Rung nhĩ
Bệnh lý rối loạn dẫn truyền của tim để lại nhiều hậu quả và di chứng nặng nề
RUNG NHĨ
Câu 1: Phân loại, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của rung nhĩ.
1. Nguyên nhân:
- RN vô căn
- THA
- Bệnh van tim
- Suy tim
- Bệnh mạch vành
- Nguyên nhân khác: nhồi máu phổi, COPD, cường giáp, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa, bệnh màng ngoài tim, phẫu thuật tim mạch…
2. Phân loại:
- Cơn rung nhĩ lần đầu mới xảy ra: lần đầu tiên xuất hiện ở BN, có thể thoáng qua (do nguyên nhân có thể hồi phục) hoặc tồn tại mãi mãi.
- Rung nhĩ kịch phát: RN xuất hiện và kết thúc tự phát (trong 48h) và dễ bị tái phát.
- RN dai dẳng: tồn tại lâu, vẫn có thể tái tạo nhịp xoang bằng thuốc hay sốc điện chuyển nhịp.
- RN mạn tính: RN lâu, chuyển nhịp không hoặc ít thành công hoặc không duy trì được lâu nhịp xoang.
3. Triệu chứng lâm sàng:
- Có thể không có triệu chứng.
- Đa số: BN thấy hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt, vã mồ hôi.
- Có thể tắc mạch là biểu hiện đầu tiên của bệnh.
- Nghe tim: loạn nhịp hoàn toàn, có thể có những dấu hiệu của bệnh van tim kèm theo.
4. Triệu chứng cận lâm sàng:
4.1. Điện tâm đồ:
- Sóng P mất, thay bằng sóng f = 400-600 chu kỳ/phút.
- Nhịp thất không đều: khoảng cách, tần số...
- Biên độ QRS trên một đạo trình cũng rất khác nhau.
4.2. Siêu âm tim:
- Đánh giá huyết khối trong buồng tim
- Đánh giá nguy cơ hình thành huyết khối (giãn buồng tim, hiện tượng tăng đông trong buồng tim).
- Đánh giá bệnh tim kèm theo.
Câu 2: Điều trị rung nhĩ.
* Mục đích:
- Giảm đáp ứng (tần số) thất.
- Giảm nguy cơ tắc mạch.
- Chuyển nhịp (đưa về nhịp xoang) và duy trì nhịp xoang.
1. Kiểm soát nhịp thất:
- Thông thường: có thể kiểm soát nhịp thất bằng thuốc làm chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất.
1.1. Digitalis:
- Là thuốc kinh điển để hạn chế tần số thất khi RN nhanh
- Là thuốc dùng cho BN RN nhanh mà có giảm chức năng thất T, hoặc có chống chỉ định với các thuốc chẹn beta giao cảm, chẹn kênh calci.
- Đường tĩnh mạnh: Isolanid, Cedilanid : 0.4 mg x 1/2-1 ống tiêm tĩnh mạch.
- Đường uống: Digoxin: 0.25 mg x 1-2 viên/d. điều chỉnh liều tùy theo đáp ứng.
- Nếu chỉ định sốc điện điều trị RN: phải dừng Digitalis trước đó vài ngày.
1.2. Chẹn beta giao cảm:
- Ưu tiên điều trị RN nhanh do căn nguyên mạch vành, RN nhanh tiên phát
- Dạng tiêm TM: Metoprolol, Esmolol hoặc dạng uống.
- Chống chỉ định chẹn beta giao cảm: HPQ,COPD...
1.3. Chẹn kênh calci:
- Verapamil hay Ditilazem (tiêm TM, uống): tác dụng giảm đáp ứng thất tốt.
- Chống chỉ định: Rối loạn chức năng thất T, suy tim rõ.
2. Ngăn ngừa tắc mạch:
2.1. Chỉ định và chống chỉ định:
· Chỉ định:
- RN ở BN: + TS tắc mạch não hoặc TBMMN thoáng qua.
+ Suy tim ứ huyết.
+ Bệnh cơ tim giãn.
+ Bệnh mạch vành.
+ HHL, van tim nhân tạo.
+ Cường giáp, tăng huyết áp.
- Dùng trước sốc điện điều trị RN (ít nhất 3 tuần) và sau sốc điện (ít nhất 4 tuần).
· Chống chỉ định tương đối:
- Không có khả năng kiểm soát, theo dõi về PT, INR.
- BN sa sút trí tuệ.
- Phụ nữ có thai.
- Loét đường tiêu hóa đang tiến triển.
- TS chảy máu trầm trọng hoặc bị rối loạn đông máu.
- THA nặng không khống chế được.
2.2. Thuốc và cách dùng:
- Kháng vitamin K: được lựa chọn hàng đầu:
+ Mục đích: duy trì INR: 2.0 – 3.0.
+ Thời gian dùng: trước chuyển nhịp ít nhất 3 tuần – sau chuyển nhịp ít nhất 4 tuần.
+ Thuốc: Tác dụng ngắn: Phenindione.
Tác dụng vừa: Acenocoumarol (Sintrom)
Tác dụng dài: Warfarine (Coumadine)
- Heparin:
+ dùng heparin nếu chuyển nhịp cấp cứu
+ Phải kiểm tra siêu âm qua thực quản đảm bảo không có máu đông trong nhĩ T.
+ Sau chuyển nhịp: dùng kháng vitamin K thêm 4 tuần.
- Aspirin
BN < 65 tuổi, ít nguy cơ tắc mạch, hoặc chống chỉ định dùng kháng vitamin K có thể cân nhắc cho aspirin thay thế kháng vitamin K.
3. Chuyển nhịp:
- Là đưa về nhịp xoang và duy trì nhịp xoang.
- Đánh giá kỹ BN trước chuyển nhịp. Nếu BN RN đã lâu, có nhiều yếu tố tái phát kèm theo...: khống chế nhịp thất, ngăn ngừa tắc mạch, chung sống hòa bình với RN là tối ưu.
3.1. Chuyển nhịp bằng thuốc:
- Nên được lựa chọn hàng đầu.
- Tỷ lệ thành công tùy thuộc từng BN, nguyên nhân RN, thời gian RN.
- Nếu không thành công: nên chỉ định sốc điện kịp thời. Các thuốc chuyển nhịp giúp khả năng sốc điện chuyển nhịp thành công cao hơn, duy trì tốt nhịp xoang sau đó.
· Dạng tiêm TM:
- Procainamid (IA): tác dụng phụ rối loạn tiêu hóa, hội chứng giống Lupus...
- Amiodarone (Cordarone): dùng khi các thuốc khác không dùng được hoặc thất bại, truyền tĩnh mạch pha trong dung dịch muối hay đường.
+ Thời gian bán hủy dài: 120 ngày.
+ Biến chứng khi dùng lâu: rối loạn tuyến giáp, nhìn mờ, viêm phổi kẽ, viêm gan, co giật...
+ Tác dụng với : rối loạn nhịp thất, rối loạn nhịp nhanh nhĩ.
- Ibutilide: tác dụng hữu hiệu, lưu ý có thể gây cơn xoắn đỉnh.
· Dạng uống:
- Amiodarone
- Procainamide: dùng lâu dài: kém dung nạp, thường không dùng để duy trì nhịp xoang.
- Quinidine: nhiều tác dụng phụ, có thể gây các rối loạn nhịp khác, tương tác với một số thuốc khác như Digoxin, kháng vitamin K, Verapamil: làm tăng tác dụng các thuốc này.
- Sotalol (có tác dụng chẹn beta giao cảm): tác dụng phụ liên quan đến chẹn beta, làm QT kéo dài -> có thể gây xoắn đỉnh
- Flecanide, Propafenone (IC): Dung nạp tốt, có thể tăng tử vong ở BN có rối loạn nhịp thất liên quan đến mạch vành.
+ Không chỉ định ở BN RN do bệnh mạch vành hoặc bệnh có tổn thương cấu trúc tim.
- Disopyramide (IA): giảm co bóp cơ tim nhiều, không dùng ở BN có rối loạn chức năng thất T.
3.2. Chuyển nhịp bằng sốc điện:
- Hiệu quả cao.
- Chỉ định:
+ Khi chuyển nhịp bằng thuốc thất bại.
+ Có dấu hiệu thiếu máu cơ tim, khó khống chế nhịp thất, suy tim.
+ Khi có rối loạn huyết động trầm trọng.
- Chuẩn bị BN:
+ BN được siêu âm qua thực quản không có máu đông trong tâm nhĩ.
+ BN được dùng thuốc chống đông đầy đủ. Nếu cấp cứu: dùng heparin,
+ BN được tiền mê tốt.
+ Nhân viên y tế thành thạo trong các biện pháp hô hấp hỗ trợ, có khả năng cấp cứu theo dõi tốt tim mạch.
- Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả: Thời gian bị RN, Độ lớn sóng f, Kích thước nhĩ T, Có hở van 2 lá phối hợp, suy tim.
- Năng lượng: bắt đầu liều nhỏ 100J->200J->300J, sốc điện đồng bộ.
4. Các phương pháp khác:
- Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn:
- Chỉ định: BN không đáp ứng với các điều trị trên hoặc rối loạn nhịp thất chậm.
Khi đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn phải đốt đường dẫn truyền nhĩ thất(nếu còn chức năng) và dùng chống đông lâu dài.
- Triệt phá RN qua đường ống thông: qua ống thông đưa các điện cực và dùng sóng radio cao tần đốt trong nhĩ T thành từng khía triệt phá vòng vào lại.
- Phẫu thuật cắt cơ khía ở cơ nhĩ (PT Maze), phẫu thuật tạo hành lang nhĩ, PT cô lập nhĩ...chỉ thực hiện khi tiến hành các cuộc phẫu thuật khác ở BN: mổ thay van...
Tin nổi bật
- Phân loại các thương tổn GP trong CTSN và thái độ xử trí CTSN nặng
19/04/2015 - 15:53:33
- Chẩn đoán và nguyên tắc xử trí máu tụ ngoài màng cứng do chấn thương
19/04/2015 - 15:47:52
- Chẩn đoán và nguyên tắc xử trí các biến chứng của vỡ nền sọ
19/04/2015 - 15:38:52
- Nguyên tắc chẩn đoán và thái độ xử trí vết thương sọ não hở
19/04/2015 - 15:31:55
- Các phương pháp chẩn đoán xác định u não bán cầu đại não
19/04/2015 - 15:23:20
- Nguyên tắc điều trị hội chứng tăng áp lực nội sọ
19/04/2015 - 15:15:31