa các ngón tay 

-     XQ:  

+ Đánh giá từ vùng lành đến vùng tổn thương. Chú ý ở trẻ con thì vùng khuỷu có 

các điểm cốt hóa dể lầm với gãy xương( VD: điểm cốt hóa đài quay(chõm quay) ở 

đỉnh trên xương quay) 

-  Đánh giá khớp quay trụ trên: 

+ Sấp ngữa không đau,không hạn chế 

+  XQ nghiêng, trong mọi tư thế thì trục của xương quay luôn đi qua tâm điểm    của 

đầu dưới xương cánh tay( nếu không là trật khớp quay trụ trên) 

     - Chẩn đoán phân biệt gãy trên lồi cầu với:   (trên lâm sàng) 

  + Với trật khớp quay trụ trên:  làm động tác sấp ngữa 

  + Với trật khớp khuỷu: dấu lò xo + mất tam giác Hueter 

-PHÂN ĐỘ GÃY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY. 

   GARLAND                                                                 MARION 

  ĐỘ I                                                  =        ĐỘ I+II 

-  Gãy không hoàn toàn                                         à                       - ĐỘ I 

-  Gãy hoàn toàn nhưng không di lệch                  à             - ĐỘ II 

ĐỘ II                                                              =          ĐỘ III 

-  Gãy hoàn toàn, di lệch nhưng hai  

mặt gảy còn cài nhau 

               ĐỘ III                             =           ĐỘ IV 

-  Gãy hoàn toàn, di lệch, 2 mặt gãy  

tách xa nhau 

 CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA  Y3C: 06 - 12 

33   

GÃY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY 

              Thầy Phúc 

·  Độ tuổi: 5 – 14, do:   - trẻ đến trường => hiếu động 

        - các điểm cốt hoá trên lồi cầu (LC) chưa hoàn chỉnh. 

·  Nguyên nhân và cơ chế: 

95% là gián tiếp do chống tay với cẳng tay ngửa, bàn tay duỗi và khuỷ duỗi tối đa 

·  Phân loại:  

Gãy duỗi hay gãy gấp, dựa vào:  - Cơ chế. 

- XQ.  

* Lưu ý:    

1. Khi có gãy trên LC xương cánh tay thì cần phát hiện có kèm trật khớp quay  trụ trên 

hay không 

  - LS: thực hiện sấp ngửa cẳng tay đau, hạn chế. 

  - XQ: trục xương quay không đi qua điểm giữa của LC xương cánh tay. 

2. Khi đọc XQ xương cánh tay trẻ em tránh nhầm lẫn các điểm cốt hoá với tổn thương gãy 

xương 

·  Phân độ:  

    -  Theo Garlard ( 3 độ). 

-  Theo Marion ( 4 độ ).  

·  Khám tổn thương TK phối hợp: 

-  TK quay:  duỗi cổ tay, duỗi dạng ngón cái. 

-  TK trụ: cơ gian cốt + cơ giun => duỗi các khớp gian đốt hoặc kẹp giấy giữa 2 ngón 

tay. 

-  TK giữa: cơ dạng ngón cái + cơ đối ngón cái + 1 số cơ giun => kiểm tra động tác đối 

ngón cái. 

·  Một số triệu chứng khi trẻ đến trước 7j: 

-  Đau chói khi sờ nắn đầu dưới, ngoái cánh tay. 

-  Sưng nề quanh vùng khớp. 

-  Xoay cẳng tay có thể cảm nhận tiếng lạo xạo. 

·  Một số triệu chứng khi trẻ đến sau 2 – 3 tuần: 

-  Sờ thấy mảnh gãy ở trước ngoài, đầu dưới cánh tay trẻ vẫn đau khi sờ nắn. 

-  Còn sưng nề nhưng giảm rõ hơn so với tuần đầu.. 

-  Lạo xạo không rõ. 

-  Gấp duỗi khuỷ hạn chế. 

·  Điều trị: bó bột 

-  1,5 tháng => lành => tháo bột. 

-  3 tháng => thời điểm đánh giá chậm liền xương hay không. 

-  6 tháng => có khớp giả không. 

GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN (Bài giảng 1)           

Thầy Thới 

* Các vị trí gãy LMC:   

      - Gãy cổ mấu chuyển. 

      - Gãy LMC. 

      - Gãy giữa 2 mấu chuyển. 

      - Gãy dưới mấu chuyển. 

CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG 

-  Trọng lượng cơ thể làm chỏm xương đùi luôn bị đẩy xuống => tạo lực căang bên ngoài => 

phải có cấu trúc tăng cường: hệ chân đế bên trong và hệ cung nhọn bên ngoài. Do đó, vùng 

nằm giữa 2 vị trí này là điểm yếu ( chính là vùng giữa 2 mấu chuyển ). 

  Ở người già, do đặc điểm loãng xương nên hệ cung nhọn không còn vững chắc do đó gãyà 

LMC càng dễ gặp. 

TRIỆU CHỨNG: 

* Cơ năng:    

    - đau chân. 

    - không nhấc gót chân lên được. 

* Thực thể:   

    -  chân ngắn. 

    -  đùi khép. 

    - bàn chân xoay ngoài. 

* XQ:     - hình vòng cung tạo bởi ngành trên xương mu và xương đùi bị phá vỡ. 

    - góc cổ thân không còn nằm trong khoảng bình thường (1300 

– 1350

). 

ĐIỀU TRỊ: 

a) Điều trị bảo tồn: 

- Bó bột:   

    + Thường bó bột Whitman, bó từ ngực xuống bàn chân ở bên gãy và từ ngực 

đến trên mào chậu ở bên lành thành 1 khối, có khoét lỗ giữa bụng để BN thở. 

    + Nhược: khối lượng bột quá nặng => không thể thực hiện trên BN già. 

- Kéo liên tục qua LC đùi:  

+ Thường áp dụng cho người già, trẻ em, người không có khả năng chịu được 

cuộc mổ. 

    + Nhược: phải nằm trên dàn 1 thời gian dài 2 – 3 tháng => bc toàn thân. 

- Nẹp chống xoay: 

    + Không cho bàn chân đổ ngoài. 

    + Nhược: chỉ có ý nghĩa khi 2 mặt gãy còn tiếp xúc => nẹp giúp xương không 

bị lệch ngoài => dễ liền. 

b) Phẫu thuật: là phương thức điều trị chủ yếu, đặc biệt đối với người già ( vì không mổ thì 

tử vong do bc là tất yếu ). 

  - Đóng đinh nội tuỷ: gãy dưới MC => đinh nội tuỷ Clou γ 

  - Nẹp vít thường sử dụng DHS ( Dynamic Hip Screw ). 

  - Cố định ngoài. 

GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI (Bài giảng 2) 

Thầy Thới 

“Bệnh nhân nữ 80 tuổi vào viện vì đau và mất cơ năng chân Trái. Nguyên nhân do bệnh 

nhân ngã cầu thang đập nghiêng mông trái xuống nền. Sau khi ngã  bệnh nhân đau khớp 

háng trái âm ỉ, liên tục, kèm theo sưng nhẹ và không đi đứng được. Bệnh nhân được 

chuyển vào viện trong tình trạng không được sơ cứu gì. 

-  Ghi nhận lúc vào viện :  

o  Mạch: 80 l/p. 

o   Nhiệt 370

C.  

o  HA 170/90 mmHg.  

o  Vùng đùi (T) đau, không cử động được. Mạch đùi, khoeo, mu chân bắt đc, 

cảm giác bình thường 

o  X quang : gãy LMC xương đùi 

-  Tiền sử : THA đã lâu, được điều trị từng đợt 

-  THĂM KHÁM : 

o  Cơ năng :  

§  Đau nhiều vùng đùi (T), tăng lên khi cử động, không nhấc chân lên 

được 

o  Thực thể :  

§  Được mang nẹp chống xoay, ở cẳng chân (T) 

§  Chân ở tư thế khép bệnh nhân đỡ đau 

§  Không có bầm tím, vết thương phần mềm 

§  Sưng nề nhẹ vùng đùi (T) 

§  Mấu chuyển lớn, gai chậu trước trên, ụ ngồi không nằm trên đường 

thẳng 

§  Ấn vùng đùi (T) bệnh nhân đau nhiều 

o  Cận lâm sàng :  

§  Gãy ngang liên mấu chuyển kèm vỡ mấu chuyển bé xương đùi (T), 

mất đường cong hổ bịt, góc cổ thân 1100

, không thấy tổn thương ổ 

cối, chỏm xương đùi. 

-  CHẨN ĐOÁN :  

o  Bệnh chính: 

§  Gãy kín liên mấu chuyển kèm vỡ mấu chuyển bé xương đùi (T). 

o   Bệnh phụ 

§  Tăng huyết áp” 

BIỆN LUẬN CỦA THẦY 

-  Ghép xương :  

o  Tự thân: Lấy xương cơ thể như xương đùi, xương chậu 

o  Đồng loài: Người khác nhưng qua ngân hàng => loại bỏ thành phần KN đi 

o  Dị loài: của lợn 

-  Nguy cơ loét do bệnh nhân nằm tì đè > 6h ở vùng đối diện với chấn thương 

-   dùng thêmàCho dù gãy xương kín, nhưng nguy cơ trên người già, có tăng huyết áp  

kháng sinh để chống nhiễm trùng. 

Phân loại các trường hợp gãy ở khu vực chỏm xương đùi: 

a. Gãy cổ xương đùi. 

b. Gãy dưới chỏm. 

c. Gãy chính nhân cổ xuơng đùi. 

d. Gãy dưới chỏm. 

e. Gãy thân xương đùi. 

f.  Gãy liên mấu chuyển 

1.  Gãy cổ xương đùi. 

2.  Gãy dưới chỏm (gãy chỏm) 

3.  Gãy chính nhân cổ xương đùi. 

4.  Gãy dưới mấu chuyển  

5.  Gãy thân xương đùi. 

6.  Gãy liên mấu chuyển xương đùi: 

§   gãy vững.àChỉ gãy trụ ngoài  

§   gãy không vững (do ở đây lààGãy phần trụ trong ở mấu chuyển bé  

nơi làm trụ vững cho cơ thể). Thông thường mấu chuyển bé bị kéo lên 

trên do cơ thắt lưng chậu 

-  Thông thường, gãy kèm theo trật khớp háng chỉ xảy ra ở bệnh nhân <60 tuổi, do cần 

1 lực lớn. Còn đối với người già > dễ bị loãng xương, lực tạo ra chưa đủà60 tuổi  

trật khớp háng mà đã gãy xương rồi. 

-  Đối với nhưng bệnh nhân có THA, tình trạng này không mổ cấp cứu mà phải trì 

hoãn, bao gồm : 

o   nẹp bất động xương chậu hông (Nẹp ngoàiàBất động - sơ cứu ban đầu bằng  

 mắt cá )à mắt cá. Nẹp trong : háng à: nách  

o  Số băng cuốn : 8-10 băng 

o  Hoặc dùng nẹp chống xoay (không dùng phương pháp kéo liên tục) 

-  Bệnh nhân :   mổ. CònàNếu ổn định, còn minh mẫn, chân (P) đi được  

nếu bị hôn mê, liệt, tai biến mạch máu não, toàn thân không ổn định 

 không mổ.ànhất là cao huyết áp  

-  Các loại kết hợp xương :    

o  Bắt vít đơn thuần 

o  DHS + đinh gamma. 

o  L (1300,950) + đinh gamma ( gãy vững, nhưng nhiều mảnh) 

-  Hậu phẫu – diễn biến – toàn thân : 

o  Cơ năng : Đỡ đau, vận động các ngón còn tê hay không  

o   Thực thể : Khô dần, không ra mủ, ra dịch. 

-  Cận lâm sàng – trước mổ :  

§  Xem phim 

§  Đánh giá di lệch :   

·  phim thẳng : ngoài, trong 

·  Phim nghiêng : trước, sau 

GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI 

Giới hạn thân xương đùi:  

-  Dưới vùng mấu chuyển đến trên lồi cầu 5 cm 

-  Gãy xương đùi có thể mất 500-1000ml máu 

-  Gãy gây đau tự nhiên, tăng khi cử động và giảm khi cố định (do 2 đầu xương cọ vào cơ và màng 

xương)  

o  Khác với bong gân: đau do phản ứng viêm nên không giảm khi cố định 

-  Gãy thân X đùi làm cho chi dưới xoay ngoài:  

o  Trọng lưc của bàn chân và do dải chậu chày kéo 

-  Gãy thân xương đùi chia làm 3 vị trí: 

o  1/3 trên, giữa và dưới.  

o  àTa dựa vào ống tủy để phân chia: đoạn ống tủy thẳng, đều, hẹp là 1/3 G  

yếu tố thuận lợi để đóng đinh nội tủy không có chốt chống xoay 

-  Gãy 1/3 trên: di lêch gập góc mở vào trong và ra sau: do  

o  Đầu trung tâm bị khối cơ mông kéo làm cho xoay ngoài và dạng, cơ thắt lưng 

chậu kéo làm cho đùi gấp 

o  Đầu ngoại vi bị khối cơ khép kéo làm cho khép và xoay ngoài 

ð  Tạo nên hình ảnh “quai sách” 

-  Gãy 1/3 giữa:  

o  Gây di lệch chồng ngắn 

-  Gãy 1/3 dưới:  

o  Đầu ngoại vi bị cơ bụng chân kéo ra sau làm cho nguy cơ tổn thương bó mạch 

thần kinh Khoeo 

-  Về biến chứng của gảy thân xương đùi: 

-   Choáng :    

o  Do đau ( chủ yếu) 

o  Do mất máu 

-  Thần kinh mạch máu:  

o  Thường gặp ở 1/3 dưới 

-  Về điều trị: 

-  Trẻ sơ sinh (2-3tuần):  

o   Nẹp bột 

o  Vì trẻ sơ sinh có sự tăng trưởng mạnh, màng xương dày→khối máu tụ còn 

nguyên nên nuôi dưỡng tốt 

-  <2 tuổi: kéo liên tục rồi sau đó bó bột ếch 4 tuần (khớp háng dạng và gấp đùi 

90o

,khớp gối gấp 90o

- ưu điểm cảu bột ếch là vệ sinh dễ đàng và có thể bồng trẻ 

được) 

-  2-14t: bó bột chậu lưng chân( từ mạn sườn đến bàn chân) với tư thế là dạng nhẹ khớp 

háng, gấp gối 10o, 

chân ở tư thế trung gian) 

-  >14t: bó bột hoặc là phẩu thuật 

-  Trưởng thành: phẩu thuật là chính( trừ gãy không di lệch thì bó bột chậu lưng chân) 

Các phương páp phẩu thuật: 

-  Kết hợp xương bên trong: 

40   

o  Đinh nội tủy Kurnscher: không có chốt (dùng cho gãy 1/3G). 

o  Sign: có chốt (dùng cho mọi vị trí) 

o  Đàn hồi (Rush, Ender) ( dùng cho mọi vị trí) 

-   Nẹp vít:       

o  Dùng trong gãy 1/3T,D và gãy phức tạp 

o  Nguy cơ:               

§  Dễ gãy nẹp 

§  Bệnh nhân lâu hồi phục 

-   Kết hợp xương bên ngoài: 

o  Kéo liên tục sau 3 tuần có can xương thì bó bột (áp dụng trong trường hợp có 

chống chỉ định phẫu thuật do bệnh lý khác như lao phổi, ĐTĐ, ưa chảy 

máu…) 

-  Khung cố định ngoài 

Lưu ý: 

-  Chi dưới mỗ kết nẹp xương nên để >1 năm do có khoang xương đưa đinh vào  làm 

giảm nuôi dưỡng 

-  Nếu bó bột xương đùi thì để 8 – 12 tuần. 

-  Mổ hở thì chậm liền xương vì phá hủy khối máu tụ, màng xương và ống tủy làm ảnh 

hưởng cả can trung tâm và can ngoại vi. 

Nói thêm về phân độ gãy xương đùi: 

-  Gãy thân xương đùi thường phân ra thành: 

o  Gãy ngang, gãy chéo, gãy xoắn. 

o  Gãy kèm theo mảnh xương thứ 3  

o  Gãy hở. 

-  Việc phân biệt gãy ngang, gãy chéo, gãy xoắn không làm thay đổi việc điều trị và tiên 

lượng bệnh nhân. 

-  Gãy vụn (Comminuted femoral shaft fractures) lại được phân chia tiếp thành 3 loại 

dựa vào kích thước của mảnh vỡ ( Phân loại của Winquist) 

o  Độ 1: mảnh vỡ <25% bề rộng của xương đùi. 

o  Độ 2: mảnh vỡ  25 – 50% bề rộng của xương đùi. 

o  Độ 3: mãnh vỡ lớn >50% bề rộng của xương đùi. 

o  Độ 4: gãy trên suốt chu vi của xương, mất đi trục xương. 

Phân lọai Winquist về gãy có kèm theo mảnh xương thứ 3 

GÃY WEBER 

·  Cơ chế chấn thương: gián tiếp. 

Cơ chế  Phân loại  Vị trí gãy trên 

xương mác 

Thương tổn phối hợp 

Khép, xoay trong 

cổ chân 

A  Dưới dây chằng (dc) 

mác 

Thường không kèm tổn 

thương mắt cá trong và 

dc mác. 

Dạng, xoay 

ngoài 

B  Ngang vị trí dc mác  Có thể kèm tổn thương 

mắt cá trong và dc mác. 

Dạng, xoay 

ngoài 

C  Trên dc mác  Thường kèm tổn 

thương mắt cá trong và 

dc mác. 

·  Thường gặp bệnh nhân bị gãy Weber loại C => phải mổ nắn chỉnh và kết hợp xương 

bên trong. 

 Đánh giá dây chằng mác trên phim thẳng:à 

1.  Weber A:bàn chân quay trong và khép 

2. Weber B: bàn chân dạng và xoay ngoài. 

3.  Weber C: Bàn chân dạng và xoay ngoài: 

GÃY LIÊN LỒI CẦU ĐÙI. 

Thầy Thới 

“Bệnh nhân nam 17 tuổi vào viện do tai nạn chạm thương ở vùng đùi phải, sau tai nạn 

bệnh nhân bất tỉnh. Bệnh nhân không được sơ cứu gì thì được chuyển ngay vào bệnh viện 

huyện. Tại bệnh viện huyện, bệnh nhân chỉ được lập 1 đường truyền tĩnh mạch, và cũng 

không đuợc sơ cứu gì rồi chuyển vào bệnh viện trung ương Huế sau 10 giờ trong tình 

trạng bất tỉnh, vết thương 2cm ở 1/3 đùi dưới lộ xương ra ngoài. 

Tại bệnh viện trung ương Huế, bệnh nhân được chụp X quang: 

-  Gãy liên lồi cầu đùi Phải. 

Với chẩn đoán: 

-  Gãy hở liên lồi cầu xương đùi phải độ IIIB giờ thứ 10. 

-  Được điều trị cắt lọc vết thương, kéo liên tục, và mổ kết nẹp xương sau 1 tháng. 

-  Hậu phẩu ổn định” 

(Lưu ý: Chẩn đoán gãy xương hở bao giờ cũng có độ và giờ thấy mấy sau chấn thương. 

Nhiều lúc cũng cần có nguyên nhân kèm theo (ví dụ 1 bệnh nhân gãy hở vết thương bẩn 

hoặc do hỏa khí cho dù vào viện sớm ta cũng sử trí như vết thương đến muộn, vì rất dẽ 

nguy cơ nhiễm trùng) 

BIỆN LUẬN 

-  Vấn đề đặt ra trên bệnh nhân này: 

o  Sau tai nạn, bệnh nhân bất tỉnh: cần loại trừ 1 chấn thương sọ não kèm theo 

trên bệnh nhân này (cũng có thể bất tỉnh do 1 stress chấn thương hay 1 chấn 

động não). 

o  Nếu CTSN thì thái độ sử trí không phải ưu tiên chấn thương ở đùi, mà là ưu 

tiên giải phóng chèn ép não. 

-  Trên phim X quang: 

o  2 lồi cầu đùi không còn nữa, bị đẩy sang 2 bên, đùi cắm xuống giữa. 

o  Chứng tỏ cơ chế chấn thương là 1 lực tác động cực mạnh làm đùi cắm xuống 

và vỡ luôn phần sụn. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA  Y3C: 06 - 12 

43   

-  Cần lưu ý đến biến chứng gì trên bệnh nhân này: 

o  Choáng chấn thương: 

§  Cần xem các thương tổn phối hợp: sọ não, ngực, bụng. 

§  Lưu ý rằng: bệnh nhân bất tỉnh không có nghĩa là choáng (choáng là 

phải có mạch, nhiệt, huyết áp đều giảm). 

o  Chèn ép khoang: 

§  Nguy cơ rất cao trên bệnh nhân này. 

o  Tắc mạch mỡ: 

§  Điều kiện để có tắc mạch mỡ là 1 gãy hở phức tạp nhiều xương, nhiều 

thương tổn phối hợp. 

§  Trên bệnh nhân này chỉ có gãy 1 xương đùi, thì nguy cơ tắc mạch do 

mỡ thấp. 

o  Thương tổn động mạch khoeo: 

§  Do lực chấn thương. 

§  Hoặc do xương đâm vào (mọi di lệch ở vùng này đều rất dễ gây ra tổn 

thương động mạch khoeo). 

o  Nguy cơ tiếp theo: 

§  Nhiễm trùng. 

-  Sử trí bệnh nhân như thế nào cho phù hợp: Bệnh nhân với chẩn đoán “Gãy hở 

liên lồi cầu xương đùi phải độ IIIB giờ thứ 10”. 

o  Bao giờ cũng phải cắt lọc trước dù đến sớm hay đến muộn. 

o  Bất động xương: có cố định bên trong và bên ngoài, lựa chọn phương pháp 

nào phụ thuộc vào độ hở, độ nhiễm trùng, đến sớm hay muộn 

§  Cố định bên trong: 

·  Nẹp vít, đinh. 

·  Không cho phép đối với những gãy hở nguy cơ nhiễm trùng 

cao, hoặc đến muộn (như đối với bệnh nhân này) 

·  Vì khi đã nhiễm trùng rồi, thi đinh và vít sẽ là nơi cho vi khuẩn 

trú ngụ, từ đó càng làm cho vi khuẩn phát triển, kháng sinh 

không diệt được. 

§  Cố định ngoài: có thể sử dụng cho bệnh nhân này 

·  Sử dụng khung cố định ngoài, do bệnh nhân đến muộn. 

·  Sau khi đã sử lý hết nhiễm trùng rồi, thì mới sử lý mổ kết nẹp 

xương. 

§  Kéo liên tục: người ta làm trên bệnh nhân này. 

·  Xuyên đinh qua xương chày. 

·  Vừa nắn nhẹ nhàng xương, vừa bất động tạm thời qua giai 

đoạn nhiễm trùng, sau đó mới ổ. 

·  Cụ thể trên bệnh nhân này, sau 1 tháng họ mới mổ để kết nẹp 

xương sau khi bệnh nhân đã ổn định. 

-  Nên mổ sớm hay mổ muộn? 

o  Mở càng sớm, bệnh nhân tập vận động ngay, vì thế tránh những biến chứng về 

xơ cứng khớp, teo cơ. 

o  Mổ càng chậm, phục hồi chức năng càng kém, càng kéo dài. Trong trường 

hợp 1- 2 tháng sau khi mổ mà không phục hồi chức năng tốt, thì phải mổ lại 

để giải phóng khớp. Tình huống này rất hay xảy ra trên lâm sàng. 

o  Tuy nhiên, trên bệnh nhân này phải chấp nhận mổ muộn, vì bệnh nhân đến 

muộn, nguy cơ nhiễm trùng, không thể mổ sớm. 

-  1 nguy cơ khác cho bệnh nhân gãy liên lồi cầu xương đùi: 

o  Phân loại Salter- Harris về gãy liên lồi cầu xương đùi: 

§  Độ 1: Gãy qua hết phần sụn, nhưng không có di lệch. 

§  Độ 2: Gãy qua hết phần sụn và thường có tổn thương xương. 

§  Độ 3: Gãy qua hết phần sụn và lan xuống mặt khớp. 

§  Độ 4: Gãy qua hết phần sụn, tổn thương xương và lan xuống mặt 

khớp. 

§  Độ 5: Gãy phức tạp trong sụn. 

o  Người ta đề cập phân loại này, vì ở trẻ em, sự phát triển của xương phụ thuộc 

vào sụn. Trong 5 độ Salter 5 là nguy hiểm nhất, vì nhìn bên ngoài thì xương 

bình thường, nhưng bên trong thì hư, gãy phức tạp, phải siêu âm thì mới thấy 

được. Tổn thương sụn như thế ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triển xương của 

trẻ sau này  

§  Độ 1,2: thường chỉ cần nắn kín và bất động bằng bó bột. Tuy nhiên, 1 

số bệnh nhân phải cần mổ để bắt vít hoặc đinh. Thường thường 2 type 

này không ảnh hưởng đến sự phát triển của xương 

§  Độ 3,4: thường cần phải mổ để nắn chỉnh lại và cố định bởi vì theo 

định nghĩa, chúng là những trường hợp gãy nội khớp. Những tổn 

thương nỳ đi xuyên qua sụn phát triển và vì thế có nguy cơ ảnh hưởng 

đến sự phát triển của xương 

o  Sụn ở vị trí lồi cầu này ảnh hưởng 80% đến sự phát triển về chiều dài của 

xương đùi, vì thế cho dù bây giờ bệnh nhân đã được kết nẹp bình thường, 

nguy cơ sau đó vài năm, bệnh nhân có thể bị chân cao, chân thấp. 

o  Vì thế, phân loại Salter này là để đánh giá tiên lượng lâu dài trên bệnh nhân 

như thế nào? 

NÓI THÊM VỀ GÃY ĐẦU XA XƯƠNG ĐÙI 

Người ta phân loại gãy đầu xa xương đùi thành 3 lọai: 

A.  Gãy trên lồi cầu ngoại khớp. 

B.  Gãy 1 bên lồi cầu (nội khớp. 

C.  Gãy cả 2 bên lồi cầu (nội khớp) 

Cơ chế chấn thương: 

-  Hầu hết là do chấn thương trực tiếp với 1 lực tác động cực mạnh. Thường gặp trong 

tai nạn giao thông khi lái xe với tốc độ cao, hoặc rơi từ trên cao xuống. 

-  Bệnh nhân già thì lực chấn thương có thể nhẹ hơn. 

Di lệch: 

-  Cơ tứ đầu đùi bám vào mặt trước trên xương chày sẽ kéo xương chày lên theo hướng 

trước – trên. 

-  Gân cơ ở hố khoeo bám vào mặt sau trên xương chày lại kéo xương chày theo hương 

này. 

-  Cơ bắp chân có xu hướng kéo đầu gãy di chuyển xuống dưới 

BỎNG –BỆNH ÁN  BỎNG 

Thầy Phúc 

BỆNH ÁN 

“Bệnh nhân nam 23 tuổi, vì cháy nhà nên bệnh nhân cuốn chăn xung quanh mình và lao 

vào cứu. Bị bỏng, bệnh nhân lao vào 1 giếng nước và ngâm mình trong đó trong 30 phút. 

Sau đó bệnh nhân được người nhà chuyển trực tiếp đến bệnh viện trung ương Huế sau 

1h30 phút.  

Ghi nhận tại khoa cấp cứu: 

-  Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tôt. 

-  Kêu đau dữ dội. 

-  Cảm giác khác nước. 

-  Bỏng toàn thân, độ III, IV diện tích khoảng 90%. 

Tại phòng cấp cứu, bệnh nhân được lập 1 đường truyền rồi chuyển lên khoa hồi sức và 

nằm ở đó 9ngày, rồi chuyển xuống khoa bỏng cách đây 4 ngày. 

Ghi nhận tại khoa bỏng: 

-  Toàn thân: 

o  Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. 

o  Ăn uống được, lượng nước tiểu bình thường, không thiểu hay vô niệu. 

o  Không ghi nhận được dấu hiệu sống 

o  Bệnh nhân còn đau nhiều, cảm giác lạnh. 

-  Thực thể: 

o  Bỏng toàn thân. Tại 1 số vị trí: mu tay, cẳng chân, ngực, bụng đã bắt đầu 

mọc lông và hình thành mô hạt. khu vực 2 bên mạn sườn thì có các nốt 

hoại tử ướt, không có da che phủ. Khu vực mặt, phía trước đùi, da đã mọc 

hoàn chỉnh. 

o  Khi rửa vêt thương, thay băng, bệnh nhân có kêu đau. 

-  Được sử tri: 

o  Thay băng, rửa vết thương hàng ngày. 

o  Bù dịch 1l/ngày. 

o  Kháng sinh không rõ loại. 

o  Giảm đau: paracetamol” 

-  Chẩn đoán: 

o  Bỏng độ 3- 4 diện tích bỏng là 90%” 

PHÂN TÍCH BỆNH ÁN CỦA THẦY. 

1.  Những lỗi cần sửa trên bệnh án này: 

-  Chẩn đoán độ bỏng 3 – 4 diện tích 90 % là không phù hợp với tình hình điều trị ở 

bệnh nhân chỉ nằm ở hồi sức có 9 ngày. Độ 3,4 với diện tích 90% là 1 chẩn đoán cực 

kỳ nặng, nguy cơ tử vong của bệnh nhân rất cao. Rút ra 1 điều là khi tính diện tích 

bỏng cho bệnh nhân cần tính toán cụ thể, không nên thấy 1 mảng da đen thì tính 

chung vào diện tích bỏng. Hoặc thấy toàn bộ tay bị bỏng là tính 9%, toàn bộ ngực 

bụng bị bỏng là tính 18%, cần chú ý những khu vực không bị bỏng trên những khu 

vực đó để trừ ra. 

-  Chẩn đoán độ 3 – 4 diện tích 90% là chung chung quá. Cần mô tả cụ thể rõ ràng hơn, 

ví dụ: 

o  Bỏng khu vực 2 chi trên, bụng, ngực, lưng, cẳng chân: độ 3, diện tích là 50% 

o  Bỏng 2 bên mạn sườn: độ 4, diện tích 3%. 

o  Bỏng ở đùi, mặt, bàn chân, cổ, gáy: độ 2, diện tích: 20%. 

o  Hoặc có thể vẽ hình ra và chỉ rõ độ bỏng cũng như diện tích. 

-  1 chẩn đoán của bỏng bao gồm: 

o  Tác nhân + độ + diện tích + vùng. 

o  Ví dụ: đối với bệnh nhân trên, “Bỏng nhiệt khô độ III diện tích 50% vùng chi 

trên, bụng, ngực, lưng, cẳng chân”/ 

-  Việc khai thác tác nhân gây ra bỏng chưa được hỏi kỹ, chỉ biết đó là bỏng nhiệt khô, 

chưa khai thác thời gian tiếp xúc bỏng vì đó là thứ ta có thể dựa vào để đánh giá mức 

độ nặng nhẹ, chưa khai thác sau đó bao lâu thì bệnh nhân lao vào giếng nước, vì nếu 

để quá 45phút thì chẳng có ý nghĩa gì. 

-  Trong thời gian tại khoa hồi sức, nếu có thể thì cũng hỏi diễn tiến ở đó, giai đoạn 

trước ngày thứ 3, bệnh nhân có thể bị shock bỏng, sau ngày thứ 3 đó là giai đoạn 

nhiễm độc bỏng cấp do các vêt tì đè và hấp thu các chất độc từ tổ chức hoại tử. 

-  Chú ý phần ghi nhận tại khoa bỏng, ghi rõ từ toàn thân, rồi cơ năng và thực thể trong 

đó phần mô tả vết bỏng về tiến triển, mô tả như trên là tạm được. 

2.  Đánh giá độ bỏng: 

a.  Chúng ta thường khó đánh giá độ bỏng khi gặp 1 bệnh nhân vào viện đã lâu 

ngày, không gặp được bệnh nhân lúc mới vào viện, những vết thương hầu như 

đã khô. Nhưng cũng có thể đánh giá sơ bộ được như sau: 

b.  Phải khai thác nhiều yếu tố khác nhau, có thể chẩn đoán khi vào viện cũng 

chưa chắc đúng, phải theo dõi thêm mới có thể đưa ra chẩn đoán chính xác: 

i.  Khai thác tác nhân gây bỏng và cách sơ cứu tại chỗ 

1.  Cần khai thác cụ thể và tính chất tác nhân gây bỏng là gì: 

a.  Bỏng ướt: ví dụ bỏng do bình thủy chứa nước nóng thì 

phải khai thác nứơc đó đã dự trữ bao lâu, để đưa ra tiên 

lượng về độ sâu của bỏng. 

b.  Hóa chất: cần khai thác rõ hóa chất là gì? Ví dụ nghe 

tới H2SO4 thì phải tiên lượng đó là 1 bỏng rất sâu, 

nghe tới dấm thì nhẹ hơn. 

2.  Cần khai thác xem thời gian tiếp xúc với bỏng bao lâu: 

a.  Tiếp xúc càng lâu thì độ sâu và tiên lượng càng nặng. 

3.  Sơ cứu: 

a.  Quan trọng là ngâm tay vào nước lạnh: chỉ có giá trị 

trong 45 phút đầu tiên, sau đó thì không còn giá trị nữa, 

cho nên phải khai thác bệnh nhân bị bỏng bao lâu thì 

ngâm tay vào nước lạnh. 

i.  Cụ thể trên bệnh nhân này, trong tóm tắc cần 

đưa thêm vào bệnh nhân bị bỏng thì ngay lập 

tức nhảy vào giếng nước, như thế mới đầy đủ 

ii.  Ngâm tay vào nước lạnh trong thời gian 5 – 1h 

có tác dụng giảm đau, hạn chế độ sâu và hạn chế 

sự lan rộng 

b.  Nếu bệnh nhân bị bỏng nhiệt khô, cần khai thác thêm 

bệnh nhân có vật dụng gì che trên người không?Khi bị 

bỏng xong có lấy hết nó ra không. 

i.  Cụ thể bệnh nhân này có bịt 1 cái chăn trước khi 

lao vào nhà cháy. Chăn cháy hết, nhiều mảng 

dính vào người, người nhà phải dùng kéo cắt ra 

và đưa bệnh nhân đến bệnh viện. Cũng cần đưa 

nó vào để đánh giá vùng nào có thể bị bỏng sâu 

c.  Bệnh nhân có sử dụng loại chất hóa học gì bôi vào sau 

khi bị bỏng không? 

i.  Dùng kem đánh răng, ruốt, mắm??? Không 

thích hợp. Phải khai thác để có thể rửa sạch, 

tránh nguy cơ nhiễm trùng. 

ii.  Dùng Pentanol, Pulvo: là 2 loại thuốc được chế 

sẵn để xịt vào vị trí bỏng, có tác dụng rất tốt 

trong hạn chế độ sâu của bỏng, giảm đau tạm 

thời, trung hòa tác nhân gây bỏng. Tuy nhiên 

cũng phải khai thác bệnh nhân xịt có đúng 

không, vì đó là dịch được nén dưới áp lực cao, 

nên phải để cách 25cm 

ii.  Khai thác tổn thương bệnh lý hiện tại: 

iii.  Mô tả tiến triển của bỏng – ta có thể dựa vào tiến triển để dự đoán 

độ bỏng mà không cần phải có mặt lúc bệnh nhân vào viện 

1.  Khai thác rõ tiến triển của bệnh nhân khi vào viện, khi nằm tại 

khoa hồi sức, và hiện tại, có ý nghĩa rất tốt để ta tiên lượng cho 

bệnh nhân. 

2.  Đánh giá độ bỏng dựa vào tiến triển, ví dụ như trên bệnh nhân 

này, đã nằm viện 13 ngày. 

a.  Những khu vực nào đã lên da non, hầu như gần lành 

rồi: thì chỉ có thể là độ I, II mà thôi. 

b.  Những khu vực nào hiện tại đang hình thành mô hạt, 

nhìn lấy các lỗ chân lông, da hồng: đó là độ III. 

c.  Những khu vực nào có các đám hoại tử ướt, hoai tử 

khô: bỏng độ IV. 

d.  Chỗ nào loài xương, loài thịt: độ V. 

3.  Đánh giá độ bỏng trên bệnh nhân này: 

a.  Bệnh nhân đang ở ngày thứ 13 sau khi bị bỏng. 

i.  Khu vực 2 bên mạn sườn, hầu như không có da che phủ, nhiều đám 

hoại tử ướt: đây là bỏng độ IV. 

ii.  Khu vực mu tay, cẳng chân, ngực, bụng đang hình thành da non và mô 

hạt, các lỗ chân lông lộ ra: Đây là bỏng độ 3. 

iii.  Các khu vực còn lại, da mọc lại rồi: độ I, II. 

4.  Sử trí bỏng: 

a.  Sơ cứu: 

i.  Ngâm vào nước lạnh  ngay sau khi bị bỏng và ngâm trong 5 – 60 phút. 

ii.  Nếu có điều kiện có thể sử dụng 1 số loại thuốc xịt như Pulvo, 

penthanol thì quá tốt, nhưng chú ý khi xịt phải để cách vị trí 25cm. 

iii.  Không bôi kem đánh răng, bôi mắm, bôi ruốt gì vào vết thương hết. 

b.  Trong trường hợp bệnh nhân có shock bỏng: chúng ta cần chống shock 

bằng cách: 

i.  Bồi phụ dịch: máu hoặc dịch cao phân tử. 

ii.  Truyền máu trong trường hợp tiêu sợi huyết làm giảm hồng cầu. 

iii.  Truyền tiểu cầu… 

c.  Đối với bỏng độ 2:  

i.  Độ che phủ còn tốt, cho nên không sử dụng kháng sinh dự phòng. 

ii.  Hướng sử trí tốt nhất là bôi dầu Vaseline, là 1 loại hợp chất hữu cơ có 

tác dụng như 1 màng mỏng ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn, sau 

đó đắp 1 tấm gạt lên. 

d.  Bỏng độ III, IV:  

i.  Cần tiêm phòng uốn ván, dùng kháng sinh dự phòng, và giả đau (gây 

tê tại chỗ hoặc toàn thân). 

ii.  Những đám hoại tử khô, ướt cần cắt lọc để tránh nhiễm độc bỏng cấp. 

iii.  Nếu có sự hiện diện của Pseudomonas: sử dụng kháng sinh Nitrate bạc 

(sulfadiazine), nhưng không sử dụng 1 cách hệ thống, khi nào có 

Pseudomonas mới sử dụng. 

e.  Hướng sử trí chung: 

i.  Che phủ: tránh sự xâm nhập của vi khuẩn và các loài vi sinh vật khác. 

ii.  Ủ ấm: do bệnh nhân phải cởi hết áo quần và nằm trong phòng lạnh để 

tránh sự nhân lên của vi khuẩn. 

iii.  Vùng thiếu da: Ghép da sớm cho bệnh nhân: 

1.  Ghép da mỏng: lấy da ở đùi, lấy theo cảm giác 

KHÁM BỆNH NHÂN BỎNG -  Bỏng điện. 

Hiệu điện thế của dòng điện: 

-  < 1000 V thì nguy cơ choáng thấp 

-  > 1000 V thì nguy cơ choáng cao( với các biểu hiện: rung thất ,ngừng hô hấp) 

Nhiệt lượng: 

-  Tính theo công thức 

            Q(calo) = 0,24IR2

t 

-  Phụ thuộc nhiều vào điện trở: trong cơ thể thì mạch máu,thần kinh có R 

cao,xương thì R thấp => tùy theo R mà vùng đó sẻ bị bỏng nặng hay nhẹ và tùy 

theo TIME tiếp xúc có đủ để dòng điện tác động đến vùng đó hay không(độ sâu) 

=> Mức độ bỏng 

-  Nhiệt lượng thường cao nhất ở điểm vào và điểm ra  

-  Nguy hiểm nhất là trường hợp : dòng điện vào tay phải và ra chân trái ( vì đi 

qua tim) 

Trong bỏng điện thì hay ngã trên cao xuống nên thường kèm các tổn thương: 

-  Chấn thương sọ não 

-  Chấn thương bụng ( kín hoặc hở) 

-  Gãy xương 

-  Chấn thương cột sống 

ð  Khám kỉ để không bỏ sót các tổn thương kèm theo nhất là các tổn thương de dọa 

tính mạng 

Các cách tính S bỏng ở trẻ em: 

-  Theo tuổi của viện bỏng quốc gia 

-  Theo cm2

 : dùng tờ giấy bóng có chia ô nhỏ ( 1 ô ~ 1 cm2

), ướm lên vùng bỏng => 

xác định S bỏng 

-  S da theo tuổi ( sách ngoại cơ sở) 

Trong bỏng điện cần phân biệt 2 dạng:  

-  Bỏng do điện chập phóng ra hồ quang điện : Bỏng tương tự bỏng nhiệt 

-  Bỏng do dòng điện chạy qua người : bỏng sâu,nhiều nhất ở điểm vào và điểm ra 

Chẩn đoán độ sâu:  

-  Dựa vào nguyên nhân và thời gian tiếp xúc ( bỏng điện thường bỏng sâu) 

-  Dựa vào khám lâm sàng:  

    + Độ 1: vùng bỏng đỏ, sưng rộp ( bỏng bức xạ mặt trời) 

    + Độ 2: vùng bỏng bọng nước với vòm mỏng, cắt ra thấy đáy màu hồng 

    + Độ 3: vùng bỏng bọng nước với vòm dày, cắt ra thấy đáy tím hoặc trắng 

    + Độ 4 và 5: hoại tử khô hay ướt  

-  Dựa vào diễn tiến của vết bỏng 

    + Độ 1: lành sau 3 ngày 

    +  Độ 2: lành sau 8 -14 ngày 

    + Độ 3: Nông: lành sau 18 -25 ngày 

               Sâu: 45 ngày 

    + Độ 4 và 5:  phải ghép da 

Chú ý: vết thương bỏng mà khi liền có rối loạn sắc tố thì bỏng độ 2 trở lên 

Cách ký hiệu mức độ bỏng 

                ĐỘ 1                                                ĐỘ 4 

           ĐỘ 2                                                 ĐỘ 5 

             ĐỘ 3             

Phân loại bỏng: 

-  Người lớn : > 20% là bỏng nặng 

-  Trẻ em :      > 10% là bỏng nặng 

Ở trẻ em : nếu có mạch nhanh, huyết áp hạ, bỏng > 10-15% thì có nguy cơ shock 

bỏng 

Nghiệm pháp 4 ống đối với bệnh nhân bỏng nặng mới vào viện: 

-  Sonde tiểu  

-  Ống thở Oxy 

-  Sonde dạ dày 

-  Cathete truyền dịch( bù lại V tuần hoàn) 

Chỉ số FRANK G để tiên lượng shock bỏng: 

           - < 20% đơn vị   : không shock 

           - 30-55 đv: 44% shock 

- 56-120 đv: 80% shock 

- >120đv: 100% shock 

CÁCH TÍNH:  

  -1% bỏng nông ~ 1 đơn vị ; 1% bỏng sâu ~ 3 đơn vị 

  - Số đơn vị = (% S bỏng chung - %S bỏng sâu)×1 + %S bỏng sâu × 3 

VD: Một  BN bỏng lửa với %S bỏng chung  62% ( bỏng nông + sâu) và %S bỏng sâu là 

18% 

         Số đơn vị = (62-18)×1+ 18×3 = 98 đv 

ĐIỀU TRỊ BỎNG 

Xét khía cạnh điều trị tại chổ: 

1.  Bỏng nông:  

-  S <10% :   

o  Nốt phỏng (sau khi hết đau tại chổ) thì cắt bỏ 1 phần nhỏ hoặc chọc hút và giữ lại vòm 

nốt 

§  Sau đó bôi  Biapin hay Maddeeasol có tác dụng kích thích tái tạo mô 

o  Nếu nhiễm trùng sau cắt (biểu hiện sưng nề, đau,sốt): 

§  Cấy VK nếu > 1015

VK/g mô hoại tử: kết luận bị NT 

§  Xử trí: 

·  Thay băng (hàng ngày,cách nhật hay 2-3 ngày/1 lần) nhằm loại trừ bớt vi 

khuẩn dính tại băng 

·   Dùng thuốc bôi tại chỗ:                

o  Silver Sulfaliazin( SOS burn) 

o   Cream có kháng sinh 

2.  Bỏng sâu: độ 4-5 

-   S nhỏ:  

o  Cắt lọc sớm (tránh hoại tử gây nhiễm trùng) và ghép da 

o  Phải cầm máu kĩ sau cắt lọc: với mạch máu nhỏ thì đốt điện, với mao mạch thì băng ép 

o  Lấy da ghép: Ghép da tự thân:               

§  Mỏng(0,25mm): che phủ bỏng nông  ( kiểu Thiersch) 

§   Nửa dày(0,5mm): che phủ vùng bỏng rộng liên quan đến chức năng (kiểu Blaire-

Brown) 

§  Dày(1mm): nhằm tránh di chứng sau bỏng (kiểu Wolf-Krause) 

-  S rộng: 

o  Điều trị shock bỏng và can thiệp tại chổ sau khi bệnh nhân hết shock 

o  Hết shock:  

§  Cắt lọc sớm: từng phần ( <7 ngày sau bỏng vẩn có thể có VK) 

§  Cần có máu:             

·  Bù máu mất sau bỏng 

·  Bù máu chảy khi cắt lọc(cắt 1% S bỏng thi bù 100-150ml) 

§  Ghép da (khi chưa nhiễm trùng): ghép da mỏng kiểu mắt lưới (nhằm tăng S và tiết 

kiệm vùng da lấy) 

o  Cắt lọc muộn: (khi đã nhiễm trùng) 

§  Không còn ý nghĩa chống NT mà chỉ còn ý nghĩa lấy đi mô hoại tử, hạn chế hấp 

thu vào máu những sản phẩm độc của quá trình hoại tử 

§  Phải chuyền máu  

o  Che phủ vết thương bỏng bằng các màng sinh học như: da ếch,da heo, màng ối người, 

màng collagen… 

 Đến khi vết bỏng lên mô hạt và không nhiễm trùng nửa thì GHÉP DAè 

-  Săn sóc sau ghép da: 

o  Phải băng kín cố định tuyệt đối vùng da ghép trong 48h đầu 

o  Thay băng sau 5-7 ngày 

-  Đánh giá kết quả ghép da: 

o  Tốt: thì da sống > 70% 

o  Vừa: 50-60% 

o  Xấu: 30-40% 

KHÁM CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO 

“Bệnh nhân bị tai nạn giao thông, vào viện lơ mơ, chụp phim không rõ” 

Nguyên tắc khám: 

-  Khám tỉ mỉ, toàn diện 

-  Khám theo thứ tự ưu tiên 

·  Tri giác,: thang điểm Glassgow 

·  Các dấu hiệu sinh tồn 

·  Dấu thần kinh khu trú:  

§  Yếu liệt 

§  Giãn đồng tử 

Theo dõi:  

-   Đưaà đánh giá diễn tiến bệnh àPhải khám đi khám lại nhiều lần và có sự so sánh  

ra tiên lượng và hướng xử trí 

Chú ý: 

-  Tổn thương các đốt sống cổ C1, C2, C3: gây ngừng tuần hoàn hô hấp (hành não) 

-  Trường hợp chấn thương đốt sống cổ có thể bất dộng bằng 2 gối 

Cận lâm sàng: 

-  Chụp CT: Thời gian từ khi xảy ra tai nạn đến khi chụp  

·  Tốt nhất là ≤ 4h đối với bênh nhân tỉnh hoàn toàn, Glassgow = 15đ 

·   phải chụp CT ngayàNếu Glassgow giảm  

Xử trí: 

-  Bệnh nhân lơ mơ: cấp cứu, cung cấp oxy 

·   phùà thoát dịch, phù tế bào à sản phẩm yếm khíà thiếu khí àThiếu oxy  

 thiếu oxyà Mạch bị chèn ép ànão 

-  Truyền dịch: NaCl, Mannitol. Lưu ý có hai loại dịch không truyền được trong phù 

não: Glucose 10% và Ringerlactat vì: 

·   Càng gây phù nãoà Các sản phẩm kị khí à Lactat àGlucid, Lipid, Protid  

-  Truyền mannitol 20%: chống phù não rất hiệu quả và có hai tác dụng: 

·   30 giọt/phút: lợi tiểu.àThể tích = 10  

·   70 giọt/phút: chống phù não.àThể tích = 60  

-  Đánh giá xác định có phù não: 

·  Phù não                

§  Do vận mạch: Phù sớm sau chấn thương   

§   Cần cung cấp oxy ngay từ đầuàDo độc tố: Phù thứ phát  

·  Tăng áp lực nội sọ: Đau dữ dội, nôn vọt, phù gai thị 

·  Chống phù não: + Mannitol, Corticoid 

·  Băng niêm mạc, kháng tiết 

Vì sao máu tụ dưới màng cứng mãn tính mới mổ xong chống chỉ định dùng mannitol: 

-  Vì mổ máu tụ dưới màng cứng mãn tính mục đích để bán cầu não nở ra lại để mất chỗ 

tụ dịch 

-   gây tụ dịch lại.à não càng nhỏ àNếu cho mannitol  

II. THẬN – TIẾT NIỆU: 

BÍ TIỂU 

        Thầy Hùng 

1.Nhắc lại những triệu chứng cần hỏi trong khám bệnh nhân bí tiểu:  

·  Tiểu rắt ( tiểu nhiều lần ) : số lần đi tiểu tăng về ban đêm & ban ngày .( Cần hỏi : có 

tiểu đêm nhiều hay không , để làm rõ số lần đi tiểu tăng )  

·  Tiểu buốt : đau buốt dọc niệu đạo 

·  Tiểu khó : đi tiểu chờ lâu , rặn nhiều , tia nước tiểu yếu , rớt từng giọt . nhiều đợt ngắt 

quãng 

·  Tiểu tắc giữa dòng : ban đầu tiểu được , nhưng sau đó cảm giác có 1 vật tới lấp cổ 

bàng quang làm tắc đột ngột tia nước tiểu . Bệnh nhân đau buốt dọc niệu đạo ,phải 

rặn nhiều hoặc thay đổi tư thế để tiếp tục tiểu. Triệu chứng này đặc hiệu cho sỏi bàng 

quang. 

Những triệu chứng cần hỏi thêm trong khám bệnh nhân bí tiểu  

·  Tiền sử có tiểu khó chưa, nếu có thì có nhập viện và được thủ thuật / phẫu thuật gì ở 

đường tiết niệu chưa ? 

·  Lượng nước tiểu thu được lúc đặt sonde là bao nhiêu? 

·  Nếu đặt sonde chỉ ra được 200 ml : thì không phải là bí tiểu  

·  Nếu đặt sonde ra được > 500 ml : bí tiểu (+ ) 

·  Lượng nước tiểu rút ra ít trong bí tiểu có ý nghĩa tiên lượng tốt , bàng quang zãn ít , 

vẫn còn tốt ; Lượng nước tiểu càng nhiều thì có nghĩa bàng quang càng zãn , sau điều 

trị khả năng hồi phục kém. 

Lưu ý khi đặt sonde rút nước tiểu trong bí tiểu , cần rút nước từ từ , từng đợt , nếu không sẽ 

làm bàng quang xẹp đột ngột , gây chảy máu bàng quang.  

Phân biệt bí tiểu cấp và mạn  

Bí tiểu cấp  Bí tiểu mạn 

 không đi tiểu được, đau tức dữàDiễn tiến : tiểu khó    Diễn tiến : tiểu 1 phần , tiều khó có hoặc không 

Đau tức không dữ. 

·  Cầu bàng quang cấp  

 Khối căng nhiều , gõ thấy ranh giới rõ ràng·  

 Ấn thấy cứng , đau·  

·  Cầu bàng quang mãn (cầu bàng quang có/không) 

·  Khối căng ít , gõ thấy ranh giới không rõ 

·  Ấn mềm , đau ít  

·  Bàng quang mất chức năng , zãn   

Tiểu tràn   Tiểu nhiều,khó,không tự chủ. Sau tiểu còn ứ đọng ( thể tích 

cặn bàng quang )  

Bệnh nhân cấp cứu   Bệnh nhân khám  

Muốn đi tiểu + đi không được + đau + cầu bàng quang   Tống xuất không hoàn toàn , có thể tích cặn bàng quang  

Có thể có/gây nhiễm trùng đường niệu + suy thận  

2.Nguyên nhân của bí tiểu cấp  

·  Tắt nghẽn  

·  Rối loạn chức năng bàng quang cơ thắt 

Tắt nghẽn  

Nam  Nữ  Trẻ em 

Niệu đạo: hẹp , chấn thương. 

Cổ bàng quang : hẹp 

Tiền liệt tuyến : viêm cấp, u xơ , K 

Niệu đạo : hẹp miệng sáo  

Tiểu khung tử cung : u xơ,K 

Nam:Hẹp van niệu đạo sau  

Nữ: Tụ máu cổ tử cung 

Khối u vùng niệu đạo bàng quang  

Dị vật: sỏi bàng quang , cục máu đông 

Rối loạn chức năng bàng quang cơ thắt 

·  Bệnh lý thần kinh : chèn ép tủy , bại liệt , u tủy , gai đôi cột sống , bệnh lý thần kinh 

do đái tháo đường  

·  Do phản xạ: sau phẫu thuật , họi chứng bụng cấp , sau sinh ect 

·  Dùng thuốc : kháng cholin , các loại an thần kinh  

Các nguyên nhân bí tiểu được liệt kê trên lâm sàng: 

·  Bàng quang thần kinh: 

o  Hệ thần kinh thực vật mất sự kiểm soát trong khi bàng quang không có tổn 

thương thực thể nào  

o  Các tổn thương từ từ theo thời gian , thường kèm theo bệnh lý thần kinh   

·  U bàng quang và u thuộc vùng cổ bàng quang   

·  Hẹp cổ bàng quang : không đút ngón tay vào được- trong phẫu thuật, mất hình phễu 

trên hình ảnh x quang có thuốc cản quang , thay vào là hình dây ( hình minh họa dưới 

đây ) 

  Bình thường         hẹp cổ bàng quang 

·  U xơ tiền liệt tuyến: biết được trên lâm sang qua thăm trực tràng  

·  Hẹp , sỏi niệu đạo : biết qua siêu âm , x quang tiết niệu không chuẩn bị  

·  Hẹp miệng sáo do viêm xơ bao quy đầu  

Lưu ý:Vai trò của siêu âm trong bí tiểu mạn không phải để chẩn đoán xác định ,mà là để tìm nguyên nhân. 

3.U xơ tiền liệt tuyến  

Làm nước bị ứ đọng tại bàng quang gây nên  biến chứng : 

·  Bí tiểu cấp  

·  Bí tiểu mạn  

·  Trào ngược bàng quang niệu quản  

·   suy thậnàỨ nước thận   

·  Sỏi bàng quang 

·  Nhiễm trùng đường niệu : đái rắt , đái buốt ,sỏi ect 

Điều trị u xơ tiền liệt tuyến bằng ngoại khoa hay nội khoa tùy vào biến chứng có hay 

không. 

Xác định có trào ngược nước tiểu  

·  Bơm thuốc cản quang vào bàng quang qua sonde tiểu , để bệnh nhân rặn tiểu thấy 

hình ảnh trào ngược bàng quang niệu quản: Niệu quản 2 bên giãn trong khi bàng 

quang căng đầy nước ( kẹp ống sonde hoặc rút ống sonde khi làm , nên kẹp ống sonde 

)  

·   xem chức năng thậnàĐánh giá ure, cre máu  

4.Loại sonde JJ  

Dùng để can thiệp tạm thời trong Sỏi, hẹp , u  đường tiết niệu hoặc u do chèn ép bên ngoài  . 

nhưng có khi cũng sử dụng để can thiệp vĩnh viễn ( hình ảnh minh họa )  

KHÁM THẬN TIẾT NIỆU: 

Phân chia: 

Thận + niệu quản: tiết niệu trên. 

Bàng quang + niệu đạo : tiết niệu dưới. 

Khám thận: 

Nhìn: hố thắt lưng, vùng bụng sưng nề, có u hay không? 

Sờ:  là phương pháp quan trọng để phát hiện thận to. 

Có 3 phương pháp khám thận: 

1. Phương pháp Guyon:  

  - Khám khi bệnh nhân nằm ngữa. 

  - Dấu chạm thận: bàn tay dưới cố định hoặc hơi nâng nhẹ, bàn tay phía trên ấn xuống 

từ từ liên tục. Nếu thận to sẽ cảm nhận được thận chạm xuống bàn tay dưới sau đó nằm giữa 

2 bàn tay ( dấu chạm thân (+)). 

  - Dấu bập bềnh thận: bàn tay trên thành bụng hơi ấn nhẹ xuống, bàn tay dưới hất lên 

từng đợt. Nếu thận to sẽ thấy thận bập bềnh giữa 2 bàn tay, chạm vào tay dưới rồi tay trên. 

2. Phương pháp Israel: 

  - Tư thế bệnh nhânh nằm nghiêng: tương tự phương pháp Guyon, người khám ngồi 

sau lưng. 

3. Phương pháp Glegard:  

  - Dùng bàn tay đối diện với thận định khám, ngón tay cái phía trước bụng, bốn ngón 

tay còn lại phía sau hố thắt lưng, bóp chặt hố thắt lưng. Nếu thận to, khi bệnh nhân thở ra sẽ 

có cảm giác thận di động trong lòng bàn tay. 

Gõ: 

  - Làm nghiệm pháp rung thận. 

  - Đau chứng tỏ có viêm mủ thận hoặc viêm tấy quanh thận. 

Nghe: 

  - Phát hiện hẹp động mạch thận. 

  - Ngày nay dùng Doppler mạch tiện lợi hơn. 

Các điểm đau niệu quản: 

- Phía trước:  

  + Điểm niệu quản trên: điểm của đường ngang rốn gặp bờ ngoài cơ thẳng to. 

  + Điểm niệu quản giữa: hai đầu của đoạn nối 1/3 giữa đường nối gai chậu trước trên. 

  + Điểm niệu quản dưới: Thăm trực tràng hay âm đạo mới thấy, nằm ngữa ở vị trí 10h 

và 2h. Nằm chổng mông thì ở vị trí 8h và 4h. 

- Phía sau: 

  + Điểm sườn lưng: giao điểm của bờ dưới xương sườn 12 và bờ ngoài cơ lưng to. 

  + Điểm sườn sống: góc xương sườn 12 và cột sống. 

Cận lâm sàng: 

  - Xét nghiệm máu: ure, creatinin để đánh giá chức năng thận. 

  - Điện giải đồ, dự trữ kiềm: cần thiết trong trường hợp suy thận để đánh giá tăng K 

máu, nhiễm toan. 

  - Xét nghiệm nước tiểu: 

  - Cấy nước tiểu. 

  - Xét nghiệm hình ảnh: 

THẬN ĐỒ - ASP – UIV 

Thầy Hùng 

THẬN ĐỒ 

-  Còn gọi là Xạ hình thận, chụp phóng xạ thận 

-  Bình thường: Mỗi thận có 50% chức năng 

-  Thận giảm chức năng: ≤42% 

-  Suy giảm nặng nề chức năng thận: ≤20% 

KỶ THUẬT: 

-  Sử dụng đồng vị phóng xạ để tăng cường tia Gamma (γ) trong cơ thể do tế bào phát ra 

và được thu nhận bằng Camera phóng xạ. 

-  Tia γ phản ánh tình trạng tế bào trong cơ thể. Bình thường, tế bào vẫn phát ra tia γ 

nhưng với cường độ rất yếu. 

-  Hóa chất: Iode, Tc

99

(Technitium) (chất này có ái tính mạnh với tế bào thận) 

Giá trị:  

-  Đánh giá % chức năng thận 

-  Mô tả nhu mô thận 

-  Đánh giá tình trạng cung cấp máu đến thận 

-  T1/2(thời gian bán hủy): đánh giá chức năng bài xuất của thận 

Lưu ý: 

-  Nếu sử dụng IOD thì không có tác dụng mô tả nhu mô thận, còn lại vẫn có các giá 

trị khác tương đương Tc

99

Chỉ định và chống chỉ định: 

-  Thận đồ không có biến chứng nặng nề nên có thể sử dụng cho bệnh nhân suy thận 

-  Chống chỉ định:  

o  BN dị ứng với Iode. (nếu sử dụng hóa chất Iode) 

X QUANG BỤNG KHÔNG CHUẨN BỊ (CHỤP THẬN) 

Tiêu chuẩn phim thận thường. 

-  X - quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: trên phim lấy được hầu hết hệ tiết niệu 

o  Mục đích để phát hiện hình cản quang bất thường nằm tương ứng trên đường niệu. 

-  Triệu chứng X - quang cần nói được:  

§  Vị trí cản quang có tương ứng với vùng thận không.  

§  Kích thước?  

§  Hình dáng: mỏ vịt, kiểu san hô. 

§   Hướng đi (theo hướng trên dưới, trong ngoài).  

§  Mật độ cản quang.  

-  Khi chụp thận thường trong các trường hợp sau có thể kết luận sỏi: 

o  Chụp thận thường hình cản quang tương ứng với vùng thận, hình dáng kiểu san hô 

trong đó gốc hướng về phía trong cành hướng về phía ngoài. Ta nói sỏi san hô thận.  

o   Nếu hình ảnh cản quang tương ứng với vị trí của rốn thận (thành bụng trước -  Ngang 

mức môn vị cách đường trắng giữa 4cm. Thành bụng sau - Ngang mức mỏm ngang 

đốt LI, hay giao giữa khối cơ dựng gai và bờ dưới sườn XII) có hình mỏ vẹt hướng từ 

trên xuống dưới và từ ngoài vào trong. Ta nói là sỏi bể thận.  

o  Nếu hình cản quang ở vùng tiểu khung có hình tròn đồng tâm thì ta cũng có thể kết 

luận sỏi BQ.  

CHỤP THẬN THUỐC TĨNH MẠCH 

Chỉ định:  

-  Mục đích: thông qua bài xuất, bài tiết của thận để.  

o  Khẳng định có sỏi (nếu trên phim thận thường chưa có) và xác định cả vị trí của 

sỏi. 

o  Biết được ảnh hưởng của sỏi tới chức năng thận, đến hệ bài xuất (dãn đài bể thận) 

và nhu mô thận (nếu nhu mô bị mỏng đi).  

o  Phát hiện được nguyên nhân gây sỏi trên đường tiết niệu (thận móng ngựa, thận 

kép, hẹp khúc nối bể thận niệu quản...)  

Nguyên tắc đọc fim:  

-  Phim đầu tiên đến phim cuối cùng (có nén).  

-   Phút đầu tiên đến phút cuối cùng (không có nén).  

-  Không đọc bất thường khi chưa thả nén, chỉ đọc khi đã thả nén. Và chỉ nén khi chức năng 

thận bình thường (thông qua ure, creatinin)  

-  Chụp không nén có 2 phương pháp:  

o   Nhanh: 2ml/kg + 80ml HTN truyền nhanh 5 - 7 phút. Đọc 5 - 7 phút thì ống thận, 

15 phút thì đài bể thận.  

o  Chậm khi suy thận: dùng 2ml/kg + 100 - 150ml HTN 5% truyền trong 45 phút - 

thậm chí sau khi truyền dùng 1 ống lợi tiểu. 

§  Sau 2 giờ thả nén mà thuốc không xuống là thận câm.  

-  Kết luận đọc phim:  

o  Thận ngấm thuốc ở phút thứ bao nhiêu? Thận có bài tiết bài xuất?  

o  Lưu thông bể thận bàng quang thế nào, hình ảnh lưu thông dị tật?  

-  Xác định chẩn đoán.  

o  Với sỏi cản quang: phát hiện khi thuốc còn ngấm mỏng hoặc chụp muộn khi đài 

bể thận đã đẩy thuốc cản quang xuống BQ. Chụp thận thuốc cho phép xác định 

kích thước của những viên sỏi cản quang mà bao viền không cản quang..  

o  Với sỏi không cản quang: trên nền cản quang có thấy một ổ khuyết (có thể nhầm 

với bóng hơi trong ổ bụng, muốn phân biệt phải chụp cắt lớp vi tính)  

o  Chụp thận thuốc còn cho biết ảnh hưởng của sỏi tới đường bài xuất và nhu mô 

thận được thể hiện bằng những hình ảnh giãn của đường niệu phía trên sỏi. Còn 

cho bíêt nguyên nhân sinh sỏi: dị tật bẩm sinh, ứ tắc...  

-  Phân biệt:  

o  Sỏi cản quang: cần phân biệt với hình ảnh cản quang không nằm trong thận hoặc 

hình ảnh vôi hoá nằm trong nhu mô thận.  

o  Sỏi không cản quang: phân biệt với hình hơi, cục máu đông, u đường bài xuất.  

Một số khám xét khác bằng X - quang.  

-  Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (UPR - Uretero Pyelographie Retrograde): dùng 

khi thận câm mà sỏi không cản quang.  

-  Chụp động mạch thận cho phép xác định mạch máu thận trong phẫu thuật cắt thận. 

-  Chụp bơm hơi sau phúc mạc kết hợp UIV: cho biết hình ảnh thận phình ra do sỏi đến 

mức độ nào và nhu mô thận còn dày hay mỏng.  

-  Chụp X - quang trong mổ để kiểm tra xem sỏi đã lấy hết hay chưa.  

-  Siêu âm. 

o   Cho phép xác định cả sỏi cản quang và không cản quang tuy nhiên dễ nhầm với 

hình ảnh cản âm khác. Nhưng giúp chẩn đoán tốt hiện tượng ứ nước, độ dày nhu 

mô thận, tỷ lệ giữa tuỷ thận và vỏ thận. 

U BÀNG QUANG 

Thầy Hùng 

“Bệnh nhân nam 60 tuổi, vào viện với lí do tiểu máu. Có tiền sử: Mổ u bàng quang 2 lần 

cách đây 7 năm và 1 năm. Trong vòng 1 năm nay có tiểu khó, và tiểu không tự chủ xen kẽ. 

từng bí tiểu nhiều lần và phải đặt sonde tiểu ở bệnh viện huyện. Cách đây 10 tháng khi đi 

lại BN bị trật chân, vào viện được chẩn đoán là gẫy cổ xương đùi nhưng không có điều trị 

gì. Khi vào viện đã được đặt sonde tiểu, ghi nhận: nước tiểu màu đỏ tươi, có máu cục” 

-  Công thức máu:  

o  Hồng cầu: 2,8 X 1012

. 

o   Hct: 0,229. 

o  Hb: 9 mmol/l.  

-  Siêu âm:  

o  Thành bàng quang dày không đều, gan có u và nang gan. 

Chẩn đoán sơ bộ:  

-  U bàng quang di căn gan 

PHÂN TÍCH: 

1. Tiểu máu bao gồm các nguyên nhân:  

-  Nhiễm trùng  

-  Sỏi 

-  U bàng quang:  

·  Dạng thâm nhiễm 

·  Dạng sùi 

·  Tái phát trên cao ở đoạn niệu quản 

2. Tiểu khó: 

-  U bàng quang có tiểu khó do u xâm lấn cổ BQ  -  hẹp niệu đạo sau mổ do đặt 

sonde tiểu kéo dài / u xơ TLT (Ít nghĩ đến Ung thư TLT do ở VN rất hiếm gặp) 

3. Tiểu không tự chủ: 

-   tiểu tràn®BQ quá căng  

-  RL cơ thắt do khối u phát triển tại cơ thắt. 

-  Tổn thương cơ thắt do mổ 

-  Cơ BQ co bóp không đồng bộ với sự mở của cổ BQ 

4. U bàng quang: 

-  Soi BQ được chỉ định khi siêu âm không có khối u nhưng tiền sử lại có. 

-  U BQ đa số là u niêm mạc 

-  U bàng quang là ung thư, phân loại dựa vào độ biệt hóa trên GFB: 

·  Tốt: độ ác tính thấp, tiên lượng tốt 

·  Vừa 

·  Kém: độ ác tính cao, dễ tái phát và di căn 

-  Trong u BQ, di căn hạch chỉ ở các hạch sâu ở thành BQ, không thể thăm khám 

trên LS. Siêm âm chỉ phát hiện được hạch kích thước ≥ 1cm 

-  Phương pháp  PET: tế bào K tiêu thụ Glucose nhiều hơn bình thường nên người ta 

sử dụng Glucose gắn chất phóng xạ để phát hiện tế bào K. 

-  Các cơ quan dễ di căn từ U bàng quang: phổi, xương, gan 

Phân biệt trên X-Quang phổi  

K phổi nguyên phát 

- Nốt u ở rốn phổi 

- Thường chỉ có 1 nốt 

K phổi thứ phát 

-Hình ảnh “bong bóng bay”: nốt u ở vùng chu vi 

nhu mô phổi, thường có nhiều nốt nhỏ 

Đánh giá di căn xương:  

-  Tình trạng đau xương xảy ra gần đây: đau ở thân xương 

-  Gãy xương gần đây sau một chấn thương nhẹ 

-  Có hình ảnh loãng xương hoặc đặc  xương trên X-Quang 

Xác định vị trí đi căn: chụp xạ hình xương để chỉ điểm vị trí di căn. Dùng chất 

gắn phóng xạ. Đánh giá sự tăng độ tập trung đồng vị phóng xạ. 

  Di căn não:  

-  Đau đầu, nôn mửa, đồng tử giãn, do sự chèn ép của khối u. 

5. Thăm trực tràng trong u bàng quang có bí tiểu để khám: 

-  U xơ TLT  

-  Cổ và thành sau BQ: có u xâm lấn? 

-  Thành trước trực tràng: có bị xâm lấn? 

CƠ QUAN SINH DỤC NAM 

 “Nhiệt độ tinh hoàn luôn thấp hơn nhiệt độ cơ thể từ 2-3oC cần cho sự sinh tinh”. 

“Trọng lượng tinh hoàn: 10-15g. Chiều dài 5cm”. 

“Tinh hoàn phát triển ở vùng thắt lưng, phía sau phúc mạc, đến tháng thứ 7 của thai kỳ, tinh 

hoàn đi xuyến bìu qua ống bẹn”. 

“Trong tinh hoàn, ở giữa các ống sinh tinh, có từng đám tế bào gọi là tế bào kẽ tiết ra 

hormon sinh dục nam ( testosterol)”. 

“Mào tinh là cơ quan hình chữ C, phần trên to ra gọi là đầu, là nơi thu nhận các ống của 

tinh hoàn, thân là phần giữa và đuôi là phần nhỏ nhất ở dưới cùng, tiếp nối với ống dẫn 

tinh”. 

“Động mạch nuôi mào tinh là các nhánh của động mạch tinh hoàn”. 

Niệu đạo nam giới dài khoảng 20cm chia làm 3 phần: 

  - Niệu đạo tiền liệt tuyến ( 2-3cm). 

  - Niệu đạo màng ( 1cm). 

  - Niệu đạo xốp ( 15-20cm). 

Tuyến tiền liệt: 

  - Là tuyến đơn, nằm bên dưới bàng quang, niệu đạo. 

  - Tiết ra 1 chất đục như sữa và hơi có tính acid. 

  - Góp phần vào sự sống còn và di động của tinh trùng. 

Tuyến hành niệu đạo: 

  - Tuyến đôi, nàm bên dưới tuyến tiền liệt. 

  - Hai bên niệu đạo màng ở bên trong hoành niệu dục. 

  - tiết chất dịch kiềm che chở cho tinh trùng. 

Dương vật: 

  - 2 khối ở lưng gọi là vật hang có chức năng làm cứng dương 

vật 

  - Một khối nhỏ hơn ở phía dưới bụng gọi là vật xốp có chức 

năng mở rộng niệu đạo khi phóng tinh. 

CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO: 

  Niệu đạo trước: 

    - Niệu đạo xốp 

  Niệu đạo sau: 

    - Niệu đạo tiền liệt tuyến. 

    - Niệu đạo màng. 

Tuy nhiên về phương diện phẩu thuật người ta chia niệu đạo thành 2 

đoạn : 

  Đoạn cố định: 

    - Niệu đạo tiền liệt. 

    - Niệu đạo màng. 

    - Phần niệu đạo xốp đi từ niệu đạo màng tới dây treo dương vật. 

  Đoạn di động:  

    - Là phần còn lại cho đến miệng sáo. 

Nguyên nhân gây chấn thương niệu đạo: 

  Niệu đạo sau: 

    - Chủ yếu do gãy xương chậu do tai nạn giao thông, tai nạn thể thao… 

    - Xảy ra sự xé mạnh của xương chậu vỡ vào niệu đạo. 

  Niệu đạo trước: 

    - Chấn thương mạnh từ bên ngoài vào tần sinh môn: ngã bậc thang, ngã xe 

đạp. 

    - Các vết thương xuyên thủng do các vật nhọn. 

Triệu chứng chấn thương niệu đạo: 

  Niệu đạo trước: 

    - Đau nhói tầng sinh môn, có thể không đi được ngay. 

    - Chảy máu miệng sáo. 

    - Có điểm đau chói tầng sinh môn. 

    - Ban hình cánh bướm to hoặc nhỏ. 

  Niệu đạo sau: 

    - Có vỡ xương chậu. 

    - Bí tiểu, cầu bàng quang căn to. 

    - Máu chảy ra từ miệng sáo nhiều hoặc chỉ vài giọt. 

    - Thông bàng quang: thường không được chỉ định, nếu có phải thực hiện vô 

trùng, nhẹ nhàng. 

THÔNG TIỂU: 

Chỉ định: 

  - Bí tiểu. 

  - Trước khi mổ ( u xơ tiền liệt tuyến, sỏi hệ tiết niệu…). 

  - Chẩn đoán các bệnh lý của bàng quang, hệ tiết niệu hoặc để chụp bàng quang ngược 

dòng. 

Chống chỉ định: 

  - Giập rách niệu đạo. 

  - Chấn thương tiền liệt tuyến. 

  - Nhiễm khuẩn niệu đạo. 

PHẨU THUẬT BÀNG QUANG, DẪN LƯU BÀNG QUANG 

Mở bàng quang: 

  - Lấy sỏi, dị vật, u bàng quang. 

  - Cắt 1 phần bàng quang. 

  - Đóng dò bàng quang. 

  - Khâu vết thương bàng quang. 

  - Cắt túi thừa bàng quang. 

  - Tạo hình niệu quản – bàng quang. 

  - Bóc u tiền liệt tuyến. 

Kỷ thuật: 

  - Mổ đường trắng giữa rốn 

  - Mổ đường Pfannenstiel.  

  - Mổ qua đường âm đạo. 

Mổ đường trắng giữa rốn: 

  - Nên đặt dẫn lưu bàng quang trên xương mu. 

  - Có thể đóng kín bàng quang và dẫn lưu qua sonde niệu đạo hoặc dẫn lưu 1 lỗ khác 

trên bàng quang ngoài đường mổ. 

  - Rút ống dẫn lưu sau 24-36h nếu sạch. 

  - Rút sau 4-5 ngày nếu nhiễm khuẩn. 

Có 2 loại dẫn lưu bàng quang: 

  - Tạm thời. 

  - Vĩnh viễn. 

  Dẫn lưu bàng quang tạm thời: 

    - Bí tiểu cấp do u xơ tiền liệt tuyến. 

    - Chấn thương bàng quang niệu đạo như đứt niệu đạo sau do vỡ xương chậu. 

    - Dò bàng quang – âm đạo, bàng quang – trực tràng, phẩu thuật hỗ trợ cho 1 

số phẩu thuật tiết niệu sinh dục. 

    - Bệnh lý tủy sống, chấn thương tủy. 

    - Viêm bàng quang cấp gây xuất huýêt nặng. 

  Dẫn lưu bàng quang vĩnh viễn. 

    -  U tiền liệt tuyến không có chỉ định phẩu thuật triệt để. 

    -  K dương vật. 

    -  K bàng quang, cổ bàng quang không có phẩu thuật triệt để. 

Các ống dẫn lưu bàng quang: 

  - Ống sonde Pezzer. 

  - Ống sonde Malecot. 

  - Ống sonde Foley. 

Có thể dẫn lưu bàng quang bằng cách chọc Trocar nhanh chóng và ít biến chứng hơn. 

  - Bơm căng bàng quang, chọc trocar từ từ theo hương lên trên vào trong để tránh chọc 

chéo vào   bàng quang, vào cân trước bàng quang và tiền liệt tuyến. Rút trocar, đưa catheter 

qua cannula vào bàng  quang, bơm bóng để giữ catheter, có thể khâu 1 mũi chỉ để cố định 

catheter vào thành bụng. 

CHẤN THƯƠNG THẬN: 

Có 4 phân độ: 

  Độ 1( điều trị bảo tồn): 

    - Giập nhu mô thận nhẹ. 

    - Không rách bao thận. 

    - Có thể có khối máu tụ nhỏ dưới 

bao. 

    - Có thể có đái máu. 

  Độ 2 ( điều trị bảo tồn):  

    - Giập nhu mô thận thông với đài 

bể thận. 

    - Rách bao thận. 

    - Máu tụ và nước tiểu quanh thận. 

    - Đái máu đại thể. 

  Độ 3 ( theo dõi sát):  

    - Vỡ thận từ 2 mảnh trở lên. 

    - Bao thận bị xé rách. 

    - Đường bài xuất nước tiểu trên bị tổn thương. 

     bóp nghẹt thận vàà bao xơ à- Máu tụ quanh thận   đường 

bài tiết. 

  Độ 4 ( phẩu thuật): 

    - Đứt toàn bộ cuốn thận. 

    - Sốc nặng. 

     hình thànhà- Tổn thương nội mạc động mạch thận  

 tắc mạch.àhuyết khối  

    - Tử vong cao. 

Triệu chứng điển hình sau chấn thương thận: 

  - Đau vùng thắt lưng.   

  - Đái máu. 

  - Khối máu tụ vùng hố thắt lưng. 

  - Shock trong trường hợp chấn thương nặng. 

Cận lâm sàng cấp cứu; 

  - UIV trong điều kiện bệnh nhân thoát shock vì nếu huyết áp <90 thì fim không đọc 

được gì. 

  - Siêu âm để chẩn đoán mức độ, phân độ. 

  - Có thể Scanner nếu được ( xét nghiệm chính xác nhất cho phép đánh giá mức độ tổn 

thương thận) 

 Trên 1 bệnh nhân đa chấn thương phải xem bệnh nhân có đái máu hay không để loại trừ 

chấn thương thận. Vì nếu vô tình mở phúc mạc thành sau (mở cân Gerota: là 1 cân có 

khả năng giới hạn khối máu tụ, làm bớt chảy máu từ thận) chỉ còn cách cắt thận để cầm 

máu.“ 

Biến chứng: 

  - Viêm tấy hố thắt lưng. 

  - Đau lưng kéo dài do viêm xơ thận. 

  - Cao huyết áp do hẹp động mạch thận. 

  - Cao huyết áp do khối máu tụ bót nghẹt thận. 

  - Thông động tĩnh mạch khi có tổn thương cuốn thận. 

  - Nang nước tiểu. 

Điều trị nội khoa bảo tồn: 

  - Chấn thương thận độ 1,2. 

  - Tình trạng bệnh nhân ổn định. 

  - Đái máu giảm. 

  - Khối máu tụ không lớn dần. 

  - UIV: chức năng thận còn tốt. 

Phương pháp: 

  - Bất động tại giường. 

  - Theo dõi khối lượng, màu sắc nước tiểu, mạch, nhiệt, huyết áp. 

  - Diễn biến khối máu tụ. 

  - Phản ứng thành bụng. 

  - Thuốc: 

  - Giảm đau. 

  - Kháng sinh. 

  - Thuốc cầm máu. 

SỎI HỆ TIẾT NIỆU 

Thầy Dũng                             

 Phân loại: 

2 loại thường gặp 

-         Sỏi thận:           

o  Sỏi đài thận (lớn, nhỏ). 

o  Sỏi bể thận. 

o  Sỏi đài_bể thận. 

o  Sỏi trong nhu thận (hiếm gặp). 

-         Sỏi niệu quản. 

Biến chứng: 

-         Tắc nghẽn => ứ nước. 

-         Nhiễm trùng => ứ mủ. 

Đây cũng là 2 nguyên nhân thường gây suy thận trong ngoại khoa.  

Cơ năng:  

-  Đau quặn thận: .  

o  Điển hình: gặp trong sỏi niệu quản, cơ chế: do tắc nghẽn cấp. 

o  Không điển hình (đau TL, đau hông): sỏi đài_bể thận. 

-  Sỏi đài thận thường  triệu chứng không rõ. 

Chẩn đoán phân biệt: 

-         Đau quặn gan. 

-         Đau bụng cấp (do tắc ruột, viêm tuỵ cấp…). 

-         Phân biệt vị trí:  đau hố chậu Phải ( ruột thừa viêm, viêm phần phụ…), đau hạ sườn P. 

Đái máu: 

-         Đái ra hồng cầu. 

-         Thường xảy ra ở đường tiết niệu trên, sau cơn đau quặn thận: máu tươi, toàn bãi. 

-         Nguyên nhân: 

o  Thận: chấn thương, lao thận, u thận… 

o  Niệu quản. 

o  Bàng quang. 

Chẩn đoán phân biệt:  

-   Đái ra huyết sắc tố:   → tan máu cấp tính, gan  không tổng hợp Hem từ Bil. 

→ sốt rét ác tính, truyền nhầm nhóm máu, HC bị vùi lấp, bầm dập nhiều. 

            -  Uống thuốc → rifampicine 

-  Đái sắc tố mật, muối mật: tắc mật. 

-   Chảy máu niệu đạo: máu chảy không hoà lẫn nước tiểu mà tạo thành từng giọt      

máu tươi, thường gặp do chấn thương 

Đái đục: 

-         Nguyên nhân: nhiễm trùng. 

-         Đục là do xác bạch cầu và xác vi khuẩn. 

-         Phân biệt: đái dưỡng chấp (do bạch mạch đi dọc theo niệu quản bị dò vào đường bài 

xuất nước tiểu, gặp trong bệnh giun chỉ). 

Thiểu niệu, vô niệu: gặp trong 4 trường hợp 

-         Sỏi thận 2 bên. 

-         Sỏi niệu quản (NQ) 2 bên. 

-         1 bên sỏi NQ, 1 bên sỏi thận. 

-         Sỏi thận hoặc sỏi niệu quản 1 bên trên bệnh nhân chỉ còn 1 thận, 1 niệu quản ( do bẩm 

sinh hoặc đã cắt bỏ ).  

Vô niệu do sỏi tiết niệu: 

-         Là biến chứng của sỏi thận, sỏi niệu quản phức tạp.  

-         Là hình thái suy thận cấp sau thận do tắc nghẽn đường tiết niệu. 

-         Chẩn đoán phân biệt:  

o  Vô niệu trước thận: tụt huyết áp (chấn thương, sốc, nhiễm khuẩn), liên 

quan với sự giảm khối lượng tuần hoàn. 

o  Vô niệu do thận: viêm cầu thận, ống thận do ngộ độc, truyền máu hồng 

cầu vùi lấp. 

Thầy không lí giải trường hợp sỏi NQ 1 bên, do hiện tượng co thắt phản ứng => vô niệu. 

Thầy chỉ nói khi còn 1 thận thì nước tiểu vẫn được bài xuất trong giới hạn bình thường. 

IV.       Thực thể: 

-         Phát hiện thận lớn: chạm thận, bập bềnh thận. 

-         Phát hiện thận ứ mủ: rung thận (viêm thận bể thận cấp, viêm tấy quanh thận) 

V.       CLS: 

1.   Siêu âm: 

-    Phát hiện sỏi đường tiết niệu ( cản quang và không cản quang ) qua bóng lưng. 

-    Xác định vị trí của sỏi, từ đó biết được đường đi của sỏi sau khi siêu âm lân 2. 

-    Khảo sát đài thận, bể thận giãn. 

* Đánh giá mức độ ứ nước của thận nhờ siêu âm (LS không đánh giá được), dựa vào 2 

tiêu chuẩn: 

-  Sự biến mất của đài thận. 

-  Độ dày của nhu mô thận giảm. 

2.   X quang: 

-         Không chuẩn bị (ASP): 

o  Vị trí, kích thước ( lấy cột sống TL làm hệ quy chiếu), hình dạng, số lượng 

của sỏi cản quang. 

o  Bóng thận lớn hay không. 

-         Chuẩn bị: 

-  UIV:  

o  Phát hiện cả sỏi cản quang và không cản quang. 

o  Đánh giá chức năng mối thận. 

o  Khảo sát hình thái thận. 

Ví dụ: có sỏi trong tiểu khung kết hợp với hình ảnh đài thận lồi trên UIV => sỏi của hệ tiết 

niệu (đài thận lõm ≡ bình thường => sỏi nằm trong cơ quan khác). 

+ UPR: chụp niệu quản_bể thận ngược dòng timg nguyên nhân gây tắc nghẽn. 

      * Thận đồ: giúp đánh giá % chức năng còn lại của thận. 

      3. định lượng ure, creatinin máu. 

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TRONG TÁN SỎI NIỆU QUẢN 

Chỉ định: 

-  Kích thước sỏi: 6 – 10 mm (tốt nhất). 

-  Viên sỏi ≤ 5mm: chỉ tán khi 

o  Bệnh nhân đau nhiều. 

o   Điều trị nội khoa không có kết quả. 

o  Siêu âm, UIV thấy đài, bể thận và niệu quản giãn nhiều. 

Viên sỏi nhỏ nhưng không ra được có thể là do có cản trở dưới viên sỏi:  

-  Hẹp lỗ niệu quản. 

-  Đoạn niệu quản trong thành bàng quang. 

-  Hoặc có polip trong niệu quản. 

Sỏi > 10mm và cản quang nhiều thường rắn, tán rất khó và thời gian tán kéo dài => tốt nhất 

nên phấu thuật vì viên sỏi lớn dễ tìm, dễ lấy, nhanh. 

Vị trí viên sỏi: 

-         1/3 dưới và 1/3 giữa là tốt nhất. 

-         1/3 trên  

o  Khó tiếp cận. 

o  Khó tỳ giữ viên sỏi lên thành niệu quản. 

o  Viên sỏi dễ bị bật lên thận. 

-  Chức năng thận: bình thường. 

-  Không nhiễm trùng đường tiết niệu, hoặc sau điều trị khỏi hoàn toàn => cần thiết. 

-  Niệu đạo không hẹp: đưa được máy soi niệu quản và máy soi bàng quang dễ dàng 

Chống chỉ định: 

-  Nhiễm khuẩn đường tiết niệu. 

-  Suy thận nặng. 

-  Hẹp đường tiết niệu dưới. 

-  Rối loạn đông máu. 

-  Viên sỏi > 10mm: có tính chất tương đối - vị trí sỏi dễ tiếp cận, sỏi mềm dễ tán, 

kinh nghiệm của phẫu thuật viên. 

SỎI THẬN: 

Sỏi thận: 

Sỏi niệu quản: Phần lớn là do sỏi thận rơi xuống ( đường kính <6mm được thải ra ngoài 

trong vòng 3 tháng), số còn lại nằm ở các chỗ hẹp sinh lý gây biến chứng thận. 

Sỏi bàng quang: còn liên quan đến sự ứ đọng nước tiểu trongbàng quang do chướng ngại ở 

cổ bàng quang hay niệu đạo. 

  1. Sỏi thận: 

    - Sỏi đài thận hình tròn. 

    - Sỏi bể thận hình tam giác. 

    - Sỏi san hô – thân ở bể thận, nhánh ở cổ, ngọn 

ở đài. 

  2. Sỏi niệu quản: 

    - Có hình bầu dục hay hình trụ. 

    - Số lượng thường 1-2 viên, có khi nhiều sắp 

xếp cả chuổi dài. 

    - Sỏi niệu quản 2 bên rất nguy hiểm, dễ dàng 

dẫn đến vô niệu. 

  3. Sỏi bàng quang: 

     - Có kích thước từ bé đến lớn. 

    - Hình tròn hoặc bầu dục. 

    - Thuờng là 1 viên. 

Triệu chứng: 

  Cơ năng 

     - Cơn đau quặng thận để hình. 

    - Cơn đau quặng thận không điển hình. 

    - Rối loạn nước tiểu ( đái rắt, đái buốt). 

    - Đáu máu toàn bãi. 

    - Đái đục nếu có nhiễm khuẩn ( biến chứng). 

  Thực thể: 

    - Chỉ khi thận đã gây biến chứng: 

    - Thận to, đau ít do ứ nước. 

    - Thận to, đau, rung thận (+) do bị bị ứ nuớc tiểu nhiễm khuẩn hoặc ứ mủ. 

  Triệu chứng toàn thân: 

    - Nếu biến chứng suy thận mạn thì có thể thấy các triệu chứng của tăng ure 

máu mạn. 

SONDE JJ: 

  - Tạo 1 đường thông từ bể thận đến bàng quang. 

  - Chỉ định trong tán sỏi niệu quản là vì để trong quá trình tán, làm tổn thương niệu 

quản, dễ hình thành sỏi, nên đặt để tránh biến chứung hẹp niệu quản. 

 Sonde JJ mục đích để ngăn ngừa chít hẹp đường niệu quản sau tán sỏi.à 

  - Đặt sonde thường là 1 tháng và không quá 3 tháng. Trước khi rút phải chụp phim 

kiểm tra. 

Triệu chứng sỏi bàng quang: 

  - Bình thường bệnh nhân không cảm thấy gì, chỉ thấy tức, nặng ở hạ vị nếu sỏi to.  

  - Nhưng khi đi tiểu thì rõ rệt : đau tức hạ vị tăng lên cuối bãi lan theo niệu đạo ra 

miệng sáo, trẻ em cầm dương vật khóc – dấu hiệu bàn tay khai. 

  - Đái rắt. 

  - Đái tắt giữa dòng. 

  - Đái máu cuối bãi. 

  - Đái đục nếu có nhiễm khuẩn kèm theo. 

  Thực thể pháp hiện: 

    - Hẹp niệu đạo. 

    - U xơ tiền liệt tuyến. 

    - Sỏi to có thể sờ thây qua thăm khám trực tràng. 

Nguyên nhân SỎI BÀNG QUANG:  

  - Do sỏi từ đài bể thận- niệu quản rơi xuống. 

  - Do hình thành tại chỗ: cặn lắn nước tiểu. 

ASP 

­  Kỹ thuật: 

1.  Không thuốc cản quang, không bơm hơi. 

2.  Chuẩn bị bệnh nhân: tốt, đặc biệt là tinh thần, thụt tháo để giảm phân, hơi trong ổ bụng. 

3.  Chụp: 

-  Thẳng: đứng, nằm ngửa 

-  Nghiêng (P, T), chếch (P, T) 

4.  Kích thước ( giới hạn) : Trên: bờ dưới xương sườn 11 

                                            Dưới: dưới khớp mu 

                                            2 bên: gai chậu trước trên 

5.   Chuẩn độ tia X: 

           -     Thấy được bóng thận: bờ ngoài + 2 cực 

           -       thấy rõ khi mỡ sau phúc mạc nhiều ( người béo thấy rõ)àBờ ngoài cơ thắt lưng   

­      Giá trị: 

·  Hệ niệu: kích thước thận, bình thường h= 3 đốt sống thắt lưng 

             h < 2,5 ->teo 

             h > 3,5 ->lớn 

·  Sỏi cản quang hệ tiết niệu: có nốt phát ra từ bóng thận hoặc trên đường đi niệu quản 

hoặc vùng bàng quang 

·  Sỏi thận:  

Sỏi bể thận: hình tam giác ở L1, L2 

Sỏi san hô: 1 thân chính ở bể thận, cành ở đài thận ( 1,2 cành là sỏi san hô không hoàn 

toàn, 3 cành là sỏi san hô hoàn toàn) 

Sỏi đài thận: 3 nhóm trên, giữa , dưới hình tròn đều kích thước vài mm->cm có trường 

hợp gai góc 

Sỏi nhu mô. 

Chẩn đoán phân biệt: sỏi túi mật ( chụp phim nghiêng, siêu âm) 

·  Sỏi niệu quản: nốt cản quang nằm trên đường đi niệu quản 

Người VN: có hình trụ 1-2cm, nằm trục dọc, bờ tương đối đều; nếu bờ tròn, không đều là 

không phải. 

Lên cơn đau quặn thận: 

  khó chẩn đoán do:àBí trung đại tiện: sỏi 4-5mm, tròn, nằm 1/3 dưới niệu quản  

      +   chồng lên xươngàthuộc tiểu khung  

      +   chồng lên xươngà đẩy niệu quản qua bên kia àthận lớn  

1/3 trên: mào chậu 

1/3 giữa: eo trên 

1/3 dưới: trong tiểu khung 

   Chẩn đoán phân biệt: hình ảnh trắng trên đường đi 

      + U nang buồng trứng calci hóa 

      + Calci hóa TM -> tròn, đều, nhỏ gồm 2,3 viên nằm cạnh nhau 

      + Uống thuốc 

Vô niệu do: choáng; ngộ độc; sỏi tiết niệu (t sử); hạ HA kéo dài 

Đứt niệu đạo: - tụ máu hình cánh bướm 

                       - chảy máu niệu đạo (chảy máu thụ động), khác với đái máu 

                       - bí tiểu 

Ø   chụp UIV / CT xoắn ốcàNhững trường hợp khó  

·  Sỏi bàng quang: - nốt cản quang trong bàng quang 

         - đứng -> sỏi ở thấp 1’ 

         - sỏi tròn / bầu dục, đều, nhiều vòng đồng tâm 

Tuy nhiên:  

  - viên sỏi thấp nhưng không phải sỏi BQ mà sỏi NQ: sỏi nằm trong túi sa niêm mạc 

  - viên sỏi cao (tư thế đứng) : sỏi nằm trong túi thừa BQ 

Chẩn đoán phân biệt: calci hóa tiền liệt tuyến ( hình ảnh chồng lên khớp mu) 

Các cơ quan kế cận:  

  - Xương cột sống: độ cản quang, biến dạng ( các gai xương trên dưới dính nhau) 

  - Xxương chậu: vỡ xương chậu 

SỎI NIỆU QUẢN 

1.  X-Quang: 

-  Sỏi nằm trên đường đi của niệu quản 

-  Ở đoạn niệu quản tiểu khung, có thể nhầm với:  

o  Nốt vôi hóa buồng trứng. 

o  Vôi hóa tĩnh mạch. 

o  Sỏi phân. 

2.  Phân loại: 

-  Cấp tính . 

-  Mãn tính. 

 Nhưng không bao giờ gây bí tiểu. (chỉ có thể gây thiểu niệu hoặc vô niệu)è 

3.  Nguyên nhân bí tiểu có thể là do: 

-  Chấn thương: đứt niệu đạo, chấn thương cột sống… 

(Gãy ngành ngồi mu và chậu mu có thể gây chấn thương niệu đạo sau. Ngã đập 

tầng sinh môn xuống đất có thể gây chấn thương niệu đạo trước) 

-  Sau mổ: hẹp niệu đạo 

-  Bệnh lí: u xơ TLT 

-  U xơ Tiền liệt tuyến 

 nguy cơ thoát vị bẹn.® tăng áp lực ổ bụng ® rặn nhiều ® Gây tiểu khó è 

III. KHOA LỒNG NGỰC 

DẪN LƯU NGỰC 

              BS Thứu  

Sơ đồ dẫn lưu ngực  

Sơ đồ 1 ( giống trên thực tế, designed by frog_alone).  CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA  Y3C: 06 - 12 

80   

Sơ đồ 2 ( giống bài giảng của thầy, designed by Thao Tram): 

a.Nguyên lý  

| P máy hút | <  | P ( h ) |  cột nước cao trong ống c  

| P máy hút | >  | P ( h ) |  cột nước dần hạ trong ống c  

Nên   

| P ( 2 ) |  =  | P ( h ) |  

b.Yêu cầu :  

§  Kín tuyệt đối : áp lực trong khoang màng phổi thường là -6 cm H20 , giảm đến  -60 

cm H2O trong suy hô hấp  

§  Vô trùng  

§  Khoảng cách từ bình dẫn lưu đến ngực ( giường bệnh nhân ) >= 70 cm  

1.Theo dõi dẫn lưu máu 

a.Chỉ định : chấn thương ngực  

 Chụp X quang đứng hoặc ở tư thế Fowlerà  

§  Lượng máu ở góc sườn hoành tương ứng với 200 – 300 ml:  thì không cần can thiệp 

và theo dõi 

o  Nếu thể tích máu tiếp tục tăng    tiến hành dẫn lưuà  

o  Nếu thể tích máu không tăng     theo dõià  

ống 1a: nối với BN 

1b – 2b: bình thông nhau 

2c (h): dung dịch áp lực hút 

2d: nối máy hút 

3 điều kiện: 

- kín tuyệt đối 

- vô trùng 

- cách phổi BN > 70cm 

§  Lượng máu ngang mức góc dưới xương vai tương ứng với 800 ml thì chỉ định dẫn 

lưu ngực  

o  Nếu máu chảy > 200 ml /1 giờ x 3 giờ liên tục    mở ngực cầm máuà  

o  Nếu tốt ……………………………………….   rút ống dẫn lưuà 

§  Lương máu ngang mức điểm giữa bờ trong xương vai tương ứng với > 1200 ml thì 

: 

o   chuyển mổ cầm máuàNếu bệnh nhân đến sớm , huyết động không ổn định   

o  Nếu bệnh nhân đến muộn , huyết động ổn định    dẫn lưu ngực + theoà 

dõi như trường hợp 800 ml 

§  Lượng máu trên mức điểm giữa bờ trong xương bả vai tương ứng với > 1500 ml 

thì :Mổ ngực cầm máu 

Nguyên tắc lấy dịch trong dẫn lưu : lấy từ từ , tùy theo mức độ suy hô hấp của bệnh nhân.  

b.Vị trí dẫn lưu:  

§  Theo lý thuyết : 

o  Khí : gian sườn 2  

o  Dịch : gian sườn 7 – 8  

§  Thực tế : do bệnh nhân nằm , nên 

chỉ quan tâm đến việc đầu ống dẫn 

lưu nằm ở phía trước hay ở so với  

lồng ngực trong ổ màng phổi. Vị trí