Ung thư Đại tràng
Tài liệu này viết chưa cô đọng, còn dài nhưng cũng có ích cho các bạn tham khảo
I- §C
- §N: K ®¹i trµng lµ khèi u xuÊt hiÖn ë ®¹i trµng tõ Manh trµng tíi ®¹i trµng sigma.
-> Chua lam no bat dinh nghia UT
- Trong c¸c K ®êng tiªu ho¸, K ®¹i trµng ®øng thø 2 sau K d¹ dµy.
- 95% K ®¹i trµng lµ K biÓu m« tuyÕn (adenocarcinoma)
- ChÕ ®é dinh dìng cã ¶nh hëng ®Õn nguyªn nh©n sinh bÖnh: ¨n nhiÒu mì, nhiÒu Calo, Ýt Calci, thøc ¨n cã Ýt chÊt sîi.
+ ¡n nhiÒu mì ->gan ph¶I tæng hîp nhiÒu cholesterol vµ acid mËt, c¸c cholesterol nµy sÏ t¨ng lªn trong ®¹i trµng. Vi khuÈn kþ khÝ sÏ chuyÓn c¸c chÊt nµy thµnh Acid mËt thø cÊp ->khëi ph¸t qu¸ tr×nh sinh ung th.
II- §ưêng lan cña K( Dai qua, khong can thiet)
1- §ưêng TT: t¹i chç, K ph¸t triÓn theo c¸c híng sau:
- H×nh vßng cung: dÇn dÇn «m lÊy chu vi lßng ®¹i trµng. Ph¶I mÊt 1 n¨m ®Ó khèi U «m lÊy 3/4 lßng ®¹i trµng.
+ Hay gÆp ë §T tr¸i.
- Theo chiÒu däc: Lªn trªn vµ xuèng díi. HiÖn tîng ph¸t triÓn nµy chñ yÕu x¶y ra ë líp díi niªm m¹c.
- Theo chiÒu ngîc híng t©m = chiÒu nan hoa b¸nh xe: khèi u lan to¶ ®I dÇn tõ niªm m¹c ra líp thanh m¹c thµnh ®¹i trµng, råi x©m lÊn tiÕp tíi c¸c t¹ng l©n cËn: Gan, bê cong nhá, d¹ dµy, t¸ trµng, ruét non, tuþ l¸ch, thËn, niÖu qu¶n, bµng quang, ©m ®¹o, tö cung..
2- §ưêng m¸u:
- U x©m lÊn c¸c TM ®¹i trµng råi theo ®êng TM cöa vÒ gan ->K gan thø ph¸t.
- U theo TM ®èt sèng vÒ phæi vµ c¸c n¬I kh¸c.
- U trùc trµng lan trµn qua ng· ba cña c¸c TM h¹ vÞ.
- Lêi khuyªn: kh«ng nªn n¾n bãp khèi U v× dÔ g©y khèi U di c¨n xa theo ®êng TM.
3- §ưêng B¹ch huyÕt:
- Lµ h×nh th¸I lan trµn thêng gÆp nhÊt
- Trong phÉu thuËt triÖt c¨n, ph¶I lÊy bá hÕt tæ chøc h¹ch ung th
- Møc ®é x©m lÊn h¹ch Ýt liªn quan ®Õn khèi U nhng l¹i phô thuéc nhiÒu vµo møc ®é biÖt ho¸ cña ung th.
4- §ưêng mµng bông: (phóc m¹c):
- HiÖn tîng “reo h¹t”: khi U x©m lÊn tíi thµnh ®¹i trµng vµ v¨ng ra kh¸p bông theo nhÞp ®Ëp cña khoang bông.
- Tb K c¾m vµo l¸ thµnh vµ l¸ t¹ng FM à U to nhá
5- Di c¨n theo lßng ®¹i trµng:
C¸c TB K rông khái bÒ mÆt khèi u vµ di chuyÓn theo dßng ph©n.
III- Gi¶I phÉu bÖnh häc:
1- §¹i thÓ: ( Sao khong long vao phan NS DT???)
- VÞ trÝ:
+ Bªn (P): gÆp nhiÒu nhÊt ë manh trµng (lµ vÞ trÝ xÊu nhÊt do ®©y lµ ®o¹n cã ®êng kÝnh lín nhÊt, nªn ph¶I sau 1 thêi gian l©u míi cã biÓu hiÖn triÖu chøng) vµ §T gãc gan.
+ Bªn (T): gÆp nhiÒu nhÊt lµ §T Sigma (may m¾n v× nã x¶y ra nhiÒu ë ®o¹ng nµy v×:®o¹n §T sigma lµ ®o¹n hÑp nhÊt bëi vËy khèi u sÏ lµm c¶n trë lu th«ng sím nhÊt, nh vËy cã thÓ chÈn ®o¸n sím ®îc, khi mµ cßn cã thÓ ch÷a ®îc. Hçu
- Sè lîng vµ kÝch thíc:
+ Thêng chØ cã 1 vÞ trÝ tæn th¬ng.
+ KÝch thíc U trung b×nh >50mm.
- H×nh th¸I ®¹i thÓ: cã 3 h×nh th¸I :
+ ThÓ loÐt: LoÐt sïi, bê cao gå ghÒ, ®¸y s©u sïi cøng dÔ ch¶y m¸u. æ loÐt ph¸t triÓn theo chiÒu vßng cung, 2 bê æ loÐt ch¹m nhau dÉn ®Õn chÝt hÑp lßng §T. §T (P) réng h¬n §T (T) nªn x¶y ra chËm h¬n bªn §T (T).
+ ThÓ sïi: Sïi h×nh sóp l¬ låi vµo tro.ng lßng §T. Hay g¨p ë §T (P).
+ ThÓ th©m nhiÔm cøng (d¹ng mo cau): Th©m nhiÔm chñ yÕu líp duíi niªm m¹c. Th©m nhiÔm kiÓu vßng nhÉn àdÔ g©y chÝt hÑp or t¾c ruét thÊp. Hay gÆp ë DT (T).
2- VI thÓ: ( Long vao GPB??)
- > 96% lµ AdenoCarcinoma: Dùa vµo ®é biÖt ho¸ chia thµnh:
+ Ung thư liªn bµo trô rÊt biÖt ho¸: 80%
+ Ung thư liªn bµo trô biÖt hãa võa vµ Ýt biÖt hãa: 5-10%
+ Ung th liªn bµo chÕ nhµy:10-15% (
-> Sarcom: 3%, gåm ung th c¬ tr¬n, tæ chøc b¹ch huyÕt...
IV- Ph©n lo¹i:a
Môc ®Ých ®Ó tiªn lưîng.
Dùa vµo møc ®é x©m lÊn thµnh ®¹i trµng vµ di c¨n h¹ch lµ c¬ së cho nhiÒu lo¹i ph©n chia.
- Theo Dukes: Ph©n lo¹i trong mæ, nhanh, ®¬n gi¶n, thêng ®îc ¸p dông
+ Giai ®o¹n A: Ung th x©m lÊn tíi thanh m¹c, cha di c¨n h¹ch.
+ Giai ®o¹n B: Thanh m¹c bÞ x©m lÊn, cha di c¨n h¹ch.
+ Giai ®o¹n C: §· di c¨n h¹ch.
- Theo ph©n lo¹i c¶i tiÕn: Astler-Coller: ¸p dông réng r·i gåm A, B1, B2, C1, C2, D (®· di c¨n xa).
- Theo OMS: gåm c¸c yÕu tè TMN
+ T: X©m lÊn t¹i chç cña u (T1-T4)
+ N: X©m lÊn h¹ch (No-N1)
+ M: Di c¨n xa (Mo-M1)
à Theo giai ®o¹n:
- G§ 0: g® sím nhÊt cña UT§T, khèi u ko ph¸t triÓn vît qu¸ líp niªm m¹c. call Carcinoma in situ
- G§ 1: khèi u ph¸t triÓn vît qua niªm m¹c nhng cha x©m lÊn tíi thanh m¹c
- G§ 2: Khèi u vît thanh m¹c nhng cha cã di c¨n h¹ch.
- G§ 3: §· cã di c¨n h¹ch, nhng cha cã di c¨n t¹ng.
- G§ 4: §· cã di c¨n xa: t¹ng.
V- ChÈn ®o¸n:
1- L©m sµng:
à Trong G§ kh«ng cã triÖu chøng: chÈn ®o¸n dùa vµo XN thêng quy:
ChÈn ®o¸n sím K ®¹i trùc trµng lµ ph¸t hiÖn K khi kh«ng cã biÓu hiÖn LS -> nÕu ®c ®iÒu trÞ ë G® nµy sÏ gióp kh¶ n¨ng sèng cña Bn t¨ng lªn rÊt nhiÒu, tiªn lîng tèt 95%
Tuy nhiªn ®Ó thùc hiÖn ®iÒu nµy lµ rÊt khã kh¨n, cÇn tËp trung vµo nhãm ngêi cã nguy c¬ cao:
a) > 40 tuæi.
b) Bn cã bÖnh lý tiÒn ung th: polÝp ®¹i trùc trµng, ®Æc biÖt lµ polip d¹ng tuyÕn vµ d¹ng nhung mao (lµnh tÝnh trong kho¶ng 10 n¨m, nhng sau ®ã cã thÓ ¸c tÝnh ho¸), bÖnh viªm loÐt ®¹i trµng ch¶y m¸u (ulcerative colitis, sau 15 n¨m nguy c¬ ung th ho¸ rÊt cao)..
c) Cã yÕu tè di truyÒn: trong gia ®×nh cã ngêi m¾c bÖnh K §T, polip §T. HC Turcot, Lynch,
d) Nh÷ng ngêi sèng ë níc ph¸t triÓn m¹nh, ngåi 1 chç nhiÒu, cã chÕ ®é dinh dìng: nhiÒu ®¹m, mì, Ýt sîi, Ýt calci.
e) BN HIV/AIDS: tû lÖ m¾c bÖnh bowel cancer cao.
Héi Ung Th Mü khuyÕn c¸o: ®èi víi tÊt c¶ c¸c Bn:
- Th¨m HM-TT b»ng ngãn tay ë Bn 40 tuæi.
- XN t×m m¸u trong ph©n nÕu tuæi 50
- Soi §T Sigma ë tuæi 51-52, sau ®ã cø 3-5 n¨m/1 lÇn l¹i soi l¹i nÕu 2 lÇn ®Çu (-).
- Thµnh viªn gia ®×nh cã tiÒn sö bÖnh ®a polip -> tiÕn hµnh kh¸m vµ XN sµng läc sím khi bíc vµo tuæi dËy th×.
Khi ®· nghi ngê -> soi §T èng mÒm, chôp khung §T ®èi quang kÐp, sinh thiÕt..®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh.
à Giai ®o¹n cã triÖu chøng: BiÓu hiÖn LS phô thuéc vµo vÞ trÝ gi¶I phÉu cña tæn th¬ng, møc ®é x©m lÊn, cã hay ko cã biÕn chøng (thñng, t¾c, ch¶y m¸u).
- §T (P):
+ Lßng réng (manh trµng) -> kÝch thíc khèi u ph¶I lín míi cã TC
+ MÖt mái, suy nhîc: nÕu thÊy thiÕu m¸u nhîc s¾c HC nhá bao giê còng ph¶I nghÜ ®Õn K §T lªn.
+ C¶m gi¸c ®au bông m¬ hå bªn (P), thay ®æi thãi quen ®¹i tiÖn: lµ nh÷ng TC Ýt gÆp.
- §T (T):
+ C¬n ®au bông: Lóc ®Çu c¶m gi¸c chíng bông
+ Lßng hÑp h¬n: khèi u lín ->tõng bíc g©y t¾c ruét, thay ®æi thãi quen ®I ®ång (t¸o bãn or Øa láng)
+ T¾c ruét hoµn toµn or kh«ng hßan toµn: theo c¸c møc ®é kh¸c nhau:
. nhÑ: Cg ®au ©m Ø, nÆng bông, chíng bông.
. Võa: Dh Koenig: §ét ngét lªn c¬n ®au bông, bông chíng, n«n, bÝ trung ®¹i tiÖn, nhng c¬n ®au mÊt h¼n khi Bn trung tiÖn ®îc.
. NÆng: t¾c ruét hoµn toµn: c¬n ®au ®iÓn h×nh cña 1 t¾c ruét thÊp, ®au bông tõng c¬n, n«n, bÝ trung ®¹i tiÖn, bông chíng dÇn lªn
+ Ch¶y m¸u: thêng gÆp: Ph©n cã c¸c xäc m¸u bao quanh or trén lÉn víi m¸u ®á t¬I or m¸u ®en thÉm. à cÇn soi t×m m¸u trong ph©n trong c¸c trêng hîp nghi ngê.
à Toµn th©n:
- MÖt mái, kÐm ¨n.
- GÇy sót nhiÒu c©n trong thêi gian ng¾n: 4-5kg/1th¸ng.
- Sèt nhÑ kÐo dµi kh«ng râ nguyªn nh©n. ChØ sèt cao khi cã biÕn chøng: VFM toµn thÓ do khèi u ho¹i tö ch¶y m¸u vµo khoang æ bông.
- BiÓu hiÖn thiÕu m¸u: Da xanh niªm m¹c nhît
à Kh¸m thùc thÓ:
- G§ ®Çu: thưêng khã ph¸t hiÖn ®îc c¸c triÖu chøng LS.
- Giai ®o¹n muén:
+ Nh×n: c¸c DH cña t¾c ruét.
+ Sê thÊy u ë hè chËu ph¶i, h¹ sên ph¶i, c¹nh rèn ph¶i:
. Ch¾c, Ýt ®au, ®i ®éng hoÆc Ýt di ®éng.
. Ranh giíi râ ë bê ngoµi vµ bê díi, bê khèi u kh«ng ®Òu.
+ TR:
. Kh«ng thÊy u ë trùc trµng.
Cã thÓ sê thÊy u buång trøng c¹nh tö cung ë n÷ giíi.
. NÕu cã t¾c ruét: Bãng trùc trµng rçng
NÕu cã Øa m¸u: ThÊy ph©n ®en theo tay.
+ Bông chưíng nhÑ, manh trµng gi·n h¬i.
+ C¸c dÊu hiÖu di c¨n:
. Gan to: Di c¨n gan.
. Cæ tríng: Di c¨n ra mµng bông
. H¹ch Troisier.
. Di c¨n buång trøng ë n÷ giíi.
ư
2- CLS:
àCTM:
- §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng thiÕu m¸u cña Bn: Thêng thiÕu m¸u nhîc s¾c HC nhá.
- §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng nhiÔm trïng: BC t¨ng cao, chñ yÕu lµ BC§NTT.
à XQ bông kh«ng chuÈn bÞ:
- §ưîc chØ ®Þnh trong trêng hîp Bn bÞ t¾c ruét n»m trong bÖnh c¶nh cña K §T.
- Tuú theo vÞ trÝ t¾c mµ cã h×nh møc níc h¬I kh¸c nhau: møc níc h¬I cã ë c¶ ruét non h×nh bËc thang tõ HCF ( ch©n réng vßm thÊp) -> bãng h¬I d¹ dµy vµ ruét giµ. (ch©n hÑp vßm cao,däc theo khung ®¹i trµng)
à Soi t×m m¸u trong ph©n (Fecal occur blood test).
- Môc ®Ých: t×m m¸u trong ph©n, tiÕn tíi ®Ò ra chÈn ®o¸n kh¸c.
- ¦u: x¸c ®Þnh cã ch¶y m¸u trong lßng ruét hay ko.
Nhîc: khã x¸c ®Þnh lµ m¸u ch¶y ra tõ ®©u: polip, khèi u, or trÜ.
à Chôp khung §T cã Barit:
- Lµ ph¬ng tiÖn chÈn ®o¸n quan träng.
- C§: C¸c trêng hîp nghi cã tæn th¬ng K ë §¹i trµng mµ kh«ng cã thñng §T.
- CC§: Thñng t¹ng rçng; §· chÈn ®o¸n râ lµ K §T (T).
- KÕt qu¶:
+ K §T (T): H×nh khuyÕt dµi, 2-6cm, nham nhë lâi t¸o.
+ K §T (P): H×nh chÝt hÑp or khèi låi vµo lßng §T.
+ Thµnh ruét t¹i n¬I tæn th¬ng mÊt vÎ mÒm m¹i, cøng.
- §èi víi K trùc trµng: th¨m kh¸m b»ng tay vµ soi trùc trµng chÝnh x¸c h¬n lµ chôp XQ
- Nhîc: bá sãt nhiÒu tæn th¬ng quan träng
§
C¸c h×nh ¶nh trªn ®©y chØ thÊy khi khèi u ®· x©m lÊn t¹i chç nhiÒu. ë G® sím khã ph¸t hiÖn ®îc c¸c tæn thư¬ng, lóc ®ã ph¶I soi §T b»ng èng mÒm.
à Soi §T: flexible sigmoidoscopy – colonoscopy:
quan trong nhÊt
ư
- ChuÈn bÞ:
+ T thÕ: n»m nghiªng sang (T).
+ 24h tríc soi: Kh«ng sö dông thuèc cã chøa s¾t.
Kh«ng ¨n bÊt cø thø g×, chØ uèng níc, ko cån
Kh«ng uèng níc cã mµu ®á.
Dïng thuèc nhuËn trµng.
+ Sö dông èng soi ®¹i trµng,
- ¦u: Ph¸t hiÖn tæn th¬ng ë giai ®o¹n sím.
ThÊy râ tæn th¬ng, ph©n biÖt c¸c nguyªn nh©n t¾c ruét kh¸c.
Sinh thiÕt lµm râ chÈn ®o¸n.
- C§: mäi BN nghi ngê or ®· ch¾c ch¾n cã K §¹i trùc trµng (nhÊt lµ khi muèn mæ triÖt c¨n)
+ Xu híng hiÖn nay: soi §T cho tÊt c¶ Bn cã TC Øa m¸u t¬I, ngay c¶ khi ®· chÈn ®o¸n ch¾c ch¾n lµ bÖnh lý t¹i trùc trµng.
- KQ:
+ ChÈn ®o¸n ph©n biÖt c¸c nguyªn nh©n g©y t¾c §T.
+ NÕu cã khèi u ®g kÝnh > 5mm, cÇn kh¸m thêng xuyªn 3-6 th¸ng ®Ó sang läc
à CLVT:
- Cho c¸I nh×n toµn thÓ tæn th¬ng trong æ bông.
- ¦u: - X® ®îc polyp kÝch thíc lín. CLVT khung ®¹i trµng theo quy íc cho phÐp ®¸nh gi¸ ®îc kh«I u cã kÝch thíc > 1cm
+ X® ®îc nh÷ng polyp n»m díi nÕp gÊp cña §T.
à XN kiÓm tra Gen:
- Nh»m ®¸nh gi¸ nguy c¬ bÞ UT§T cña nh÷ng ngêi cã tiÒn sö gia ®×nh. NÕu ph¸t hiÖn nh÷ng yÕu tè di truyÒn nguy c¬, cÇn ph¶I screening thêng xuyªn.
VI- §iÒu trÞ.
- C¾t ®o¹n ®¹i trµng lµ PP quan träng vµ hay dïng nhÊt.
- ChiÒu dµi ®o¹n §T bÞ c¾t phô thuéc vµo møc ®é di c¨n vµ x©m lÊn h¹ch cña khèi
1- PhÉu thuËt.
Phô thuéc vµo tõng giai ®o¹n cña UT mµ kiÓu phÉu thuËt kh¸c nhau.
à G§ 0 vµ I: lµ giai ®o¹n sím cña UT.
- Ph¸t hiÖn vµ ®îc tiÕn hµnh khi néi soi./
- Sinh thiÕt vµ lµm giai phÉu bÖnh t¹i chç:
+ NÕu chØ lµ Polyp lµnh tÝnh: c¾t bá polyp
+ NÕu lµ UT: c¾t réng r·I trªn vµ díi khèi U 6-8 cm, sau ®ã kh¸m ®Þnh kú.
à G§ II –III:
- PhÉu thuËt c¾t nöa §T: nguyªn t¾c: c¾t theo ph©n bè m¹ch m¸u cña §M m¹c treo.
+ Bªn (P): c¾t: 30cm ruét non, manh trµng, ®¹i trµng lªn, 1/3 §T ngang
+ Bªn (T): C¾t 1/3 §T ngang, §T gãc l¸ch, §T xuèng.
+ NÕu U ë gÇn §T gãc gan: 2/3 §T ngang, §T lªn, manh trµng, håi trµng.
- Dinh thiÕt t¹i chç: ¸p tÕ bµo or c¾t l¹nh nh»m x¸c ®Þnh cßn tb UT n÷a hay ko. c¾t ®Õn ®o¹n §T lµnh.
- N¹o vÐt h¹ch xung quanh.
- Phôc håi lu th«ng:
+ Bªn (P): NÕu lßng §T s¹ch, nèi tËn- tËn lu«n.
PT QuÐnue: Nèi tËn-bªn, sau ®ã ®a 1 èng th«ng tõ ®Çu tËn cña §T ngang ra ngoµi thµnh bông. Môc ®Ých: gi¶m ¸p lùc trong lßng ruét tr¸nh bôc;
+ Bªn (T): ®a 2 ®Çu §T ngang bªn (P) ra lµm HM nh©n t¹o, ®Õn khi s¹ch ( kho¶ng sau 10 ngµy ®Õn 2 tuÇn) th× ®ãng 2 ®Çu.
2- Ho¸ trÞ liÖu.
- Sö dông thuèc ®Ó tiªu diÖt khèi u tríc or sau khi phÉu thuËt,
- CÇn xem xÐt khi khèi u ®· x©m lÊn thanh m¹c §T (G§ II)
- T/d phô: buån n«n, n«n, loÐt miÖng, mÖt, rông tãc, Øa ch¶y.
3- X¹ trÞ.
- Sö dông tia X ®Ó tiªu diÖt tÕ bµo U cßn sãt sau khi phÉu thuËt.
- Cã thÓ dïng tríc khi phÉu thuËt nh»m lµm gi¶m kÝch thíc kh«Ý U , gi¶m c¸c triÖu chøng cña K §T.
- Cã thÓ phèi hîp víi ho¸ trÞ liÖu:
- T/d phô: Øa ch¶y, ch¶y m¸u trùc trµng, mÊt c¶m gi¸c miÖng, buån n«n.
4- Kh¸ng thÓ ®¬n dßng.
- Cã 2 lo¹i ®ang ®îc sö dông, chñ yÕu khi UT ®· di c¨n.
- Avastin vµ Erbitux.
Tin nổi bật
- Phân loại các thương tổn GP trong CTSN và thái độ xử trí CTSN nặng
19/04/2015 - 15:53:33
- Chẩn đoán và nguyên tắc xử trí máu tụ ngoài màng cứng do chấn thương
19/04/2015 - 15:47:52
- Chẩn đoán và nguyên tắc xử trí các biến chứng của vỡ nền sọ
19/04/2015 - 15:38:52
- Nguyên tắc chẩn đoán và thái độ xử trí vết thương sọ não hở
19/04/2015 - 15:31:55
- Các phương pháp chẩn đoán xác định u não bán cầu đại não
19/04/2015 - 15:23:20
- Nguyên tắc điều trị hội chứng tăng áp lực nội sọ
19/04/2015 - 15:15:31